Гнойные воспаления в печени

Гной в печени (Hepatitis suppurativa) — это воспалительный процесс который может возникать при наружном повреждении печени или переходе гнойных процессов из соседних органов, например при язве желудка. Основным путем которыми бактерии могут проникнуть в печень и вызвать гнойное воспаление последней: ток крови и желчные ходы

Причины гноя на печени

Патогенные микроорганизмы попадают в печень током крови из кишечника через воротную вену. Этим объясняется происхождение печеночного нарыва при некоторых язвенных процессах в кишечнике (дизентерийные, тифозные и т. п. язвенные процессы) и других гнойных воспалений в области воротной вены, например, гнойном тромбофлебите, присоединившемся к воспалению червеобразного отростка.

Гнойники на печени, являющиеся частичным проявлением септически-пиемических состояний, возникают при посредстве печеночной артерии. Таким путем можно объяснить развитие вторичных гнойников печени, появляющихся в редких случаях после нагноившихся ранений головы и в особенности после рожи лица.

В виде исключения может случиться, что заразное начало поступает в печеночные вены из нижней полой вены (ретроградная эмболия).

Патогенные микроорганизмы, поступающие в печень через желчные пути, происходят из кишечника. В этих случаях воспаление печени, почти без исключений, присоединяется к предшествовавшему заболеванию желчных путей.

Самую частую причину подобного рода гнойников на печени представляет, как мы уже видим, образование желчных камней в желчном пузыре. Нередко наблюдались гнойники печени, вызванные проникновением струнца (червь) Ascaris lumbricoides в желчные ходы.

Печеночные нарывы, помимо вышеизложенных причин, встречаются крайне редко, в тропиках наблюдались большие, по-видимому первичные, гнойники печени, происхождение которых следует отнести за счет проникновения патогенных микроорганизмов из кишечника.

Гнойники на печени присоединяются к тропической амебной дизентерии, нередко даже к довольно легким по-видимому случаям. Удивительно, что бациллярная дизентерия никогда не дает печеночных нарывов. Амебные гнойники наблюдаются преимущественно у мужчин, причем у туземцев значительно реже, чем у приезжих.

Патологическая анатомия

Анатомические процессы при образовании печеночного нарыва лучше всего изучать на мельчайших, находящихся в стадии образования эмболических гнойниках. Мы убеждаемся при этом, что сосуды набиты микрококками (бактериями), а печеночные клетки вокруг них лишены ядер и находятся в стадии распада.

По длине сосудов замечается сильное скопление ядер (выселившиеся белые кровяные клетки), клеточное и жидкое выпотевание быстро увеличивается, печеночная ткань совершенно погибает, и на ее месте появляется гнойник. Большие нарывы могут занимать в конце концов почти целую долю печени.

Тропические гнойники почти всегда располагаются в правой доле печени. В других случаях нагноение может остаться ограниченным вследствие того, что вокруг гнойника образуется перепонка.

Иногда дело доходит до так называемого секвестрирующего нагноения, благодаря чему отторгаются большие куски омертвевшей печеночной ткани. Отдельные сохранившиеся клочья ткани находятся почти всегда в гное нарыва. В гнойниках печени, обусловленных желчными камнями, нагноение переходит с желчных путей непосредственно на ткань печени. Нередко в таких случаях в гное находят желчные камни.

Маленькие нарывы могут дать полное выздоровление. После рассасывания гноя, уплотнения или объизвествления гнойника остается мозолистый лучистый рубец. Само собою разумеется, что в большинстве случаев основная болезнь (пиемия и т. д.) является болезнью неизлечимой. Большие гнойники прорываются иногда в соседние органы. Если прорыв произошел в брюшную полость, наступает вторичный общий перитонит.

Наиболее благоприятно неоднократно наблюдавшееся нами прободение наружу после предварительного спаивания печени с брюшными покровами. Наблюдалось также прободение в плевральную полость, перикардит, кишечник, правую почечную лоханку и т. д.

Симптомы  и течение болезни

Дать законченную картину болезни печеночного нарыва невозможно, так как он, как уже упоминалось, составляет лишь частное явление различных патологических процессов. Довольно часто, особенно при пиемических заболеваниях и т. п., находят на трупах печеночные нарывы, которые при жизни не давали никаких особых симптомов.

Однако в других случаях печеночный нарыв дает ряд клинических явлений, которые зависят отчасти непосредственно от наличия воспалительного очага, отчасти же от влияния на соседние органы.

Увеличение всей печени удается почти всегда доказать перкуссией и обычно также и пальпацией. Оно зависит от опухания и гиперемии всей печеночной паренхимы. Особенно важно перкуторное определение верхней границы печени (высокое стояние, куполообразное выпячивание правой доли).

Большое значение имеет то обстоятельство, что большие, прилежащие к передней поверхности печени гнойники прощупываются иногда через брюшные стенки в виде плоских или полушарообразных флюктуирующих опухолей. В частности, такой величины нередко достигают гнойники печени, встречающиеся в тропиках.

При небольших, хотя и многочисленных печеночных гнойниках боль в области печени может совершенно отсутствовать. Наоборот, при больших нарывах печени появляются часто сильные и упорные боли, которые зависят от напряжения или участия в процессе брюшного покрова печени.

Часто боль распространяется по различным направлениям в окружающие органы, особенно в правую плечевую область. Весьма важно также точное определение болезненности при пальпации.

Большое диагностическое значение имеет наблюдение над течением лихорадки. Хотя в некоторых случаях при осумкованных хронических гнойниках лихорадка может совершенно отсутствовать, тем не менее, как правило, она имеется налицо и обычно в характерной для многих гнойников форме:

• интермиттирующей лихорадки с отдельными высокими, сопровождающимися знобом
• повышениями и последующими сильными падениями температуры с резким потоотделением.

Если печеночный нарыв представляет собою лишь частичное проявление общего пиемического заболевания, то лихорадка зависит от последнего и для специального диагноза печеночного гнойника значения не имеет. Если, однако, имеются признаки тяжелого местного страдания печени

• болезненность
• опухоль
• желтушность и т. д.) и при этом более или менее часто появляются подобные приступы жара, то это является весьма существенным указанием на существование гнойника печени.

При больших гнойниках печени тропических стран, как правило, бывают перемежающиеся подъемы температуры. У нас же это имеет большое значение для диагностики — гнойного воспаления воротной вены и гнойников желчных путей при желчнокаменной болезни. То, что французы называют „fievre heраtique intermittenteu (перемежающаяся печеночная лихорадка), в громадном большинстве случаев обусловлено желчными камнями в печени со вторичным нагноением и образованием гнойников.

Из вторичных симптомов гнойника печени следует прежде всего упомянуть желтуху, хотя она ни в коем случае не является постоянным симптомом. Большей частью желтуха находится в зависимости или от основного страдания, или от общего септического заражения. Но сильная желтуха может также возникнуть и вследствие сдавления гнойником крупных желчных ходов.

В редких случаях гнойник, сдавливая воротную вену, ведет к водянке живота. Иной раз весьма грозны бывают расстройства дыхания. Они зависят, если не считать осложняющих заболеваний легких, от подпирания правой диафрагмы гнойником, расположенным на выпуклой поверхности печени.

Сжатие входа желудка (cardia) вызывает иногда стойкие затруднения глотания. Наблюдающаяся одновременно с этим мучительная икота объясняется, быть может, также давлением нарыва на желудок. Иногда встречается рефлекторный мучительный кашель. Точно так же частым и тягостным симптомом является рвота. Заслуживает внимания появление лейкоцитоза в крови.

Общее состояние почти во всех случаях значительно нарушено. Больные страдают, особенно во время частых повышений температуры, отсутствием аппетита и сильно худеют. Иногда наступают тяжелые нервные расстройства. Только в некоторых редких случаях болезнь может в течение долгого времени протекать скрыто и не оказывать видимого влияния на общее состояние больного.

Течение болезни

Течение болезни зависит прежде всего от характера основного страдания. Тяжелые пиемические процессы, при которых образуются печеночные нарывы, протекают большей частью весьма остро и, почти без исключения, кончаются смертью. Наоборот, нарывы, вызванные желчными камнями, а также большие, по всей видимости идиопотические, гнойники печени имеют обычно длительное течение, которое может тянутся в течение нескольких недель, месяцев и еще дольше.

В частности, смотря по расположению, величине, количеству и последовательным явлениям, встречаются самые разнообразные вариации. Из последствий мы должны еще раз упомянуть о возможности прободения гнойника в соседние органы. Если гнойник прорывается наружу, то может наступить излечение. Благоприятный также исход наблюдается в тех редких случаях, когда гной опорожняется через кишечник или даже через бронхи.

Прободение в брюшную полость вызывает всегда острый смертельный перитонит. Вообще конечный смертельный исход составляет правило, в то время как излечение бывает в виде исключения. Смерть наступает вследствие общего истощения или сопутствующих осложнений.

Диагноз

При оценке данных расспроса и объективного исследования надо считаться с указаниями на наличие желчных камней, струнцев или в некоторых случаях на прежде перенесенную амебную дизентерию. От опухолей печени гнойники можно отличить по зыблению, болезненности, лихорадке и лейкоцитозу.

Кроме того, имеет большое значение для постановки диагноза и определения местоположения гнойника покраснение и опухание кожи в области печени. Очень трудно и часто совершенно невозможно провести диференциальный диагноз с инфекционным холангитом, эмпиемой желчного пузыря и гнойником поблизости от печени.

Во многих случаях ценные указания можно получить от рентгенологического исследования печени. Для подтверждения диагноза только в том случае можно прибегнуть к проколу печени, если вслед за тем — может быть произведена лапаротомия.

Лечение

Нельзя рассчитывать, что удастся оказать какое-либо влияние внутренними средствами на уже развившийся гнойник печени. Впрочем, гнойники печени после амебной дизентерии, по-видимому, могут излечиваться.

В общем же следует применять чисто симптоматические средства. Пытаться до тех пор сохранять силы больного и успокаивать боли посредством морфия, пока не наступит возможность оперативного вмешательства. Когда, наряду с другими явлениями, появляется флюктуирующая опухоль, чем подтверждается диагноз нарыва, то мы имеем прямое показание к искусственному удалению гноя.

Подробности можно найти в хирургических руководствах. В тропических областях нередко этим достигают полного излечения больших гнойников печени, в то время как встречающиеся преимущественно у нас формы нарыва печени (эмболические гнойники и гнойники на почве желчных камней) редко бывают доступны для оперативного вмешательства.