Антибиотики для лечения воспаления нижних дыхательных путей
Комментарии
Опубликовано в Сборнике трудов Всероссийского научного общества:
«Актуальные проблемы пульмонологии» »» 2000 М. Б. Богданов, Т. В. Черненькая
МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, Москва
Инфекции нижних дыхательных путей являются одной из наиболее частых причин назначения антибиотиков врачами общей практики. В России и за рубежом экспертными группами разработаны рекомендации по использованию этиотропных препаратов при данной патологии [1 – 4]. В настоящей статье рассматриваются микробиологические и стоимостные факторы, определяющие адаптацию перечисленных Рекомендаций к условиям многопрофильного стационара (МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, 1080 коек, 18 клинических отделений).
Анализ этиологии инфекций нижних дыхательных путей за 1998 год проводился у 305 больных, имевших при поступлении в МСЧ № 1 АМО ЗИЛ диагноз «пневмония», и у 360 пациентов, госпитализированных с обострением хронического бронхита. Для целей настоящего исследования учитывались только пробы мокроты, полученные в течение первых 3 суток пребывания больного в стационаре, и соответствующие правилам ее сбора. Идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам проводили с использованием микробиологического анализатора Autoskan-4 фирмы DADE и с применением классических микробиологических методов в соответствии с общепринятыми требованиями [5, 6].
Для анализа антибиотикотерапии в амбулаторном звене медицинской помощи изучались записи в историях болезней пациентов, имевших диагноз «пневмония» при поступлении в терапевтические отделения МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, вне зависимости от уточняющих формулировок. Те истории болезней, по которым оценить антибиотический анамнез было невозможно, из анализа исключались.
Этиология внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Эффективность антибактериального средства зависит от соответствия его противомикробного спектра структуре возбудителей и их резистентности. На основании данных, представленных в табл. 1, можно сделать вывод, что препараты, используемые для лечения пневмонии, должны быть активны в основном против пневмококков и гемофильной палочки. Поэтому возникает вопрос о целесообразности применения бензилпенициллина и макролидов для эмпирической терапии пневмоний в связи с их низкой активностью в отношении последнего возбудителя. Для лечения обострений хронического бронхита необходимы средства со спектром активности, включающим пневмококки, стафилококки, гемофильные палочки и моракселлы, а также другие грамотрицательные возбудители. Это также ставит под сомнение эффективность макролидов и незащищенных пенициллинов.
Таблица 1
Структура этиологически значимых возбудителей, выделяемых при госпитализации пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей
Нозология | S. pneumoniae | Staphylococcussp. | Грамотрицательная микрофлора | ||
Haemophilus sp. | M-catarrhalis | Другая | |||
Обострение хронического бронхита: n=181 | 37,6 % | 17,7 % | 12,2 % | 8,3 % | 24,3 % |
Пневмония: n=76 | 61,8 % | 7,9 % | 18,4 % | 1,3 % | 10,5 % |
При анализе структуры возбудителей необходимо учитывать «антибиотический анамнез» пациентов [7]. В данном случае это связано с тем, что большинство больных, 55% при госпитализации с диагнозом «пневмония», уже принимали антибиотики дома [8]. В таблице 2 представлены данные о сдвигах в структуре микроорганизмов, выделяемых из мокроты пациентов с пневмонией, в зависимости от предшествующей терапии.
Если в соответствии с Рекомендациями экспертных групп [1, 2, 3] ранее назначались ампициллин, макролиды, цефалоспорины, тетрациклины, то уменьшается частота выделения пневмококков. Одновременно возрастала доля микрофлоры, трактуемой микробиологом как «незначимая» для развития заболевания. Частично это связано с тем, что некоторые пациенты поступают в стационар по причинам, не зависящим от эффективности антибиотиков. Например, госпитализация была обусловлена наличием сопутствующих заболеваний, или отсутствием надлежащего ухода на дому. Кроме того, необходимо учитывать, что внутриклеточные патогены не идентифицируются обычными бактериологическими методами. В подобных случаях микрофлора также могла интерпретироваться как «незначимая». Если ранее назначались не рекомендованные средства, а именно: ко-тримоксазол (Бисептол), фторхинолоны (Ципролет, Цифран, Абактал), гентамицин, линкомицин, то эрадикации пневмококков не происходило.
Частота выделения Haemophilus после рекомендованной терапии по сравнению с не лечеными пациентами почти не меняется. Объяснением может служить то, что среди рекомендованных препаратов преобладали ампициллин и макролиды (72,1 % случаев, таблица 4), не обладающие достаточной активностью против гемофильной палочки.
Таблица 2
Структура микрофлоры в мокроте у пациентов, госпитализированных с диагнозом “пневмония”, в зависимости от антибактериального анамнеза
Антибактериальный анамнез | S. pneumoniae | Hacmophilus sp. | Другие патогены | Незначимая микрофлора |
Рекомендуемая терапия | 26,1 % | 13,0 % | 0 % | 60.9 % |
Не рекомендуемая терапия | 64.0 % | 4,0 % | 16,0 % | 16.0 % |
Антибактериальная терапия не проводилась | 42,9 % | 16,7 % | 16,6 % | 23.8% |
Из представленных данных следует, что в случае неудачной стартовой терапии ампициллином, амоксициллином или макролидами необходимо использовать препараты, включающие в свой спектр гемофильную палочку. После ко-тримоксазола, фторхинолонов, гентамицина следует назначать антипневмококковые средства. Нужно отметить, что сегодня имеются возможности минимизировать неудачи стартовой терапии. Так, цефалоспорины второй генерации обеспечивают активность против пневмококков и гемофильной палочки, а азитромицин, в добавление к двум указанным патогенам, активен также против внутриклеточных патогенов. Если пациенту необходима парентеральная терапия, то альтернативной ампициллину может являться цефазолин. Во-первых, его преимуществом является высокая активность против стафилококков, во-вторых, в отличие от ампициллина, он вводится не 4, а 2 раза в сутки.
Таблица 3
Антибактериальный анамнез у пациентов, госпитализированных с диагнозом “пневмония”
| Антибактериальный анамнез | Кол-во пациентов |
| Рекомендуемая терапия, в т.ч. | 61 (45,8 %) |
| 28 | |
| 16 | |
| 13 | |
| 10 | |
| Не рекомендуемая терапия, в т. ч. | 72 (54,1 %) |
| 38 | |
| 26 | |
| 15 | |
| 5 | |
| Итого | 133 (100 %) |
К сожалению, как следует из таблицы 3, пока не рекомендованная терапия носит массовый характер. Это ведет к большей частоте госпитализаций пациентов после лечения ко-тримоксазолом, фторхинолонами, гентамицином, линкомицином.
Резистентность возбудителей внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Определение резистентности микроорганизмов позволяет сделать более определенные выводы о применимости тех или иных этиотропных средств. Так, анализ устойчивости возбудителей (таблица 4) позволяет прогнозировать микробиологическую эффективность аминопенициллинов (ампициллина, амоксициллина) примерно у 50 % больных, госпитализированных в МСЧ № 1 AMО ЗИЛ с обострением хронического бронхита. Это не удовлетворяет потребностям эмпирической терапии. Азалид азитромицин и цефалоспорин второй генерации цефуроксим для обсуждаемой категории пациентов представляются намного более привлекательными антибиотиками. Их микробиологическую эффективность можно ожидать примерно в 75 % и в более чем 8 5% случаев соответственно.
Таблица 4
Прогнозируемая микробиологическя эффективность антибиотиков при обострении хронического бронхита
| Количество штаммов, n | Чуствительность к ампициллину | Чувствительность к цефуроксиму | Чувствительность к азитромицину | |
| M.catarrhalis | 15 | 0 % | 100.0 % | 100.0 % |
E.coli | 3 | 33.3 % | 100.0 % | 0.0 % |
Enterobacter sp. | 13 | 0.0 % | 69.2 % | 0.0 % |
Haemophilus sp. | 22 | 81.8 % | 100.0 %** | 100.0 %** |
K. pneumoniae | 10 | 0.0 % | 70.0 % | 0.0 % |
Proteus sp. | 5 | 0.0 % | 80.0 % | 0.0 % |
Staphylococcus sp. | 29 | 3.4 % | 100.0 % | 100.0 % |
S. pneumoniae | 71 | 97,2 % | 100.0 % | 100.0 % |
НГОБ, в том числе Р. aeruginosa | 13 | 0.0 % | 0.0 % | 0.0 % |
Всего | 181 | 50,85 % | 88.4 % | 75.7 % |
* Приведены показатели, соответствующие опубликованным научным данным [9, 10]. Это связано с тем, что рекомендации NCCLS по определению чувствительности Haemophilus sp. в мокроте к азитромицину и цефуроксиму указаны только для методов определения МПК, что не используется в рутинной практике.
Стоимостная оценка препаратов. Зарубежные рекомендации по лечению инфекций нижних дыхательных путей [2, 3, 4] предусматривают использование аминопенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, тетрациклинов. Последняя группа отсутствует в рекомендациях МЗ РФ [1]. Однако из предшествующего анализа следует, что наиболее назначаемые среди рекомендованных средств, аминопенициллины и макролиды, не обладают антибактериальным спектром, необходимым для эффективной терапии обсуждаемой патологии. В первую очередь это обусловлено их неудовлетворительной активностью против гемофильной палочки и других грамотрицательных патогенов. Недостатком ампициллина и амоксициллина также является неэффективность против стафилококков, даже метициллин чувствительных, и внутриклеточных патогенов.
Более эффективными этиотропными средствами представляются азалид азитромицин и пероральные цефалоспорины второй генерации. Однако в современных экономических условиях цены на препараты являются весьма существенным фактором, модифицирующим выбор врача. В связи с этим сравнивались затраты на курс лечения современными пероральными антибиотиками с расходами на парентеральную терапию ампициллином, который широко используется в стационарах при инфекциях нижних дыхательных путей.
Таблица 5
Курсовая стоимость антибактериальных препаратов для лечения инфекций нижних дыхательных путей*
Ампициллин | Сумамед | Зиннат | Амоксиклав | Клацид | |
Стандартная суточная доза | 4г | 0,5 г | 0,5 г | 0,5 г | |
Количество упаковок/флаконов на курс 10 дней | 80 флаконов по 0,5 г | 1 упаковка | 2 упаковки | 2 упаковки | 2 упаковки |
Стоимость упаковки/флакона** | 3,96 руб. | 228 руб. | 258,7 руб. | 175,5 руб. | 336 руб. |
Стоимость курса | 316,8 руб. | 228 руб. | 517,4 руб. | 352 руб. | 672 руб. |
* В связи с тем, что стоимость медикаментов, выпускаемых различными производителями, не одинакова, везде при обсуждении экономической эффективности указывается торговая марка антибиотика, в отношении которой производилась оценка.
**Цены указаны в соответствии с публичным предложением дистрибьютора, www.protek.ru, от 18.10.1999.
Из расчетов, представленных в таблице 5, видно, что даже прямые затраты на приобретение ампициллина превышают стоимость Сумамеда. Кроме того, в таблице не учтены расходы на шприцы и гентамицин, который в ряде ситуаций добавляется к ампициллину для увеличения эффективности лечения в отношении грамотрицательных возбудителей. Также не указаны затраты, связанные с оплатой труда персонала, выполняющего инъекции, и с терапией возможных постинъекционных осложнений и осложнений со стороны ЖКТ, характерных для аминопенициллинов. Таким образом, даже из краткого анализа следует, что при переходе на современный пероральный препарат с оптимальным антимикробным спектром можно повысить экономическую эффективность лечения инфекций нижних дыхательных путей.
Курсовая стоимость Зинната выше, чем ампициллина и Сумамеда. Поэтому его нецелесообразно использовать при терапии инфекций нижних дыхательных путей как стартовый препарат. Однако из таблицы 2 следует, что у ряда пациентов с обострением хронического бронхита азитромицин может оказаться неэффективным из-за наличия энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактер, др.). Именно им можно вполне обоснованно назначать цефуроксим. Следует отметить, что полная стоимость лечения пероральным цефалоспорином второй генерации, с учетом расходов на диагностические процедуры и стоимость койко-дня, может оказаться меньше, чем инъекционным ампициллином. Соответствующие данные были получены не только за рубежом, но и в России, по крайней мере для пневмонии [11].
Дополнительно в таблице 5 указана курсовая стоимость некоторых других препаратов, которые соответствуют рекомендациям экспертных групп. Тем не менее, анализ показывает, что эти антибиотики могут уступать азитромицину и цефуроксиму, в том числе по причинам, не связанными с ценами. Так, кларитромицин проигрывает азитромицину не только из-за высокой стоимости, но и в связи с меньшей чувствительностью гемофильной палочки [9], выраженностью лекарственного взаимодействия, большей кратностью и длительностью приема [12]. Другой препарат, Амоксиклав, обладает меньшей, чем Зиннат, стоимостью. Однако аминопенициллины чаще, чем другие пероральные антибиотики, вызывают расстройства стула [13]. Это связано сих выраженной активностью против энтерококков и анаэробов, составляющих основу нормальной микрофлоры кишечника. В результате, кроме неприятностей для пациента и усилий со стороны врача, связанных с коррекцией дисбиоза кишечника, могут возникнуть дополнительные финансовые затраты, которые негативно отражаются на общей стоимостной оценке терапии Амоксиклавом. Помимо того, в отличие от цефуроксим аксетила и тем более азитромицина, ко-амоксициллин надо принимать 3 раза в день.
Рекомендации. На основании анализа структуры возбудителей и их чувствительности у больных, госпитализированных в крупный стационар с инфекцией нижних дыхательных путей, и стоимостного анализа, оптимальным представляется следующий алгоритм терапии указанной патологии, с предпочтением в пользу более эффективных и экономичных современных пероральных антибиотиков:
| Стартовая терапия | Терапия при неэффективности стартового препарата* | |
Пероральная терапия | Сумамед | Зиннат, Амоксиклав |
| Парентеральная терапия | Ампициллин + гентамицин, цефазолин + гентамицин | Инъекционные цефалоспорины 2, 3 генерации |
*У ограниченного круга пациентов с обострениями хронического бронхита этиологическим фактором являются неферментирующие грамотрицательные бактерии, поэтому может возникнуть потребность в ципрофлоксацине. Однако применение фторхинолонов следует строго ограничить узким кругом показаний для предотвращения резистентности возбудителей тяжелой госпитальной инфекции к этой группе препаратов.
Литература
1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебно-методические рекомендации МЗ РФ. – М., 1998.
2. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L. A. et. al. Guidelines from the infectious diseases society of America. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin. Infect. Diseases, 1998, 26: 811–838.
3. Huchon G., Woodhead M., Gialdroni-Grassi G. et al. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J., 1998, 11: 986 –991.
4. Celli В., Snider G., Heffner J., et al. ATS statement: standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease AM. J. Resp. Crit. Care Med., 1995, 152. (5,PT.2), S77–S120.
5. Isenbеrg H.D., Clinical Microbiology. Procedures Handbook., 1992.
6. Bergeyсs Manual of Systematic Bacteriology, Williams J Wilkins, 1989.
7. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: Руководство для врачей. – М., 1999.
8. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Влияние антибактериального анамнеза на этиологию внебольничных пневмоний. // Клиническая фармакология, № 5, 1999, в печати.
9. Pontani D., Washton H., Bouchillon S., Johnson J. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998 Jun; 17(6):413-9 Susceptibility of European respiratory tract isolates to trovafloxacin, ciprofloxacin, clarithromycin, azithromycin and ampicillin.
10. Fluit A.C., Schmitz F.J., Jones M.E., et al. Antimicrobial Resistance among Community-Acquired Pneumonia Isolates in Europe: First Results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 1997. Int J Infect Dis 1999 Jul 1;3(3): 153–156
11. Белобородова Н.В., Полухина Г.М. Преимущества перорального цефалоспорина цефаклор в лечении пневмоний у детей// Педиатрия, 1998. – № 1 – С.49–54. 12. USP DI. Выпуск 3. Противомикробные и противовирусные средства. – М.: РЦ «Фармединфо», 1998.
13. В.П.Комарова, Ю.Б.Белоусов. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей у пожилых// Клиническая фармакология и терапия. 1998, – № 2. – С.64–65.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Воспаление легких, которое также называют пневмонией, – патологический процесс, поражающий ткани легких. Встречается такая патология как у взрослых, так у детей. Воспаление легких нуждается в неотложном лечении, даже если протекает не в тяжелой форме. Причиной пневмонии преимущественно выступает инфекция – поражение легкого патогенными микроорганизмами. Поэтому применение антибиотиков при пневмонии у взрослых и детей в комплексе с дополнительными препаратами – основа лечения.
Содержание
Общие принципы применения антибиотиков при воспалении легких
Антибиотики при воспалении легких: виды и формы
Полусинтетические пенициллины
Макролиды
Цефалоспорины
Фторхинолоны
Карбапенемы
Монобактамы
Общие принципы применения антибиотиков при воспалении легких
Пациент без медицинского образования не знает наверняка, какие антибактериальные препараты ему помогут при воспалении легких.
| Для того чтобы лечение антибиотиками было максимально быстрым и эффективным, нужно обратиться к доктору. Врачи придерживаются определенных правил лечения пневмонии. Перед тем как выписать антибиотики, специалист направляет пациента на исследования и анализы. |
В первую очередь как взрослым, так и детям нужно сделать рентгенографию грудной клетки. После подтверждения диагноза «воспаление легких» пациенту необходимо сдать биоматериал (мокроту) на анализ. Бактериологический посев и антибиотикограмма выполняется 5–7 дней, так что результаты нужно будет подождать. Бакпосев дает возможность выявить, какой именно микроорганизм в легких стал причиной развития пневмонии. Проведение антибиотикограммы позволяет определить чувствительность патогена к различным препаратам. Так специалист выяснит, какие антибиотики будут для данного пациента наиболее эффективны. Кроме того, лабораторное исследование мокроты позволяет исключить грибковую природу воспаления легких, туберкулез. В случае подозрений на смешанную природу пневмонии специалист может назначить комбинацию антибиотиков и противовирусных средств.
На практике в большинстве случаев недопустимо ждать результатов анализов, так как воспаление легкого может быстро привести к дыхательной недостаточности, поэтому при пневмонии назначается антибиотик с широким спектром действия. После получения результатов анализа экссудата легких при необходимости препарат можно заменить.
Существует перечень клинических и лабораторных признаков, которые позволяют врачу оценить результативность лечения пневмонии:
● температура тела снижается;
● более слабые симптомы интоксикации;
● дыхательная недостаточность и одышка менее интенсивны, так как повышается сатурация кислорода;
● снижение количества выделяемой мокроты и изменение ее цвета.
Эффективность лечения пневмонии оценивается через 48–72 часа после начала применения антибиотиков. Одновременно у пациента сохраняются субфебрильная температура, хрипы в груди, кашель, слабость, повышенное потоотделение и остаточные следы пневмонии на рентгенограмме. Несмотря на улучшение общего состояния пациента, отменять применяемые антибиотики или менять их на другой подвид нельзя. Рекомендованный курс антибиотиков очень важно пройти в полном объеме, согласно назначению доктора. Это не позволит патогенным микроорганизмам выработать к антибиотикам резистентность и не допустит развития осложнений патологии легких в ближайшем будущем.
Антибиотики при воспалении легких: виды и формы
Раньше пораженные инфекцией легкие лечили преимущественно природным антибиотиком пенициллиновой группы, так как не было другой альтернативы. Однако у естественных пенициллинов есть побочные эффекты, что крайне нежелательно при воспалительном процессе в легких. Также они воздействуют на достаточно узкий спектр патогенов, к тому же, быстро развивается устойчивость к антибиотикам. Поэтому ученые разработали более современные средства, которые в настоящее время широко применяются для эффективной и безопасной терапии воспаления легких как у детей, так и у взрослых.
Условно антибиотики при пневмонии подразделяются на несколько групп: ● полусинтетические пенициллины;
● макролиды;
● цефалоспорины;
● фторхинолоны;
● карбапенемы;
● монобактамы.
Для удобства применения у взрослых и детей противомикробные средства выпускаются в разных лекарственных формах. Для взрослых – это таблетки и капсулы, детям с поражением нижних дыхательных путей назначаются суспензии. Инъекционные формы применяются в любом возрасте, однако в силу инвазивности процедуры при терапии взрослых они применяются чаще.
Полусинтетические пенициллины
Усовершенствованные пенициллины более результативны при пневмониях, чем их предшественники. В спектр противомикробной активности полусинтетических пенициллинов входит большинство грамположительных бактерий, гемофильная палочка и пневмококки. При терапии неосложненной пневмонии антибиотиком используется преимущественно эта группа. Несомненный плюс полусинтетических пенициллинов – их низкая токсичность по сравнению с другими группами антибактериальных средств. Именно поэтому данная группа препаратов часто используется в лечении воспалений не только у взрослых, но и у детей, беременных женщин.
К пенициллиновым антибиотикам относятся оксациллин и клоксациллин, которые наиболее результативно и быстро действуют при пневмониях, вызванных стафилококками.
Расширенными антимикробными свойствами обладают аминопенициллины – амоксициллин и ампициллин. Они широко применяются у взрослых при внебольничных пневмониях. Препараты амоксициллина представлены торговыми названиями «Флемоксин Солютаб», «Хиконцил», «Оспамокс».
В отдельную группу следует выделить комбинированные ингибиторозащищенные антибиотики. Помимо основного действующего вещества (антибиотика), они содержат вспомогательные компоненты, которые усиливают лечебный эффект, обеспечивая антибиотику защиту от бета-лактамаз – агрессивных ферментов, выделяемых вредоносными бактериями. Самые популярные антибиотики при пневмонии из группы комбинированных защищенных пенициллинов – «Аугментин» и «Флемоклав Солютаб». Они содержат в себе комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты, сочетание которых позволяет эффективно устранить бактериальное инфицирование легкого.
Терапия пневмонии пенициллиновыми препаратами может вызвать ряд побочных эффектов – аллергическую реакцию, расстройство желудка, колит и различные диспепсические явления.
Макролиды
Наиболее часто группа макролидов назначается как препараты первой линии, если у пациента есть индивидуальная непереносимость пенициллинов. Этим антибиотикам свойственна активность при атипичных формах болезни, причиной которых выступают внутриклеточные мембранные паразиты (клебсиеллы, легионеллы), хламидии, микоплазмы и гемофильная палочка. Также макролиды эффективны против грамположительных кокков.
Для лечения воспалительного процесса в легких используются кларитромицин («Клацид», «Кларитромицин-Тева», «Фромилид») и азитромицин («Азитрал», «Сумамед», «Азитрокс»).
«Азитрал» выпускается в таблетках с дозировкой для взрослых 250 или 500 мг. Применяется однократно в сутки за два часа до или после приема пищи.
«Сумамед» и «Азитрокс» выпускаются в таблетках и капсулах для взрослых по 500 мг (принимать один раз в сутки), а также в порошке для детской суспензии.
«Клацид» имеет три формы выпуска – гранулы для приготовления суспензий, порошок для изготовления инфузии и таблетки. Пероральное применение препарата при пневмонии осуществляется дважды в сутки курсом до двух недель.
«Фромилид» в таблетках по 500 мг два раза в сутки назначается взрослым пациентам при инфекционном поражении легких. Препарат необходимо принимать две недели, не прерывая курс и не меняя тип антибиотика.
Иногда для лечения инфекций нижних дыхательных путей применяется первый противомикробный препарат из группы макролидов – «Эритромицин». Он широко используется для терапии атипичных форм болезни, вызванных легионеллами, которые отличаются высокой степенью летальности. «Эритромицин» нужно принимать каждые 6 часов по 400–500 мг. При пневмонии неосложненного течения длительность терапии «Эритромицином» обычно составляет от семи до десяти дней. Недостатком данного препарата можно назвать частые побочные эффекты после его применения, как правило, со стороны желудочно-кишечного тракта. Они обусловлены способностью макролидов усиливать моторику кишечника.
Цефалоспорины
Группа цефалоспоринов обычно применяется, если у пациента доказана индивидуальная непереносимость макролидов. Как правило, цефалоспорины обеспечивают лечение пневмонии на неосложненной стадии. Они используются при терапии инфекционных процессов, вызванных пневмококками, стрептококками и энтеробактериями.
К антибиотикам первого поколения цефалоспоринов, которые применяются в борьбе с инфекциями нижних дыхательных путей, относят «Цефапирин», «Цефалексин» и «Цефазолин».
Второе поколение включает в себя «Цефуроксим» и «Цефокситин», которые используются для лечения инфекций, вызванных клебсиеллой, кишечной и гемофильной палочками. «Цефокситин» при пневмониях чаще назначается ступенчато: сначала инъекционно, а при улучшении состояния – перорально.
Третье поколение представлено «Цефотаксимом» и «Цефтазидимом», «Цефтриаксоном», «Цефоперазоном», которые обладают широкой антибактериальной активностью. Они справляются со всеми патогенными бактериями, кроме энтерококков и некоторых стафилококков. Существует комбинированный препарат «Цефоперазон» с сульбактамом, активный в отношении бактерий, содержащих фермент бета-лактамазу, разрушающую антибактериальное вещество. Такие препараты используются для лечения воспалительных процессов легких в тяжелых случаях.
Четвертое поколение включает в себя цефепим (торговые названия – «Максипим», «Максицеф», «Цепим», «Ладеф») и цефпиром («Кейтен», «Цефанорм»). Они наиболее эффективны против грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, при осложнениях пневмоний в виде плевритов и абсцессов.
Цефалоспорины применяются для лечения тяжелой и крайне тяжелой степеней пневмонии. Как правило, в этих целях используются препараты третьего и четвертого поколения, которые обладают выраженным бактерицидным эффектом (происходит абсолютное уничтожение клеток болезнетворных бактерий). Терапия пациентов с тяжелой пневмонией проводится в стационаре.
Среди представителей третьего поколения цефалоспоринов используются и парентеральные, и пероральные формы лекарственных средств. В форме капсул по 400 мг выпускаются препараты цефиксима («Супракс») и цефтибутена («Цедекс»). Их нужно принимать один раз в сутки. В форме таблеток по 200 или 400 мг выпускается препарат цефдиторена («Спектроцеф»), который нужно принимать дважды в сутки.
Из третьего поколения можно выделить инъекционные формы цефтриаксона («Азаран»). Он выпускается в форме порошка для приготовления инъекционного раствора по 1 грамму. Назначается внутримышечно в растворе с 1% лидокаином один или два раза в сутки (в зависимости от назначения доктора). Парентеральные препараты, обладающие дополнительными свойствами против синегнойной палочки при пневмониях, – цефтазидим («Фортум» – назначается в/в или в/м до шести грамм в день в два-три применения) и цефоперазон («Цефобид» – назначается до четырех грамм в день, разделенных на два приема).
| Лекарственные средства группы цефалоспоринов обычно хорошо переносятся человеческим организмом. Исключения могут составить пациенты с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, а также пожилые люди. |
Фторхинолоны
Применение фторхинолоновой группы обычно рекомендуют при аллергической реакции на все остальные средства. Фторхинолоны используются для лечения тяжелых форм инфекций нижних дыхательных путей. Эти вещества быстро всасываются в клетки и способны бороться с пневмококками, стафилококками, грамотрицательными бактериями и атипичными возбудителями пневмоний. Благодаря широкому спектру противомикробной активности данная лекарственная группа отлично справляется с терапией практически всех форм внегоспитальных пневмоний. Однако использование ранних фторхинолонов при внебольничных воспалениях нижних дыхательных путей было ограничено, так как они были практически не результативны против основного возбудителя – пневмококка.
В качестве действующего вещества для терапии патологий нижних дыхательных путей, которые вызваны не пневмококком, чаще всего выступают офлоксацин («Зофлокс», «Таривид») и ципрофлоксацин («Ципробай», «Цифран»).
Из нового поколения фторхинолонов можно выделить левофлоксацин («Глево», «Лебел», «Левоксимед», «Леволет», «Левофлокс»), который высокоактивен против пенициллинрезистентного пневмококка. Левофлоксацин выпускается в двух лекарственных формах – для приема внутрь и для внутривенного введения, поэтому применяется как для амбулаторного лечения, так и для пациентов в стационаре. Клинические исследования подтверждают высокую эффективность и хорошую переносимость левофлоксацина, вводимого при внебольничных пневмониях по 0,5 г однократно в сутки.
Второй современный препарат из группы фторхинолонов – спарфлоксацин («Спарфло», «Флоксимар»). В России данное вещество выпускается только в пероральной форме. Несмотря на высокую антибактериальную эффективность, спарфлоксацин обладает сильно выраженным побочным действием – фототоксичностью (повышенная чувствительность кожи к влиянию ультрафиолетовых лучей). Помимо этого, он нередко вызывает и другие нежелательные эффекты, что делает его не рекомендованным для рутинного применения в амбулаторной практике. Потому спарфлоксацин применяется для терапии пневмоний только при отсутствии альтернатив.
Одни из новейших антибиотиков группы фторхинолонов – моксифлоксацин («Авелокс», «Моксифлокс») и гатифлоксацин («Озерлик», «Гатилин», «Гатимак»). Они обладают высокой активностью в отношении грамположительных, атипичных и анаэробных микроорганизмов. Относятся к группе «респираторных фторхинолонов». В клинических исследованиях показывают высокую результативность и хорошую переносимость.
Карбапенемы
Карбапенемы – еще одна из «запасных» групп в лечении воспалений нижних дыхательных путей в условиях стационара. Препараты обладают широким спектром активности, меньшей устойчивостью к бета-лактамазам, чем цефалоспорины и пенициллины. Назначаются при осложненных формах пневмоний и септических процессах. Бактериальная активность карбапенемов больше зависит от кратности применения, чем от пиковой концентрации в организме. Они представлены такими действующими веществами, как имипенем, меропенем и дорипенем.
Среди антибиотиков представлены такие торговые названия:
● имипенем+циластатин («Тиенам», «Аквапенем», «Циласпен», «Гримипенем») применяется внутримышечно и внутривенно капельно;
● меропенем («Дженем») выпускается в форме порошка для в/в введения раствора до 1 г каждые 8 часов.
Несмотря на все преимущества антибиотиков группы карбапенемов во время лечения нозокомиальных инфекций, они обладают и недостатками, например, отсутствием активности против атипичной микрофлоры.
Монобактамы
Группу монобактамов также называют моноциклическими бета-лактамами. Из этой группы антибиотиков в клинической практике в настоящее время применяется только одно вещество – азтреонам. Оно обладает весьма узким спектром противомикробной активности и применяется для лечения инфекций, которые вызваны аэробной и грамотрицательной флорой. Бактерицидный эффект азтреонама обусловлен нарушением синтеза клеточной стенки патогена. Его своеобразие объясняется устойчивостью препарата к разрушительному воздействию бета-лактамазами, вырабатываемыми аэробной грамотрицательной флорой, однако к аналогичным ферментам стафилококков и бактероидов этот препарат неустойчив.
Клиническое значение имеет результативность азтреонама в отношении микроорганизмов семейства энтеробактерий (кишечной палочки, клебсиеллы, протея, морганеллы, цитробактер), синегнойной палочки и нозокомиальных (внутрибольничных) штаммов, которые устойчивы к аминогликозидам, цефалоспоринам и уреидопенициллинам. Азтреонам не обладает губительным влиянием на ацинетобактер, грамположительные кокки и анаэробные микроорганизмы.
Препарат применяется исключительно парентерально, хорошо распределяется в тканях и средах человеческого организма. Из нежелательных побочных реакций можно выделить расстройства со стороны ЖКТ (дискомфорт в животе, диарея, рвота) и ЦНС (головокружение, головная боль, бессонница).
Также возможны аллергические реакции (сыпь, крапивница) на лекарство, которые возникают значительно реже, чем от других бета-лактамных препаратов. Ввиду возможного антагонизма, азтреонам не рекомендуется комбинировать с карбапенемами.
Здесь недопустимо самолечение, но если у вас есть рецепт от врача, нужный препарат можно купить в сети аптек «Ригла».