Гранулематозное воспаление легких
В медицинской терминологии гранулематоз имеет двойственное толкование. С одной стороны, это один из главных симптомов сложных заболеваний, с другой, самостоятельная болезнь (гранулематоз Вегенера), зарегистрированная в МКБ-10 под кодом M31.3, как некротизирующая патология из группы системных васкулопатий.
Что представляет собой гранулема, причины образования
Общей морфологической основой является образование гранулем. Это узелковые образования, состоящие из разрастаний клеток разного типа, представляющие определенный тип воспалительной реакции.
Они могут располагаться на коже, слизистых оболочках, в легких, поражать стенки сосудов и внутренние органы. Сопровождают разные патологические состояния, соответственно, и вызываются неодинаковыми причинами.
Принято различать эндогенные и экзогенные факторы, способствующие развитию гранулем.
К внутренним (эндогенным) относятся продукты распада тканей (преимущественно жировой), нарушенного метаболизма (ураты).
К наружным (экзогенным) причисляют:
- биологические организмы (бактерии, простейшие, грибы, гельминты);
- вещества органического и неорганического происхождения (пылинки, дым, лекарственные средства).
Гранулемы выясненной этиологии делятся на инфекционные и неинфекционные (в результате аллергической реакции на внешний антиген). В группу с неустановленными причинами входят гранулематозное воспаление при саркоидозе, билиарном циррозе печени, болезни Крона.
Рассмотрим отдельные болезни, сопровождающиеся гранулематозными разрастаниями разной формы.
Прогрессирующая дискоидная форма
Встречается как хронический гранулематоз, другое название — симметрический псевдосклеродермиформный. Этиология неизвестна.
Поражает кожные покровы. Имеет вид плоских инфильтрированных бляшек больших размеров, цвет красно-желтых оттенков, края четко очерчены. Наиболее частая локализация — с обеих сторон на передней поверхности голеней.
Липоидный гранулематоз
Эта форма описана и дополнена тремя врачами в период с 1893 по 1919 годы, поэтому и получила название по их именам — болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена. Болеют дети 2–5 лет. Патология известна образованием триады симптомов из:
- поражения костей;
- экзофтальма (выпучивание глазных яблок);
- несахарного диабета (встречается реже других).
Исследования показали, что нарушения жирового обмена наступают вторично после поражения клеток ретикулоэндотелиальной системы в печени, легких, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, плевре, брюшной полости.
Проявления ксантоматоза кожи имеются у 30% пациентов
Этиология неизвестна. Из-за нарушенной проницаемости в клетках накапливается лишний холестерин (другое название патологии — ксантоматоз).
У ребенка наблюдается постепенно:
- нарастание слабости;
- отказ от еды;
- повышенная температура.
В 1/3 случаев обнаруживается сыпь на коже из буроватых и желтых плотных узелков, возможны кровоизлияния в центре.
Нарушение костной ткани находят при рентгеновском обследовании в виде множественных дефектов в костях черепа, нижней челюсти, таза. Реже в ребрах, позвонках.
При расположении гранулем на верхней стенке орбиты наступает пучеглазие с одной или с обеих сторон. Если разрушена височная кость, возможна глухота. Изменения в легких характеризуются пневмониями, бронхитами, образованием участков эмфиземы (повышенной воздушности).
Течение болезни подострое или хроническое. При диагностике уровень липидов нормален. Типичные клетки обнаруживают, исследуя пунктат из лимфоузлов. Заболевание вызывает физическое и психическое отставание ребенка.
Доброкачественна форма гранулематоза
Наблюдается при саркоидозе (болезни Бенье-Бека-Шаумана). Начинается чаще в молодом возрасте, преимущественно болеют женщины. Гранулемы разрастаются в лимфоузлах, легких, селезенке, печени, редко в костной ткани, на коже, в глазах.
Обычно выявляется случайно при очередной флюорографии. Протекает бессимптомно. Рентгенологически определяют стадию болезни от начального увеличения лимфоузлов до фиброза и образования полостей в легких. Обязательно дифференцируют с туберкулезом.
Септикогранулематоз новорожденных
Рассматривается как проявление листериоза, полученного новорожденным через плаценту или в ходе родов. Возбудитель (палочка листерии) попадает в организм человека от домашних животных при недостаточной термической обработке пищи, через дыхание из пуха, при отделке шкур. Паразит живет в теле быков, волков, лисиц, овец и декоративных птиц (попугаев, канареек).
Отличается устойчивостью (продолжает размножаться в мясных продуктах в морозилке).
Вид листерий под микроскопом, роженица и зараженный малыш выделяют возбудителя во внешнюю среду в течение 12 суток после родов, могут заразить медицинский персонал
Листерия быстро распространяется по кровяному руслу, образует гранулемы инфекционного характера, крупные абсцессы по внутренних органах, легких. У новорожденных из-за сниженной защитной функции проявляется тяжелым сепсисом с нарушением функции дыхания. На коже и во внутренних органах образуется масса гранулем. Другими симптомами являются:
- общее истощение;
- пожелтение кожи и слизистых;
- геморрагические высыпания;
- кровоизлияния во внутренние органы, желудок, надпочечники;
- очаговые проявления со стороны нервной системы.
Инфекционный гранулематоз
Гранулематоз выявляют при различных инфекционных болезнях. Возбудители и клиническое течение различно, но наличие специфических разрастаний клеток в виде гранулем — часто обязательное сопровождение.
Гранулематоз возможен при:
- туберкулезе,
- ревматизме,
- сапе,
- малярии,
- токсоплазмозе,
- актиномикозах,
- бешенстве,
- лепре,
- сифилисе,
- туляремии,
- брюшном и сыпном тифах,
- гельминтозном заражении,
- склероме,
- вирусном энцефалите,
- бруцеллёзе.
Время исчезновения гранулематозной сыпи при тифе совпадает со снижением температуры
Развитие разрастания клеток связывают с устойчивостью возбудителей к антибактериальным препаратам. Морфологически гранулемы отличаются по составу и строению, например:
- При туберкулезе — очаг некроза имеет центральное расположение, его окружает вал из эпителиоидных и плазматических клеток, лимфоцитов, единичных макрофагов. Типичными считаются гигантские клетки Лангханса. Внутри гигантские клетки содержат микобактерии туберкулеза.
- Сифилис — представлен значительным очагом некроза, окруженным инфильтратом из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, гигантские клетки и возбудитель встречаются в редких случаях.
- При лепре — узелки включают макрофаги с микобактериями, лимфоциты и плазматические клетки. Лепрозные возбудители имеют вид шаровидных включений. Гранулемы легко сливаются и образуют обширные грануляции.
Гранулематозные болезни с некротизирующими васкулитами
Это тяжелая форма неинфекционных заболеваний, сочетающая признаки поражения сосудов (полиангиита) с гранулематозным воспалением в тканях и органах. В нее входят:
- гранулематоз некротический (болезнь Вегенера);
- лимфоматозный гранулематоз;
- аллергический васкулит Черджа-Строе;
- ангиит головного мозга;
- летальная срединная гранулема.
Картина гранулематозного воспаления осложняется поражением сосудов, а значит нарушенной трофикой тканей, склонностью к присоединению вторичной инфекции.
При расположении гранулем в органах дыхания выделяют 2 варианта:
- ангиоцентрический — основное поражение касается сосудов;
- бронхоцентрический — сосуды не изменены, но гранулематозный процесс резко уплотняет стенку бронхов.
Гранулематоз Вегенера
Характеризуется клиническим симптомокомплексом трех видов:
- некротизирующими гранулематозными разрастаниями в дыхательных путях;
- очаговым гломерулонефритом с тромбозом сосудов и некрозом петель и клубочков;
- генерализованным процессом с некрозом артерий и вен, преимущественно расположенных в легких.
Гранулематоз поражает артерии среднего и мелкого размера, вены, капилляры. Начинается болезнь с язвенно-некротического поражения:
- полости рта,
- носоглотки,
- гортани (три перечисленных локализации имеются у 100% пациентов),
- бронхов,
- ткани легких и почек (в 80%).
Позже воспалительно-некротический процесс распространяется на другие органы. Редко поражаются:
- сердце,
- кожа,
- головной мозг,
- суставы.
При микроскопии участка ткани в гранулемах обнаруживают гигантские многоядерные и эпителиоидные клетки, гранулоциты, нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты. В ранних узелках много фибробластов. Типичен некроз узелков и распад.
Ученые отмечают, что у 25% больных детей воспаление носит ограниченный характер.
Клинические формы гранулематоза Вегенера зависят от распространенности процесса воспаления и поражения внутренних органов:
- локальная — охватывает носоглотку, гортань, трахею;
- ограниченная — дополнительно болезнь распространяется на легочную ткань;
- генерализованная — могут присоединяться процессы в любых органах и системах.
Течение болезни носит длительный характер (хронический), но описаны случаи смертельного исхода от кровотечения при острой форме или в результате дыхательной недостаточности.
Лимфоматозный гранулематоз
Некоторыми исследователями упорно относят его к опухолям. В гранулеме кроме васкулита имеются атипичные лимфоциты. Есть сведения о причастности к заболеванию вируса Эпштейна Барр. Одновременно подчеркивается аутоиммунный характер. Болезнь поражает легкие, головной мозг, кожу, печень, почки. Отличается тяжелым течением. 90% пациентов живут не более трех лет.
Узлы безболезненны, не спаяны с кожей, могут увеличиться после приема алкоголя
Лимфогранулематоз распространен во всех возрастах, чаще болеют мужчины. В легких определяются рентгенологические изменения по типу инфильтратов с распадом. В гранулемах находят эозинофильное воспаление, васкулиты в центре и по периферии.
Начальным симптомом заболевания служит увеличение лимфоузлов в области шеи, подмышек. Антибиотики неэффективны.
Дальнейшие проявления:
- общая слабость;
- потеря веса;
- длительное повышение температуры.
В анализе крови при лимфогранулематозе обнаруживают ускорение СОЭ, рост концентрации:
- фибриногена;
- альфа-глобулина;
- гаптоглобина;
- церуллоплазмина.
Аллергический гранулематоз
Болезнь сопутствует и осложняет течение бронхиальной астмы. Сопровождается:
- ростом эозинофилов в крови;
- лихорадкой;
- нарастающей сердечной недостаточностью;
- почечной недостаточностью;
- нейропатией.
Гранулематозный ангиит головного мозга
Другое название — болезнь Хортона, височный артериит. Гранулемы располагаются в артериях головы. У половины пациентов имеются изменения в сосудах сетчатки глаза, редко в легких, почках, печени.
Основная жалоба пациентов — головные боли. Измененные сосуды формируют аневризмы. Кровотечение вызывает гематому со сдавлением вещества мозга и комой.
Летальная срединная гранулема
Болезнь известна как неизлечимая распадающаяся гранулема носа. Часто присоединяется гангрена. Есть мнение, что заболевание следует объединить с болезнью Вегенера. Может протекать:
- с преимущественным воспалительным процессом;
- более похожа на опухоль;
- как лимфома с низкой степенью злокачественности.
Сопровождается тяжелым иммунодефицитом.
ЛОР-врач для осмотра пользуется расширителями, на начальной стадии срединная гранулема находится в носовых ходах и не разрушает костную ткань
Лечение гранулематозов
Лечение доброкачественного гранулематоза при саркоидозе, возможно, не потребуется, если пациент чувствует себя хорошо и нет проявлений дыхательной недостаточности.
При инфекционных формах и гранулематозе новорожденных необходимы большие дозы антибиотиков широкого профиля для остановки и предупреждения распространения инфекции.
Другие гранулематозы лечат:
- цитостатиками (Циклофосфамидом, Метотрексатом);
- кортикостероидами (Преднизолоном, Дексаметазоном);
- лучевой терапией.
При нагноительных очагах в легких возможно проведение бронхоскопии.
С помощью плазмафереза и гемосорбции осуществляются попытки удаления аутоиммунных комплексов.
Если развивается почечная недостаточность, то необходим регулярный гемодиализ.
Для восстановления иммунитета используют иммуноглобулин.
Своевременная диагностика и лечение улучшают прогноз гранулематоза. Особенно опасны генерализованные формы. Хроническое течение приводит к стойкой инвалидизации больного. К сожалению, для большей части гранулематозов эффективного лечения не существует. Применяется терапия поддержки в надежде на собственные защитные силы пациента и вероятное создание новых лекарств.
Саркоидоз легких является заболеванием, причисляемым к группе системных гранулематозов, имеющих доброкачественный характер. Симптомы данного заболевания чаще всего испытывают люди молодого и среднего возрастов (порядка 20-40 лет). В большинстве случаев саркоидозу легких подвержены женщины данной возрастной группы. Заболевание сосредотачивается в районе легких и за счет появления саркоидных гранулем, объединяющихся в очаги различных размеров, обладает с туберкулезом внешним сходством.
В связи со скоплением гранулем функции работы легких подвергаются нарушению, в результате чего формируется симптоматика болезни. В конечном итоге возможны два варианта исхода заболевания: изменения фиброзного характера в пораженных легких или совершенное рассасывание гранулем.
Причины заболевания
Причины, провоцирующие данное заболевание до сих пор не ясны. Существующие на настоящий момент теории не могут полностью объяснить природу его происхождения. Сторонники инфекционной теории утверждают, что возбудителями саркоидоза легких являются простейшие, спирохеты, микробактерии, грибы или микроорганизмы иных типов. Кроме того, в пользу генетической природы происхождения саркоидоза легких указывает ряд исследований, проведенных в масштабах семейного проявления данной болезни.
Ряд современных исследователей связывают развитие заболевания с нарушением иммунного ответа организма на воздействие эндогенных или экзогенных (веществ химического происхождения, вирусов, бактерий) факторов. У представителей определенных профессий прослеживается некая тенденция заболеваемости. К этим профессиям относятся: механики, мельники, служащие почт, работники здравоохранительных органов, химических производств и сельского хозяйства, лица склонные к табакокурению и пожарные.
Саркоидоз не является заразным заболеванием и от носителя к здоровому человеку не передается. В большинстве случаев отмечается его полиорганное течение. Саркоидоз легких начинается поражением альвеолярной ткани и сопровождается развитием альвеолита с дальнейшим появлением саркоидных гранулем. Впоследствии гранулема или рассасывается, или подвергается фиброзным изменениям, преобразовываясь в бесклеточную гиалиновую массу.
Саркоидоз легких – симптомы
При наличии саркоидоза легких могут возникать неспецифические симптомы: утомляемость, слабость, беспокойство, потливость по ночам, недомогание, нарушения сна, потеря веса и аппетита. Внутригрудная лимфожелезистая форма саркоидоза легких у половины больных может протекать бессимптомно, у других пациентов появляются такие клинические проявления, как боли в суставах и грудной клетке, слабость, повышеная температура тела, кашель. Медиастинально-легочная форма болезни проходит на фоне болей в районе грудной клетки, одышки, кашля.
При аускультации выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы, крепитация. Также происходит присоединение иных проявлений: поражаются глаза, кожа, кости, околоушные слюнные железы, периферические лимфоузлы. Легочная форма саркоидоза характерна наличием кашля с мокротой, одышки, болей в грудной клетке. Профилактические меры для борьбы с саркоидозом пока не выработаны, поскольку причины провоцирующие болезнь не ясны.
Профилактика может заключаться в максимальном сокращении воздействия профессиональных вредностей на организм (в особенности у профессий группы риска) и укреплении иммунитета.
Гранулема на пальце
Гранулемы на пальцах могут образовываться при пиогенной гранулеме. Пиогенная гранулема представляет собой быстро растущую гранулему, в некоторых случаях возникающую на месте небольших травм. Помимо термина «пиогенная» гранулема в литературе также можно встретить и другие термины синонимы: гемангиома грануляционного типа, ботриомикома и иные. Заболевание являет собой реактивный процесс, который спустя определенное время развивается на месте механической травмы.
Может встречаться как у мужчин, так и у женщин, чаще всего у юношей и детей, реже у людей пожилого возраста. По внешнему виду напоминает сосудистую опухоль 5-10 мм в диаметре (в редких случаях до пяти сантиметров), словно сидящую на широкой или узкой ножке и окруженную отслоенным эпителием. Гладкая поверхность красного цвета характерна для опухоли на ранних стадиях развития.
В некоторых случаях поверхность опухоли становится бородавчатой или по внешнему виду напоминает малину. Наиболее частыми местами локализации являются губы, стопы, кисти (в особенности пальцы), перианальная область, слизистые оболочки рта, туловище.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование:
Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».
Наши авторы
Гранулематоз Вегенера
Т.З. Чернявская, П.В. Власов
Клиническая больница № 6 при ФУ Медбиоэкстрем МЗ и СР РФ,
По темпам развития различают 4 формы:
1) молниеносная;
2) острая;
4) хроническая.
Клиническая симптоматика ГВ в различные периоды развития заболевания и при различных его вариантах значительно изменяется в связи с нарастающим вовлечением в процесс все новых органов и систем.
Начальный период ГВ чаще всего ускользает от внимания пациента, т.к. его проявления нередко не отмечаются яркостью и не являются стимулирующим фактором для обращения за медицинской помощью. Общими симптомами у больных ГВ являются лихорадка, снижение аппетита, прогрессирующее похудание, общая слабость, артралгии, миалгии.
1. Вариант ГВ с поражением верхних дыхательных путей является основным. Наиболее значимыми симптомами такого варианта выступают:
а) чувство заложенности одной или обеих половин носа; б) выделения из носа серрозного или кровянистогнойного характера;
в) носовые кровотечения;
г) наличие грануляционной ткани в полости носовых раковин розового или красного цвета;
д) наличие язвенно-некротических изменений носовых раковин, перегородки;
е) деформация спинки носа и ее западение по типу “седловидного носа”;
ж) характерная для ГВ гистологическая картина биоптатов измененных тканей слизистой носа (васкулит мелких и средних по калибру сосудов, некротизирующийся полиморфно-клеточный гранулематоз с включением гигантских клеток типа Лангханса);
з) поражение околоносовых пазух.
2. Вариант ГВ с преимущественным поражением полости рта, гортани, трахеи встречается значительно реже. Возникающие язвенно-некротические изменения слизистых оболочек полости рта являются причиной жжения, болезненности при жевании, кровоточивости, гнилостного запаха изо рта. Изъязвления миндалин обширные. Иногда язвы занимают всю заднюю стенку глотки, распространяются на гортань и область мягкого неба. Данные изменения сопровождаются болью при глотании пищи, диспепсическими явлениями, что служит причиной отказа от приемов пищи и резкого похудания. Рубцевания язвенных дефектов являются причиной стенозирования дыхательных путей.
3. Вариант ГВ с преимущественным поражением легких сопровождается следующими симптомами:
а) кашель (сухой либо со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой);
б) боль в боку при дыхании;
в) цианоз; г) притупление перкуторного звука на ограниченных участках;
д) рентгенологически определяемые единичные или множественные фокусы затемнения (округлые инфильтраты) в обоих легких с нечеткими контурами на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка с преимущественной локализацией в средних и нижних легочных полях, в том числе с элементами распада и образованием тонкостенных полостей. В отдельных случаях рентгенологическая картина напоминала милиарный или инфильтративный туберкулез легких;
е) бронхоскопически обнаруживается картина диффузного эрозивного бронхита с рубцовой деформацией бронхов. Наиболее тяжелыми осложнениями со стороны легких являются единичные или множественные абсцессы, легочные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность.
4. Вариант ГВ с преимущественным поражением органа слуха может быть первым проявлением этой болезни, но все же чаще сочетается с поражениями верхних дыхательных путей и легких.
5. Вариант ГВ с преимущественным поражением почек. Поражения почек считаются третьим, “классическим” синдромом ГВ, встречающимся в фазе генерализации у подавляющего большинства больных. Но почечные симптомы могут быть первыми или
одними из первых его проявлений в виде протеинурии, гематурии или даже развития острой почечной недостаточности.
6. Вариант ГВ с преимущественным поражением желудочнокишечного тракта встречается чаще, чем об этом принято думать. Центральное место здесь занимают сосудисто-гранулематозные изменения в тонкой кишке с очагами некроза и язвенных дефектов, в том числе с перфорацией стенки и развитием перитонита.
7. Вариант ГВ с преимущественным поражением сердца проявляется клиникой миокардита, перикардита, эндокардита с формированием митрального или аортального пороков сердца с развитием инфаркта миокарда, аритмий, блокад.
8. Вариант ГВ с поражением кожи, мышц, суставов. Данные проявления являются довольно частыми начальными проявлениями болезни. Самыми частыми были геморрагические высыпания (мелкие и более крупные) с наличием язвенных дефектов на коже голеней и стоп, миалгии, артралгии, артриты. Наиболее частым является сочетание поражения верхних дыхательных путей, легких и/или почек с кожносуставными проявлениями.
9. Вариант ГВ с поражением нервной и эндокринной систем характеризуется: развитием периферических невритов, поражением черепных нервов. Возможно развитие несахарного диабета, аутоиммунного зоба Хашимото, атрофия надпочечников.
Характерными особенностями лабораторных данных в развернутом и генерализованном периоде ГВ являются нарастающая анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, увеличение концентрации антинейтрофильных цитоплазматических антител и сывороточного неоптерина.
Типичными рентгенологически определяемыми изменениями в легких являются единичные или чаще множественные узелки уплотнения легочной ткани в обоих легких диаметром 1–2 см и более крупные инфильтраты до 3–6 см и более на фоне усиленного и часто деформированного легочного рисунка с преимущественной локализацией в средних и нижних легочных полях, имеющие выраженную склонность к слиянию. Инфильтраты в легких при отсутствии лечения довольно быстро подвергаются распаду с образованием одиночных, но чаще множественных тонкостенных полостей. В отдельных случаях при ГВ определяется мелкоочаговый диссеминированный процесс на фоне интерстициальных изменений или же наличие шаровидных образований малых размеров, напоминающих туберкулез легких. Другими вероятными рентгенологическими находками в легких при ГВ могут быть обтурационные ателектазы, инфаркты легких, наличие жидкости в плевральных полостях, пневмоторакс и др.
Гистологическая картина биопсийного материала, взятого из пораженных тканей слизистой оболочки рта, носа, кожи и секционного материала, фактически однотипна и характеризуется наличием системного панваскулита с поражением артерий и вен среднего и мелкого калибра и некротизирующихся полиморфноклеточных гранулем с умеренным или не большим количеством гигантских клеток типа Лангханса или инородных тел, что документально подтверждает диагноз гранулематоза Вегенера.
