Гнойное воспаление органов брюшной полости
Перитонит считается одной из древнейших проблем, вставших перед хирургией, и в то же время она и по сей день не утратила своей актуальности. Перитонит — воспаление серозной оболочки, покрывающей внутренние органы и брюшную полость (брюшину). Подобное состояние сопровождается нарушением функционирования внутренних органов и систем и симптомами общей интоксикации организма. Часто перитонит возникает как осложнение других серьезных заболеваний, как-то: неспецифический язвенный колит, острый панкреатит, аппендицит, болезни печени, дизентерия, перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки.
Причины перитонита:
По большому счету, причина у перитонита одна — попадание постороннего вещества (фермента поджелудочной железы, желчь) или патогенных (условно-патогенных) микроорганизмов в брюшную полость. У этого «несанкционированного» проникновения тоже есть свои причины, главные из которых — воспалительное поражение с последующим гнойным расплавлением органов брюшной полости и травмы органов брюшной полости (в т.ч. после хирургических вмешательств).
Если говорить о микроорганизмах, которые чаще всего вызывают перитонит, то вот они поименно: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, пневмококк, гонококк, микобактерии туберкулеза.
Инфекционный перитонит часто является следствием острого флегмонозного аппендицита, реже — прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, разрывов органов пищеварения и мочевого пузыря (ранения или запущенные опухоли).
Виды перитонита
Из предыдущих глав уже можно сделать вывод, что существует инфекционный, перфоративный, травматический и послеоперационный перитонит. Это классификация перитонитов в зависимости от этиологии. Но есть и другие способы классифицировать это заболевание. Например, основываясь на характере воспалительного экссудата, можно выделить серозный, геморрагический, гнойный, фибринозный и гангренозный перитонит. По степени распространения — местный и разлитой (диффузный) перитонит.
Симптомы перитонита
Начальная фаза перитонита «сливается» с таковой у основного заболевания. Первый симптом перитонита — усиление боли, которая поражает тотально всю область живота с точкой наивысшей болезненности в месте первичного очага. Тонус мышц живота повышается, некоторые образно сравнивают твердость мышц в этот период со стиральной доской. Еще один яркий симптом, характеризующий перитонит, носит название симптом Щеткина-Блюмберга: если при пальпировании живота быстро одернуть руку, то возникает резкая болезненность. При перитоните пациент инстинктивно старается лечь на бок и прижать колени к животу (т.н. поза эмбриона), при попытке движения боли усиливаются. Пациент слабеет, речь становится невнятной. Температура повышается.
За начальной стадией следует токсическая. «Водораздел» между этими двумя стадиями очень хорошо заметен: при токсической стадии пациенту становится лучше, боль успокаивается, живот расслабляется, присутствуют признаки эйфории, или же, напротив, заторможенности. Лицо бледнеет, сначала начинается тошнота и рвота. Из-за потери жидкости снижается мочевыделение, во рту пересыхает, но из-за рвоты становится невозможно восполнить недостаток жидкости. Кишечник как бы замирает, не проявляя никаких признаков перистальтики. Смертность на этой стадии составляет 1 к 5.
Последняя стадия — терминальная, на которой защитные силы организма полностью истощаются. Пациент становится уже не совсем вменяемым, впадает в прострацию, не реагирует на внешние раздражители, наступает так называемое интоксикационное расстройство психики. В рвоте появляется гнилостное содержимое кишечника. Учащается пульс, появляется одышка, температура тела снижается. Смертность на терминальной стадии приближается к 100%.
Диагностика перитонита
Выраженность симптомов перитонита позволяет диагностировать его с высокой долей уверенности уже при осмотре больного. В качестве «контрольного выстрела» проводится анализ крови, в которой отмечается гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Используется также рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Жизненно важно выявить перитонит на начальной стадии, так как, это заболевание требует неотложного лечения.
Лечение перитонита
Лечить перитонит возможно только хирургическим путем. И промедление может повлечь за собой летальный исход, причем с очень высокой долей вероятности.
При хирургическом лечении, прежде всего, начинают с обеззараживания основного инфекционного очага и брюшной полости. С этой целью используют изотонический раствор натрия хлористого или 0,25% раствор новокаина в сочетании с антибактериальными средствами и антисептиками (за исключением фурацилина). Затем производят дренирование брюшной полости, т.е. формируют пути для оттока воспалительного экссудата при помощи дренажей из силиконовой резины. Дренаж может оставаться в очаге воспаления до 2 недель.
Иногда в терминальной стадии перитонита используют так называемый перитонеальный лаваж. Это проточное промывание очага воспаления — брюшной полости — растворами антисептиков и антибиотиков.
В последнее время все чаще используется метод плановой релапаротомии — повторной лапаротомии в послеоперационном периоде, которая выполняется спустя сутки после операции и завершается промыванием брюшной полости с установкой дренажа. В дальнейшем релапаротомию проводят каждые 2 дня, основываясь на состоянии пациента и количестве отделяемого по дренажу экссудата.
За последние 15 лет популярность набрали методы экстракорполярной детоксикации (гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез, гемосорбция).
Профилактики как таковой при перитоните нет. Единственное, если это, конечно, можно назвать профилактикой, стоит в очередной раз упомянуть о важности ранней госпитализации и экстренного лечения пациентов с перитонитом.
Андрей Виталёв
гнойный воспалительный хирургический перитонит
Актуальность рассмотренной проблемы в этой теме очень часто встречается в наше время. Заболевания брюшной полости встречаются почти у каждого человека, и их осложнения приводят к неотложной хирургии брюшной полости, оно является одним из наиболее актуальных, ответственных и сложных направлений в хирургии. Пациенты с «острым животом» — основной контингент поступающих в стационар по экстренным показаниям.
Последние десятилетия ознаменовались достаточно бурным развитием хирургии в целом, в том числе и экстренной абдоминальной хирургии. В клиническую практику внедрены новые методы диагностики, хирургических вмешательств, а также малотравматичные лечебные технологии.
В данной курсовой работе будут рассмотрены вопросы, связанные с участием медицинской сестры при уходе за больным с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Объект исследования:
· Больной с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости.
Предмет исследования:
· Роль медицинской сестры в процессе лечения и ухода за больным.
Цель:
· Изучить роль медицинской сестры при уходе за пациентом с гнойными заболеваниями органов брюшной полости.
Задачи:
· Рассмотреть организацию работы хирургического отделения
· Узнать что из себя представляет гнойное заболевание брюшной полости, какие они бывают (этиология, клиника, классификация)
· Уход за больным при любом гнойном заболевании;
Этиология, клиника, классификация, гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости
Абсцесс брюшной полости — ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др.
В широком смысле к абсцессам брюшной полости оперативная гастроэнтерология относит внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.
Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом». [4]
Классификация абсцессов брюшной полости
По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.
В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные, метастатические абсцессы брюшной полости.
По расположению относительно брюшины абсцессы брюшной полости делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.
По локализации встречаются поддиафрагмальные, межкишечные, аппендикулярные, тазовые (абсцессы дугласова пространства), пристеночные и внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).
Гнойный аппендицит — острое гнойное воспаление червеобразного отростка. Это понятие объединяет наиболее тяжелые формы острого деструктивного аппендицита. При гнойном аппендиците симптомы в начале заболевания могут не отличаться от описанных в более легкой форме.
Кроме своеобразия в клинической картине, течении, патологоанатомических изменениях, эти формы аппендицита чреваты серьезными осложнениями, особенно при ошибочной диагностике и неправильном лечении. Позднее заболевание принимает более тяжёлое течение. Температура не снижается, а приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Нарастает лейкоцитоз. [6]
Гнойная форма аппендицита отмечена у 60,8% больных. Аппендицитом чаще страдают в возрасте 20 — 35 лет. Летальность при гнойном аппендиците 0,38%. Среди лиц преклонного возраста летальность значительно выше — 2,6%. Поэтому аппендицит у пожилых гнойной формы имеет особое значение. До настоящего времени этиология и патогенез аппендицита остаются предметом изучения.
В классификации, принятой большинством практических хирургов, все формы острого аппендицита, за исключением катарального, относятся к гнойному аппендициту:
— катаральный;
— флегмонозный (с прободением и без него);
— гангренозный (с прободением и без него);
— аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).
Укажем на некоторые обстоятельства, играющие роль в развитии заболевания: обилие лимфатической ткани в отростке, слабое кровоснабжение концевого его отдела, наличие узкого извитого просвета, перегибы, вариабельность расположения. Микробы могут проникнуть в отросток лимфогенным, гематогенным и особенно часто энтерогенным путем. Флора при гнойном аппендиците полимикробная.
При гангренозных, прободных аппендицитах очень часто встречаются анаэробные микроорганизмы. Однако наличие микробов и механическое повреждение слизистой оболочки не определяют развитие заболевания. Большую роль играет расстройство питания стенки отростка.
Гематогенный путь возможен при метастазировании микробов из отдаленного гнойного очага (миндалин), лимфогенный путь — из близко расположенных органов (придатки матки). Определенное значение имеют причины, способствующие застою слизи и повреждениям слизистой оболочки (перегибы отростка, каловые камни, инородные тела, глисты).
Они ведут к закупорке просвета отростка при повышенном секретоотделении, атонии мышечного слоя, растяжению слизистой оболочки, расстройству ее питания и снижению ее сопротивляемости. Эти изменения при наличии вирулентной флоры в просвете отростка ведут к развитию воспалительного процесса. Энтериты и колиты как факторы, ослабляющие сопротивляемость больного, его кишечной стенки, могут играть известную роль в возникновении аппендицита. [7]
В развитии деструктивных форм аппендицита играют роль аллергические реакции при сенсибилизации организма белковой пищей. Большое значение в развитии заболевания имеет общее состояние организма, определяемое главным образом нервно-сосудистыми реакциями, влияющими на трофику, состояние тканей желудочно-кишечного тракта.
Гнойный аппендицит характеризуется распространением воспалительного процесса в подслизистый слой, инфильтрацией всех слоев стенки отростка. В полости отростка появляется слизисто — гнойный выпот, на серозной оболочке — фибринозные наложения.
Перитонит — воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма.
Этиологией перитонита обычно служит бактериальный возбудитель, например кишечная палочка и патогенные кокки. Условно-патогенная флора участвует в образовании гноя в брюшной полости, иногда встречаются случаи возникновения перитонита, благодаря нескольким бактериальным возбудителям одновременно. Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека, позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами, что вызывает общую иммунологическую перестройку организма. [11]
Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления. После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля. В надпочечниках изменяются клетки, в легких происходит застой крови и отёк, возникает ослабление сердечной деятельности. В нервной системе происходят большие изменения, часто необратимые. Появляется гипокалиемия, адинамия, гиперкалиемия.
В тяжёлой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности, в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры.
Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости.
Воспаление брюшины в связи с перитонитом вызывает общую интоксикацию организма, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена. [9]
Флегмона желудка — это остро развившееся гнойное воспаление стенки желудка в результате проникновения инфекции в ее толщу через дефект слизистой оболочки, язву, ожог или гематогенным путем при инфекционных заболеваниях.
Различают две формы заболевания — диффузную и ограниченную, или абсцесс.
Воспалительный процесс в каждом из этих вариантов начинается с подслизистого слоя. Клинически флегмона желудка характеризуется внезапным началом и появлением сильных болей в верхней половине живота, чаще в подложечной области, прием пищи или жидкости значительно усиливает боль, применение атропина уменьшает ее. Боли могут быть режущие или тупые, грелка не уменьшает болевых ощущений. Помимо болей, для флегмоны желудка характерна многократная рвота желчью. Описано наблюдение, где в рвотных массах содержался гной. Одновременно с болями и рвотой появляются озноб и высокая температура.
Температура в 1-е сутки от начала заболевания достигает 39-40°С, реже она носит субфебрильный характер или совсем не повышается. При флегмоне желудка в начале заболевания наблюдаются как задержка стула и газов, так и поносы. Помимо этого, многие больные жалуются на усиленное слюноотделение, отрыжку, тошноту, мучительную жажду и неприятный запах изо рта. Вследствие развития перитонита быстро нарастают интоксикация и интенсивность болей. Часто больные ложатся на правый бок, что уменьшает боли в подложечной области, при положении больного на левом боку и при принятии им горизонтального положения боли усиливаются. У больных отмечаются нарастающие явления интоксикации — бледность кожных покровов, глухость тонов сердца, тахикардия, частота пульса достигает 100-120 уд. в 1 мин. [14]
Язык вначале чистый, сухой или влажный, а при присоединении перитонита обложен у корня грязноватым налетом. Пальпация живота болезненна в подложечной области, при присоединении перитонита наблюдаются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови отмечается высокий лейкоцитоз (до 20-30х109/л), сдвиг формулы крови влево до юных форм и резкое увеличение СОЭ. Моча мутная, содержит небольшое количество белка, единичные свежие и выщелоченные эритроциты, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. В крови могут быть повышены цифры креатинина и мочевины, а также молекул средней массы. В желудочном содержимом отмечаются низкая кислотность, большое количество слизи иногда с примесью лейкоцитов, часто высевается гноеродная микрофлора.
При рентгенологическом исследовании желудка обычно выявляется его высокое расположение, повышение тонуса, задержка в нем контрастирующей массы. Складки слизистой оболочки чаще сглажены, реже отечны, перистальтика соответственно месту локализации флегмонозного процесса отсутствует. Одним из важных рентгенологических признаков является наличие дефектов наполнения в желудке, которые могут менять свое расположение. Некоторые исследователи отмечают, что на обзорной рентгенограмме живота часто можно выявить наличие газов в подслизистой оболочке желудка. Ценные методы исследования — фиброгастроскопия и лапароскопия. Флегмону желудка следует отличать от нагноившейся кисты желудка, которая встречается очень редко и относится к пороку развития. Нагноившаяся киста желудка в отличие от абсцесса внутри выстлана слизистой оболочкой, а стенка абсцесса — воспалительной грануляционной тканью. При лапаротомии флегмону желудка необходимо отличать от прободения полых органов, гнойно-некротического панкреатита, осложнившегося гнойным оментобурситом с вовлечением в воспалительный процесс большого и малого сальников. Методы лечения флегмоны желудка варьируют от «ничего не делать» до гастрэктомии. Тактика во многом зависит от стадии флегмоны, наличия перитонита и от того, имеется ли гнойное расплавление или абсцесс в стенке желудка и не может ли флегмона быть осложнением опухолевого процесса. По данным литературы, летальность при консервативном лечении составляет 48%, а при оперативном — 20%.
Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости
Включает анамнестические данные, клинико-лабораторные исследования (общеклинические и биохимические). Следующие неинвазивные методы обследования:
· рентгенологические (-графия; — скопия; — томография);
· КТ, МРТ;
· УЗИ;
· ФГДС.
При трудностях в диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости применяются инвазивные методы:
· ангиография;
· видеоэндоскопия;
· лапароскопия.