Дисплазия шейки матки на фоне воспаления
Под дисплазией шейки матки понимают атипические изменения эпителия в ее влагалищной части, относящиеся к предраковым процессам. На ранних стадиях своего развития дисплазия шейки матки является обратимым заболеванием, поэтому ее своевременное обнаружение и устранение является надежным способом профилактики онкологического риска. В отличие от эрозии, возникающей при механическом травмировании тканей, при дисплазии нарушения затрагивают клеточные структуры тканей, выстилающих шейку матки. Заболевание дисплазией шейки матки приходится, в основном, на возраст 25-35 лет и составляет 1,5 случая на 1000 женщин. Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки на первый план в диагностике ставит инструментальные, клинические и лабораторные методики.
Общие сведения
Под дисплазией шейки матки понимают атипические изменения эпителия в ее влагалищной части, относящиеся к предраковым процессам. На ранних стадиях своего развития дисплазия шейки матки является обратимым заболеванием, поэтому ее своевременное обнаружение и устранение является надежным способом профилактики онкологического риска.
В отличие от эрозии, возникающей при механическом травмировании тканей, при дисплазии нарушения затрагивают клеточные структуры тканей, выстилающих шейку матки. Заболевание дисплазией шейки матки приходится, в основном, на возраст 25-35 лет и составляет 1,5 случая на 1000 женщин. Для понимания, патологических процессов, происходящих при дисплазии шейки матки, необходимо составить представление об особенностях ее анатомо-физиологического строения.
Дисплазия шейки матки
Виды дисплазии шейки матки
Нижний, узкий, цилиндрический отдел матки, частично расположенный в брюшной полости и частично вдающийся во влагалище (соответственно надвлагалищная и влагалищная часть), представляет собой шейку матки.
Влагалищную часть шейки матки обследуют при помощи влагалищных зеркал во время гинекологического осмотра. Внутри по шейке матки проходит узкий цервикальный (шеечный) канал длиной 1-1,5 см, один конец которого (наружный зев) открывается во влагалище, а другой (внутренний зев) – в полость матки, соединяя их.
Изнутри цервикальный канал выстлан слоем эпителиальных цилиндрических клеток и содержит шеечные железы, продуцирующие слизь. Слизистый секрет шеечного канала препятствует заносу микрофлоры из влагалища в матку. Эпителиальные цилиндрические клетки имеют ярко-красный цвет.
В зоне наружного маточного зева эпителиальные цилиндрические клетки шеечного канала переходят в многослойный плоский эпителий, покрывающий стенки влагалища, влагалищной части шейки матки и не имеющий желез. Плоский эпителий окрашен в бледно-розовый цвет и имеет многослойную структуру, состоящую из:
- базально-парабазального слоя — самого нижнего, глубокого слоя эпителия, образуемого базальными и парабазальными клетками. Базальный слой плоского эпителия граничит с нижерасположенными тканями (мышцами, сосудами, нервными окончаниями) и содержит молодые клетки, способные к размножению путем деления;
- промежуточного слоя;
- функционального (поверхностного) слоя.
В норме клетки базального слоя округлой формы, с одним крупным круглым ядром. Постепенно созревая и перемещаясь в промежуточный и поверхностный слои, форма базальных клеток уплощается, а ядро уменьшается в размере. Достигнув поверхностного слоя, клетки становятся уплощенными с очень маленьким ядром.
Дисплазия шейки матки характеризуется нарушениями в строении клеток и слоев плоского эпителия. Измененные эпителиальные клетки становятся атипичными – крупными, бесформенными, с множественными ядрами и исчезновением разделения эпителия на слои.
Дисплазия шейки матки может затрагивать различные слои клеток плоского эпителия. Выделяют 3 степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины патологического процесса. Чем больше слоев эпителия поражено, тем тяжелее степень дисплазии шейки матки. По международной классификации выделяют:
- Легкую дисплазию шейки матки (CIN I, дисплазия І) – изменения в строении клеток выражены слабо и затрагивают нижнюю треть многослойного плоского эпителия.
- Умеренную дисплазию шейки матки (CIN II, дисплазия ІІ) – изменения в строении клеток наблюдаются в нижней и средней трети толщи плоского эпителия.
- Тяжелую дисплазию шейки матки или неинвазивный рак (CIN III, дисплазия ІІІ) – патологические изменения встречаются во всей толще эпителиальных клеток, но не распространяются на сосуды, мышцы, нервные окончания, как при инвазивном раке шейки матки, затрагивающем эти структуры.
Причины дисплазии шейки матки
Наиболее часто развитие дисплазии шейки матки вызывают онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ-16 и ВПЧ-18). Эта причина выявляется у 95-98% пациенток с дисплазией шейки матки. При длительном нахождении в организме и клетках плоского эпителия (1-1,5 года), папилломавирусная инфекция вызывает изменения в строении клеток, т. е. дисплазию. Этому способствуют некоторые отягощающие фоновые факторы:
- иммунодефицит – подавление иммунной реактивности хроническими заболеваниями, стрессами, лекарственными препаратами, неправильным питанием и т. д.;
- табакокурение активное и пассивное – увеличивает вероятность развития дисплазии шейки матки в 4 раза;
- затяжные хронические воспаления половых органов;
- нарушения гормонального фона, вызванные менопаузой, беременностью, употреблением гормоносодержащих лекарств;
- ранняя половая жизнь и роды;
- травматические повреждения шейки матки.
Симптомы дисплазии шейки матки
Дисплазия шейки матки практически не дает самостоятельной клинической картины. Скрытое течение дисплазии наблюдается у 10% женщин. Гораздо чаще к дисплазии шейки матки присоединяется микробная инфекция, вызывающая патологические симптомы кольпита или цервицита: жжение или зуд, выделения из половых путей необычного цвета, консистенции или запаха, иногда с примесью крови (после использования тампонов, полового акта и т.д.). Болевые ощущения при дисплазии шейки матки практически всегда отсутствуют. Дисплазии шейки матки могут иметь длительное течение и самостоятельно регрессировать после соответствующего лечения воспалительных процессов. Однако, обычно процесс дисплазии шейки матки носит прогрессирующее течение.
Дисплазия шейки матки часто протекает вместе с такими заболеваниями, как остроконечные кондиломы влагалища, вульвы, заднего прохода, хламидиоз, гонорея.
Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки на первый план в диагностике ставит инструментальные, клинические и лабораторные методики.
Диагностика дисплазии шейки матки
Схема диагностики дисплазии шейки матки состоит из:
- осмотра шейки матки при помощи влагалищных зеркал – с целью обнаружения видимых глазом, клинически выраженных форм дисплазии (изменение окраски слизистой, блеск вокруг наружного зева, пятна, разрастание эпителия и др.);
- кольпоскопии – осмотра шейки матки кольпоскопом – оптическим аппаратом, увеличивающим изображение более чем в 10 раз и одновременное проведение диагностических проб — обработки шейки матки раствором Люголя и уксусной кислоты;
- цитологического исследования ПАП-мазка – при дисплазии шейки матки исследование под микроскопом соскоба, полученного с разных участков, позволяет выявить атипичные клетки. Также с помощью ПАП-мазка обнаруживаются клетки-маркеры папилломавирусной инфекции, имеющие сморщенные ядра и ободок, являющиеся местом локализации вируса папилломы человека;
- гистологического исследования биоптата – фрагмента ткани, взятого в ходе биопсии шейки матки из зоны, подозрительной на дисплазию. Является наиболее информативным методом выявления дисплазии шейки матки;
- иммунологических ПЦР-методов – для выявления ВПЧ-инфекции, установления штаммов вируса и вирусной нагрузки (концентрации вируса папилломы в организме). Выявление наличия или отсутствия онкогенных типов ВПЧ позволяет определить выбор метода лечения и тактику ведения пациентки с дисплазией шейки матки.
Кольпоскопия, проба Шиллера. Йоднегативные участки, подозрение на дисплазию шейки матки
Лечение дисплазии шейки матки
Выбор способа лечения дисплазии шейки матки определяется степенью дисплазии, возрастом женщины, размером зоны поражения, сопутствующими заболеваниями, намерениями пациентки сохранить детородную функцию. Ведущее место в лечении дисплазии шейки матки занимают:
- Иммуностимулирующая терапия (иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы) – показаны при обширных поражениях и течении дисплазии шейки матки, склонном к рецидивам.
- Методы хирургического вмешательства:
- деструкция (удаление) атипичного участка с помощью криотерапии (воздействия жидким азотом), электрокоагуляции, радиоволновой терапии, аргонового или углекислого лазера;
- оперативное удаление зоны дисплазии шейки матки (конизация) или всей шейки матки (ампутация).
При степени дисплазии І и ІІ, небольших размерах измененной зоны, молодом возрасте пациентки часто выбирается выжидательная тактика ввиду высокой вероятности самостоятельного регресса дисплазии шейки матки. Проведение повторных (каждые 3-4 месяца) цитологических исследований и получение двух положительных результатов, подтверждающих наличие дисплазии шейки матки, является показанием к решению вопроса о хирургическом лечении. Лечение дисплазии ІІІ проводят онкогинекологи, с использованием одного из хирургических способов (включая конусовидную ампутацию шейки матки).
Перед проведением любого из способов хирургического лечения дисплазии шейки матки назначается курс противовоспалительной терапии, направленной на санацию инфекционного очага. В результате этого нередко уменьшается степень дисплазии шейки матки или происходит ее полное устранение.
Реабилитация после лечения
После проведения хирургического лечения дисплазии шейки матки период реабилитации длится около 4 недель. В это время могут отмечаться:
- боли ноющего характера внизу живота на протяжении 3-5 дней (длительнее всего – после деструкции лазером);
- выделения из половых путей — обильные, иногда с запахом на протяжении 3-4 недель (длительнее всего — после проведения криодеструкции);
- обильное, длительное кровотечение из половых органов, интенсивные боли внизу живота, подъем температуры тела до 38 °С и выше – служат показаниями для немедленной медицинской консультации.
С целью скорейшего выздоровления, более быстрого заживления и предотвращения осложнений, необходимым является соблюдение полового покоя, исключение спринцеваний, подъема тяжестей, использования гигиенических тампонов и точное выполнение всех рекомендаций и назначений врача.
Наблюдение и профилактика дисплазии шейки матки
Первый контроль излеченности дисплазии шейки матки проводится спустя 3-4 месяца после хирургического лечения. Берутся цитологические мазки с последующими ежеквартальными повторами в течение года. Отрицательные результаты, показывающие отсутствие дисплазии шейки матки, позволяют в дальнейшем проводить обследование планово, при ежегодных диспансерных осмотрах.
Для профилактики дисплазии шейки матки и ее рецидивов рекомендуется:
- включение в рацион питания всех микроэлементов и витаминов, в особенности витаминов А, группы В, селена;
- своевременная санация всех очагов инфекций;
- отказ от табакокурения;
- применение барьерной контрацепции (при случайных половых контактах);
- регулярное наблюдение гинеколога (1-2 раза в год) с исследованием цитологического соскоба с шейки матки.
Перспективы лечения дисплазии шейки матки
Современная гинекология имеет эффективные методы диагностики и лечения дисплазии шейки матки, позволяющие избежать ее перерождения в рак. Раннее выявление дисплазии шейки матки, соответствующая диагностика и лечение, дальнейший регулярный врачебный контроль позволяют излечить практически любую стадию заболевания. После применения хирургических методик частота излеченности дисплазии шейки матки составляет 86-95%. Рецидивное течение дисплазии шейки матки наблюдается у 5-10% пациенток, перенесших хирургическое вмешательство, вследствие носительства папилломавируса человека или неполного иссечения патологического участка. При отсутствии лечения 30-50% дисплазий шейки матки перерождаются в инвазивный рак.
Я не устаю напоминать о важности профилактики рака шейки матки! Анализ на ВПЧ+ПАП-тест (цитологическое исследование) – важный и нужный компонент профилактических осмотров для женщин! Цитологическое исследование – исследование, показывающее, что происходит с самими клетками шейки матки: они здоровы или претерпевают изменения под воздействием вируса.
Про ВПЧ говорили много раз, сегодня разберемся, что же делать с изменениями в цитологии?
Для начала отмечу, что цель регулярного цитологического обследования – это выявление дисплазии, то есть предупреждение развития рака шейки матки.
Если в результате цитологии есть аббревиатуры CIN1, CIN2, CIN3, L-SIL, H-SIL – это совершенно точно повод для консультации гинеколога. Это не рак, это дисплазия.
Если выявлена дисплазия, не надо паниковать. Это самое правильное и своевременное выявление проблемы, с которым можно и нужно справляться, и современный уровень медицины позволяет эффективно избавляться от проблемы на этой стадии, не позволяя развиться раку.
Тяжелую степень дисплазии (CIN 3, H-SIL) называют предраком. Важно отметить, что даже тяжелые степени дисплазии перейдут в рак далеко не в 100% случаев, но это не повод откладывать дальнейшие медицинские манипуляции, так как точно предсказать развитие событий для каждой конкретной пациентки невозможно.
Что делать при выявлении дисплазии?
При выявлении дисплазии необходимо провести кольпоскопию и (в большинстве случаев) выполнить биопсию – «отщипывание» подозрительного участка с дальнейшим гистологическим исследованием.
Гистологическое исследование покажет нам, действительно ли проблема именно такой степени выраженности, как показала цитология.
В лучшем варианте при биопсии будет иссечен весь пораженный участок, и при контрольном исследовании (обычно через 6 месяцев) по цитологии все будет идеально (часто при этом «уходит» и вирус папилломы человека).
В худшем варианте по результатам биопсии будет понятно, что поражение более тяжелое, чем показало цитологическое исследование, и/или большее по площади, чем увидели при кольпоскопии, и необходимы дополнительные вмешательства, чтобы иссечь все пораженные ткани.
Легкая степень дисплазии (CIN 1, например) возвращается к норме без лечения очень и очень часто, НО решить, можно ли в Вашем случае продолжать наблюдение или нужна биопсия сейчас, может только лечащий врач, а не Вы самостоятельно!
Препараты для «лечения дисплазии»
Не существует препаратов для «лечения дисплазии»!
Если дисплазия была, а потом «ушла» после лечения препаратами, это означает, что она бы «ушла» и без лечения (даже тяжелая дисплазия может «уходить» самостоятельно).
Если Вам предлагают альтернативные методы лечения дисплазии (гомеопатия, траволечение, остеопатия, и т.д.), помните о том, что у дисплазии без адекватного лечения 2 пути развития: самостоятельное выздоровление или рак.
Альтернативные методы нельзя назвать адекватным лечением, поэтому, соглашаясь на них, Вы рискуете своим здоровьем. А современные методы с доказанной эффективностью (описанные выше) позволяют весьма эффективно предотвращать развитие рака.
Итог
Если выявлена дисплазия, возможны всего 2 тактики: наблюдение или биопсия. Решить, что нужно делать именно в Вашем случае, может только врач с учетом осмотра, данных анамнеза и кольпоскопии.
Попытки лечения тяжелой дисплазии препаратами и откладывание хирургического вмешательства потенциально опасны, т.к. дают время для дальнейшего развития процесса (потенциально злокачественного).
Берегите себя!
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Тактика врача при выборе метода лечения зависит от возраста пациентки, размеров патологического очага, наличия сопутствующих заболеваний, степени дисплазии.
В некоторых случаях терапия заболевания не проводится:
- возраст 20 лет и младше;
- точечные поражения слизистой шейки матки;
- дисплазия не распространилась в цервикальный канал;
- отсутствие папилломавирусной инфекции.
При выявлении ВПЧ предварительно назначается противовирусная терапия с последующей кольпоскопией (нередко после лечения дисплазия исчезает или переходит в более легкую степень).
В этом случае показано наблюдение и сдача мазков на цитологическое исследование каждые 3-4 месяца.
Дисплазию 1-2 степени лечит участковый гинеколог, а тяжелую дисплазию курирует гинеколог-онколог.
Хирургическое лечение дисплазии
Хирургическое лечение дисплазии проводится в первую фазу менструального цикла (6-10 день) и при отсутствии воспаления.
Необходимые анализы:
- цитологический мазок (не более 6 месяцев),
- мазок на степень чистоты влагалища (не более 10 дней)
- анализы на инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз).
Методы:
- диатермокоагуляция (прижигание и/или иссечение патологического очага с помощью электрического тока);
- криотерапия (разрушение очага дисплазии жидким азотом);
- лазеровапоризация – метод основан на воздействии лазерным лучом низкой интенсивности на поврежденный очаг шейки матки, вследствие чего патологические ткани разрушаются при нагревании, формируя зону некроза на стыке со здоровой тканью;
- ножевая конизация шейки матки – хирургическое вмешательство, во время которого удаляется конусовидный участок шейки матки (как правило, производится петлей диатермокоагулятора после обезболивания);
- ампутация шейки матки.
Противопоказания к хирургическому лечению:
- беременность;
- аденокарцинома;
- инфекция шейки матки и влагалища;
- воспалительные заболевания органов малого таза.
После операции
В послеоперационном периоде возможны ноющие боли внизу живота и обильные слизистые выделения из половых путей. При повышении температуры, возникновении кровотечения необходимо срочно обратиться к врачу.
Пациентке рекомендуют
- воздерживаться от половой жизни 4-6 недель,
- ограничить подъем тяжестей,
- не посещать бани и сауны, не принимать ванну,
- не пользоваться тампонами и не спринцеваться.
Восстановительный период длится 4 – 6 недель.
Через 3 месяца проводится контрольная кольпоскопия и цитологическое исследование мазка. В случае отрицательного результата женщина снимается с диспансерного учета через год.
Осложнения хирургического лечения
- нарушение менструального цикла;
- рубцовая деформация шейки матки;
- рецидив заболевания (неполное или неточное обследование);
- обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;
- бесплодие.
Осложнения во время или после хирургического лечения встречаются достаточно редко и зависят от сложности процедуры, условий ее выполнения, квалификации врача и соблюдения пациенток рекомендаций в послеоперационном периоде.