Хроническое воспаление и спайки

Спайки представляют собой тяжи из соединительной ткани, которые совмещают соседствующие органы в малом тазу. Распространённость патологии крайне высока – до 1-2% населения, при этом отклонение у мужчин встречается в 2,7 раза реже, чем у женщин. После проведения хирургических воздействий спайки образуются в 16% случаев, при повторных операциях – в 95%.

Причины

Прямыми факторами, провоцирующими спаечный процесс в малом тазу, являются:

1. Воспалительные заболевания тазовых органов. Как правило, встречаются у женщин после перенесённого кольпита, эндометрита, аднексита, параметрита, пельвиоперитонита. В роли возбудителей выступают гонококки, хламидии, уреаплазмы, бактерии туберкулёза. Длительность течения инфекционно-воспалительного процесса прямо пропорциональна объёму спаечной соединительной ткани.
2. Хирургические вмешательства. Любые операции (удаление аппендикса, Кесарево сечение, экстирпация матки и её придатков, манипуляции с пищеварительным трактом) вызывают рост соединительной ткани в местах наложения швов, которая часто распространяется за пределы операционного поля. Крайне редко отклонение провоцируют аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия.
3. Кровоизлияния в малый таз. В роли причинного фактора могут выступать разрыв маточной трубы, апоплексия яичника, внематочная беременность, доброкачественные опухоли матки (миома, гемангиома и т.п.).
4. Эндометриоз – разрастание эндометрия за пределами женского детородного органа. В эпицентрах формируются изъязвления и хроническое воспаление – пусковой фактор спаечного процесса.
5. Травматические повреждения малого таза (падение с высоты, автокатастрофы и т.п.).

В норме листки париетальной и висцеральной брюшины не соединены друг с другом, а между ними находится небольшое количество жидкости. Любые движения, сопровождаемые трением, полностью компенсируются. Так же подвижность брюшины необходима для физиологического смещения органов (увеличение матки при беременности, переполнение мочевого пузыря или толстого кишечника).

Если в малом тазу произошёл запуск любых воспалительных процессов (септической или асептической природы), брюшина отекает, на её поверхности начинает скапливаться фибрин, который имеет клееподобную структуру и соединяет ближайшие ткани. При быстром купировании патологического процесса белковые наложения полностью рассасываются, при длительном – замещаются соединительной тканью, образуются спайки.

Классификация

Клиническая классификация врачей любой специальности основана на особенностях протекания пельвиоперитонита с последующим образованием соединительнотканных тяжей.

Через некоторое время (от 4 недель до нескольких лет) от момента начала воспаления начинают образовываться тяжи в малом тазу. Следует отметить, что спайки локализуются не только в малом тазу, но и в внутрибрюшной полости, однако их значительно меньше.

Специалисты-гинекологи и репродуктологи выделяют следующие стадии течения заболевания в зависимости от данных, полученных в ходе проведения лапароскопии.

Клинические проявления

В начале заболевания на первый план выступает болевой синдром. Боль носит тупой, слабоинтенсивный характер и локализована преимущественно в нижних отделах живота. Постепенно выраженность симптома нарастает – сильная, ноющая, с иррадиацией в область крестца, прямой кишки, верхних отделов живота.

Любые физические нагрузки (бег, подъём тяжестей, половые контакты) вызывают усиление болевых ощущений. Расположение спаек в области малого таза определяет особенности клинической картины. При поражении околопрямокишечной клетчатки и самой прямой кишки болезненность развивается во время акта дефекации, на мочевом пузыре – при акте мочеиспускания или чрезмерном наполнении органа мочой, в области мочеточников – постоянно, в боковых отделах живота.

Опасным является поражение яичников. Боль возникает всегда при овуляции, стрессе, психоэмоциональных перегрузках. Быстро развивается бесплодие, так как ткани яичников не могут в полном объёме выполнять свою функцию. Возможно вовлечение маточных труб, которые «зарастают изнутри» и полностью перекрывают путь яйцеклетке по пути к полости матки.

При длительном течении и обширном поражении брюшины и органов малого таза присоединяются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта:

• неустойчивый стул – чередование периодов запоров и диареи;
• метеоризм, сопровождающийся резким усилением болей;
• периодическая тошнота и рвота, при кишечной непроходимости – рвота содержимым кишечника.

Осложнения

Образование спаек в малом тазу влечёт за собой массу нарушений. Наиболее часто диагностируются:

1. Острая кишечная непроходимость. Обусловлена перетяжкой или сдавлением отдельного сегмента кишечника. В результате каловые массы задерживаются в организме, быстро нарастает интоксикация из-за всасывания продуктов длительного гниения и брожения, а сам участок сдавления ишемизируется, может возникнуть некроз и перфорация стенки кишечника с признаками перитонита. Летальный исход при отсутствии лечения наступает в 40% случаев.
2. Бесплодие. Наблюдается у каждой 4 пациентки со спайками. Тяжи соединительной ткани препятствуют созреванию яйцеклетки в яичниках, её продвижению по маточным трубам и имплантации в эндометрий. Дополнительно нарушается снабжение женских половых органов кислородом и иннервация, которые обуславливают преждевременное самопроизвольное прерывание беременности.
3. Острая задержка мочи с гидронефротической трансформацией почек. Возникает при обтурации мочевыводящих путей на любом уровне. Выделение мочи замедляется или прекращается вовсе, нарастает интоксикация, отёки, повышается артериальной давление. Может быть летально при неоказании экстренной хирургической помощи.

Диагностика

Ведущая роль в постановке правильного диагноза отводится сбору анамнеза (перенесённые инфекционные заболевания, длительное бесплодие и т.п.). Для подтверждения нозоологии используются:

1. Осмотр на гинекологическом кресле. В районе яичников и маточных труб может быть определена тяжистость, болезненность при пальпации. Движения матки ограничены или полностью отсутствует. Своды влагалища неподвижны, твёрдые, короткие.
2. УЗИ органов малого таза. Соединительнотканные перетяжки визуализируются по типу неэхогенных включений различной интенсивности.
3. Гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия – позволяют выявить нарушение проходимости маточных труб ввиду их внешней или внутренней обтурации соединительной тканью.
4. Диагностическая лапароскопия. Данный метод является приоритетным, поскольку позволяет точно определить локализацию и протяжённость патологического процесса, степень вовлечения органов и целый ряд возможных осложнений.
5. КТ и МРТ органов таза. Анэхогенные белые тяжи, полученные при моделировании изображения по результатам сканирования, являются достоверным признаком спаечного процесса в полости малого таза.

Перед назначением терапии проводится дифференциальная диагностика.

Лечение спаек в малом тазу

Основной целью лечения спаек в области малого таза является их полное или частичное (при невозможности) удаление и восстановление репродуктивной функции. Следовательно, единственным методом является хирургическое вмешательство любого характера. Медикаментозные средства рекомендуются лишь для симптоматического лечения, послеоперационной реабилитации и устранения этиологического фактора. Назначаются:

1. Противомикробные средства. Показаны после подтверждения перстистенции патогенной флоры.
2. Нестероидные противовоспалительные анальгетики. Купируют боль, уменьшают выраженность отёка, повышают активность процессов рассасывания спаек, но только на ранних этапах, на которых патология практически никогда не диагностируется вовремя.
3. Гормональные средства. Рекомендуются только для лечения эндометриоза, вызвавшего разрастание соединительной ткани.
4. Фибринолитики. Ускоряют рассасывание спаек.
5. Физиотерапия – сомнительный вспомогательный метод терапии, эффективность которого спорная.

Хирургическое лечение

Проводится диагностическая лапароскопия, в ходе которой оценивается распространённость патологии в малом тазу и принимается решение об удалении спаек, предварительно проводится их рассечение. Для воздействия на тяжи может применяться лазерокоагуляция, электрохирургия или аквадиссекция (действие воды под давлением).

При кишечной непроходимости приоритетной является срединная лапаротомия с удалением части поражённого кишечника с захватом минимум 5-6 см здоровых тканей. Нарушение функций почек, мочеточников и мочевого пузыря так же требует проведения вмешательства с иссечением нежизнеспособных тканей и наложением анастомозов для адекватного отведения мочи.

Критериями эффективности лечения являются:

• прекращение кровотечений;
• отсутствие болей;
• адекватное функционирование кишечника (регулярная перистальтика, опорожнение 1-2 раза в сутки);
• возобновление фертильности.

Лечение после оперативного вмешательства

После устранения спаек нужно быстро вернуть больного к трудоспособности. Рекомендуются частые физические нагрузки, являющиеся ведущим методом профилактики повторного образования спаек.

На период 3 и более месяцев назначается фибринолитическая терапия (Стрептокиназа, Лонгидиза), проводятся физиотерапевтические процедуры.

Препараты для лечения

Диета

Питание направлено на восстановление адекватного функционирования желудочно-кишечного тракта. Не рекомендуется употреблять продукты, повышающие газообразование (бобовые, редиска, репа, китайский салат, хлебобулочные изделия, все виды круп за исключением риса, яблоки, персики, абрикосы, молочные продукты, газированные напитки, кофе). Требуется исключить любые острые, жаренные, солёные вещества, специи.

В целях достижения нормальной перистальтики рекомендуется приём пищи до 5-6 раз в день небольшими порциями и употреблением не менее 1,5 литров жидкости.