Чем лечить воспаление легких у взрослых антибиотики
Пневмония – это острое заболевание легких воспалительного происхождения. Возбудителями пневмонии могут выступать многие микроорганизмы, но чаще это бактерии (стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, легионеллы и пр.).
Не исключена роль атипичной микрофлоры (микоплазмы, хламидии). Учитывая это, в лечении пневмонии используются антибиотики. Это основа успешной этиологической терапии – устранения причины легочного воспаления.
Общие принципы антибиотикотерапии
Для достижения максимально положительного эффекта от приема антибиотиков при пневмонии у взрослых врачи придерживаются правил их назначения. В первую очередь, при установлении рентгенологически подтвержденного диагноза «Пневмония» и до идентификации точного микробного возбудителя в мокроте пациента выписываются антибиотики широкого спектра активности. Это значит, что препарат будет охватывать своим лечебным эффектом целый спектр микробов. После того, как станет известен конкретный возбудитель, антибиотик можно изменить (если спектр активности не включает этого микроба).
Помимо этого есть список клинических и лабораторных признаков, свидетельствующих об эффективности антибиотика при пневмонии. Они оцениваются спустя 3 дня от начала лечения:
- Понижение температуры.
- Уменьшение одышки, симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности (повышение сатурации кислорода).
- Уменьшение количества и гнойности мокроты.
При этом если наблюдается сохранение стойкой субфебрильной температуры после приема антибиотиков (в пределах 37-37,5°С), хрипов в легких, сухого кашля, потливости и слабости, остаточных следов на рентгенограммах, это не расценивается как повод продолжать лечение либо менять антибактериальное средство.
Степени тяжести пневмонии
Для понимания того, прием каких антибиотиков при пневмонии будет наиболее эффективен и в каких условиях проводить лечение определенного больного, необходимо определить критерии тяжести заболевания. Выделяют степени тяжести течения пневмонии:
- нетяжелая;
- тяжелая;
- крайне тяжелая.
Для первой, наименее опасной пневмонии, характерными симптомами выступают:
| Критерий | Значение |
| Частота дыхания | <24/мин |
| Частота сердечных сокращений | ≤90/мин |
| Температура | <38°С |
| Лейкоциты крови | 4,0-12,0 х 109/л |
| Гемоглобин (г/л) | >90 |
| Сатурация кислорода (%) | >95 |
| Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л) | Норма (мужчины – 74-110; женщины – 60-100) |
| Объем поражения легких | В пределах сегмента |
| Сопутствующая патология | Нет |
Тяжелая пневмония характеризуется следующими признаками:
| Критерий | Значение |
| Частота дыхания | >24/мин |
| Частота сердечных сокращений | >90/мин |
| Температура | >38,5°С |
| Лейкоциты крови | <4,0 х 109/л или >12,0 х 109/л |
| Гемоглобин (г/л) | <90 |
| Сатурация кислорода (%) | <90 |
| Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л) | >176,7 |
| Объем поражения легких | В нескольких сегментах, но в пределах одной доли |
| Сопутствующая патология |
|
Крайне тяжелая пневмония наиболее неблагоприятна по своему течению, ее позволяют заподозрить симптомы:
| Критерий | Значение |
| Частота дыхания | ≥30/мин |
| Частота сердечных сокращений | >120/мин |
| Температура | ≥40°С или <35°С |
| Лейкоциты крови | <4,0 х 109/л или >25,5 х 109/л |
| Гемоглобин (г/л) | <90 |
| Сатурация кислорода (%) | <90 |
| Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л) | >176,7 |
| Объем поражения легких | Захватывает несколько долей, могут быть очаги распада ткани, жидкость в плевральной полости |
| Сопутствующая патология |
|
В экстренной госпитализации в терапевтическое отделение (в отдельных случаях в палаты реанимации и интенсивной терапии) нуждаются пациенты тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания. Можно воспользоваться шкалой CRB-65, которая отражает риск смерти у пациента и рекомендует определенные условия его ведения. В шкале оценивают:
- сознание;
- частота дыхания (≥30/мин);
- артериальное давление (<90/60 мм рт. ст.);
- возраст старше 65 лет.
За каждый из пунктов насчитывают по 1 баллу. По результатам выделяют три группы больных:
- Амбулаторное лечение (0 баллов).
- Терапия в стационаре (1-2 балла).
- Неотложная госпитализация (3-4 балла).
- Левофлоксацин при ковиде
- Азитромицин при коронавирусе
- Пневмония при коронавирусе: симптомы, лечение
- Как отличить коронавирус от ОРВИ, гриппа, простуды
- Ингавирин при коронавирусе
- Симптомы и лечение коронавируса
- Нобазит при коронавирусе
- КТ легких при ковиде
Лечение пациентов с нетяжелой пневмонией
Обычно при бронхите и пневмонии данной степени тяжести больной находится на больничном листе и выполняет рекомендации врача в домашних условиях. Вылечить пневмонию обычно удается пероральными лекарствами без применения инъекционных форм, то есть в таблетках, капсулах, суспензии.
Больные в возрасте более 60 лет получают в качестве лечения один из антибиотиков β-лактамного ряда:
| Действующее вещество | Способ применения, цена |
Пенициллины:
| Амоксициллин (таблетки): по 0,5 гр. х 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней. 39-70 руб. |
| Флемоксин Солютаб (таблетки): по 0,5 гр. х 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней. 390-530 руб. | |
Амосин:
| |
Макролиды:
| Азитрал (капсулы): 0,25/0,5 гр. одиножды в день перед или через 2 часа после приема пищи. 280-330 руб. |
Сумамед:
| |
Азитрокс:
| |
| Клацид:
|
| Кларитромицин Тева (таблетки): 0,25 гр. дважды в сутки курсом 1 неделя. 380-530 руб. | |
| Фромилид (таблетки): 0,5 гр. дважды в сутки курсом 2 недели. 290-680 руб. |
Для пациентов 60 лет и старше в сочетании с сопутствующей патологией (или же без нее) подходят защищенные пенициллины и фторхинолоны:
| Действующее вещество | Способ применения, цена |
Защищенные пенициллины:
| Амоксиклав:
|
Аугментин:
| |
| Флемоклав Солютаб (таблетки): по 1 таблетке (500+125 мг соответственно) трижды в день либо по 1 таблетке (875+125 мг соответственно) дважды в день, не разжевывая в начале еды, курсом 2 недели. 300-450 руб. | |
Респираторные фторхинолоны:
| Таваник (таблетки): по 0,25 гр. х 2 таблетки х 2 раза в день либо по 0,5 гр. х 1 таблетка х 1 раз в день, запивая водой, курс 2 недели. 460-1000 руб. |
| Флорацид (таблетки): по 0,5 гр. дважды в сутки, не разжевывая, между приемами пищи. 300-800 руб. | |
| Авелокс (таблетки): 0,4 гр. х 1 раз в сутки, не разжевывая, курс 2 недели. 220-380 руб. |
| Мофлаксия (таблетки): режим дозирования аналогичен. 320-350 руб. |
Респираторные фторхинолоны остаются лучшими антибиотиками при пневмонии на 2 этапе ее лечения. Их подключают при отсутствии признаков эффективности первого примененного препарата. Представители этой группы отличаются большим спектром действия и меньшей устойчивостью микробов. Однако каждый случай индивидуален.
Лечение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой пневмонией
Ключевыми препаратами в терапии этих групп пациентов в стационаре являются цефалоспорины – еще одни представители β-лактамных сильных антибиотиков. Применяют лекарства III и IV поколений, обладающие бактерицидным эффектом (полное уничтожение клеток возбудителя).
Среди представителей цефалоспоринов III поколения можно найти пероральные и парентеральные формы. В первой подгруппе распространены:
- Цефиксим (Супракс в капсулах — по 0,4 гр. х 1 раз в сутки, 700-780 руб.)
- Цефтибутен (Цедекс в капсулах — по 0,4 гр. х 1 раз в сутки, 800-1100 руб.)
- Цефдиторен (Спектрацеф в таблетках — по 0,2/0,4 гр. х 2 раза в день, 1300-1400 руб.)
Эффективный антибиотик из второй подгруппы – цефтриаксон:
- Цефтриаксон в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0-2,0 гр. одиножды в сутки внутримышечно или внутривенно. 30-900 руб.
- Азаран в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0 гр. х 1 раз в сутки внутримышечно, растворив в 3,5 мл 1%-го раствора гидрохлорида лидокаина. 2300-2700 руб.
Дополнительной активность против синегнойной палочки обладают парентеральные:
- Цефтазидим (Фортум в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0-6,0 гр. в день в 2-3 внутривенного или внутримышечного введения, 450-520 руб.)
- Цефоперазон (Цефобид в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – по 2,0-4,0 гр. в сутки внутримышечно, разделенные на 2 приема, 250-300 руб.)
Карбапенемы – еще одна из «запасных» групп в стационарном лечении пневмонии. Однако эти препараты не активны для атипичной флоры. Среди антибиотиков отмечают названия:
- Имипенем + циластатин (Тиенам в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – средняя суточная дозировка 2,0 гр., т.е. 4 внутривенные/внутримышечные инъекции, 4500-4800 руб.).
- Меропенем (Меронем в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – по 0,5-1,0 гр. внутривенно каждые 8 часов, 5000-11100 руб.).
Для уничтожения микоплазм при пневмонии подходят антибиотики:
- Макролиды, активные против атипичной флоры (см. выше табл.)
- Тетрациклины – препараты резерва. Доксициклин (Юнидокс Солютаб в таблетках – по 0,2 гр. в 1-2 приема, не разжевывая во время приема пищи, 300-350 руб.)
Излечение от пневмонии, безусловно, также характеризует снижение температуры при приеме антибиотиков. Неверно думать, что наиболее эффективными препаратами будут антибиотики резерва, так как их спектр шире. Назначение таких препаратов должно быть вынужденной мерой, ведь в противном случае резистентность бактерий будет лишь расти, и медицина лишится «запасного пути».
Адекватная терапия пневмонии не может обойтись без антибиотиков. Это единственная современная и эффективная мера для устранения причины болезни – микроорганизмов. Все назначения препаратов должны быть подконтрольны врачу, самолечение чревато усугублением течения заболевания и развитием невосприимчивости бактериальных клеток к эффектам антибиотиков.
Причина типичной бактериальной пневмонии — проникновение в легочную ткань и альвеолы грамположительных бактерий стафилококка, стрептококка, и грамотрицательных гемофильных палочек и энтеробактерий. Основу лечения составляют антибактериальные препараты шести фармакологических групп. Коронавирусное (атипичное) воспаление легких – это осложнение респираторной вирусной инфекции, с форсированным развитием. Лечение пневмонии при коронавирусе антибиотиками обусловлено присоединением бактериальных агентов. При смешанной инфекционной этиологии возрастает угроза острой дыхательной недостаточности и летальности.
Поражение
легких коронавирусом
Семейство коронавирусов известное науке > 50 лет,
представляют 43 вида РНК-содержащих штаммов. Виновником современной эпидемии стал
новый штамм коронавируса SARS-CoV-2. Вирус отличается от «ближайших
родственников» высокими показателями контагиозности и вирулентности, то есть
способностями передаваться и распространяться внутри организма. Шипы в форме
короны, расположенные на поверхности микроорганизма, содержат кодирующий белок
Spike, который имитирует полезные протеины. Инвазия вируса в клетки человека
происходит не через мембрану, а трансмембранные рецепторы, которые не
дифференцируют Spike-белок, как чужеродный организму агент.
Рецепторы сами закрепляют белок на мембране, и SARS-CoV-2 проталкивает свою РНК в цитоплазму клеток для дальнейшей репликации. Коронавирусу удается обмануть иммунную систему, и оккупировать верхние дыхательные пути. На следующем этапе вирионы продвигаются в нижние дыхательные пути. Развивается диффузно-воспалительное поражение альвеол, в которых вместо воздуха скапливается насыщенный вирусными белками экссудат, препятствующий газообмену кислорода и диоксида углерода. На фоне подорванного вирусной инфекцией иммунитета активизируются условно-патогенные стафилококки. Через повреждения клеточных мембран бактерии проникают в легочную ткань, усугубляя течения инфекции. Таким образом, развитие ковидной пневмонии происходит поэтапно:
- Заражение коронавирусом.
- Повышение проницаемости клеточных
мембран, и вторжение вирионов в легкие. - Аккумуляция жидкости в альвеолах.
- Присоединение бактериальной инфекции.
Вследствие нарушенного бактериально-вирусной
инвазией газообмена, развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и
дыхательная недостаточность. Кроме тяжелой легочной болезни, у пациентов
возникают аутоиммунные реакции. Иммунная система не дифференцирует свои клетки
от инфекционных агентов, и начинает разрушать организм, которому принадлежит.
Лекарственная
терапия ковидной пневмонии
Несмотря на то, что изучение нового вирусного штамма
ведется во всех мировых научно-исследовательских центрах, эрадикационная
терапия COVID-19 отсутствует. Специфические лекарства, ориентированные на
уничтожение коронавируса, не разработаны. Используемый лечебный протокол
основан на корреляционном воздействии противовирусных и антибактериальных
препаратов. Дополнительно используются:
- Антипиретики для регуляции гипертермии.
- Муколитики от кашля.
- Адсорбенты и энтеросорбенты для снятия
интоксикации и экскреции токсинов. - Назальные иммуномодуляторы.
К вспомогательным средствам относятся аскорбиновая
кислота (витамин С), комплекс кальциферолов (витамины D2 и D3).
Принципы
назначения антибактериальных препаратов
Применение антибиотиков при пневмонии при
коронавирусе у человека с подтвержденным диагнозом одобрено ВОЗ. Антибиотикотерапия
работает в четырех направлениях:
- Уничтожение бактериальной флоры.
- Купирование симптомов.
- Подавление аутоиммунного ответа.
- Предупреждение осложнений.
В лечении используют комбинацию антибактериальных
препаратов 2-3 групп с различной фармакодинамикой. Одни антибиотики проявляют
бактерицидную активность – убивают болезнетворные микроорганизмы. Другие, действуют,
как бактериостатики — ингибируют синтез бактериальных белков
и репликацию ДНК.
Диагностическим маркером ковидной пневмонии считается
«симптом матового стекла» — патологические изменения легочной ткани, выявленные
в ходе компьютерной томографии (КТ). Дополнительные основания для назначения антибиотиков
при пневмонии коронавируса:
- Положительный тест полимеразной цепной
реакции (ПЦР) на обнаружение специфического белка SARS-CoV-2
в мазке. - Характерная симптоматика – фебрильная
температура, першение в горле, потеря обоняния, цефалгия (головная боль), сухой
кашель, диспноэ (одышка). - Показатели общего клинического анализа
крови — высокие значения СОЭ, лейкоцитоз. - Показатели сатурации (уровня кислорода в
крови) — < 95%. - Результаты аускультации (прослушивания
стетоскопом) и перкуссии (простукивания).
Позднее, по показаниям выполняют бактериологический
посев образца мокроты с антибиотикограммой. Анализ определяет вид и
резистентность бактериального возбудителя.
Лекарства назначают с учетом персональных
противопоказаний, возраста пациента, особенностей преморбидного фона (состояния
здоровья до инфицирования COVID-19).
Фармакологические
группы антибиотиков
Какими антибиотиками лечат пневмонию при
коронавирусе? Эффективные группы антибактериальных средств определили
эмпирическим путем. Стойкая положительная динамика зафиксирована при
использовании цефалоспоринов III, IV, V поколений,
макролидов, обновленных фторхинолонов, аминогликозидов, карбапенемов.
Характеристика фармакологических групп:
- Цефалоспорины. В отличие от I и II поколения препаратов, III, IV и V генерация устойчива к β-лактамазам — защитным бактериальным ферментам (кроме энтеробактерий). Лекарства убивают грамположительные и грамотрицательные патогены. Выпускаются в таблетированной форме и в форме лиофилизата (порошка в стеклянных флаконах) для приготовления инъекционного раствора.
- Макролиды. Современные противомикробные таблетки на основе внутримолекулярных макроциклических сложных эфиров оксикислот. Действующие вещества – азитромицин или кларитромицин. В умеренной концентрации проявляют бактериостатическое действие, в более насыщенной – уничтожают бактерии грам (+) и грам (-), прокариотические микроорганизмы, простейших паразитов. Параллельно способствуют регенерации местного иммунитета органов дыхания. Макролиды считаются наименее токсичными антибиотиками, допускаются для лечения инфекционных болезней у беременных женщин (со второго триместра).
- Фторхинолоны. Лабораторно сгенерированные соединения. Отличаются от других противомикробных средств 100% синтетической структурой, без естественных природных заменителей. Таблетки и лиофилизат останавливают рост и размножение бактериальной флоры, в первую очередь – пневмококков. Респираторные (обновленные) фторхинолоны, с улучшенными антимикробными свойствами, практикуются с середины 90-х годов.
- Аминогликозиды. Природные и полусинтетические соединения с мощным бактерицидным действием в отношении грамотрицательных кокков. Часто вызывают побочные эффекты, обусловленные нефротоксичностью и ототоксичностью. Из-за высокой тератогенности категорически запрещены женщинам в перинатальный период. В клинической пульмонологии используют II (реже III) генерацию аминогликозидов. Выпускаются в форме ампулированного раствора для инъекций или лиофилизата, ограниченно – в таблетках.
- Карбапенемы. Бактериостатики, вызывающие деструкцию клеточной стенки и остановку репликации бактерий грам (+) и грам (-). Относятся к препаратам резерва. Применяются при тяжелых легочных инфекциях, сопровождаемых осложнениями. Вводятся инъекционно под врачебным контролем.
Какие антибиотики в лечении пневмонии при
коронавирусе сочетают между собой? Синергетический эффект производит комбинация
инъекционных цефалоспоринов с макролидами на основе азитромицина. Курс
антибиотикотерапии может быть продолжен респираторными фторхинолонами. При
отсутствии положительной динамике целесообразно применение карбапенемов.
Назначаемые
препараты
В список результативных препаратов, используемых при
ковидном воспалении легких, включены:
- Сумамед (500 мг). Макролидный бактериостатик с активным дигидратом азитромицина. Стандартная схема — приема раз в сутки, в течение трех дней. При коронавирусе курс применения увеличивают в 2-3 раза, с параллельным назначением инъекций цефалоспоринов. Лечебная концентрация сохраняется до 7 дней после приема последней дозы. Производится в Хорватии. Структурные заменители – сербский Хемомицин и российский Азитромицин.
- Таваник (500 мг). Представитель группы респираторных фторхинолонов на основе левофлоксацина. Быстро проникает в пораженные легочные ткани, останавливает синтез бактериальных белков. Назначают однократно в сутки, от 5 до 10 дней. В клинической практике коронавирусной пневмонии применяют для закрепления противомикробного эффекта после ударного курса основных антибиотиков. Выпускается в Украине. Идентичные по структуре лекарственные средства – Левофлоксацин, Левофлокс, Элефлокс.
- Цефтриаксон. Цефалоспорин III поколения с высокой бактерицидной активностью. Эффективно ликвидирует патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Рекомендуемая доза – две инъекции в сутки, с интервалов 12 часов, на протяжении 10-14 дней. При тяжелых инфекционно-воспалительных болезнях, в том числе КОВИД-19, дозировка или длительность инъекционного курса может быть увеличена. Изготавливается фармакокомпаниями России, Украины, Индии. Аналоги по действующему веществу – Цефтриабол (РФ), Роцефин (Швейцария), Лендацин (Словения).
- Цефотаксим. Цефалоспориновый антибиотик индийского производства. Относится к III генерации. По фармакодинамике мало отличается от Цефтриаксона. Способ применения – инъекционно, дважды в сутки. Аналогичные по химической структуре российские средства — Цефосин, Цефабол.
- Зинфоро. Новейший бактерицидный цефалоспориновый антибиотик V поколения. Действующий компонент — цефтаролина фосамил. Дополнен L-аргинином (аминокислотой). В пульмонологии применяется для терапии внебольничной и внутрибольничной пневмонии. Вводится инфузионно, внутривенно, в условиях стационара. Курсовое лечение занимает 10-14 дней. Страна-производитель – Великобритания.
Какие антибиотики принимать при коронавирусе и
пневмонии? Только те, которые назначит врач! Ковидное
воспаление легких – непредсказуемая инфекция, опасная для жизни. Самолечение
угрожает фиброзом легочной ткани, развитием ОРДС, гипоксемии (кислородной
недостаточностью), летальным исходом.
Posted by Андрей Титов
Врач общей практики, стаж 10 лет.
Образование:
2005 год Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (лечебное дело).
2012 год Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (врач общей практики).