Грибок ногтей и воспаление лимфоузлов

О необычных находках дерматофитов

Принято считать, что дерматофиты обычно поражают кожу и ее придатки (волосы, ногти). В редких случаях трихофитоны обнаруживались на слизистих оболочках рта. В качестве казуистики описаны находки ахориона Шенлейна, фиолетового трихофитона в мозговой ткани, внутренних органах, хрящах (А.Н. Аравийский, В.Я. Некачапов, М.Ф. Карпова и др.). Из мочи высевались грибы рода Кандида, актиномицеты и др.

В порядке обследования больных микозами и вторичными аллергическими высыпаниями мы встрелились с совершенно необычными находками дерматофитов (Е.П. Иванова, В.В. Кулага, 1963). Приводим одно из наблюдений.

Больной 3., 38 лет, скотник. Находился в клинике по поводу распространенной инфильтративно-нагноительной трихофитии гладкой кожи (множественные очаги поражения). Микроскопия отделяемого из очага поражения на гладкой коже: найден мицелий гриба; в засевах получен рост фавиформного трихофитона. Микроскопия осадка мочи — элементов гриба не было найдено; отклонений от нормы нет.

В засевах осадка мочи (стерильно взятой) на среду Сабуро с биомицином — в 5 пробирках наблюдался обильный рост фавиформного трихофитона (на 15-й день). Микроскопия культуры из осадка мочи — выявлено обилие мицелия, отчетливо септированного, ветвящегося, с крупными округлыми и вытянутыми хламидоспорами (промежуточные и концевые). Встречается артроспоровый мицелий.

Все колонии имеют сходный вид. Внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами, приготовленными из: эпидермофитона (Кауфман-Вольф) —положительная — 1,0×1,0 см; трихофитона рубрум — 0,8×0,8 см; гипсовидного трихофитона — 1,5×1,5 см; кандида— 0,7×0,7 см в диаметре. Реакция связывания комплемента с антигенами из грибов: эпидермофитона Кауфман-Вольф, трихофитон рубрум, кандида и гипсовидного трихофитона — отрицательные результаты.

Таким образом, у больного с нагноительной трихофитией, обусловленной фавиформным трихофитоном, были выделены аналогичные культуры того же гриба из осадка мочи. Интересным является факт медленного, но очень множественного роста (до 10-25 колоний) во многих пробирках (при засеве осадка мочи). При этом колонии гриба на среде Сабуро с биомицином обозначились только к 15-му дню. Вначале они походили на рост микробов.

В последующем удавалось получить культуры эпидермофитона Кауфман-Вольф из осадка стерильно взятой мочи от больных с аллергическими проявлениями (сосудистые аллергиды) при наличии микоза стоп. При этом внутрикожные пробы с грибковыми антигенами оказывались резко положительными, а со стафило- и стрептококковым аллергенами — слабоположительными. Мы пока не можем дать обьяснение отмеченным фактам.

Учитывая приведенные данные, следует более полно проводить обследование больных с грибковыми заболеваниями (особенно с аллергическими проявлениями) — с засевами в т.ч. и осадка мочи.

Лимфатическая система и грибковая инфекция и ее аллергические проявления

Остается мало изученной, но, по-видимому, значительной роль лимфатической системы при грибковых болезнях. Предпосылкой к этому является то, что кожа является органом, особенно богатым лимфатическими сосудами. При этом известно важное значение лимфатической системы в физиологических и патологических процессах в организме человека.

Однако, важным препятствием для решения вопросов соучастия лимфатической системы и заболеваний является факт необыкновенно трудного методического подхода и обследования лимфатической системы. Вместе с тем, оказалось, что «лимфатический патогенез» может явиться важной составной частью в развитии некоторых болезненных состояний. Отмечено участие лимфатических узлов в острых аллергических реакциях организма.

Так, при тяжелых аллергических реакциях с геморрагическим синдромом наблюдалось также резкое увеличение лимфатических узлов, их болезненность. Изменения лимфатических узлов неоднократно наблюдались и при аллергических дерматозах. При этом полагают, что лимфатическая система принимает немаловажное участие в развитии и формировании аллергических реакций и дальнейшем поддержании аллергического состояния организма.

Туберкулезное поражение кожи сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов с характерными специфическими гистологическими изменениями и обнаружением в них (в редких случаях) возбудителя.

Лимфатические узлы одними из первых вовлекаются в патологический процесс при лепре (НА. Торсуев,1947). Одним из наиболее важных диагностических признаков является увеличение лимфатических узлов при сифилисе (пункция их используется в поисках бледной спирохеты).

Лимфатические узлы реагируют и при многих других заболеваниях кожи (пиококковых, вирусных, бациллярных и т.д.); наблюдается «дерматогенный» лимфаденит и при псориазе (А.В. Богатырева, 1959), красной волчанке (И.И. Юкелис.1952 и др.) и некоторых других воспалительных заболеваниях кожи (инфекционной и неинфекционной природы).

В литературе встречаются отдельные (обычно казуистические) указания на изменения лимфатических узлов при микозах. Однако, в практической работе до сих пор не учитывается значение изменений в лимфатической системе при микозах, их аллергических и парааллергических проявлениях; не используется возможность воздействия на течение и исход через лимфатическую систему (применение антиаллергических средств непостредственно в лимфатические узлы, физиотерапевтические процедуры и др.).

Поражения лимфатических узлов отмечены при фавусе (А.Н. Аравийский, 1949 и др.), трихофитии (В.Я. Некачалов, 1948 и др.), хромомикозе (Я. Мериин,1938), актиномикозе (Г.О. Сутеев,1943), кандидозах (Б.М. Прозоровский,1956 и др.) и других поверхностных и глубоких микозах.

Возбудитель инфекции, проникнув в лимфатическую систему, неизбежно приходит в соприкосновение с лимфоидными образованиями, испытывая на себе то или иное воздействие (лимфатические сосуды и узлы при этом реагируют на внедрение инфекции). Было отмечено, что в части случаев обнаруживалось изменение свойств возбудителя пораженного лимфатического узла — чаще в сторону уменьшения патогенности, ослаблению вирулентности.

Так, при выделении от больных глубокой, нагноительной трихофитией культуры гипсового трихофитона из кожных очагов и увеличенных лимфоузлов (при проверке патогенности на морских свинках) — оказалось, что грибы «железистого» происхождения менее патогенны, чем кожно-очаговые. Следовательно, микрогрибы, попав с током лимфы в лимфоузлы, подвергаются действию ткани узла, что в ряде случаев ведет к ослаблению вирулентности возбудителя (и, возможно, созданию очагов скрытой инфекции).

Однако, барьерная способность регионарных лимфоузлов обнаруживается не во всех случаях. Лимфоидная ткань неодинаково реагирует на поступление различных грибов и продуктов их жизнедеятельности (чувствительность лимфоидной ткани, массивность инфекции, патогенность ее и др.). При этом патогенные свойства возбудителя могут и возрастать и приобретать другое качество.

Проблеме «лимфатическая система и микозы» посвящены исследования В.Я. Некачалова и Е.П. Костюк (1967). В клинике и эксперименте было показано, что при микозах лимфатическая система принимает непосредственное участие в развитии аллергических изменений, в возникновении рецидивов и «сохранении» дремлющей инфекции в лимфатических узлах.

При этом патогенные грибы могут сохраняться в регионарных лимфоузлах в течение длительного времени после клинического выздоровления. В дальнейшем в процесс вовлекаются не только регионарные лимфоузлы, но и отдаленные (тазовые и др.) — с обнаружением элементов грибов в них.

При микозах и лимфаденопатии гистологически удавалось наблюдать картину хронической гранулемы с наличием в инфильтрате спор, мицелия гриба (с последующим получением его культуры). Аналогичные данные получены при пунктате увеличенных лимфоузлов (например, при обострениях микоза стоп и вторичных аллергических высыпаниях). Эти данные указывают на активное вовлечение лимфатической системы в микотический процесс.

Следовательно, показана взаимосвязь грибковой инфекции с лимфаденитами, развитием и поддержанием специфической аллергии, разнообразных парааллергических осложнений (лимфоузлы приходили к нормальному состоянию гораздо позже исчезновения вторичных аллергических высыпаний).

Таким образом, грибковая инфекция (и продукты ее жизнедеятельности), задерживаясь в лимфатических узлах, могут создавать скрытые очаги инфекции, вызывая рецидивы микоза и его осложнения, повышенную сенсибилизацию организма. Учет этих данных, своевременная оценка лимфаденитов в развитии специфического аллергического состояния организма, возникновении рецидивов грибковой инфекции позволяет проводить рациональную терапию при микозах и сопутствующих лимфаденитах.

Псевдомикозы

Псевдомикозы (Pseudomycosis) — общее название поражений (чаще подошвенных и ладонных), клинически сходных с микозами. При этом элементы обычно располагаются симметрично; образуются везикулезные, пустулезные (иногда — геморрагические) высыпания.

В дальнейшем формируются корки, шелушение — т.е. клиническая картина имеет большое сходство с грибковыми поражениями. Однако, при многократных микологических исследованиях элементы грибов обнаружить не удается. Дифференциальной диагноз микоза и псевдомикоза осложняется и тем, что при грибковых заболеваниях с нарастанием аллергического компонента все труднее становится обнаружить элементы грибов (особенно при экзематизации).

Попытки проведения «пробного» антимикотического лечения при псевдомикозах обычно вызывают обострение процесса, его распространение. Чаще понятие «псевдомикоз» отождествляют с «бактеридом пустулезным» Эндрюса (полагают, что это инфекционно-аллергический процесс, протекающий в виде пустулезных высыпаний на кистях и стопах; чаще его связывают с наличием в организме возбудителей стрептококковой или стафилококковой инфекции — т.е. он является своеобразным микробидом).

В некоторых случаях псевдомикоза возникает обильное псориазиформное шелушение. При этом наблюдается большое клиническое сходство с пустулезным псориазом (дифференциально-диагностически можно думать о псориазе и в связи с упорством к терапии).

Грибковые заболевания также следует дифференцировать с акродерматитом Аллопо (появляется преимущественно на ладонях и стопах: на гиперемированном фоне возникают везикулы и пустулы; проявляет значительное упорство к терапии; со временем ногти становятся тусклыми, деформируются; отмечается зуд, болезненность, парестезии).

Особые трудности в диагностике возникают при локализации псевдомикоза в межпальцевых складках. При этом во время первичного осмотра обычно возникает диагноз «интертригинозная эпидермофития».

Таким образом, псевдомикозы по клиническим проявлениям могут иметь большое сходство с истинными грибковыми болезнями; однако, этиологически (и по подходам к лечению) представляют собой различные заболевания. Решающим в постановке диагноза микоза или псевдомикоза являются микроскопические и культуральные исследования.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.

Опубликовал Константин Моканов