Челюстно лицевые воспаления у детей

Больные с острыми воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области и шеи по настоящее время продолжают занимать более 50% коечного фонда от общего числа больных хирургического стационара. По данным А.Т. Карнаухова (1999), Т.М. Косыревой (2005), дети с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области составляют от 53 до 77% всего контингента отделений челюстно-лицевой хирургии, а с гнойно-воспалительными — от 25 до 50% (Фозилов М.М., 2002; Ибрагимов О.В., 2008). Многие авторы отмечают увеличение случаев острых воспалительных процессов, изменение клинической картины и течения заболеваний, что создает трудности при диагностике и лечении. Также часто отмечается нерациональное применение антибактериальных препаратов в догоспитальном периоде, что приводит к хронизации воспалительного процесса (Косырева Т.М., 2005; Железный П.А., 2007; Ибрагимов О.В., 2008). По данным В.В. Рогинского (2002), в 35—48% случаев воспалительные процессы имеют одонтогенную природу, что связано с несвоевременной и неэффективной санацией полости рта у детей и врачебными ошибками на догоспитальном этапе: чрезмерная консервативность при лечении периодонтита, несвоевременность оказания помощи в поликлинике, недостаточно высокий уровень амбулаторной хирургической помощи. Т.Г. Робустова (2006), Н.Г. Коротких и Г.В. Тобоев (2010) отмечают, что в последние годы наблюдается не только возрастание числа больных с воспалительными процессами мягких тканей лица и шеи, но и констатируется изменение характера их клинического течения. Увеличилось число случаев вялого, затяжного течения воспалительных процессов со склонностью к хронизации и развитию осложнений. По данным Н.Г. Коротких и соавт. (2010), причиной этого могут быть изменения иммунологической реактивности организма вследствие нарушения питания, неблагоприятной экологической ситуации, стрессов, сопутствующих заболеваний и др. Авторы отмечают, что несмотря на оснащенность современных амбулаторных лечебно-профилактических учреждений необходимыми современными лекарственными средствами и инструментальными методами обследования, количество пациентов с воспалительными заболеваниями, требующих стационарного хирургического лечения, не уменьшается. В этой связи особую настороженность вызывают острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области у детей (Вельтищев Ю.Е., 1995; Рогинский В.В., 1998; Баранов A.A., 2001). Так, установлено, что для детского возраста характерна высокая распространенность острых гнойно-воспалительных заболеваний, более тяжелое клиническое течение и возрастание частоты атипичных форм заболевания (Агапов B.C. и соавт., 2006). К числу наиболее важных причин этого относятся анатомо-физиологические особенности тканей лица и шеи у детей, а также возрастные особенности детского организма, в частности, незрелость нервной, иммунной и нейроэндокринной систем (Чуйкин C.B., 1989; Сапин М.Р. и Брыксина З.Г., 2002; Сергеева K.M., 2007; Калмыкова A.C., 2011).

В Российской Федерации, как и за рубежом, по настоящее время нет официальных статистических данных по заболеваемости, распространенности, смертности, инвалидности по детскому населению после перенесенных острых воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области и шее.

Цель исследования — анализ лечебной деятельности отделения по лечению детей с острыми воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области в составе детской многопрофильной больницы.

Материал и методы. В ДГКБ св. Владимира с 2003 по 2013 г. поступили 10 504 пациента с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи в возрасте от 1 мес до 18 лет, из них: с одонтогенным гнойным периоститом нижней челюсти — 2536 (24,14%), с одонтогенным серозным периоститом нижней челюсти — 1236 (11,77%), с одонтогенным гнойным периоститом верхней челюсти — 938 (8,93%), с одонтогенным серозным периоститом верхней челюсти — 1964 (18,7%), с одонтогенным остеомиелитом челюстей — 630 (6,0%), с гематогенным остеомиелитом челюстей — 19 (0,18%), с гнойным лимфаденитом — 897 (8,54%), с аденофлегмоной — 69 (0,66%), с фурункулами, карбункулами — 1371 (13,05%), с нагноившейся срединной, боковой кистой шеи — 456 (4,34%), с рожистым воспалением — 388 (3,69%).

У 154 (1,47%) пациентов с воспалительным процессом в челюстно-лицевой области и шее на основании диагностических критериев, опубликованных в 1992 г. Обществом специалистов критической медицины, был поставлен диагноз сепсис.

Лечение пациентов проводилось по следующему алгоритму диагностики и терапии острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: анамнез; клинический осмотр (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия); дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование (высокоразрешающий ультразвуковой сканер экспертного класса ToshibaAplioMX), рентгенологическое исследование (ортопантомография на цифровом пантомографе SironaOrtophos ХG 5 DS), рентгенография нижней и верхней челюстей, компьютерная томография (спиральный компьютерный томограф ToshibaAquilion — 16), магнитно-резонансная томография (низкопольный томограф GE Signa Ovation 0,35T); лабораторная диагностика (общий анализ крови, мочи; биохимический анализ крови, специфические анализы крови, анализ крови на маркеры воспаления, микробиологическое исследование, патоморфологическое исследование).

В качестве маркеров воспаления использовали показатели гемограмм, уровень С-реактивного белка, результаты теста на прокальцитонин. При диагностике бактериальной инфекции проводилось исследование флоры из различных локусов с определением чувствительности к антибактериальным препаратам стандартными бактериологическими методами.

Методы лечение включали хирургическое пособие — операции по санации гнойного(ых) очага(ов), удаление зубов как источника инфекции, открытую биопсию; антибактериальную и противовоспалительную терапии; физиотерапию (электрическое поле УВЧ, магнитно-лазерное излучение), иммунокорригирующую терапию (иммунофан).

Результаты. По статистическим данным, за последние 10 лет выявлено возрастание обращаемости пациентов детского возраста в профильное отделение в 3 раза (в 2003 г. — 604 пациента, в 2013 г. — 1978). Наибольший рост обращаемости отмечен среди пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, такими как периодонтиты, периоститы (291 пациент в 2003 г., 1356 — в 2013 г.). Отсутствие квалифицированных кадров в амбулаторных медицинских учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детскому населению, увеличение количества населения Москвы, непропорциональное по открытию новых государственных медицинских учреждений — указанные данные являются основными причинами увеличения обращаемости по нашему мнению.

Одонтогенная инфекция занимала 70% из общего числа причин развития воспаления. У всех пациентов лечение начиналось с хирургического пособия (удаление зубов как источника инфекции, периостотомия, дренирование; вскрытие, дренирование абсцесса, флегмоны). С клиникой тяжелого течения воспалительного процесса в отделение поступило 1995 (19%) детей. Причинами тяжелого состояния при поступлении чаще всего были: отсутствие выполнения полного комплекса хирургического лечения в медицинском учреждении, откуда пациент переводился; позднее обращение в профильное стационарное медицинское учреждение, нежелание родителей долечиваться в стационарных условиях.

Из 10 504 пациентов с острыми воспалительными заболеваниями головы и шеи 6926 (65,9%) проведено хирургическое вмешательство. Лечение проводилось в условиях местной (раствор лидокаина 0,5% и 2%, раствор ультракаина 4% 1:100 000) и общей анестезии (комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением фторотана, севорана). В 1,5% случаях (103 пациента) в связи с сохраняющимися воспалительными явлениями были выставлены показания к дополнительной хирургической санации гнойного очага.

У 40 (0,38%) детей в ходе диагностического поиска в течение от 7 до 14 сут был выставлен иной окончательный диагноз: онкологические заболевания (8 (20%) пациентов: остеосаркома — 2, ганглионейробластома — 2, лимфома Ходжкина — 4), специфические заболевания (3 (7,5%) ребенка: туберкулез — 2, сифилис — 1), системные заболевания (14 (35%) пациентов: гранулематоз Вегенера — 3, гистиоцитоз Х — 3, панникулит — 6, первичное иммунодефицитное состояние (хроническая гранулематозная болезнь) — 2). Дети были переведены в специализированные отделения для дальнейшего лечения. Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области в стадии воспаления (лимфатическая мальформация) были диагностированы у 15 (37,5%) детей.

Всем пациентам с гнойным процессом в челюстно-лицевой области и шее в ходе операции брался посев из очага воспаления на определение микрофлоры и чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. По результатам исследований микробиологической лаборатории, у пациентов наиболее распространенным микроорганизмом, вызывающим острое воспалительное заболевание, являлся Staphylococcus aur. в единичных случаях определяли Klebsiella pneumonia, Candida albicans, Streptococcus spр., Staphylococcus epidermidis. Только 15% штаммов золотистого стафилококка было чувствительно к пенициллину, 77% — к клиндамицину и эритомицину, практически 100% чувствительность (90—100%) определена к ванкомицину, гентамицину, линезолиду, рифампицину, ципрофлоксацину. У Klebsiella pneumonia 100% чувствительность определялась к амикацину, карбапенемам; хорошая чувствительность к цефалоспоринам III и IV поколения и ципрофлоксацину, к остальным препаратам чувствительность менее 50%.

Этиотропная терапия в первые сутки не назначалась из-за отсутствия данных по чувствительности антибактериального препарата к микрофлоре. В первые сутки детям назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования при необходимости проводились мониторинг флоры, коррекция терапии. Дети в тяжелом состоянии для назначения антибактериальной терапии были консультированы фармакотерапевтом.

В ходе применения отработанного в отделении алгоритма лечения детей с воспалительными заболеваниями наступало полное выздоровление пациента, смертельных исходов лечения не зарегистрировано. По завершению стационарного лечения, при выявлении у пациента наличия одонтогенных очагов хронической инфекции, было рекомендовано проведение санации полости рта в плановом порядке в амбулаторных условиях по месту жительства.

За 10 лет (2003—2013) отмечается уменьшение длительности пребывания пациента с воспалительным заболеванием в челюстно-лицевой области и шее на стационарном лечении: в 2003 г. общий койко-день был 6,6, в 2013 г. — 3,2. При этом медико-экономический стандарт по воспалительным заболеваниям челюстей составляет 14 сут.

Вывод. Применение четкого алгоритма комплексной диагностики и лечения детей с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области и шее, включающего современные диагностические методы, радикальное хирургическое пособие, соответствующую антибактериальную терапию, физиотерапию позволяет снизить количество осложнений у пациентов, повысить качество лечения больных.

Современные методы дополнительной диагностики, в особенности ультразвуковое исследование, компьютерная томография, являются обязательными инструментами в диагностическом поиске и должны применяться всегда при затруднении в постановке диагноза. Возможность использования современных способов и методов диагностики и лечения в многопрофильной клинике позволила выявить группы специфических, онкологических заболеваний у детей, поступавших изначально с клиникой, имитирующей воспалительный процесс в челюстно-лицевой области и шее.