Фермент при воспалении десен
К. Г. Караков
профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА
Т. Н. Власова
к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА
А. В. Оганян
к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА
М. В. Бутенко
студентка кафедры терапевтической стоматологии СтГМА
Актуальность исследования
Воспалительные заболевания тканей, окружающих зуб, относятся к числу болезней, известных с древнейших времен. С прогрессом цивилизации распространенность заболеваний пародонта резко повысилась и приобрела значимость как общемедицинской, так и социальной проблемы. Это обусловлено тем, что очаги инфекции в пародонтальных карманах отрицательно влияют на организм в целом, приводят к нарушению компенсаторных механизмов естественного иммунитета. В результате ослабления резистентности тканей и проникновения инфекции из полости рта заболевания пародонта могут способствовать появлению других патологических процессов. Например, попадание микроорганизмов из пародонтального кармана в пульпу через дельтовидные разветвления корневого канала вызывает ретроградный пульпит.
Исследования А. И. Грудянова и Г. М. Барера показали, что лишь у 12 % населения пародонт здоровый, у 53 % отмечены начальные воспалительные явления, у 23 % — начальные деструктивные изменения, а у 12 % выявляются поражения средней и тяжелой степени. Согласно результатам многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов, наиболее часто встречающаяся патология пародонта — гингивит. Актуальность исследования основана на повышенной распространенности заболевания, особенности контингента больных. Гингивит встречается у лиц преимущественно молодого возраста (до 25—30 лет).
При обследовании школьников (Москва) гингивит диагностирован у 69 % 10-летних, у 77 % 12-летних, у 87 % 15-летних (Барер Г. М., Грудянов А. И., 1994). Наиболее труднолечимая — язвенно-некротическая форма гингивита. Язвенный гингивит представляет собой деструктивную форму воспаления десны, в этиопатогенезе которого существенную роль играет изменение реактивности организма и, следовательно, снижение резистентности десны к аутоинфекции полости рта (особенно к грамотрицательным бактериям и фузоспирохетам). Этому состоянию могут предшествовать острое респираторное заболевание, стрессовые ситуации, переохлаждение. Язвенный гингивит наиболее часто возникает у лиц молодого возраста во время и после общих заболеваний (грипп, ОРЗ, ангина), при недостаточности питания (особенно дефицит витаминов), отравлениях токсичными веществами, солями тяжелых металлов.
Тяжесть язвенно-некротического гингивита определяется не только степенью поражения десны, но и выраженностью общей интоксикации: повышением температуры тела, изменением периферической крови: лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, сдвигом влево; могут увеличиваться и становиться болезненными регионарные лимфатические узлы. Язвенный гингивит легкой степени — обратимый процесс, а при средней и тяжелой степени дефекты соединительного эпителия и постнекротические дефекты десны необратимы: возможны нарушения десневого контура (вершины десневых сосочков как бы срезаны) и обнажение шеек зубов. Поэтому особо актуальна проблема выбора наиболее рационального и продуктивного плана лечения.
Лечение язвенно-некротического гингивита предусматривает мероприятия, направленные на устранение очага воспаления, ограничение распространения патологического процесса с десны на другие участки слизистой оболочки полости рта. Важное значение имеет повышение общей сопротивляемости организма, устранение симптомов интоксикации. Больным с обширными язвенно-некротическими поражениями и тяжелым течением необходима консультация гематолога, терапевта, иммунолога, эндокринолога, венеролога. Лечение должно быть комплексным и активным с первого дня обращения пациента к врачу.
Для лечения язвенно-некротического гингивита применяют различные группы лекарственных средств: антисептики, обезболивающие препараты, витамины С и Р, антигистаминные, противомикробные, противовоспалительные препараты, физиотерапевтическое лечение: лазеротерапию, УФО, аэроноионизацию, прием кислородного коктейля. Для повышения местного иммунитета полости назначают имудон, который относится к иммуномодуляторам микробного происхождения. При тяжелом течении язвенно-некротического гингивита показана антибиотикотерапия, направленная на устранение или ослабление патогенной микрофлоры. Для полного удаления участков некроза используют аппликации ферментов, которые, ускоряя расщепление и выведение некротических масс, оказывают противовоспалительное и стимулирующее действие. Широко применяется группа протеолитических ферментов, но для лечения язвенно-некротического гингивита целесообразно применение деполимеризующих ферментов, которые способствуют более быстрому отторжению фибринозного налета с эрозивных поверхностей и последующей эпителизации. Деполимеризующие, рибонуклеазы, РНК-азы — ферменты, расщепляющие (деполимеризующие) рибонуклеиновые кислоты и синтетические рибонуклеотиды путем разрыва фосфодиэфирных связей в полинуклеотидной цепи, проявляют высокую специфичность в отношении входящих в нуклеотиды оснований (связи между различными нуклеотидами, гидролизуют различные рибонуклеазы). Эти энзимы принадлежат к двум категориям: гидролазы и трансэлиминазы, или лиазы. Гидролазы включают полиметилгалактуроназу (ПМГ), основным субстратом которой является пектин, и полигалактуроназу (ПГ), субстратом которой является пектиновая кислота.
Приставки «эндо» и «экзо» позволяют классифицировать эти ферменты в зависимости от того, действуют ли они беспорядочно внутри цепей (эндо) или последовательно с конца цепей (экзо), следовательно, первые производят более эффективное деполимеризующее действие, чем последние. Они вызывают разрыв гликозидной связи 1—4 при простом гидролизе. Трансэлиминазы включают также пектинтрансэлиминазы (ПТЭ), субстратом которых является преимущественно пектин, и трансэлиминазпектиновую кислоту (ТЭПК), субстратом которой является пектиновая кислота. Максимум активности констатируют в зоне 35—50 °С.
При температуре ниже 10 °С активность очень мала, а между 10 и 35 °С она примерно удваивается, при температурах выше 65 °С активность уменьшается и полностью прекращается при температурах выше 70 °С, рН также играет важную роль. Присутствуют деполимеризующие ферменты в различных тканях и клетках организмов. Этим ферментам принадлежит важная роль в системе коллагеновых структур белков, преколлагеновых и коллагеновых структур соединительной ткани. Способствуя образованию рибонуклеиновой кислоты, рибонуклеаза стимулирует регенерацию клеточных элементов соединительной ткани и ее синтез.
Деполимеризующие ферменты участвуют во внутриклеточном обмене веществ, разрушении чужеродных РНК, в регуляции синтеза белка (путем регуляции скорости гидролиза матричных РНК), в процессах синтеза и созревания различных типов клеточных РНК. Комбинация антимикробных препаратов и деполимеризующих ферментов в составе лечебных повязок способствует усилению окислительно-восстановительных и регенеративных процессов. Для некоторых рибонуклеаз обнаружены природные белковые ингибиторы. Сильный ингибитор рибонуклеаз — поливинилсульфат.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения язвенно-некротического гингивита препаратами, содержащими деполимеризующие ферменты.
Задачи исследования
1. Изучить в клинике частоту, особенности развития язвенно-некротического гингивита, динамику и характер стабилизации процессов в полости рта при лечении традиционными методами.
2. Использовать для лечения язвенно-некротического гингивита традиционную схему.
3. Использовать для лечения язвенно-некротического гингивита лекарственные препараты на основе деполимеризующих ферментов.
4. Провести сравнительную характеристику эффективности проводимых способов лечения по динамике изменения пародонтологических индексов.
5. Разработать практические рекомендации по применению препаратов, содержащих деполимеризующие ферменты, для лечения язвенно-некротического гингивита.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о частоте, особенностях развития и клинического течения язвенно-некротического гингивита, дана клиническая оценка эффективности традиционных методов лечения. Проведена сравнительная характеристика ближайших и отдаленных результатов лечения больных с язвенно-некротическим гингивитом традиционным методом и с использованием деполимеризующих ферментов. Установлено, что использование деполимеризующих ферментов в схеме комплексного лечения язвенно-некротического гингивита позволяет повысить эффективность лечения, сократить период полного купирования патологического процесса по сравнению с традиционными методами. Предложенный способ лечения язвенно-некротического гингивита способствует полному удалению участков некроза, ускоряя расщепление и выведение некротических масс, оказывая противовоспалительное и стимулирующее действие.
Материалы и методы исследования
Под клиническим наблюдением находились 12 человек от 20 до 50 лет с диагнозом «язвенно-некротический гингивит». В первое посещение у всех пациентов определялся индекс гигиены по Федорову — Володкиной, проводилась профессиональная гигиена полости рта, снятие зубных отложений под аппликационной анестезией, ирригация пародонтальных карманов теплыми растворами антисептиков. Пациентов разделили на 2 группы. В первой группе в комплекс традиционных мероприятий была добавлена мазь «Ируксол», в состав которой входят деполимеризующие ферменты. В результате лечения в первой группе положительный результат был достигнут на пять посещений раньше (рис. 1, 2).
Практическая значимость результатов
Результаты исследования имеют важное практическое значение, поскольку позволяют сократить период выздоровления на 45 % по сравнению с традиционным методом лечения. Установлена клиническая эффективность применения в комплексном лечении язвенно-некротического гингивита деполимеризующих ферментов. Получены показания к использованию различных лечебных препаратов на основе деполимеризующих ферментов.
Выводы
1. Введение в комплекс мероприятий по лечению язвенно-некротического гингивита препаратов, содержащих деполимеризующие ферменты, способствует полному удалению участков некроза с одновременным противовоспалительным и стимулирующим действием.
2. Предлагаемый способ лечения обеспечивает сокращение периода полного купирования патологического процесса по сравнению с традиционными методами.
НПВП в стоматологии. Ферменты при заболеваниях парадонтаНПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, поскольку влияют на две фазы воспаления: экссудативную и пролиферативную. Имеются убедительные основания для применения их в лечении гингивита и пародонтита. Кстати, главным основанием для широкого использования этих препаратов в стоматологической практике является их низкая токсичность. Механизмы патогенетического действия НПВП следующие: они, как и гормональные препараты, стабилизируют клеточные и внутриклеточные мембраны и, кроме того, подавляют синтез простагландинов и малых пептидов (олигопептидов), которые, в свою очередь, являются медиаторами воспаления, боли и лихорадки. Именно этим объясняется их не только противовоспалительное, но и выраженное обезболивающее действие. Кроме того, НПВП снижают уровень свободных радикалов в тканях, воздействуют на клетки, которые непосредственно участвуют в воспалительных реакциях. В частности, их влияние на нейтрофилы повышает бактерицидное действие этих клеток. В итоге ускоряется уничтожение патогенных микроорганизмов и быстрее наступает нормализация тканей пародонта. Совершенной классификации НПВП ввиду многообразия их химического строения пока не существует. В стоматологии используется множество НПВП: ацетилсалициловая кислота, бензофуракаин, диклофенак, ибупрофен, ин-дометацин, кетопрофен, кеторолак, метилсалицилат, мефенамовая кислота, пироксикам, так называемые препараты сложного состава и др. Несмотря на разнообразие химического строения НПВП, основной механизм действия большинства из них заключается в торможении синтеза простагландинов, которые принимают самое активное участие в формировании и течении воспалительных реакций.
Особенно эффективны в этом отношении индометацин, бутадион, производные фенилсодержаших кислот. Последние, в частности диклофенак (ортофен, вольта-рен), особенно влияют на фазы экссудации и пролиферации. При этом они отличаются меньшей токсичностью и лучшей переносимостью пациентами в сравнении с индометацином и существенно более высоким эффектом, чем у ацетилсалициловой кислоты и бутадиона. Ферментные препараты при заболеваниях парадонтаВ стоматологической практике также широко используются ферментные препараты, которые, хотя напрямую и не относятся к противовоспалительным препаратам, обладают противовоспалительным свойством и улучшают тканевую регенерацию. Ферменты являются активными катализаторами биохимических реакций, отличаются высокой специфичностью. В зависимости от того, на какие тканевые субстраты они действуют, они делятся на протеазы, которые расщепляют белки, нуклеазы, которые расщепляют нуклеиновые кислоты, и лиазы, которые расщепляют мукополисахариды. В стоматологической практике достаточно часто используют протеолитичес-кие ферменты, которые активно расщепляют мертвые ткани и при этом не влияют на жизнеспособные белки. К таким ферментам относятся трипсин и хемотрипсин. Их применяют местно в комплексной терапии гингивита, стоматита и пародонтита. Препарат вносят в очаг поражения на 30 мин, затем его вымывают, поскольку к этому времени сам фермент теряет активность. Расплавляя некротизированные ткани, фибринозные образования, разжижая вязкие секреты и экссудаты, сгустки крови, ферменты способствуют очищению раневой поверхности. В итоге устраняется среда, благоприятная для жизнедеятельности и размножения микроорганизмов, а потому уменьшается и их количество в очаге поражения. Одновременно облегчается доступ антибактериальных препаратов к очагу повреждения, что опять-таки усиливает лечебный эффект. Именно перечисленные свойства и объясняют, почему, не будучи по своей сущности ни противовоспалительными, ни усиливающими процессы тканевого роста препаратами, ферменты оказывают и противовоспалительное действие, и улучшают процессы репарации и регенерации в очаге поражения. Известна мазь лингезин, специально предназначенная для стоматологической практики. Наряду с антибактериальными препаратами (линкомицин и гентамицин), она включает протеазу С, благодаря чему оказывает протеолитическое действие на гнойные и некротические массы. — Также рекомендуем «Местная терапия заболеваний парадонта. Антисептические средства» Оглавление темы «Лекарственная терапия заболеваний в стоматологии»: |
При пародонтите существует риск возникновения дефектов зубного ряда — можно потерять один или несколько зубов. Эта невинная на первый взгляд болезнь встречается у 9 пациентов из 10, чаще от нее страдают взрослые.
Многие замечают во время чистки зубов, что щетка окрашивается в красный цвет. Больные, успевшие обратиться за медицинской помощью при первых подобных симптомах болезни, имеют все шансы на выздоровление. Запущенные формы заболевания нередко приводят к осложнениям. Пациенту, затянувшему с лечением, вскоре может потребоваться помощь ортодонта для установки зубных протезов.
Общая схема лечения пародонтита
Терапевтические методы лечения пародонтита подбираются в зависимости от стадии заболевания. Патологический процесс может быть легкой, средней или тяжелой формы. На ранних этапах в результате скопления и затвердения зубного налета во рту образуются десневые карманы. Впоследствии воспаление десен приводит к оголению шейки зуба, и зубная единица становиться подвижной.
При тяжелой стадии заболевания оголяются корни, зубы начинают сильно шататься, порой меняя свое положение. Из очагов воспаления сочится гной, повышается температура тела, ухудшается общее состояние здоровья пациента. Характерным симптомом является неприятный запах изо рта.
Заболевание требует комплексного лечения. Прежде всего необходимо удалить зубной налет с поверхности зубов. На начальных стадиях патологии этого достаточно для остановки воспаления. Также больному назначают антибактериальные лекарственные препараты и полоскания антисептическими растворами.
При тяжелом течении болезни наряду с приемом антибиотиков проводится курс физиотерапии. Это позволяет достичь лучшего эффекта от лечения и предотвратить появление осложнений.
При наличии сопутствующих системных заболеваний врач может назначить витаминно-минеральные комплексы и иммуномодулирующие средства. Если консервативное лечение не принесло результата, пациента направляют на операцию.
Антибиотики и другие лекарственные средства при пародонтите
Все антибиотики и иные средства для лечения пародонтита можно условно разделить на 3 основных группы (рекомендуем прочитать: самое эффективное народное средство, которым можно проводить лечение пародонтита). Первая — ферменты, стероидные и нестероидные лекарства, оказывающие противовоспалительное действие. Ко второй группе относятся препараты, обладающие антибактериальными свойствами (антибиотики, противогрибковые лекарственные средства и антисептики). В последнюю группу включены гормоны, витамины и иммуномодуляторы.
Таблетки и иные препараты для внутреннего применения
Антибиотики при пародонтите применяются только при средней или тяжелой стадии течения болезни. Лекарства помогают снять воспаление и улучшают общее состояние больного. Антибиотики выпускаются в форме таблеток, гелей, растворов для инъекций и пр. В стоматологической практике чаще назначают антибактериальные средства группы линкозамидов или фторхинолонов.
Первая группа включает:
- Линкомицин. Обладает узким противомикробным действием. Выпускается в форме капсул или раствора для инъекций. Пероральный прием препарата часто приводит к нарушению работы ЖКТ, поэтому предпочтение отдается инъекциям.
- Клиндамицин, выпускается в тех же формах, что и Линкомицин. Это наиболее предпочтительный препарат для лечения заболевания.
Фторхинолоновый ряд антибиотиков назначают при наличии резистентности к другим препаратам, а также больным сахарным диабетом и другими заболеваниями. Чаще используются Нолицин, Сифлокс или Таривид.
Также пациенту могут быть назначены: Трихопол, Амоксиклав, Мексидол, Линкомицин, Доксициклин и пр. Растворы для десневых инъекций при лечении воспаления и кровоточивости десен используют редко, т.к. препарат наносит вред слизистой оболочке ротовой полости. Антибиотики накапливаются в деснах и костных тканях (рекомендуем прочитать: что делать, если во рту возникла горечь после приема антибиотиков?). Вследствие массовой гибели патогенных микроорганизмов и выброса токсинов возникает воспаление и некроз. Уколы в этом случае колят исключительно внутримышечно (см. также: уколы для укрепления десен при пародонтозе).
Тип, дозировка и кратность приема препарата определяются исключительно специалистом с учетом противопоказаний.
Мази, гели
Сами по себе местные лекарства неэффективны при лечении пародонтита, их применяют в составе комплексной терапии. Активное вещество проникает неглубоко, мазь или гель плохо фиксируются на деснах и быстро смываются слюной. Если выбирать между мазями и гелями, то предпочтение лучше отдавать последним. Средство нужно наносить в виде аппликаций на десны.
Наиболее эффективные средства при воспалении и кровоточивости десен:
- Холисал. Гель оказывает антисептическое, болеутоляющее и противовоспалительное действие.
- Метрогил Дента. В состав препарата входит антибиотик метронидазол и хлоргексидин.
- Асепта. Основной компонент — метронидазол. Бальзам обладает противомикробным и антисептическим свойством.
- Левомеколь — мазь для наружного применения. Она легко проникает в рану, оказывая лечебный эффект.
Средства для полоскания
С помощью полосканий улучшается регенерация поврежденных тканей, снижается воспаление и восстанавливается естественный баланс микрофлоры. Эффективные аптечные средства:
- 1% раствор Хлорофиллипта, предварительно разбавленный кипяченой водой;
- водный раствор Хлоргексидина;
- Мирамистин (препарат быстро снимает воспаление даже при гнойно-некротических процессах).
Витамины для общего укрепления организма
Витамины и минералы при лечении патологии способствуют ускорению заживления, повышению иммунитета, активизации обменных процессов. Также комплексы витаминов помогают избавиться от кровоточивости десен вследствие авитаминоза.
Эффективные поливитаминные комплексы: Витрум, CENTRUM, Алфавит, Сана-Сол, Компливит и пр. Их назначают курсами до полного выздоровления. С профилактической целью пить витамины нужно 2-3 раза в год.
Средства народной медицины
Народные средства способны устранить некоторые симптомы болезни и предупредить развитие осложнений. С их помощью не удастся устранить причину заболевания, поэтому народные рецепты нужно использовать в комплексе с другими методами лечения.
Снять воспаление помогут средства на основе растений, обладающих антисептическими свойствами:
- зверобя;
- эвкалипта;
- ромашки;
- коры дуба;
- шалфея;
- календулы.
Полоскать рот, делать примочки и наносить травяные компрессы нужно 2-3 раза в день. Если назначено медикаментозное лечение, нужно уточнить у врача, можно ли сочетать лекарства с народными средствами.