Антибиотики от воспаления легких у пожилых людей
Пневмония у пожилых людей — острая болезнь инфекцинной природы, в основном бактериальной этиологии, при которой происходит очаговое поражение респираторных отделов легких, появляется внутриальвеолярная экссудация, которую обнаруживают при инструментальном или физикальном исследовании. Также болезнь характеризуется лихорадкой и проявлениями интоксикации, выраженными в большей или меньшей степени.
- Симптомы
- Внелегочная симптоматика
- Лечение пневмонии у пожилых людей
- Антибиотики для лечения пневмонии у пожилых людей
- Другое лечение пневмонии у пожилых людей
Пневмония у пожилых людей — одна из самых распространенных болезней. В Украине, по статистике, заболеваемость находится в пределах 10-15%. С возрастом риск подхватить пневмонию всё больше возрастает. Внебольничные пневмонии в США распространены среди пожилых людей и стариков на 20-40%. Уровень количества смертельных исходов от данного заболевания среди лиц от 60 лет в 10 раз выше, чем среди больных других возрастов. При пневмококковых пневмониях заболеваемость 10-15%.
Симптомы
У пожилых людей при пневмонии проявляется легочная и внелегочная симптоматика. Среди легочных проявлений лидирует кашель с небольшим или нормальным отделением мокроты. При угнетении кашлевого рефлекса и у ослабленных пациентов кашля может не быть; такие случаи часты при болезни Альцгеймера и у лиц с инсультом. Для пневмонии типично проявление одышки. У стариков она может быть единственным или одним из немногих проявлений пневмонии.
Воспаление в ткани легкого постепенно переходит и на плевру. Тогда у пожилых людей появляется боль и ощущение тяжести в грудной клетке. В таких случаях выслушивается шум трения плевры. У пациентов в возрасте крепитация и притупление перкуторного звука (типичные признаки пневмонии) могут быть не выражены отчетливо, иногда они совершенно отсутствуют. Причина в том, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у людей в возрасте не всегда достигает той степени, которая является достаточной для формирования названных признаков.
У стариков часто отмечают дегидратацию, вызванную разными причинами (опухоли, поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый прием диуретиков). Она ограничивает процессы экссудации в альвеолы, потому формирование легочного инфильтрата утруднено. Сложно однозначно объяснить обнаруженные у пожилых при аускультации и перкуссии признаки поражения легочной ткани, потому что у них зачастую есть фоновая патология:
- опухоль легкого,
- сердечная недостаточность,
- ХОБЛ.
При пневмонии может быть перкурторная тупость, которая присутствует и при ателектазе. Бронхиальное дыхание с хрипами может говорить о пневмосклеротическом участке. При левожелудочковой недостаточности, как и при пневмонии, могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. Если неправильно объяснить полученные аускультацией данные, можно поставить пожилому человеку неправильный диагноз, что в таком возрасте является серьезной ошибкой и может привести к летальному исходу.
Внелегочная симптоматика
В пожилом и старческом возрасте пневмония может проявляться лихорадкой, что бывает в 75 или 80 случаях из 100. Если высокой температуры нет, прогноз хуже. Часто медики фиксируют нарушения со стороны центральной нервной системы:
- сонливость
- апатия
- утрата аппетита
- заторможенность
- спутанность сознания (иногда до сопора)
В части случаев пневмония начинается с потери интереса к окружающему, нарушения физической активности, недержания мочи и/или отказа от приемов пищи. В таких ситуациях врачи иногда ошибаются, диагностируя сенильную деменцию.
При пневмонии у пожилых людей могут лидировать проявления декомпенсации фоновых заболеваний. Например, при ХОБЛ может усилиться кашель, появится дыхательная недостаточность. Врачи могут ошибочно говорить в такой ситуации про обострения хронической формы бронхита у пациента. Если фоновым заболеванием при пневмонии является застойная сердечная недостаточность, СН может развиться и получить устойчивость к выбранной терапии.
Сахарный диабет при пневмонии может декомпенсироваться развитием кетоацидоза. У больных циррозом печени могут появиться признаки печеночной недостаточности, а при хроническом пиелонефрите может развиваться или прогрессировать почечная недостаточность. У 1/3 пациентов в возрасте при пневмонии может н еобнаружиться лейкоцитоз, что говорит о плохом прогнозе, особенно если зафиксировать нейтрофильный сдвиг. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.
Лечение пневмонии у пожилых людей
Для лечения пневмонии разработана классификация, построенная на выявлении возбудителя болезни. Это позволяет выбрать подходящую этиотропную терапию. Но традиционные микробиологические исследования мало информативны и проводятся очень медленно. Потому уточнение этиологии пневмонии на практике становится малореальным. Также в 50 случаях из 100 пневмонии пожилых людей кашля не отмечается в начале болезни.
Терапию пневмонии нужно начинать срочно, как только врачом поставлен диагноз. Возбудителя не обнаруживают даже при адекватных пробах мокроты в 20-45 случаях из 100. Потому этиотропное лечение чаще всего выбирают эмпирическим путем. Лечение пациентов в возрасте от 60 лет может проводиться в амбулаторных условиях. Для этого медики советуют применять цефалоспорины II поколения или защищенные аминопенициллины. Из-за повышенного риска хламидийной или легионеллёзной этиологии заболевания, лучше всего сочетать выше названные препараты с макролидными антибиотиками (ровамицином или эритромицином), курс лечения при этом составляет от 14 до 21 суток, максимальный при легионеллезах.
Обязательно госпитализируют пожилых пациентов с тяжелой пневмонией, которая проявляется такими симптомами:
- спутанное сознание
- одышка более 30 в мин
- цианоз
- тахикардия, не соответствующая степени лихорадки
- высокая лихорадка
- артериальная гипотензия
Тяжелые внебольничные пневмоии лечат сочетаниями цефалоспоринами III поколения (клафораном) и парентеральных макролидов. В последние годы врачи чаще применяют ступенчатую антибактериальную терапию при стабилизации или улучшении воспалительного процесса в легких. При такой методике чаще всего последовательно применяют 2 лекарственные форма (для приема внутрь и для парентерального введения) одного антибиотика, что обеспечивает преемственность терапии. На второй или третий день от начала лечения нужно перейти на пероральный прием лекарства. Для такой терапии применяют:
- сульбактам и ампициллин
- ампициллин натрия и ампициллина тригидрат
- амоксициллин/клавунат
- сульбактам и ампициллин
- цефуроксим натрия и цефуроксим ацетил
- офлоксацин
- эритромицин
Антибиотики для лечения пневмонии у пожилых людей
Бензиппеиициплин
Лекарство действенно против самого распространенного возбудителя внебольничной пневмонии — S. pneumoniae. В последнее время медики говорят об увеличении резистентности пневмококков к пенициллину, которая может достигать даже 40% в части регионов, потому применение этого препарата не всегда актуально.
Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин)
Они убивают большее количество видов возбудителей, если сравнивать с бензилпенициллинами. Но против к бета-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий они нестабильны. Амоксициллин считается более действенным, чем ампициллин, потому что в ЖКТ всасывается лучше, реже дозируется, хорошо переносится пожилыми людьми с пневмонией. Амоксициллин актуален при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике у пожилых лиц без сопутствующих заболеваний.
Защищенные аминопенициллины — амоксицилав/кпавуланат
Препарат убивает штаммы бактерий, производящих В-лактамазы. Амоксициллин/клавуланат действует на многих возбудителей пневмонии, в том числе на анаэробов. На сегодня рассматривается врачами как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Его можно вводить парентерально, потому лечения им актуально даже для госпитализированных пациентов при тяжелом течении пневмонии.
Цефуроксим
Препарат принадлежит к группе цефалоспоринов II поколения. Спектр действия почти такой, как у амоксициллина / клавуланата, но на анаэробов препарат не действует. К цефуроксиму отмечается устойчивость у штаммов пневмококка, устойчивых к пенициллину. Этот препарат актуален при лечении внебольничной пневмонии у гериатрических пациентов.
Цефотаксим и цефтриаксон
Принадлежит к группе парентеральных цефалоспоринов 3-го поколения. Он действует на пневмококки и грамотрицательные бактерии. Если у больного обнаружены пневмококки, резистентные к пенициллину, рассматриваемое лекарство также может успешно применяться для лечения таких лиц. Цефотаксим и цефтриаксон являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний пожилых людей. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому по причине удобства введения — всего 1 раз в сутки.
Макролиды
У больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей. Также к этим препаратам последнее время всё более устойчивыми стали гемофильная палочкам и пневмококки. Макролиды при лечении людей в возрасте нужно сочетать с цефалоспоринами III поколения при условии тяжелого течения заболевания.
Другое лечение пневмонии у пожилых людей
Эффект лечения сильно зависит от правильного применения сердечных средств, воздействующих на функцию дыхания (камфоры, кардиамина), коронаролитиков, сердечных гликозидов, противоаритмических средств (в части случаев, только по показаниям). При упорном сухом кашле врач должен назначить противокашлевые средства, которые не оказывают отрицательное действие на дренажную функцию бронхов. В этом плане хорошо подходят интуссин и балтикс.
Составляющей комплексного лечения является назначение отхаркивающих и муколитических препаратов. Зачастую эффективны:
- амброксол
- бромгексин
- 1-3% водный раствор йодида калия
- мукалтин
- настой алтейного корня
- настой термопсиса
- настой подорожника
- настой листьев мать-и-мачехи
- настой грудного сбора (продается в аптеке)
Важны также наблюдения и уход за больными с пневмонией. Пока есть лихорадка, человек должен соблюдать постельный режим. В части случаев больного помещают в палату интенсивной терапии. Может быть необходим контроль степени дыхательной недостаточности и показателей гемодинамики. Важна психологическая поддержка, ранняя активация больного, потому что пожилые и старые люди очень чувствительны к гиподинамии.
Для питания используют только легкоусвояемые продукты и блюда, в которых много витаминов, особенно витамина С. Такую пищу нужно принимать до 6 раз в сутки. В день больной должен выпивать около 2 литров воды. Это может быть как чистая питьевая вода, так и морсы/компоты, зеленый чай или бульоны.
При соблюдении постельного режима вероятно развитие запоров по причине атонии кишечника. При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Также доктор может назначить легкие слабительные препараты на основе сенны или крушины. Помогает от запоров прием слабощелочных минеральных вод. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1-1,5 литра в сутки), так как это может усилить запоры.
Пневмония у пожилых людей развивается на протяжении 4 недель, пока нормализуются основные основные клинико-лабораторные показатели. Но легочная ткань может восстанавливаться долго — до пол года. Потому важно провести комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий в амбулаторных условиях. Комплекс включает рентгенологическое и клинико-лабораторное обследование через 1-3-5 месяцев, прием бронхолитических и отхаркивающих препаратов, витаминов и антиоксидантов, прекращение курения, санацию полости рта и верхних дыхательных путей, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. Также в части случаев нужно санаторно-курортное лечение.
Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена на определении возбудителя заболевания. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии малореально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Кроме того, у пожилых в 50% случаев отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания.
В то же время, лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза.
В ряде случаев (20-45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выявить возбудителя.
Поэтому на практике используют чаще всего эмпирический подход к выбору этиотропной терапии. Лечение пациентов старше 60 лет может проводиться в амбулаторных условиях. Для этого рекомендуется использовать защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. В связи с высоким риском легионеллёзной или хламидийной этиологии пневмонии, целесообразно комбинировать препараты выше указанных групп с макролидными антибиотиками (эритромицин, ровамицин), увеличивая срок терапии до 14-21 дня (при легионеллезах).
Нуждаются в обязательной госпитализации пациенты с клинически тяжелой пневмонией, признаками которой являются: цианоз и одышка более 30 дыханий в мин., спутанное сознание, высокий уровень лихорадки, тахикардия, не соответствующая степени лихорадки, артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм , рт. ст. и (или) диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.). При тяжелых внебольничных пневмониях рекомендуется использовать цефалоспорины III поколения (клафоран) в сочетании с парентеральными макролидами. В последнее время предложено использовать ступенчатую антибактериальную терапию при стабилизации или улучшении воспалительного процесса в легких. Оптимальным вариантом данной методики является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и для приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход на пероральный прием препарата становится возможным на 2-3 день после начала лечения. Для такого рода терапии могут быть использованы: ампициллин натрия и ампициллина тригидрат, сульбактам и ампициллин, амоксициллин/клавунат, офлоксацин, цефуроксим натрия и цефуроксим ацетил, эритромицин.
Антибиотики для лечения пневмонии у пожилых людей
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Бензиппеиициплин
Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольничной пневмонии — S. pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину, и в некоторых странах уровень ее достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата.
[30], [31], [32], [33], [34], [35]
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин)
Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако нестабильны к бета-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике у пожилых пациентов без сопутствующей патологии.
[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]
Защищенные аминопенициллины — амоксицилав/кпавуланат
В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих В-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей.
Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии.
Цефуроксим
Относится к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин / клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, могут быть устойчивы и к цефуроксиму. Данный препарат рассматривается в качестве средства первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у гериатрических пациентов.
[47], [48], [49], [50]
Цефотаксим и цефтриаксон
Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения — 1 раз в сутки.
[51], [52], [53], [54], [55]
Макролиды
У больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам. Макролиды пожилым следует назначать в сочетании с цефалоспоринами III поколения при тяжелой пневмонии.
Другое лечение пневмонии у пожилых людей
Эффект терапии в значительной мере зависит oт правильного применения сердечных средств, воздействующих на функцию дыхания (камфоры, кардиамина), сердечных гликозидов, коронаролитиков и, при необходимости, противоаритмических средств.
В качестве противокашлевых средств при упорном сухом кашле используют препараты, не имеющие отрицательного влияния на дренажную функцию бронхов (балтикс, интуссин).
Назначение отхаркивающих и муколитических средств — важное звено комплексной терапии. Обычно применяют: бромгексин, амброксол, мукалтин, 1-3% водный раствор йодида калия, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника, грудного сбора.
Большое внимание следует уделять организации лечения, ухода и наблюдения за пациентами с пневмонией. Б лихорадочный период необходим постельный режим и индивидуальный пост или пребывание в палате интенсивной терапии, контроль гемодинамических показателей и степени дыхательной недостаточности. Важна психологическая поддержка, ранняя активация больного, т. к. люди пожилого и старческого возраста очень чувствительны к гиподинамии.
Пища должна быть легкоусвояемой, богатой витаминами (особенно витаминами С). Ее следует давать часто (до 6 раз в день). Обильное питье (около 2 л) в виде зеленого чая, морса, компота, бульонов.
При постельном режиме часто наблюдаются запоры, обусловленные преимущественно атонией кишечника. При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника.
Прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральных вод. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1-1,5 литра в сутки), так как это может способствовать усилению запоров.
Пневмония у пожилых людей длится около 4 недель до нормализации основных клинико-лабораторных показателей. Однако восстановление структуры легочной ткани может затянуться до 6 месяцев. Поэтому чрезвычайно важным является проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в амбулаторных условиях. Он должен! включать в себя клинико-лабораторное и рентгенояологическое обследование через 1-3-5 месяцев, применение витаминов и антиоксидантов, бронхолитических и отхаркивающих средств, санацию полости рта и верхних дыхательных путей, прекращение курения, физиотерапию, ЛФК и, по-возможности, санаторно-курортное лечение.