Формы хронического воспаления периодонта

Хронический периодонтит

Хронический периодонтит – это структурные изменения околозубных тканей (гранулирующие, гранулематозные, фиброзные), являющиеся следствием хронического воспаления периодонта. Клинические проявления хронического периодонтита могут включать болезненность зуба при давлении или температурном воздействии, гиперемию и припухлость десны, подвижность зуба, формирование десневого свища. Хронический периодонтит диагностируется на основании клинических, рентгенологических, электроодонтометрических данных. Терапия хронического периодонтита предполагает обработку и пломбирование корневых каналов; при необходимости проведение хирургического лечения.

Общие сведения

Хронический периодонтит – затяжной воспалительный процесс в периапикальной области, сопровождающийся деструкцией окружающих зуб тканей. При хроническом периодонтите происходит разрушение связок, удерживающих зуб в лунке, рассасывание кортикальной пластинки альвеолы, резорбция костной ткани. В структуре стоматологической патологии осложнения кариеса — пульпит и периодонтит составляют 45-50%. При этом хронический периодонтит в половине случаев выступает причиной удаления зубов у пациентов старше 50 лет. В зависимости от характера изменения периапикальных тканей в практической стоматологии выделяют гранулирующую, гранулематозную и фиброзную формы хронического периодонтита.

Хронический периодонтит

Причины

Развитие хронического периодонтита может быть связано с предшествующим острым периодонтитом, перегрузкой тканей периодонта при травматической окклюзии или множественной адентии. В соответствии с этиологическими факторами хронический периодонтит может иметь инфекционное и неинфекционное (травматическое, токсическое, аллергическое) происхождение.

Инфекционные факторы

Хронический инфекционный периодонтит вызывается полибактериальной микрофлорой, присутствующей в полости рта. В развитии воспаления периапикальных тканей ведущая патогенетическая роль принадлежит стафилококкам, стрептококкам, кишечной палочке, порфиромонадам, дифтероидам, превотеллам, протею, дрожжеподобным грибам, клебсиеллам и др. Микробные возбудители могут проникать в ткани периодонта интрадентальным (через дентинные канальцы, отверстие корневого канала, костную альвеолу, цемент) и экстрадентальным (гематогенным или лимфогенным) путем.

Предпосылками для возникновения инфекционного периодонтита могут выступать хронические одонтогенные очаги инфекции:

язвенный пульпит,
пародонтит,
перикоронарит,
синусит,
остеомиелит и др.

Возможен занос инфекции из отдаленных очагов при тонзиллите, скарлатине и пр.

Неинфекционные факторы

Примером хронического воспаления периодонта неинфекционной природы служит фиброзный периодонтит. Он может являться следствием травмы зуба — ушиба, повреждения пародонта внутриканальным штифтом, эндодонтическим инструментарием, завышающими прикус коронками или пломбами.

Медикаментозный хронический периодонтит в ряде случаев развивается как реакция на применение резорцин-формалина, мышьяковистой пасты и др. препаратов, вызывающих коагуляционный некроз периодонтального комплекса. Токсическое воздействие на ткани периодонта могут оказывать продукты распада пульпы; аллергическое — кислоты (ЭДТА), эвгенол, йод, местные анестетики и другие препараты, используемые для лечения зубов.

Классификация

В соответствии с клинико-морфологическими изменениями выделяют острый периодонтит (серозный и гнойный) и хронический периодонтит (гранулирующий, гранулематозный и фиброзный).

Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется разрастанием грануляционной ткани в области верхушки зуба. Активный рост грануляций сопровождается резорбцией костной ткани альвеолы, цемента и дентина корня зуба.
Хронический гранулематозный периодонтит может протекать с развитием зубной гранулемы, кистогранулемы или радикулярной (корневой, околокорневой) кисты. Периапикальная гранулема представляет собой округлое образование размером до 0,5 см в диаметре, состоящее из грануляционной ткани, заключенной в плотную соединительнотканную капсулу. По мере роста гранулема вызывает резорбцию кости альвеолы и в результате прогрессирования воспалительных и дистрофических процессов превращается в кистогранулему — полостное образование, выстланное многослойным плоским эпителием и достигающее размеров 0,5-1 см. Дальнейшая трансформация кистогранулемы приводит к формированию челюстной кисты.
Хронический фиброзный периодонтит является, как правило, исходом гранулирующей формы и характеризуется замещением коллагеновых волокон периодонта грубоволокнистой соединительной тканью.

Симптомы хронического периодонтита

Хронический гранулирующий периодонтит

Различные формы хронического периодонтита имеют свои особенности клинического течения. Хронический гранулирующий периодонтит отличается активным течением с многообразной клинической картиной. Наиболее типичные жалобы связаны с болезненностью, возникающей при приеме горячей пищи, надкусывании и давлении на зуб. Слизистая оболочка в области зуба отечна и гиперемирована; возможно образование поднадкостничной, подслизистой или подкожной гранулемы.

В периоды обострения в проекции пораженного зуба на десне может образовываться свищевой ход, из которого в полость рта выделяется скудный гнойный экссудат. Кожные свищевые ходы иногда открываются в области подбородка, щеки, скул, внутреннего угла глаза, шеи. Из устьев свищевых ходов может выделяться серозно-гнойное или кровянисто-гнойное содержимое либо выбухать грануляционная ткань. При стихании обострения свищ закрывается с образованием небольшого рубца.

Хронический гранулематозный периоднтит

Гранулематозный периодонтит характеризуется длительным бессимптомным течением. Значительное увеличение гранулемы, ее нагноение или трансформация в кистогранулему и кисту может сопровождаться развитием клинических признаков. Наиболее типичны для клиники хронического гранулематозного периодонтита острая зубная боль, изменение цвета зуба, гиперемия и припухлость десны, появление флюса. Кисты значительных размеров могут привести к патологическому перелому челюсти.

Хронический фиброзный периодонтит

Фиброзный периодонтит имеет крайне скудную симптоматику; болевые ощущения могут полностью отсутствовать. Данная форма хронического периодонтита наименее активная и самая благоприятная. Обострение хронического периодонтита протекает с усилением болевых ощущений, коллатеральным отеком мягких тканей, развитием подвижности зуба, увеличением регионарных лимфоузлов, интоксикационным синдромом.

Осложнения

Диагностика

Клинические данные, указывающие на хронический периодонтит, должны быть обязательно подтверждены результатами объективного осмотра и инструментальной диагностики. В ходе первичной консультации стоматолога проводится анализ жалоб, осмотр полости рта, перкуссия пораженного зуба, пальпация периапикальных тканей, определение степени подвижности зуба, зондирование кариозной полости, температурные тесты.

Окончательно диагноз хронического периодонтита устанавливается на основании данных радиовизиографии и электроодонтодиагностики. В некоторых клинических ситуациях может быть показана фистулография. В большинстве случаев распознавание хронического периодонтита возможно только с учетом интерпретации рентгеновского снимка зуба, где определяется разрежение костной ткани (иногда деструкция твердых тканей корня зуба) в области апекса. Пороговое значение электровозбудимости пульпы при хроническом периодонтите превышает 100 мкА.

Хронический периодонтит требует проведения дифференциальной диагностики с хроническим пульпитом, актиномикозом, свищами лица и шеи, хроническим периоститом и остеомиелитом челюстей.

Лечение хронического периодонтита

Консервативная терапия

Лечебная тактика при хронических формах периодонтита может быть консервативной либо хирургической. Консервативные методы оправданы при проходимости корневых каналов. Комплексное лечение хронического периодонтита предполагает поэтапное устранение воспалительного процесса и стимуляцию регенерации периапикальных тканей:

На первом этапе производится вскрытие полости зуба, инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов, введение противовоспалительных средств на турундах, постановка временной пломбы. Пациенту с хроническим периодонтитом может быть показан прием антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, антигистаминных препаратов, НПВС.
Через 2-3 дня назначается следующий прием, во время которого после удаления временной пломбы осуществляется промывание и санация каналов, их временное пломбирование лечебной пастой сроком на 2-3 месяца.
По истечении этого срока после контрольной рентгенографии производится повторная обработка корневых каналов, их постоянное пломбирование гуттаперчей с постановкой постоянной пломбы.

В дополнение к эндодонтическому лечению при хроническом периодонтите используются методы физиотерапии: электрофорез, ультрафонофорез, СВЧ-терапия, УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия.

Хирургическое лечение

К хирургическим методам лечения хронического периодонтита прибегают при невозможности проведения полноценной эндодонтической терапии. При этом приоритет отдается зубосохраняющим операциям — ампутации корня, гемисекции, цистэктомии, резекции верхушки корня и др. Если сохранить зуб не представляется возможным, производится его удаление.

Прогноз и профилактика

Течение и прогноз хронического периодонтита зависят от своевременности обращения за медицинской помощью и качества проведенного лечения. При благоприятных условиях (качественном лечении каналов) происходит восстановление участка резорбции кости, зуб сохраняет свои функциональные свойства. При несвоевременном или безуспешном лечении высока вероятность потери зуба. Осложнения хронического периодонтита могут представлять серьезную угрозу здоровью и жизни.

Мероприятия по предупреждению хронического периодонтита должны включать повышение стоматологической культуры пациента в вопросах ухода за полостью рта: регулярное профилактическое посещение стоматолога, своевременное лечение одонтогенных очагов инфекции. Важным фактором является грамотное проведение стоматологических манипуляций и рациональное использование лекарственных препаратов местного действия.

Источник

Хронический периодонтит диагностируется гораздо чаще, чем его острая форма. Такое заболевание коварно тем, что из-за полного либо частичного отсутствия симптоматики пациент может долгое время не подозревать о протекании в полости рта опасного воспалительного процесса. В запущенной форме хронический периодонтит способен провоцировать такие тяжелые осложнения, как свищ, киста и остеомиелит. Однако при своевременном выявлении признаков заболевания и качественном лечении прогноз на скорое выздоровление является оптимистичным.

Понятие и причины возникновения хронического периодонтита

Периодонтитом называется воспалительный процесс, развивающийся в пародонте — тканях, окружающих зуб. Это заболевание, как правило, является следствием пульпита либо глубокого кариеса. Хроническая форма периодонтита возникает в тех случаях, когда процессы разрушения тканей носят вялотекущий характер. Они зачастую никак себя не проявляют, по этой причине пациенты в большинстве случаев обращаются за медицинской помощью слишком поздно, когда единственным способом лечения является экстракция поврежденного зуба.

Факторы, провоцирующие развитие заболевания, делятся на местные и общие. К первой группе относятся:

механические повреждения;
осложнения ряда стоматологических патологий;
пренебрежение уходом за полостью рта;
вредные привычки (например, курение);
недостаточное поступление в организм необходимых микроэлементов;
последствия некачественного стоматологического вмешательства.

Общие причины — это различные заболевания:

сахарный диабет;
сердечно-сосудистые болезни;
патологии ЦНС;
эндокринные заболевания.

Воспаление периодонта может иметь инфекционную и неинфекционную этиологию. К первой категории относятся остеомиелит, пародонтит, синусит. В то же время возможно инфицирование пародонта при скарлатине, тонзиллите и гайморите.

Неинфекционный периодонтит развивается в результате хронического фиброзного периодонтита, возникающего вследствие повреждения зуба, например, после удара или некачественного стоматологического вмешательства. Кроме того, разрушающее воздействие на ткани, окружающие зубную единицу, могут оказывать различные препараты, используемые во время стоматологических манипуляций.

Формы заболевания и сопутствующие симптомы

Хронический периодонтит по характеру поражения периапикальных тканей делится на следующие формы:

фиброзная;
гранулирующая;
гранулематозная.

Каждый из указанных видов обладает определенной симптоматикой. Кроме того, в зависимости от локализации поражения заболевание делится на апикальный (верхушечный) периодонтит и маргинальный (краевой) (рекомендуем прочитать: хронический апикальный периодонтит: причины, симптомы и диагностика). В первом случае источник инфекции располагается между верхушкой зубного корня и стенкой альвеолы. Для второго типа свойственно распространение воспалительного процесса от края пораженной десны.

Фиброзный

При фиброзной форме патологии ткани периодонтальной щели замещаются фиброзными волокнами, имеющими плотную и грубую структуру. В результате этого нарушается кровоснабжение зуба, и связки со временем утрачивают функциональность. Для данного вида характерно продолжительное бессимптомное течение. Хронический фиброзный периодонтит диагностируется лишь с помощью рентгенографии. На рентгенограмме будет отображаться расширение периодонтальной щели. Данный тип воспаления зачастую выявляется во время профилактического осмотра либо при лечении соседнего зуба.

Гранулирующий

Хронический гранулирующий периодонтит относится к самой активной форме патологии. Для него характерно проникновение грануляционной ткани сквозь стенку альвеолярного отростка вплоть до кожных покровов лица, в ряде случаев с полным замещением костной ткани альвеолы. Симптомы гранулирующего хронического периодонтита зависят от стадии воспаления:

во время обострения возникает слабый болевой синдром при механическом воздействии на зуб;
приступы боли чередуются с периодами облегчения, при этом болезненные ощущения усиливаются при надкусывании жестких продуктов;
зачастую развивается отек десневых тканей, окружающих больную единицу;
в области апекса прощупывается болезненное уплотнение — скопление элементов клеток, крови и лимфы;
обострение патологического процесса нередко приводит к образованию свища, в результате чего происходит снижение болевого синдрома;
при активном разрастании грануляционной ткани под слизистой оболочкой полости рта ощущается нетипичный плотный узелок;
в стадии ремиссии больной зуб может остро реагировать на горячую пищу или напитки;
при попадании еды в кариозную полость возникает боль, стихающая после извлечения пищевых остатков.

Лечение хронического периодонтита гранулирующей формы длится достаточно долго. Если верхушка зубного корня полностью разрушена, и существует угроза инфицирования околозубных тканей, удаление пораженной единицы неизбежно (подробнее в статье: что будет, если не удалить корень зуба и оставить его в десне?).

Гранулематозный

Гранулематозная форма воспаления пародонта является самой вялотекущей. Для нее характерно возникновение образования, похожего на капсулу с гноем, состоящую из слизистой оболочки плотной структуры. Существует 3 вида гнойных узелков:

гранулема размером до 0,5 см;
кистогранулема (до 0,5-1 см);
киста с диаметром более 1 см.

Хронический гранулематозный процесс не имеет ярко выраженных симптомов. Самостоятельно его можно определить, лишь нащупав гранулематозное образование на верхушке зубного корня. Если данный тип воспаления поразил однокорневую единицу, его можно вылечить за один сеанс при хорошей проходимости канала. Пораженные многокорневые зубы лечатся гораздо дольше и сложнее. О полном излечении можно говорить по прошествии 6-12 месяцев, когда ткани окончательно зарубцуются.

Признаки хронического периодонтита в стадии обострения

Обострение хронического периодонтита сопровождается усилением болевого синдрома разрывающего и давящего характера. Боль прогрессирует при прикосновении к больному зубу и распространяется в область соседних единиц в сторону ушной раковины или противоположной челюсти. При обострении хронического периодонтита выявляется значительное разрушение коронковой части зуба, он заполняется хрупким темным веществом.

В ряде случаев зубная единица темнеет и расшатывается. Возникает опухание десневых тканей, лимфаденит, признаки интоксикации. К факторам, провоцирующим обострение хронического воспаления периодонта, относятся повреждение капсулы периодонтального абсцесса, нарушение стекания гнойного содержимого из области поражения и снижение защитных сил организма.

Диагностика

На первичном приеме стоматолог проводит осмотр полости рта пациента. После сбора анамнеза назначаются дополнительные методы исследования:

Электроодонтодиагностика. Во время процедуры определяется восприимчивость пульпы к воздействию электрического тока. Вне зависимости от формы периодонтита развивается некроз соединительной ткани, заполняющей полость зуба. Ее реакция на силу, превышающую 100 мкА, отсутствует.
Фистулография. С помощью этого метода рентгенологического исследования диагностируется гранулирующая форма воспаления периодонта. Во время обследования устье свища заполняется контрастным веществом с целью определения направления ходов и их связи с окружающими тканями. Перед процедурой в разных ракурсах осуществляется радиовизиография.
Рентгенография. Фиброзную форму заболевания диагностируют по изображению на снимке в виде потемнения расширенной периодонтальной щели, а также размытости контуров костной ткани, окружающей пораженный зуб. Гранулированная форма хронического воспаления периодонта на рентгенограмме выглядит как затемненный пламеобразный участок в области верхушки и растянутая щель, которая также затемнена. Для гранулематозной формы патологии характерно затемнение округлой формы с четкими контурами вне апекса. Обострения воспалительного процесса на снимке проявляются так же, как и признаки форм болезни вне обострений.
Гистологическое исследование. Этот диагностический метод призван выявлять симптомы хронического воспалительного процесса в периодонте и актиномикоза. Во время процедуры осуществляется забор гнойного экссудата, после чего это вещество подвергается лабораторному анализу.

Лишь по завершении всех диагностических манипуляций и постановки точного диагноза врач разрабатывает план лечения. Специалисты категорически не рекомендуют заниматься самостоятельным устранением проявлений описываемого заболевания.

Особенности лечения

Лечение хронического воспаления периодонта может быть как консервативным, так и хирургическим. Избежать оперативного вмешательства можно лишь в том случае, если каналы корня обладают достаточной проходимостью. Лечение вне зависимости от применяемого метода направлено на устранение источника инфекции и ликвидацию патогенной среды на всем участке поражения. Восстановительный период составляет длительный срок — как правило, полная регенерация тканей занимает не менее 1 года. Каждая стадия реабилитационного процесса контролируется врачом по результатам рентгенографии.

Способ лечения зависит от стадии заболевания. Также в обязательном порядке учитывается состояние здоровья пациента и наличие или отсутствие индивидуальной непереносимости каких-либо медикаментозных препаратов.

Терапевтические методы

Терапевтические способы лечения хронического воспалительного процесса должны применяться комплексно. На начальном этапе врач осуществляет вскрытие полости пораженной зубной единицы, после чего с помощью стоматологических инструментов проводит антисептическую обработку корневых каналов с использованием гипохлорита натрия или хлоргексидина биглюконата. Далее с применением турунд в пораженную область вводятся медикаментозные препараты, купирующие воспаление. Данный этап заканчивается установкой временной пломбы.

Дополнительно назначаются:

антибиотики широкого спектра действия (Ципролет);
противопротозойные препараты (Метронидазол);
противоаллергические лекарства (Диазолин, Кларитин);
обезболивающие средства (Кеторол).

Через несколько дней приступают ко второму этапу лечения. Временные пломбировочные материалы удаляются из полости зуба, после чего проводится промывание и санация корневых каналов. Затем в них закладывается специальная лечебная паста (Кальсепт, Метапекс). Через несколько месяцев врач изучает рентгенограмму пролеченной области. При отсутствии каких-либо осложнений лечебная паста извлекается, проводится обработка и установка постоянной пломбы.

Для ускорения восстановления назначаются физиотерапевтические процедуры. К ним относятся:

электрофорез;
ультрафонофорез;
свервысокочастотная и ультравысокочастотная терапия;
лазеротерапия;
магнитотерапия.

Врач назначает курсовое применение указанных методов физиотерапии. Положительная динамика наблюдается уже после первого сеанса лечения.

Хирургическое вмешательство

При невозможности купирования воспалительного процесса с помощью консервативных способов лечения врач прибегает к хирургическому методу. При этом применяются такие зубосберегающие техники, как:

Ампутация — иссечение пораженного корня до линии перехода в коронку зуба.
Гемисекция — удаление больного корня вместе с прилегающей коронковой частью.
Цистотомия. В этом случае происходит частичное удаление кисты. Во время операции ее оболочка оголяется, и вычищается гнойный экссудат. После антисептической обработки производится зашивание лоскутом слизистой оболочки.
Цистэктомия. Этот вид хирургического вмешательства предполагает удаление кисты вместе с пораженной частью зубного корня. Такая операция проводится, если образование имеет небольшие размеры (затрагивает не более 2 единиц) или в области его возникновения нет зубов.
Резекция верхушки корня — происходит уничтожение инфекции и удаление воспаленных участков, включая патологическую область в апексе. При этом функция зубов сохраняется. Чаще всего данную операцию проводят на однокорневых единицах (резцах, клыках).

Перед проведением хирургического вмешательства пациент направляется на рентгенографию. При наличии у него каких-либо общих заболеваний проводятся анализы крови и мочи и другие исследования. Кроме того, накануне операции пациент должен предоставить хирургу документы от других специалистов, подтверждающие допуск больного к процедуре.

После оперативного вмешательства назначаются противоаллергические, противоотечные и обезболивающие препараты. Также для улучшения регенерации тканей показаны лекарственные средства и витаминные комплексы, укрепляющие защитные силы организма. При невозможности сохранения зуба осуществляется его экстракция.

Прогноз и возможные осложнения заболевания

Прогноз воспаления зависит от своевременности обращения к врачу и качества стоматологических манипуляций. При грамотном подходе стоматолога и при условии, что заболевание еще не перешло в запущенную форму, велика вероятность полного восстановления пораженных тканей с сохранением функций зуба. При несвоевременном обращении за медицинской помощью и некачественном лечении потеря больной единицы неизбежна.

В результате воспаления околозубных тканей может произойти интоксикация организма. Она проявляется гипертермией, слабостью и приступами головной боли. Отравление способно спровоцировать крайне опасное явление — заражение крови. Кроме того, заболевание может привести к образованию свища, кисты и развитию остеомиелита.

Источник