Генерализованное воспаление что это
Генерализованная форма заболевания – это патологическое течение процесса, охватывающее разные системы и органы. Термином обозначается ситуация наличия первичного очага с последующим охватом иных зон. Генерализованный вариант может быть при распространении на другие ткани того же органа либо при охвате организма в целом. Рассмотрим некоторые особенности такого течения болезни.
О терминологии
Генерализованная форма – это понятие, используемое не только в патологии, но и физиологии. Вне патологических процессов оно означает распространение возбуждения по ЦНС животного существа. Такое протекает в организме человека, присуще животным. Генерализованные процессы наблюдаются, если есть импульсное периферическое воздействие. Нередко они спровоцированы сильными раздражающими факторами – болью, пищей. Возможно влияние нового фактора, пока еще индифферентного для организма и требующего сориентироваться в изменившейся ситуации. В мозговых полушариях генерализация – это первый шаг формирования условного рефлекса.
В патологии генерализованной формой называют состояние, при котором первично ограниченная зона поражения распространяется и превращается в охватывающую разные части и ткани. Такое возможно при опухоли, инфицировании, некоторых иных вариантах заболевания. При генерализации появляются очаги в разных частях тела. Таким термином нельзя обозначить постепенное увеличение исходного участка, поскольку оно не приводит к формированию новых областей поражения.
На примере эпилепсии
Современной медицине известно огромное разнообразие всевозможных заболеваний, охватывающих человеческую нервную систему. Среди наиболее часто встречающихся – генерализованная форма эпилепсии. Отличительная особенность – стереотипные припадки, которые приходят время от времени. Уровень распространенности – до 10 % населения планеты. Причиной припадка обычно становится неправильный разряд в мозговых структурах, провоцирующий нарушение способности человека мыслить. Из-за такого разряда сбивается функциональность вегетативной НС, нарушаются чувствительность и способность двигаться.
Продолжительное время считалось, что генерализованная форма эпилепсии неизлечима. Современная наука признает это убеждение некорректным: разработаны высокоэффективные лекарственные средства, позволяющие облегчить состояние больного. Полное исключение приступов достижимо приблизительно у 65 % пациентов. У каждого больного наблюдается резкое снижение остроты проявлений приступов с самого начала терапевтического курса.
Особенности: можно ли добиться успеха?
Если диагностика показала генерализованную форму эпилепсии, пациенту следует настроиться на длительный терапевтический курс. Задача доктора – контролировать состояние больного и периодически осматривать его, фиксируя прогресс и регресс состояния. Медикам удалось классифицировать факторы, провоцирующие проблему со здоровьем. Эпилепсия бывает симптоматической, криптогенной, идиопатической. Первый вариант сопровождается мозговыми дефектами: опухолевыми процессами, пороками, кистой. Идиопатический тип наблюдается из-за генетического фактора при отсутствии изменений структуры мозга. Криптогенный случай – тот, когда причину установить не удается, но подобранная врачом программа позволяет облегчить состояние.
О формах
Во многом успех лечения генерализованной формы эпилепсии обусловлен своевременным началом курса, а это значит, что нужно уметь опознать и заподозрить заболевание в проявляющейся симптоматике. Основными проявлениями эпилепсии являются припадки. Их сила варьируется. Есть два варианта течения заболевания: судорожный и не являющийся таковым. Для стороннего наблюдателя генерализованная судорожная – наиболее пугающая болезнь. Приступ сопровождается напряжением мышц, остановкой дыхания, криками. Некоторые больные прикусывают язык. В среднем через четверть минуты начинается клонический этап попеременного расслабления и вновь напряжения мышц.
Бессудорожный тип генерализованного заболевания сопровождается абсансами. Чаще форма беспокоит детей, молодежь. Больной непредсказуемо замирает, смотрит в одну точку, при этом взгляд неосмысленный. Некоторые прикрывают глаза, слегка запрокидывают голову. Веки могут дрожать. Продолжительность приступа – несколько секунд, поэтому они могут быть не замечены. У многих конечный момент фазы – непроизвольное мочеиспускание. Судороги проходят сами собой, начинается этап постприступа – больного тянет в сон, сознание спутанное, болит голова.
Микобактерия: болезнь бывает сложной
Не менее важная тема для современной медицины – генерализованная форма туберкулеза. Классическое понимание этого заболевания – инфицирование легочной системы, но есть вероятность формирования очагов в непредсказуемых частях организма. Возможно поражение опорно-двигательной системы, почек, лимфатических узлов, мочеточника. Если инфицирование по своим проявлениям сходно с заражением крови, устанавливают генерализованный тип течения.
В настоящее время туберкулез принадлежит к числу особенно часто встречающихся, социально значимых и опасных заболеваний во всем мире. Из года в год новых жертв болезни – до восьми миллионов, число летальных случаев оценивается в два миллиона. Больше частота встречаемости в странах с низким уровнем жизни. Наблюдается ассоциация с заражением ВИЧ. У больных ВИЧ вероятность трансформации локальной формы туберкулеза в охватывающую весь организм намного выше.
ВИЧ и туберкулез
Как показывают исследования, все чаще выявляются случаи летального исхода среди инфицированных ВИЧ и страдающих болезнями, ассоциированными с такой инфекцией. При иммунодефиците гораздо больше опасность туберкулеза, нежели в случае прочих патологических состояний. На любом этапе может появиться активная форма. Установлено большое разнообразие особенностей морфологии, клинической картины случая – это определяется слабостью иммунной системы.
Осложняющая ВИЧ генерализованная форма туберкулеза сегодня – одна из наиболее распространенных причин летального исхода. Своевременная постановка диагноза – одна из серьезных проблем медицины. В последние годы все чаще посмертно диагностируют генерализованный тип течения с нетипичной картиной заражения, альтернативным воспалительным процессом. Не формируются гигантские, эпителиоидные клеточные структуры, а бактерии показывают повышенную стойкость к кислотам.
Инфицирование
Довольно серьезная проблема современной медицины – это генерализованная форма инфекции. Термином обозначают патологическое состояние, при котором инициировавший заболевание возбудитель проник в разные части организма. Преимущественно путь перемещения – лимфа, кровь. При инфицировании наблюдается бактериемия, то есть состояние, при котором патологические формы жизни циркулируют в кровеносной системе, не репродуцируясь. Вирусемия, характерная такой инфекции, является состоянием, при котором кровеносная система заражена вирусами, циркулирующими в жидкости. Сепсисом обозначают не просто заражение кровеносной системы бактериями, но и их размножение в этой среде. Септицемия – такая септическая форма, когда патологические формы жизни и перемещаются в крови, и производят себе подобных, но не появляется вторичной области инфицирования. Септикопиемия – это сходное с септицемией состояние, но утяжеленное формированием метастазов в виде очагов нагноения. Их область локализации – разнообразные внутренние системы и органы.
Генерализованная форма болезни может характеризоваться токсемией. Термином обозначают патологическое состояние, сопровождающееся циркуляцией в кровеносной системе эндотоксинов бактерий. Токсинемией описывают патологию, при которой кровеносная система заражена экзотоксинами бактерий, иными отравляющими веществами. Такое обычно фиксируется при ботулизме, столбняке. Если кровеносная система атакована внезапно, в кровоток поступает большое количество патологических форм жизни, отравляющих веществ, ассоциированных с ними, формируется шоковое состояние, называемое токсическим септическим либо бактериальным.
Остеоартроз: разные типы
Медицине известна генерализованная форма остеоартроза. Термином обозначают суставную болезнь, сопровождающуюся воспалительными очагами, деформацией хряща, постепенным разрушением тканей. В настоящее время патология относится к числу особенно распространенных у людей преклонного возраста проблем опорно-двигательной системы. ВОЗ причисляет нашу державу к странам, где эта болезнь в разных формах встречается едва ли не чаще, чем в остальном мире: преимущественный процент людей старше 65 лет имеет какую-либо симптоматику патологии. Артроз чаще локализован в суставах конечностей, а самые тяжелые последствия провоцирует болезнь, затронувшая крупные суставные области. Если одновременно страдают три сустава либо большее количество, диагностируется генерализованный тип. При отсутствии адекватного и своевременного лечения высока вероятность получения статуса инвалида из-за необратимого вреда здоровью.
Предположить остеоартроз можно по болезненности, хрусту, малой подвижности больного участка. Боль бывает механической и начальной, стабильной и ночной. Стартовая формируется, когда человек начинает двигаться; сохраняется около трети часа. Механическая беспокоит вечером, объясняется ухудшением амортизационных суставных качеств. Ночная чаще формируется в первую половину ночи и объясняется давлением внутри костей. Стабильная – символ синовита, спазматических явлений.
Сепсис
Иногда медикам приходиться бороться с генерализованной формой гнойно-септических заболеваний. Новорожденные от таких страдают несколько чаще, нежели взрослые лица, но опасность есть у человека любого возраста. Сепсис представляет собой системный процесс, спровоцированный местным заражением и формированием воспалительного очага. Синдром формируется как ответ на эндотоксины. Если больной не получает адекватного лечения, формируются бактеремия, недостаточность разных внутренних органов.
В медицине сепсис относится к особенно тяжелым состояниям, обусловленным внедрением в кровеносную систему и ткани инфекционного возбудителя. Причиной могут быть гноеродные формы жизни, результаты жизнедеятельности этих бактерий. Инвазия приводит к формированию воспалительного очага во всем организме.
Этиология сепсиса
Генерализованная форма гнойно-септических заболеваний новорожденных, взрослых возможна из-за стрепто-, стафилококка. Эти возбудители встречаются чаще любых других. Несколько меньше уровень распространенности кишечной палочки, пневмококка. В преимущественном проценте случаев заболевание формируется на фоне воспаления либо раны, являясь осложнением первичного состояния. Из-за тяжелой болезни, потери крови, хирургических манипуляций, плохого питания иммунная система ослабевает, а это создает условия, повышающие опасность системного воспалительного процесса. Общее инфицирование возможно, если очаг нагноения появился в ране, если развилось локальное заболевание (фурункул, флегмона), что стало причиной осложнения.
Генерализованная форма болезни может провоцироваться родами, прерыванием беременности. В этом случае бактерия проникает сквозь слизистые, покрывающие маточную полость. Есть риск гнойного повреждения мочевой или репродуктивной системы. Спровоцировать системный процесс могут очаги воспаления, локализованные в полости рта. Кишечная палочка, обитающая в кишечном тракте человека, провоцирует генерализованный процесс при перфорации органа.
Иерсиниоз
Кишечная генерализованная форма иерсиниоза инициируется энтеробактерией, чье наименование дало название болезни – иерсинией. Внутри группы есть несколько штаммов, отличающихся по опасности для человека. Течение определяется спровоцировавшей болезнь разновидностью. При генерализованной процессе больного сильно рвет, на коже появляются очаги высыпания, участки зудят, крупные суставы беспокоят сильной болью. Болезнь негативно влияет на работу печени, как следствие, урина темнеет, кожа желтеет, меняется оттенок склер глаза. Ухудшение работоспособности сердца проявляет себя болезненностью, частыми сокращениями органа, нестабильностью давления и пульса. Наблюдается поражение ЦНС: кружится и болит голова, больной вял и погружен в депрессию. Опустошение мочевого пузыря сопровождается болью, формируются гепатит, пиелонефрит, менингит, сепсис.
Менингит
Генерализованная форма менингококкового заболевания принадлежит к тяжелому варианту течения болезни. Менингококцемия – один из самых распространенных типов течения, на его долю приходится до 43% всех вариантов генерализованного развития менингита. Болезнь начинается остро, вскоре наблюдается сильный жар, сопровождающейся симптоматикой отравления организма. Появляются области кожного поражения. Лихорадка у некоторых сохраняется пару суток, у других наблюдается полторы недели. Больной вялый, его рвет, болит голова, ухудшается аппетит. Возможно нарушение скорости, частоты, ритмичности биения сердца. Среди симптомов болезни – одышка, кожная гиперестезия. Если болезнь протекает тяжело, сознание пациента спутано, от заторможен либо слишком нервный.
Генерализованные формы менингита проявляют себя специфическими высыпаниями. Сыпь неравномерно окрашена, появляется неодновременно. У некоторых видны папулы, пятна, сопровождающиеся геморрагией. По мере их исчезновения появляются пигментированные зоны. Чаще сыпь локализована сбоку живота, в нижней области, на плечах и бедренных, голенных поверхностях. Высыпания могут покрыть стопы, ягодицы. Если болезнь протекает легко, появляются папулы, розеолы, геморрагические некрупные высыпания, их отдельные участки приобретают форму звездочек. Такие вскоре проходят – на это требуется не более пары дней.
Энцефалит
Иногда эта болезнь появляется в генерализованной форме нейроинфекции. Она протекает крайне тяжело. В любом случае заражение требует наблюдения в клинике. В домашних условиях такое не лечится. Обычно клиника случая довольно специфичная, поэтому проблем с диагностикой не возникает, но возможны исключительные ситуации. Чтобы предупредить ошибку, предварительно нужно уточнить анамнез и оценить остроту течения. Одна из проблем диагностики нейроинфекции – невозможность установить напрямую контакт с нуждающимся. Большинство таких людей, даже сохраняя функции самообслуживания, не могут взаимодействовать с докторами и описывать ощущаемую симптоматику. Они не в силах отвечать на расспросы, ориентироваться во времени. Генерализованная нейроинфекция иногда сопровождается недостаточно убедительной атаксией.
Болезни: заражение и течение
При внедрении сальмонеллы есть опасность генерализованной формы сальмонеллеза. Этот вариант течения инфицирования признают наиболее тяжелым. Первое время симптоматика сходна с тифом, затем состояние пациента ухудшается непредсказуемым скачком. Страдальца сильно лихорадит, размах за сутки велик, его знобит. Наблюдение показывает повышенную активность работы потовых желез. Как и некоторые другие варианты генерализованного развития заболеваний, такое заражение сальмонеллой с трудом поддается терапии. На фоне приема антибиотиков высока вероятность появления вторичных областей поражения, в силу чего уточнение диагноза затрудняется. Нагноение обычно затрагивает опорно-двигательную систему, провоцирует тонзиллит, менингит.
Есть опасность появления генерализованной формы сибирской язвы. Болезнь протекает очень тяжело. Такая может быть первичной при проникновении возбудителя с питанием, воздухом, может сформировать на фоне локального заражения. Отличается очень тяжело протекающим общим отравлением организма, токсическим инфекционным шоком. Нарушается гемостаз, наблюдается недостаточность активности почек и органов дыхания, отекают ткани мозга. Если изначально сформировалась локальная форма, которая затем перешла в системную реакцию, состояние больного ухудшается в считанные часы, пульс учащается, превращается в нитевидный, жар поднимается до 41 градуса, давление падает. Дыхательная недостаточность прогрессирует очень резко. Возможны судороги, нарушается сознание, появляется симптоматика менингита. При развернутой клинической картине шока летальный исход наступает очень быстро.
Стоматология: термины и диагнозы
Иногда стоматологам приходится иметь дело с генерализованной формой стираемости зубов. Такое заболевание носит полиэтиологический характер, объясняется особенностями состояния челюстей, зубов. Отличительный момент – избыточно активная убыль эмали, дентина. Принято говорить о функциональной недостаточности формирующих зуб твердых элементов, избыточно активном абразивном влиянии и функциональной перегрузке. Иных причин патологического процесса пока не установлено. При генерализованной форме больной отмечает изменение, деформацию, уменьшение лица снизу, ему становится сложнее жевать пищу. Сокращается высота коронок. У многих болит голова, болезненность беспокоит вблизи языка. Возможна хроническая травма губных, языковых слизистых, внутреннего покрова щек. Наблюдается гиперестезия дентина.
Патологическая стираемость может спровоцировать неправильную артикуляцию, приводящую к постоянному появлению травм, различным воспалительным болезням – паппилитам, гингивитам, периодонтитам. Среди осложнений фиксируются случаи неправильной окклюзионной высоты.
В зависимости от первичного очага выделяют следующие формы хирургического сепсиса:
— посттравматический:
— легочный;
— ангиогенный;
— кародиогенный;
— абдоминальный:
- билиарный,
- панкреатогенный,
- интестиногенный,
- перитонеальный,
- аппендикулярный;
— воспалительных заболеваний мягких тканей;
— урологический.
Среди большого количества разнообразных видов сепсиса здесь выделены наиболее широко распространенные формы, с которыми может встретиться любой практикующий врач-хирург. В то же время специально не представлены узкоспециализированные виды хирургических генерализованных осложнений (например, нейрохирургический сепсис, с которым встречается, как правило, только специалист и лечение которого требует специальных навыков и специального оснащения). Исключение сделано лишь для кардиогенного сепсиса из-за широкого, не всегда обоснованного распространения длительных внутривенных инфузий через постоянный катетер, а также в связи со все более широким распространением наркотиков. Врач общегородского стационара часто становится первым специалистом, к которому обращается больной с септическим эндокардитом.
Для диагностики указанных выше форм сепсиса должны использоваться перечисленные выше критерии. Это важный принципиальный момент. Таким образом, наличие инфекционного процесса в той или иной области, сопровождающегося 2, 3 или 4 клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, должно отражаться в истории болезни как «сепсис». Это важный объединяющий все перечисленные формы сепсиса признак. Однако в их течении отмечаются существенные клинические различия. Они обусловлены прежде всего различными функциями заинтересованных органов и систем, последствиями их нарушений, а также вегетирующей в них микрофлорой, что привносит специфическую клиническую окраску всему процессу.
Посттравматический сепсис, который включает в себя раневой, ожоговый, послеоперационный, определяется тяжестью и объемом поражения (травмы), а также локализацией травмы. В зависимости от этого в процессе будут участвовать те или иные микроорганизмы, а в клиническую картину добавляются признаки посттравматического нарушения функции того или иного органа. Как правило, при повреждении мягких тканей — это грамположительные кокки Staphylococcia spp. и Streptococcus spp. При повреждении таза и тазовых органов большое значение имеет грамотрицательная флора — представители семейства Enterobacter и анаэробные возбудители Bacteroides, Fusobacterium и Clostridium spp. Ожоговый сепсис, развивающийся у больных с обширными и глубокими ожогами, имеет в качестве основного возбудителя синегнойную палочку P. aeruginosa, которая осложняет течение ожоговой болезни и выступает как серьезная нозокомиальная инфекция.
Развитие посттравматического сепсиса протекает на фоне эндотоксикозa, связанного с травмой, поэтому чрезвычайно важно своевременно выделить микробный компонент синдрома системной воспалительной реакции для диагностики сепсиса. В связи с этим при появлении очагов инфекционного процесса все усилия врача должны быть направлены на полноценную санацию и проведение соответствующей по тяжести процесса и его локализации антибактериальной терапии.
Как правило, препаратами первой линии должны быть препараты пенициллинового ряда (амоксициллин, ампициллин и т. д.), предпочтительно защищенные ингибиторами β-лактамаз — клавулановой кислотой, сульбактамом (ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам) +/- метронидазол. В то же время, если состояние больного расценивается как угрожающее, когда тяжесть по шкале APACHE II достигает 15 баллов и выше, то препаратами выбора становятся цефалоспорины IV поколения (цефепим) + аминогликозиды III—IV поколения (амикацин, нетилмицин) или карбапенемы — имипепем или меропенем. При ожоговом сепсисе важную роль играют антисинегнойные пенициллины — пиперациллин/тазобактам и цефалоспорины III поколения, обладающие антисинегнойной активностью — цефтазидим, цефоперазон.
Легочный сепсис развивается после тяжелых деструктивных пневмоний (как внебольничных, так и внутригоспитальных) чаще всего стафилококковой природы, сопровождающихся развитием абсцессов, гангрен легкого и эмпиемой плевры. В основном это нозокомиальные пневмонии, развивающиеся у ослабленных больных, длительно находившихся на искусственной вентиляции легких, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Возбудителями этих процессов являются, как правило, стафилококки, сочетающиеся с анаэробной флорой — Bacteroides spp., Fusobacterim, Peptostreptococcus spp.
В ряде случаев у таких больных ведущую роль могут играть Pseudomonas aeruginoza, а также грибковая инфекция: чаще всего представители рода Candida. Своеобразие клинической картины обусловлено характером микрофлоры, особенностью пораженного органа — рано развивающейся дыхательной недостаточностью, а также сопутствующей патологией. Лечение таких больных — всегда чрезвычайно трудная задача. Помимо соответствующего выбора антибактериальной терапии, хирургической санации очага, необходимо большое внимание обращать на укрепление иммунорезистентности организма путем проведения энтерального питания, переливания белковых препаратов.
Ангиогенный сепсис появился в отделениях реанимации и интенсивной терапии после широкого внедрения в клиническую практику катетеризации магистральных вен с использованием методики Сельдингера. Необходимость хорошего ухода за катетером, смена положения катетера не реже одного раза в неделю — главные условия для безопасного функционирования. В настоящее время разработаны специальные, пропитанные антибиотиком фиксирующие катетер повязки. Их использование, по данным фирм разработчиков, достоверно снижает риск развития ангиогенного сепсиса. К сожалению, рост такого социального порока, как наркомания, внес существенные изменения в статистику случаев ангиогенного сепсиса. Флебиты и перифлебиты, вызванные раздражающим действием вводимого наркотика, становятся обыденным явлением в клинической практике хирургов поликлиники и отделений гнойной хирургии.
Основными возбудителями являются Staphylococcus spp. (в значительной степени выросла роль S. epidermidis), реже представители грамотрицательной флоры, грибов. С подавляющем большинстве этот процесс манифестируется общими проявлениями системной воспалительной реакции и местными изменениями в виде флебита / тромбофлебита v. subelavia или v. jugularis int. Проведение соответствующей терапии (после удаления катетера) в большинстве случаев приводит к положительному результату. Однако в ряде наблюдений приходилось выполнять оперативные вмешательства, направленные на удаление инфицированных тромбов, коррекцию венозного оттока.
В ходе лечения флебитов и перифлебитов у наркоманов следует основное внимание уделять своевременной диагностике и адекватному лечению перифлебитических изменений в связи с возможностью развития анаэробных форм инфекционного процесса.
Кардиогенный сепсис выделяется отдельно в связи с его тяжестью, специфическими клиническими проявлениями, обусловленными как интоксикационным синдромом, так и гемодинамическими нарушениями, связанными с поражением того или много клапанного аппарата сердца. Если еще несколько десятилетий назад основным возбудителем был Streptococcus spp., а чаще всего поражался аортальный клапан (то, что называлось endocarditis septica lenta), то в настоящее время все большее место занимают поражения трехстворчатого клапана. Это связано в первую очередь с ростом таких социальных явлений, как наркомания. Основными возбудителями (39%) были Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. [Шевченко Ю. Л. и соавт, 1996].
Клиническая картина септического эндокардита складывается из признаков генерализации процесса — лихорадки, тахикардии, тахипноэ, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы, интоксикации, а также из специфических признаков, связанных с нарушениями центральной гемодинамики. Для клинической картины септического эндокардита трехстворчатого клапана достаточно характерно развитие пневмонии, по поводу которой больные чаще всего попадают в стационар, где впервые диагностируется эндокардит.
Критерии диагноза инфекционного эндокардита. Для диагноза инфекционного эндокардита (ИЭ) существуют 4 типа критериев, перечисленных ниже.
1. Клинические:
- большие — лихорадка с ознобом, появление нового шума;
- средние — динамика имеющегося шума, неврологические симптомы, эмболии, спленомегалия;
- малые — узелки Ослера, пятна Джейнуэя, геморрагии на конъюнктиве, петехии, пятна Roth на конъюнктиве.
2. Микробиологические:
- наличие возбудителя в культуре крови, содержимом внутрисердечных абсцессов, при гистологическом изучении вегетации и эмболов.
3. Инструментальные:
- визуализация вегетации при эхокардиографическом исследовании.
4. Морфологические:
- воспалительные инфильтраты и некрозы тканей клапанов сердца, обнаружение в них микробных колоний.
Диагноз «инфекционный эндокардит» достоверен только при наличии полного набора критериев, в остальных случаях говорят о вероятном или сомнительном ИЭ. Если диагноз базируется только на клинических данных, его достоверность подтверждается наличием 2 больших критериев, 1 большого и 3 малых, 5 малых критериев. Важнейшей характеристикой патологического процесса при ИЭ является степень его активности. Последняя устанавливается на основании клинических и лабораторных (в том числе иммунологических) признаков, отражающих степень деструкции эндотелиальной поверхности.
Как правило, эмпирическая антибактериальная терапия начинается с препаратов пенициллинового ряда, лучше защищенными от действия β-лактамаз (амоксациллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и т. д.). При отсутствии эффекта и получения результатов микробиологического анализа на флору и чувствительность выбирают соответствующий препарат для проведения антибактериальной терапии.
Длительность терапии составляет 3—4 нед. Эффективность антибактериальной терапии (от 70 до 20%) зависит в основном от тяжести процесса. Чем тяжелее и более выражен процесс, тем меньше эффективность. В зависимости от динамики процесса и эффективности антимикробной терапии решается вопрос о поведения оперативного лечения, направленного на санацию очага и замену пораженного клапана.
Абдоминальный сепсис. Термин «абдоминальный сепсис» вошел в клиническую практику в последние 10 лет. В настоящее время под ним понимают развитие системной воспалительной реакции в ответ на деструктивные и/или инфекционные процессы в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Надо подчеркнуть, что вопрос о том, понимать ли под сепсисом и деструктивные, и инфекционные процессы, cопровождающиеся развитием ССВР, или только инфекционные, остается еще также до конца не определенным.
Так, например, предлагаются специальные иммунологические тесты: СРБ (С-реактивный белок) — количественный метод, уровень прокальцитонина и интерлейкина-6, с помощью которых можно отдифференцировать инфекционное воспаление от асептического. Современная классификация абдоминального сепсиса, предложенная коллективом, возглавляемым академиком РАН и PAMН В. С. Савельевым, представлена на рис. 1.
Рис. 1. Классификация абдоминального сепсиса
В структуре абдоминального сепсиса выделяются четыре формы. Панкреатогенный, интестиногенный, перитонеальный и холангиогенный. Особенности физиологии указанных в названии органов, заселяющая их микрофлора, а также патофизиологические нарушения, развивающиеся в процессе воспалительного (инфекционного и неинфекционного генеза) процесса, определяют специфическую клиническую картину. Учитывая важность и распространенность абдоминальною сепсиса, а также практически полное отсутствие общепринятой терминологии и методологического подхода, этот вопрос будет подробно освещен в отдельной главе.
Урологический сепсис. Инфекции мочевыводящих путей являются одними из наиболее широко распространенных и определяют до 40% всех нозокомиальных и подавляющее большинство грамотрицательных инфекций.
Основными предрасполагающими факторами, ведущими к развитию уроинфекции, являются наличие инородного тела (катетер и т. д.) или конкрементов в просвете мочевыводящих путей, обструкции в нижних отделах мочевыводящих путях, аномалии развития, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, алкоголизм, травмы и заболевания ЦНС, иммунносупрессивные состояния, различные хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей. Среди возбудителей ведущее место принадлежит Е. coli, за которой следуют такие грамотрицательные энтеробактерии, как Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. В качестве возбудителей уроинфекции в ряде случаев выступает грамположительный микроорганизм — Streptococcus fecalis.
Клинически явления уросепсиса достаточно характерны. Больные предъявляют жалобы на выраженную слабость, лихорадку неправильного гектического типа, температуру, достигающую 39—40° С, сопровождающуюся обильным профузным потоотделением. Достаточно часто разбивается умеренная анемия. Моча мутная, с большим количеством лейкоцитов. В посевах микробное число составляет 104-106 КОЭ /мл.
Лечение проводится с учетом основных возбудителей, однако с предварительным тщательным микробиологическим обследованием, которое должно включать в себя посев крови, мочи (с обязательным забором катетером), отделяемого из дренажей и т. д. Антибактериальная терапия должна включать в себя препараты, активные в отношении как грамотрицательной, так и грамположительной микрофлоры. В качества режима монотерапии возможно применение защищенных пенициллинов (амоксациллин/клавуланат по 1,2 г 3-4 раза в сутки парентерально, ампициллин/сульбактам 1,5-3 г 4 раза в сутки). Также препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефуроксим, цефоперазон, цефтриаксон).
К лечению возможно добавление аминогликозидов — амикацин, тобрамицин, гентамицин. При назначении препаратов этой группы необходимо учитывать, что они нефротоксичны и риск побочных эффектов, особенно в случае скомпрометированной почечной функции, возрастает. В связи с этим аминогликозиды должны использоваться по схеме однократного введения в суточной дозе, таким образом побочный нефротоксический эффект сводится к минимуму.
К сожалению, чрезвычайно широкое, нерациональное использование гентамицина привело к резкому снижению чувствительности кишечной палочки к этому препарату.
Воспалительные заболевания мягких тканей (абсцессы, флегмоны и т. д.) осложняются развитием генерализованных воспалительных процессов особенно часто, если в микробном пейзаже присутствуют анаэробные (клостридиальные и неклостриднальные) микроорганизмы. В этом случае клиническая картина, особенно при синергично развивающейся инфекции (полимикробная флора), характеризуется быстро развивающимися явлениями септического шока с преобладанием поражения тех или иных органов и систем.
Клинически течение клостридиальных и неклостридиальных форм анаэробной инфекции имеет отличия. Так, при клостридиальной инфекции быстро развивается дезориентация, эйфория, прогрессирует печеночная недостаточность и развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Дыхательная система в первую очередь не страдает. При неклостридиальной инфекции выраженность интоксикации значительно меньше, а развитие синдрома дыхательных расстройств взрослых наблюдается в более ранний период и протекает значительно тяжелее.
Лечение должно начинаться с неотложного оперативного вмешательства, при необходимости после предоперационной подготовки. Объем выполняемой вторичной хирургической обработки должен быть в пределах максимально возможной некрэктомии. Детали и техника оперативного вмешательства описаны в соответствующих разделах руководства.
Антибиотиками выбора могут быть препараты различных групп. Прежде всего это препараты пенициллинового ряда, преимущественно защищенные пенициллины. В качестве монотерапии возможно использование амоксациллина/ клавуланата, с учетом его антианаэробной активности. Возможно применение цефалоспоринов I—IV поколения + метронидазол. В тяжелых случаях целесообразно начинать с цефалоспоринов IV поколения + метронидазол или карбапенемов в связи с их фармакокинетикой (не вызывают высвобождения экзо- и эндотоксинов из разрушенных микроорганизмов). Применение антигангренозной сыворотки нецелесообразно главным образом в связи с большим количеством неклостридиальных форм анаэробной инфекции и большой частотой побочных (анафилактических) реакций.
Как уже подчеркивалось, вышеперечисленные виды хирургического сепсиса характеризуются своеобразием клинической картины в зависимости от источника, локализации процесса, вегетирующей микрофлоры. В ходе проведения диагностических мероприятий необходима верификация инфекционного (а не воспалительного) очага, а также наличие положительных критериев системной воспалительной реакции. Только в этом случае правомочно выставлять в диагноз такое осложнение, как сепсис. Е?