Хроническое рецидивирующее рожистое воспаление

      Рожа (Erysipelas) – одна из форм стрептококковой инфекции, характеризующаяся острым и хроническим течением с образованием на коже (редко на слизистых оболочках) ограниченного серозного или серозно-геморрагического очага воспаления, сочетающегося с явлениями общей интоксикации и склонностью к рецидивирующему течению.
      Рожу вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А, имеющий большое количество серологических вариантов. Бета-гемолитические стрептококки – факультативные анаэробы, устойчивые к воздействию факторов внешней среды, но чувствительные к нагреванию до 56°С в течение 30 мин, действию ряда дезинфектантов и антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, левомицетин).
      Источник инфекции – больной рожей и другими формами стрептококковой инфекции (скарлатиной, ангиной, пневмонией, стрептодермией), а также носители бета-гемолитического стрептококка. Инфицирование происходит вследствие проникновения стрептококка через повреждённую кожу или слизистые оболочки. Контагиозность рожи незначительная. Инфекции более подвержены женщины и лица пожилого возраста. Заболеваемость повышается в летне-осенний период.
                                                 РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ПАТАНАТОМИЯ.
      Входные ворота инфекции — кожа (обычно травмированная) и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции (эндогенная инфекция). В результате действия стрептококков и всасывания их токсинов развиваются серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже и/или слизистых оболочках и синдром общей интоксикации. Рожа – инфекционно-аллергическое рецидивирующее заболевание.
      Факторы, влияющие на патологический процесс, – индивидуальная предрасположенность к роже приобретённого или врождённого характера, в т. ч. гиперчувствительность замедленного типа к бета-гемолитическому стрептококку.
      Патогенез различных форм течения рожи имеет существенные отличия. Первичная, повторная рожа и поздние её рецидивы протекают как острая циклическая стрептококковая инфекция.
      Рецидивирующая рожа (с частыми и ранними рецидивами) относится к хронической эндогенной стрептококковой инфекции. В её патогенезе большое значение имеют L-формы бета-гемолитического стрептококка, персистирующего в клетках МФ системы кожи, а также выраженный аллергический компонент.
      Рецидивы рожи имеют двоякое происхождение: а) ранние обусловлены оживлением эндогенных «дремлющих» очагов инфекции в коже; б) поздние, или повторные заболевания – преимущественно являются следствием реинфекции новыми сероварами стрептококка на фоне пониженной резистентности организма, нарушений трофики кожи и лимфообращения (чаще встречаются у пожилых лиц).
     Парааллергические воздействия (физические, химические и др.) провоцируют развитие ранних и поздних рецидивов рожи.
    Морфологические изменения при роже – серозное или серозно-геморрагическое воспаление кожи (и/или слизистых оболочек). Наблюдается отёк, лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация в области дермы, а также дезорганизация коллагеновых и эластических волокон. Сосуды становятся ломкими, поэтому возникают геморрагии.
     Иммунитет в процессе болезни и после перенесенного заболевания не формируется.
                                                                   КЛИНИКА.
     Инкубационный период колеблется от 2-х до 5 дней, но может укорачиваться до нескольких часов. Рожу классифицируют по срокам возникновения, формам тяжести, характеру местных изменений и по распространённости очагов воспаления.
     По срокам возникновения: ■ первичная рожа; ■ рецидивирующая рожа; ■ повторная рожа.
     По формам тяжести: ■ лёгкая; ■ средней тяжести; ■ тяжёлая.
                                      По характеру местных изменений:
                                                ■ эритематозная;
                                                ■ эритематозно-буллёзная;
                                                ■ эритематозно-геморрагическая;
                                                ■ буллёзно-геморрагическая.
     Для этих форм характерны следующие очаги воспаления: ■ локализованные, ■ распространённые, ■ метастатические.
     Заболевание начинается остро: появляется озноб, температура тела повышается до 39 – 40°С. В тяжёлых случаях могут быть бред, рвота, судороги. Через несколько часов, чаще всего на коже лица, конечностей, реже – туловища и ещё реже – на слизистых оболочках развивается рожистое воспаление. Вначале больной чувствует напряжение, жжение, умеренную боль в поражённом участке, затем появляются отёк и покраснение.

                                               
   Рис. 1. Эритематозная         Рис. 2. Эритематозная       Рис. 3. Эритематозная
                  рожа лица.                             рожа лица.                        рожи голени.

     При эритематозной форме рожи гиперемия обычно яркая, имеет чёткие границы со здоровой кожей, по периферии воспалительного очага определяется валик, края участка неровные, напоминают очертания географической карты. Воспалённый участок возвышается над уровнем здоровой кожи, горячий на ощупь, слегка болезненный. Степень отёка обычно зависит от локализации рожи: наиболее выражен отёк в области лица (особенно на веках), пальцах, половых органах. При не осложненном течении рожи вскоре начинается обратное развитие процесса: угасает гиперемия, уменьшается отёк, возникает непродолжительное шелушение кожи. Иногда в зоне эритемы возможно образование кровоизлияний в эпидермисе и дерме.
     При эритематозно-буллёзной форме рожи – спустя несколько часов или 2 – 3 дня на отдельных участках поражённой кожи эпидермис отслаивается, образуются разной величины пузыри, наполненные серозной жидкостью. В дальнейшем пузыри лопаются, жидкость вытекает, образуются корочки, при отторжении которых видна нежная кожа. Рубцов при этих формах рожи не остаётся.

              Рис. 4. Эритематозно-буллёзная рожа бедра.

     При эритематозно-геморрагической форме рожи на фоне эритемы возникают

кровоизлияния

.
     Буллёзно-геморрагическая форма рожи: имеются кровоизлияния в полость пузырей и окружающую ткань, поэтому содержимое пузырей приобретает сине-багровый или коричневый цвет. При их вскрытии образуются эрозии и изъязвления кожи, нередко осложняющиеся флегмоной или глубокими некрозами, после которых  остаются рубцы и пигментация. Вокруг поражённого участка кожи обычно наблюдаются лимфангиты. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Местные поражения при роже исчезают к 5–15 дню (иногда позже).
     ■ При первичной роже процесс чаще локализуется на лице и начинается с носа, реже – на верхних конечностях, где отмечаются преимущественно эритематозная и эритематозно-буллёзная формы болезни с выраженными общими явлениями и сильными болями по ходу лимфатических сосудов и вен.
     Высокая температура тела держится 5 – 10 дней. Температурная кривая может быть постоянной, ремитирующей или интермиттирующей; температура снижается обычно критически, иногда укороченным лизисом.
     Токсическое поражение ЦНС проявляется апатией, головной болью, бессонницей, рвотой, судорогами, иногда менингеальным синдромом и потерей сознания.
     Тоны сердца приглушены. Пульс соответствует температуре или опережает её. Развивается гипотензия. Аппетит снижен с первых дней, стул задержан. Отмечаются олигурия и протеинурия, в осадке мочи обнаруживаются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В крови умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, СОЭ умеренно увеличена.
     ■ Рецидивирующая рожа – это возврат болезни в период от нескольких дней до 2-х лет с локализацией местного воспалительного процесса в области первичного очага. Рецидивы рожи встречаются в 25 – 85% случаев. При частых рецидивах лихорадочный период может быть коротким, а местная реакция – незначительной.
     Рецидивирующие формы заболевания вызывают выраженные нарушения лимфообращения, лимфостазы, слоновость и гиперкератоз. Преимущественно поражаются нижние конечности, что часто обусловлено наличием трофических поражений кожи ног, опрелостей, ссадин, потёртостей, создающих условия для появления новых и оживления старых очагов болезни.
     ■ Повторная рожа возникает более, чем через 2 года после первичного заболевания. Очаги часто имеют другую локализацию. По клиническим проявлениям и течению повторные заболевания не отличаются от первичной рожи.
     ОСЛОЖНЕНИЯ: флегмоны, флебиты, глубокие некрозы кожи, пневмония и сепсис (встречаются редко).
     ПРОГНОЗ при адекватном лечении благоприятный.
     ДИАГНОСТИКА. При выраженных изменениях на коже диагноз рожи ставится на основании острого начала заболевания с явлениями интоксикации, яркой отграниченной гиперемии, отёка и других характерных изменений в области поражённого участка кожи.

При дифференциальной диагностике

необходимо исключить эритемы, дерматиты, экзему, абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты поверхностных вен, эризипелоид и аллергические дерматиты. Это особенно касается эризипелоида (свиная и мышиная рожа). Эризипелоид (Erysipeloid) – зоонозное бактериальное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением кожи и суставов. Возбудитель (Erysipelothrix rhusiopathiae) представляет собой неподвижную грам+ палочку из семейства Corynebacteriaceae, растущую на обычных питательных средах. Имеется 2 антигенных варианта микроба: a) suis (свиной вариант, циркулирует среди домашних животных), б) murisepticum (мышиный, циркулирует среди диких животных).

                                               Рис. 5. Эризипелоид пальца кисти.

     Инфицирование происходит через повреждённую кожу рук при контакте с заражённым мясом или больными животными. Возможно пероральное внедрение возбудителя или инфицирование при участии кровососущих членистоногих (механическая трансмиссия). Заболевание обычно носит профессиональный характер. Оно наблюдается у мясников, поваров, животноводов, охотников, домохозяек. Проникнув в организм через мелкие повреждения кожи, микробы образуют в коже первичный очаг инфекции. В последующем воспалительный процесс (при локализации его в коже пальцев) может распространиться и захватить межфаланговые суставы.
     Возможно генерализованное течение инфекции с лимфо- и гематогенной диссеминацией возбудителей, распространёнными кожными поражениями и формированием вторичных очагов во внутренних органах. Выделяют 3 формы эризипелоида: кожную, кожно-суставную, генерализованную (септическую). Кожная форма эризипелоида встречается чаще. Она характеризуется образованием в месте входных ворот (обычно на коже пальцев и кистей рук) эритемы, сопровождающейся зудом, жжением и отёком кожи. Иногда на эритематозной поверхности появляются везикулы с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Эритема имеет тенденцию к расширению и охвату воспалительным процессом кожи всего пальца или другого значительного участка кисти. Могут развиться лимфаденит и лимфангит.
                                                                           ЛЕЧЕНИЕ.
     Лечение больных рожей должно быть комплексным. Комплексное лечение включает полноценное и сбалансированное питание с достаточным количеством витаминов в пределах диеты №15. Пациенты должны тщательно соблюдать гигиенические и противоэпидемические правила и требования, а также лечебно-охранительный режим (вплоть до постельного). Кроме того, комплексное лечение рожи включает антибиотики, дезинтоксикационную терапию, глюкокортикостероиды, неспецифические стимулирующие средства и физиотерапевтические процедуры.
    

Дезинтоксикационная терапия

, её характер и объём зависят от клинической формы рожи, тяжести болезни, сопутствующих заболеваний и состояний и наличия осложнений. При лёгких формах рожи можно ограничиться достаточным употреблением жидкости, включая щелочные минеральные воды, фруктовые соки и оральные регидратационные солевые растворы (оралит, регидрон). При тяжёлой и осложнённой роже дополнительно назначаются внутривенные инфузии кристаллоидов (трисось, квартасоль), нередко в сочетании с коллоидными растворами (гемодез, альбумин и др.).

    Антибиотики (пенициллины и др.), десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил и др.), нестероидные противовоспалительные (НПВС) средства (диклофенак, индометацин, ибупрофен, вольтарен) и физиотерапевтические методы лечения (УФО, УВЧ) входят в состав комплексной терапии всех форм рожи.
     ■ Первичная рожа и ранние рецидивы могут быть излечены при продолжительном применении антибиотиков [бензилпенициллин (пенициллин) и др.]. Пенициллин назначается в суточной дозе от 1,3 – 3,0 млн. ЕД при лёгкой форме, до 8,0 млн. ЕД при тяжёлой форме, его вводят внутримышечно через 3 – 4 часа в течение 7–10 дней. По окончании курса для профилактики рецидивов вводят бициллин.
     ■ При частых рецидивах болезни применяют полусинтетические пенициллины 8–10 дней: оксациллин, или метициллин, или амоксициллин, желательны повторные курсы.
При непереносимости пенициллина применяют: эритромицин, или олеандомицин, или кларитромицин, или азитромицин; можно использовать клиндамицин, линкомицин.
     ■ При рецидивирующей роже, роже с буллёзными и геморрагическими высыпаниями на фоне характерной эритемы и при буллёзно-геморрагической роже показаны глюкокортикостероиды (преднизолон с 30 – 40 мг в сутки) и неспецифические стимулирующие средства (аутогемотерапия, продигиозан до 7 инъекций, донорский иммуноглобулин).
     Для лечения рецидивирующей рожи с упорными рецидивами показана непрерывная (круглогодичная) профилактика бициллином-5 в течение 2-х лет. При рецидивирующей роже с частыми обострениями лицам молодого и среднего возраста, безуспешно леченным ранее антибиотиками, также показаны глюкокортикостероиды (преднизолон 30–40 мг/сут, дозу постепенно снижают), аутогемотерапия, продигиозан (5–7 инъекций на курс), донорский иммуноглобулин, витамины группы В, аскорбиновая кислота с рутином, симптоматические средства.
     В комплексное лечение включают физиотерапевтические методы. В острый период назначают УФО в эритемных дозах и УВЧ с последующим применением озокерита и радоновых ванн. Эффективна низкоинтенсивная лазеротерапия.
     ■ Местное лечение при эритематозной роже не следует применять, так как оно раздражает кожу и усиливает экссудацию. При буллёзных формах следует наложить на предварительно надрезанные пузыри повязку с раствором этикрилина лактата (1: 1000), фурациллина (1:5000), каффилинта. В фазу реконвалесценции применяют озокерит и радоновые ванны.
    Реконвалесценты первичной рожи подлежат диспансерному наблюдению врача-инфекциониста.
     ПРОФИЛАКТИКА. Госпитализация больных рожей, в основном, должна  проводиться в инфекционные больницы и отделения, а при гнойных осложнениях – в хирургические отделения. При упорных рецидивирующих формах рожи показана непрерывная (круглогодичная) профилактика бициллином-5 в течение 2-х лет.
Важное значение имеет соблюдение правил гигиены, защита целостности кожных покровов, санация очагов хронической стрептококковой инфекции, создание полноценных условий труда, исключающих переохлаждение и травматизацию.
                                                                                              +     +     +