Гнойное воспаление придатков операция

В последние 20-30 лет возросло и продолжает увеличиваться число воспалительных заболеваний женских половых органов. В России у 4-15 % женщин с гинекологическими заболеваниями диагностируют гнойные процессы (Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Возбудителями воспалительных заболеваний придатков матки являются грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы. По данным А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой (1996), анаэробные неклостридиальные микроорганизмы встречаются у 8,4 % женщин с гнойными заболеваниями придатков матки.

Ассоциации аэробных микроорганизмов встречаются в 39,3 % случаев, анаэробных — в 33,46 % и аэробно-анаэробные ассоциации — в 16,1 % случаев. Среди аэробных возбудителей преобладают белый стафилококк, эширихия коли, протей, гонококк; среди анаэробов — пептококки, пептострептококки, В. fragilis, хламидии и др.

Основной путь инфицирования — интраканаликулярный (восходящий): влагалище — канал шейки матки — матка — маточные трубы и яичники.

Проникнув в маточную трубку восходящим путем, микроорганизмы вызывают воспаление слизистой оболочки. Очень редко при контактном инфицировании воспаление начинается с брюшинного покрова трубы. Образовавшийся воспалительный процесс приводит к воспалению всей стенки трубы — острому гнойному сальпингиту, а при облитерации просвета трубы образуется пиосальпинкс.

Проникнув через маточные трубы, микроорганизмы поражают яичник, его поверхностный слой с образованием острого гнойного оофорита. Образование гнойной полости в яичнике, стенка которого покрывается соединительной и грануляционной тканью, приводит к формированию абсцесса яичника. При слиянии абсцессов между собой яичник превращается в мешотчатое образование — пиовар. Наиболее часто встречается тубоовариальный абсцесс, представляющий собой слияние вследствие разрушения стенок пиосальпинкса и абсцесса яичника или пиовара.

Заболевание начинается чаще остро, но у 1/3 больных острому проявлению предшествует хроническое течение заболевания.

Боль ощущается постоянно внизу живота, в пахово-подвздошной области слева или справа, иногда в пояснице. Она чаще тупая, давящая, реже бывает схваткообразной или тянущей, иррадиирует на внутреннюю поверхность бедер, во влагалище, прямую кишку, крестец, копчик. Тазовую боль, лихорадку, бели, болезненные опухолевидные образования в области придатков матки, изменения крови считают наиболее значимыми для диагностики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Сочетание перечисленных признаков имеется лишь в 65-70 % наблюдений. Вероятность ошибочной диагностики по клинико-лабораторным данным около 20 % (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ, лапароскопия — расширяют возможности не только топической, но и нозологической диагностики гнойных заболеваний придатков матки.

Достоверность КТ в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки составляет 95—97 %.

Лапароскопию при воспалительных заболеваниях придатков матки проводят для уточнения диагноза, когда клинические и неинвазивные инструментальные методы не позволяют дифференцировать заболевания внутренних женских половых органов. Лапароскопическое исследование преследует не только диагностическую, но и лечебную цель — пункцию гнойников, санацию очагов инфекции, рассечение спаек.

Основной метод лечения — хирургический. Разработанные лапароскопические методы (пункции и санации гнойников под контролем УЗИ и КТ) считаются при определенных показаниях альтернативными лапаротомному методу.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению гнойных заболеваний придатков матки служат угроза развития или развившийся сепсис, перфорация тубоовариального гнойного образования, гнойный перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, внутренние свищи.

При относительных показаниях к операции возможны эндохирургическое лечение под контролем эхографии и КТ, лапароскопическое вмешательство.

Хирургическая операция сводится к ликвидации гнойника путем удаления маточной трубы, яичника с сохранением непораженного участка ткани яичника. К экстирпации или ампутации матки одновременно с придатками и локализованными в них гнойниками следует подходить дифференцированно. При одностороннем тубоовариальном абсцессе подлежат удалению придатки матки. У женщины репродуктивного возраста экстирпацию матки с одно- или двусторонним удалением придатков выполняют при соответствующих показаниях.

К ним относят (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996):

• гнойный перитонит при разрыве тубоовариального абсцесса;

• эндометрит или панметрит, развившиеся после родов, абортов, внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций, использования внутриматочных спиралей;

• двусторонние тубоовариальные абсцессы и гнойный параметрит;

• множественные внутрибрюшинные абсцессы, сепсис;

• миому, аденоматоз, дисплазию шейки матки, сочетающиеся с гнойными заболеваниями придатков.

При гнойных воспалениях придатков матки операцию выполняют из нижнего срединного лапаротомного доступа, свободную брюшную полость отделяют от малого таза полотенцем. Больной придают положение Тренделенбурга, затем мобилизуют большой сальник, пересекают спайки, осторожно отделяют петли тонкой кишки. Следующий этап операции — мобилизация придатков матки. Тупым и острым путем разделяют спайки между воспалительным конгломератом, образованным сальником и маточной трубой, яичником и прилежащими тканями, отделяя его от матки, стенок таза, прямой кишки, мочевого пузыря.

Плотные спайки пересекают препаровочными ножницами. Тупым путем — ребром ладони или пальцем — отделяют конгломерат от матки. Осторожно отделяют придатки от основания широкой связки матки из-за опасности повреждения мочеточника. Мобилизацию придатков производят крайне осторожно, чтобы не вскрыть гнойник.

Далее удаляют гнойные образования: при пиосальпинксе — маточную трубку, при абсцессе яичника — резецируют яичник. Пересекают брыжейку маточной трубы и иссекают трубу вместе с интрамуральным отделом. На угол матки накладывают 1—2 узловых шва, ушивают место иссеченной трубы.

При тубоовариальном абсцессе или пиоваре удаляют придатки матки на стороне поражения. Перевязывают и пересекают связку, подвешивающую яичник. Далее кровоостанавливающими зажимами захватывают верхний отдел широкой связки матки и собственную связку яичника и их пересекают. Используя широкую или круглую связку матки, производят перитонизацию раны. При самопроизвольно вскрывшемся гнойнике или вскрывшемся во время выделения операцию заканчивают дренированием малого таза.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Воспаление придатков (другие названия – аднексит, сальпингоофорит), затрагивающее маточные трубы (яйцеводы) и яичники, очень распространено. Согласно статистике, с ним в отделения гинекологии обращается более 60% пациенток. Заболевание бывает одно- и двухсторонним.

Оно имеет несколько классификаций по МКБ (международному классификатору болезней):

N70.0 – острый сальпингит и оофорит (воспаление маточных труб и яичников).
N70.1 – хроническая форма.
N70.9 – неуточненная форма.

Причины воспаления придатков

Воспалительный процесс вызывается болезнетворными микроорганизмами, которые попадают в женские придатки различными способами:

Восходящим – инфекционный очаг вначале появляется в нижней части половой (репродуктивной) системы, а затем распространяется вверх. Это самый частый вариант формирования болезни, возникающий как осложнение микробных поражений влагалища (кольпитов), шейки матки (цервицитов), матки (метритов и эндометритов).
Нисходящим – инфекция распространяется по брюшине или слепой кишке с червеобразного отростка – аппендикса, других отделов кишечника, мочевого пузыря.
Гематогенным и лимфогенным – возбудители попадают в яичники и маточные трубы с током крови из отдалённых органов – ротовой полости, ЛОР-органов.

Воспаление придатков вызывает два типа инфекций:

Неспецифические. К ним относятся все виды микробных поражений, не связанные с ЗППП и туберкулезом. Эта форма болезни может быть вызвана различной кокковой флорой (стафилококками, стрептококками, энтерококками), бактероидами, фузобактериями, клостридиями, клебсиеллами, протеем. Иногда патология провоцируется сразу несколькими возбудителями. Такое заражение называется микст-инфекцией.
Специфические, связанные с заражением туберкулёзом и венерическими инфекциями – гонореей, сифилисом, хламидиозом, трихомониазом, уреаплазмозом, микоплазмозом.

Возникновению болезни способствуют:

Аборты и гинекологические операции, во время которых микробы проникают в яичники и маточные трубы. Поэтому перед различными вмешательствами пациенткам назначаются анализы на патогенную микрофлору, чтобы не допустить распространения инфекции.
Использование внутриматочных спиралей значительно дольше срока их рекомендованного применения. У таких пациенток риск возникновения болезни увеличивается в 3,3 раза.
Переохлаждение, ослабленный иммунитет, стресс, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние организма. В таких условиях даже небольшое микробное инфицирование может вызывать тяжелейшее инфицирование.
Интимная близость во время менструации, при которой микроорганизмы легко проникают через цервикальный канал внутрь матки, а оттуда – в яйцеводы и яичники.
Нерациональное применение антибиотиков. При недолеченных патологиях и самолечении гибнет здоровая микрофлора и разрастаются условно-патогенные микробы. В дальнейшем микроорганизмы попадают во внутренние репродуктивные органы, приводя к воспалительным процессам.

Прием антибиотиков

Спираль

Механизм развития болезни

Заболевание вначале поражает внутреннюю оболочку маточной трубы (яйцевода). На этом этапе воспаление придатков практически не сопровождается симптомами – возможны только тянущие боли на нездоровой стороне.

При отсутствии лечения патологические изменения захватывают более глубокие слои яйцевода и переходят на яичник. У пациентки формируется воспалительный очаг, вызывающий сильную боль, усиливающуюся во время овуляции и менструаций.

При занесении микробов с током крови или переходе воспалительного процесса с соседнего органа заболевание может вначале затронуть яичник. При таком развитии болезни патогенные микроорганизмы во время овуляции проникают в маточную трубу, и у больной развивается инфекционно-воспалительный процесс.

Микроорганизмы могут попасть в эту область репродуктивной сферы сразу несколькими путями, поэтому точно определить способ заражения не всегда возможно. В любом случае инфекция постепенно захватывает внутренние половые органы, а при отсутствии лечения ещё и окружающие ткани с возникновением гнойно-септических осложнений.

Симптомы воспаления придатков

Заболевание начинается с острой формы. Первый его симптом – боль внизу живота. При односторонней патологии может болеть слева или справа, а при двусторонней – болезненность наблюдается с обеих сторон. Неприятные ощущения отдают в поясницу, крестец, копчик, могут распространяться по всему животу. Нередко наблюдается дискомфорт во время мочеиспускания и дефекации, вызванный нарушением функции соседних органов. Появляются гнойные выделения из влагалища, иногда имеющие неприятный запах.

По мере развития болезни возникают озноб, повышение температуры до 39 градусов, лихорадка, плохое самочувствие, снижение аппетита, тошнота, ломящие ощущения в костях. Симптомы вызваны интоксикацией – отравлением организма продуктами жизнедеятельности микробов, вызвавших заболевание. Поэтому эту фазу заболевания называют токсической.

Лихорадка

Тошнота

Снижение аппетита

При отсутствии лечения болезнь переходит в следующую, септическую, фазу, во время которой появляются гнойные очаги в тазовой области. На этой стадии состояние больной становится еще тяжелее. Температура приобретает волнообразный септический характер с подъемами и падениями, появляются обильные гнойные выделения, наблюдаются перебои в работе сердца, нарушаются работа кишечника и мочевого пузыря. Возникает сильная боль в нижней части живота. Иногда можно прощупать опухолевидное образование в области пораженных органов.

Хроническая форма возникает при отсутствии адекватного лечения острых проявлений. Различают два варианта течения:

Подострое, при котором недуг не даёт выраженных симптомов. Наблюдаются тянущие ощущения внизу живота с одной или двух сторон, нарушение менструального цикла, болезненные месячные, патологические выделения.
Рецидивирующее, протекающее с ремиссиями – периодами отсутствия симптомов – и обострениями, во время которых возникают острые симптомы.

Существует 2 типа протекания хронической формы болезни:

Инфекционно-токсический, сопровождающийся болью внизу живота, выделениями, повышением температуры, дискомфортом при интимной близости.
Нейро-вегетативный – при этой форме возникает гормональный сбой, вызванный нарушением выработки женских гормонов (эстрогенов). Больная жалуется на ухудшение самочувствия, неустойчивость настроения, менструальную дисфункцию. Эта форма заболевания часто приводит к неврозам.

Невроз

Осложнения воспаления придатков

Гнойные очаги в тазовых органах и кишечнике. Микробное инфицирование может распространиться, приведя к заражению крови – сепсису.
Свищи – противоестественные ходы, соединяющие половую систему с кишечником, мочевым пузырем, брюшной стенкой. При этих осложнениях придётся делать операцию с иссечением свищевых ходов.
Нарушение проходимости маточных труб. Внутри яйцевода скапливается жидкость (гидросальпинкс) или гной (пиосальпинкс). Постепенно яйцеводы теряют свои функции и становятся непроходимыми. В результате может возникнуть внематочная беременность, связанная с невозможностью яйцеклетки пройти по узкому пространству воспаленной трубы.
Спайки, которые могут затрагивать не только репродуктивную систему, но и другие органы. При этом осложнении нарушается работа кишечника, возникают боли и колики в животе. Спайки являются одной из причин внематочной беременности.
Генитально-аппендикулярный синдром – воспаление переходит с правого придатка на червеобразный отросток с развитием аппендицита.
Осложнения беременности. Если женщина забеременеет, существует большой риск, что на фоне инфекционного процесса развитие плода прекратится или произойдет выкидыш. Присутствие постоянного инфекционного очага в организме будущей мамы может вызвать поражение плода патогенными микроорганизмами, грозящее его внутриутробной гибелью.
Переход инфекции на мочевыделительную систему. Вначале поражается мочевой пузырь, а затем микроорганизмы по мочеточникам проникают в почки. Возникает пиелонефрит – воспаление почечной ткани. Кроме того, микробы из гнойного очага могут попасть в почки с током крови (гематогенно).
Развитие кист и других новообразований, которые возникают на фоне хронической формы болезни.
Нарушение функции яичников, которые не могут полноценно вырабатывать женские гормоны и обеспечивать овуляцию. Возникают расстройства менструального цикла – болезненные, нерегулярные, скудные менструации. Наблюдается отсутствие овуляции, при котором созревшая яйцеклетка не выходит из фолликула. Такое нарушение вызывает бесплодие, которое очень тяжело лечится.
Сбой в работе иммунной системы организма. У больной нарушается работа иммунной системы, которая начинает выделять антитела, атакующие ткани яичника. Иммунные атаки значительно истощают овариальный резерв – количество яйцеклеток, которые могут оплодотвориться, снижается. Поэтому при длительно текущей патологии не всегда удаётся забеременеть даже с помощью экстракорпорального оплодотворения.

Диагностика воспаления придатков

Предварительный диагноз врач может поставить на основании опроса пациентки. Врач обращает внимание на предполагающие факторы – недавно проведенные аборты, гинекологические операции, давно стоящие внутриматочные спирали, перенесенные патологии репродуктивной сферы.

Девушка у врача

На заболевание также указывают нерегулярные и болезненные менструации, боли при интимных контактах, а также проблемы с зачатием. Пациентки зачастую жалуются на проблемы с мочеиспусканием.

При осмотре на кресле врач обращает внимание на выделения, болезненность при ощупывании нижней части живота. Врач может прощупать (пропальпировать) плотное образование, затрагивающее яичник и маточную трубу. Во время осмотра гинеколог берет анализы на флору из половых путей, мочеиспускательного канала и цервикального, проходящего внутри шейки матки.

Больной назначают УЗИ малого таза, во время которого оценивается состояние тазовых органов. Яйцеводы пациентки утолщены и наполнены жидким содержимым. Свободная жидкость также находится в брюшной полости.

Яичники, которые в норме должны иметь примерную длину 35 мм, ширину 20 мм и толщину 26 мм, увеличены. При хроническом поражении в них могут обнаруживаться кисты. На УЗИ также видны гнойные и воспалительные очаги в малом тазу.

УЗ-исследование проводят тремя способами:

Трансабдоминальным – через кожу живота.
Трансвагинальным – через влагалище.
Трансректальным – через прямую кишку. Этот метод применяется у девственниц и пациенток, которым из-за перенесенной операции или других причин невозможно ввести датчик трансвагинально.

Иногда для получения большего количества сведений о состоянии органов репродуктивной сферы проводится УЗИ сразу двумя методами – через брюшную стенку и влагалище. Это дает возможность рассмотреть органы с разных сторон.

При подозрении на нарушение трубной проходимости, вызванное воспалительным процессом, проводят УЗГСС – ультразвуковое исследование проходимости яйцеводов. Во время процедуры внутрь маточной трубы заливают специальный раствор, и врач смотрит за ее продвижением. При непроходимости жидкость останавливается возле препятствия.

При подозрении на распространение процесса за пределы малого таза дается направление на УЗИ брюшной полости и почек.

Назначаются лабораторные исследования:

Анализы на флору. Наиболее современным методом является ПЦР-диагностика, выявляющая возбудителей, вызвавших инфекционный процесс. Различные виды ПЦР-диагностики обнаруживают практически все микроорганизмы даже при их незначительной численности.
Посев мазков на флору не только выявляет имеющихся возбудителей, но и показывает их чувствительность к антибиотикам. Это позволяет подобрать наиболее подходящий антибактериальный препарат.
Анализы крови на сифилис, туберкулез и ВИЧ. Первые две инфекции вызывают воспаление придатков, а ВИЧ-инфицирование утяжеляет течение воспалительного процесса за счет угнетения иммунитета.
Биохимический анализ крови из вены. При подозрении на нарушения работы почек и других внутренних органов назначается биохимический анализ крови из вены.
Общий анализ крови, в котором обнаруживаются признаки воспаления – увеличение в крови у женщины количества юных белых кровяных телец (лейкоцитов) и ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи – при сопутствующем инфицировании почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного капала в урине обнаруживаются белые и красные кровяные тельца (лейкоциты и эритроциты), а также клетки эпителия – ткани, покрывающей мочевыводящие пути. В анализе также могут обнаруживаться возбудители инфекций.
Анализы на антиовариальные антитела. При подозрении на бесплодие, вызванное нарушением иммунных реакций, назначаются анализы на антиовариальные антитела. Их присутствие показывает, что организм начал атаковать собственные половые клетки. Таким пациенткам назначается анализ на антимюллеров гормон (АМГ), по которому определяют овариальный запас – количество оставшихся яйцеклеток.

Мазок

Анализ мочи

По результатам диагностик можно определить тип и форму заболевания, его выраженность, имеющиеся осложнения и перспективы сохранения женщиной детородной функции. Врач подбирает препараты, которыми лучше лечить воспаление придатков матки у конкретной больной.

Пациентам назначают:

Препараты, устраняющие патогенную микрофлору. При выявлении болезнетворных бактерий применяются антибиотики с учётом их чувствительности, при трихомониазе – противопротозойные препараты, а при сопутствующей молочнице – антигрибковые средства. Лекарства назначаются в таблетках, уколах, свечах.
Противовоспалительные и обезболивающие средства, позволяющие снять боль и воспалительные явления.
Препараты, улучшающие общее состояние организма – иммунокорректоры, витаминно-минеральные комплексы.
Энзимы, предотвращающие возникновение спаек и устраняющие имеющиеся. При безуспешности консервативного лечения спаек, вызванных воспалением придатков у женщин, их рассекают хирургическим путем с помощью эндоскопических операций, практически не оставляющих видимых следов на теле.

После лечения назначается повторное обследование, во время которого определяется полнота выздоровления.

Чтобы не допустить развития опасной патологии, нужно вовремя выявлять и лечить кольпит, цервицит, эндометрит и ЗППП. Необходимо контролировать состояние внутриматочной спирали и своевременно производить её замену. Еще одним методом предотвращения болезни является правильная контрацепция, исключающая аборты.

При первых признаках болезни нужно обратиться к врачам «Университетской клиники», которые проведут диагностику, лечение и проконтролируют результат. Это позволит избежать осложнений и сохранить репродуктивную функцию.

Поделиться ссылкой:

Источник