История болезни по гинекологии воспаление яичников
Скачать историю болезни [12,2 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра акушерства и гинекологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: ФИО больной: Возраст:28.01.1969 (35) Профессия: работает в отделе трудоуст-ва. Дата поступления в стационар:14.05.2004 в 1625в 17 г/о Диагноз направившего учреждения:Острый сальпингоофорит. Пельвиоперитонит Жалобы при поступлении: на ноющие боли внизу живота, повышение температуры до 38,40С. Анамнез жизни Беременность и срочные роды у матери протекали без осложнений. Родилась здоровым ребенком в срок. Росла и развивалась в раннем детском возрасте и в периоде полового созревания нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции, ГБ. Эпиданамнез без особенностей. Малярией, болезнью Боткина не болела. С больными туберкулезом не контактировала. Трансфузий не было. Аллергологический анамнез – без особенностей. Наследственность – не отягощена. Условия быта, питания и труда хорошие. Работа с действием вредных факторов не связана. Не курит. Выпивает по праздникам. Группа крови АВ(IV), Rh+. Акушерско-гинекологический анамнез 1) Менструальная функция: менструации с 12 лет, установились сразу, по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. После замужества, родов, абортов, перенесенных общих и гинекологических заболеваний их характер не изменился. Нарушений менструальной функции – нет. Последняя менструация с 01.05.2004 по 08.05.2004. 2) Половая функция: живет половой жизнью с 16 лет. В единственном браке с 18 лет, брак зарегистрированный. Мужу 38 лет, здоров. Венерическими заболеваниями не болела. Болезненности при половом сношении нет. Предохраняется от беременности ВМК (спираль стояла с 1994 года по 17.05.2004). 3) Детородная функция: беременностей – 3, родов – 1, абортов – 2. Роды – в 1993 году. Беременность, последовый и ранний послеродовый периоды протекали без особенностей. Имеет 1-го ребенка. Послеабортные периоды протекали без осложнений. 4) Секреторная функция: не нарушена. Патологических выделений больная не отмечает. Зуда в области наружных половых органов нет. 5) Функция соседних органов (мочевыделительной системы и кишечника): не нарушена. 6) Перенесенные гинекологические заболевания в прошлом: хронический аднексит, эрозия шейки матки (ДЭК). Анамнез заболевания В течение одного месяца беспокоят боли внизу живота. В конце апреля принимала антибиотики в течение 10 дней.13.05.2004 боли усилились, больная вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в 7 ГКБ. Данные общего исследования Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостенического типа. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Оволосение по женскому типу. Отеков нет. Подкожножировой слой развит умеренно, равномерно. Молочные железы развиты правильно, эластичной консистенции, уплотнений, пигментаций, патологических выделений из соска не обнаружено. Аксилярная температура – 39,80 В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД = 130/80 Hg. ЧСС = 82 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. При осмотре живота изменения формы, объема, патологических выпячиваний не отмечается. При пальпации живот напряжен, отмечается симптом мышечной защиты. Симптом раздражения брюшины слабоположительный. Физиологические отправления в норме. Данные гинекологического обследования Осмотр наружных половых органов Оволосение по женскому типу. Половые губы плотно сомкнуты, половая щель закрыта. Патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы, отечность) в области наружных половых органов отсутствуют. Слизистая оболочка вульвы и преддверия влагалища гладкая, влажная, бледно-розовая, выводные протоки парауретральных и бартолиниевых желез почти не заметны, выделения не видны. Патологические процессы в области заднепроходного отверстия отсутствуют. Осмотр шейки матки, влагалища в зеркалах Шейка матки цилиндрической формы и нормальной величины, без видимых патологических изменений, расположена по проводной оси таза. Слизистая оболочка влагалищной части шейки матки розовая, гладкая. Наружный зев закрыт, щелевидной формы, симптом “зрачка” слабоположительный (+). Слизистая оболочка влагалища розовая, складчатая, влажная, с небольшими рубцовыми изменениями. Выделения из половых путей гноевидные, обильные. Влагалищное исследование Ширина влагалищного входа – 2 поперечника пальцев. Складчатость слизистой выражена, уретра не уплотнена, безболезненна, выделения при массаже отсутствуют. Большие вестибулярные железы не увеличены. Своды свободны. Шейка плотноэластической консистенции, ограничено подвижна. Движения за шейку матки болезненны. Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование В связи с напряжением мышц брюного пресса пальпация матки и придатков с обеих сторон затруднена. Дополнительные методы обследования Общий анализ крови от14.05.2004 г. Эритроциты 4,27 * 1012/л Гемоглобин 124 г/л Тромбоциты 226 * 109/л Лейкоциты 17,7 * 109/л палочкоядерные 2% сегментоядерные 68% базофилы 0% эозинофилы 0% моноциты 6% СОЭ 26 мм/ч Б/х крови от17.05.2004 г. Общий белок 74 Общий билирубин 4,1 Мочевина 5,0 Глюкоза 3,9 К 4,8 Nа 141 Са 0,998 Исследование свертывающей системы крови от17.05.2004 г. Протромбин 77 Фибриноген 6.5 Исследование на наличие ВИЧ, гепатита В, С, сифилиса от 17.05.2004 г. Антитела к ВИЧ не обнаружены Антитела к HCV не обнаружены HbsAg не обнаружены Серодиагностика сифилиса: с трепонемным АГ не обнаружены с кардиолипиновым АГ не обнаружены ЭКГ от 17.05.2004 г. Синусовая тахикардия (ЧСС = 79 в минуту). Вертикальное положение ЭОС. Признаки повышенной нагрузки на левый желудочек. УЗИ органов малого таза от 14.05.2004 г. Матка расположена в малом тазу нормально. Длина – 61 мм, ширина – 57 мм. Переднезадний размер – 56 см. Контур матки: ровный. М-ЭХО до 7 мм, неоднородное, контур нечеткий. Яичники не визуализируются. У ребра матки кзади визуализируется округлая жидкостная структура с множественными тонкостенными перегородками. Жидкость в малом тазу. Диагноз и его обоснование На основании жалоб больной (на ноющие боли внизу живота, повышение температуры до 38,4 С0), данных акушерско-гинекологического анамнеза (длительные (по 7 дней) менструации; 2 аборта, нахождение ВМК в полости матки в течение 10 лет), данных анамнеза заболевания (боли внизу живота в течение месяца, усиление болей перед госпитализацией), данных общего исследования(температура – 39,80С, сухой, обложенный белым налетом язык; симптом мышечной защиты при пальпации, слабоположительный симптом раздражения брюшины), данных гинекологического обследования (гноевидные обильные выделения из половых путей, невозможность пальпапации матки и придатков из-за напряжения мышц брюшного пресса), данных дополнительного обследования (высокий лейкоцитоз, усоренное СОЭ, округлая жидкостная структура с множественными тонкостенными перегородками у ребра матки кзади) можно поставить диагноз: Острый сальпингоофорит с тубоовариальными образованиями на фоне длительного использования ВМК. Пельвиоперитонит. Дифференциальный диагноз Воспаление придатков матки при остром течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить. Также следует дифференцировать острый сальпингоофорит от аппендицита. При последнем имеется миграция боли из эпигастральной области в правую подвздошную, болезненность в правой подвздошной области. Наличие перитонеальных симптомов, при влагалищном исследовании придатки матки не увеличены, безболезненны. Также нужно дифференцировать острый сальпингоофорит с перекрутом и разрывом кисты яичника. Для второго характерно: клиника «острого» живота, появление боли над лобком, которая может охватывать также правую подвздошную область, боль иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови. Учитываются данные анамнеза и объективные данные: при остром сальпингоофорите — подострое начало, постепенное нарастание болей в нижних отделах живота, указание на внутриматочное вмешательство, связь с половым контактом или менструацией. Температура — субфебрильная или высокая лихорадка. При внематочной беременности характерна аменорея с последующими мажущими кровянистыми темными выделениями после задержки, как правило нет температурной реакции и имеется определенный болевой синдром: боли в правой или левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку или на внутреннюю поверхность бедер или с иррадиацией в правую надключичную область (френикус симптом), или с иррадиацией в надпеченочную область. Все сопровождается признаками анемии или кровотечения: головокружение, слабость, снижение АД. Также имеются положительные тесты на беременность. Перекрут ножки опухоли: характерны резко возникающие боли внизу живота, справа или слева, эти боли могут спровоцировать повышение внутрибрюшного давления в результате поднятия тяжестей или удара; тошнота, рвота. Может быть субфебрилитет. МКБ: для МКБ или пиелонефрита характерны боли в пояснице, иррадиирующие по ходу мочеточника, в паховую область. Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование: при наличии воспалительного процесса гнойные выделения, признаки кольпита или цервицита. При бимануальном исследовании матка плотная, нормальных размеров, с обеих сторон, либо с одной стороны — болезненные, увеличенные придатки. При движении за шейку матки слева направо — болезненность. Своды свободные. При внематочной беременности: темные, кровянистые выделения, шейка матки цианотична. При бимануальном исследовании матка мягкая, больше нормы может быть болезненная за счет действия прогестерона. Придатки увеличены только с одной стороны, определяется плотное образование. Своды могут быть утолщены Лечение Учитывая наличие тубоовариального образования в малом тазу, симптомов перитонита, повышение температуры до 39.80С, картину клинико-лабораторных данных больной была проведена операция: Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Санирование, дренирование брюшной полости. Лечение в послеоперационном периоде: 1) стол 1-ый хирургический 2) режим постельный 3) Контроль АД, ЧСС, диуреза, температуры 4) Наблюдение медицинского персонала 5) Лед на живот 6) Прозерин 1 мл подкожно для профилактики пареза кишечника 7) Гемодез 400 мл в/в капельно (коллоидный препарат для дезинтоксикационной терапии) 8) Раствор хлорида натрия 0.9% 400 мл 9) Дисоль 400 мл в/в капельно (кристаллоидный препарат для нормализации КЩС и восстановления электролитного состава) 10) Метрогил 100 мл в/в капельно (лечение анаэробной инфекции и инфекции, вызванной простейшими) 11) Анальгин 50% 2 мл + Димедрол 1% 1 мл 3 раза в день в/м (для снятия болевого синдрома) 12) Нистатин 500000 ЕД 4 раза в день (противогрибковый препарат) 13) Цефазолин 2 г 3 раза в день (антибиотик широкого спектра действия) 14) Витамин В1 Этиология и патогенез Сальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник. В данном случае предраспологающим фактором стало длительное ношение внутриматочного контрацептива (10 лет) и, возможно наличие хронического аднексита. Скачать историю болезни [12,2 Кб] Информация о работе |
Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Óñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è æàëîá ïàöèåíòà. Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà. Îöåíêà äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè, ýïèêðèç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Âîçðàñò 35 ëåò
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû Í.Ð.
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 18.01.2016 16:21:59
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà.
Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûéÎáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà. Ðóáåö íà ìàòêå.
Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè : íåáîëüøàÿ ñëàáîñòü è ñëàáûå òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè.
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ.
Òå÷åíèå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ïîñòåïåííî, â òå÷åíèè ìåñÿöà áîëüíóþ áåñïîêîèëè òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, êîòîðûå óñèëèëèñü â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ òðåõ äíåé, ñ óâåëè÷åíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38. Ñ. Ó âðà÷à — ãèíåêîëîãà íå áûëà îêîëî 6 ìåñÿöåâ. Ñî ñëîâ ñ ÿíâàðÿ 2015 ã. Ïîñëå ìåä. àáîðòà (reabrasio scavi uteri) ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà. Íà íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü â ã. Îðåíáóðãå, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, çàêîí÷èëà ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ. Ñåé÷àñ íå ðàáîòàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå. Àïïåíäýêòîìèÿ â äåòñòâå.Ïåðåíåñëà 7 àáîðòîâ, 1 ðîäû (êåñàðåâî).Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, êîíòàêò ñ áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè âèðóñíûé ãåïàòèò «Â» è «Ñ» îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè- íåò. Ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé, åå ðîäñòâåííèêîâ è äåòåé, ðåàêöèè íà ïåðåëèâàíèå êðîâè, ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ îòðèöàåò.
Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
* ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ: Íà÷àëî ìåñÿ÷íûõ 13 ëåò, áåçáîëåçíåííûå, öèêë óñòàíîâèëñÿ â òå÷åíèè 2õ ìåñÿöåâ, äëèòåëüíîñòü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà 30 äíåé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ìåíñòðóàöèè 5 äíåé, êîëè÷åñòâî òåðÿåìîé êðîâè óìåðåííîå, áåçáîëåçíåííûå.  ïîñëåäíåå âðåìÿ óìåðåííî áîëåçíåííûå â ïåðâûå 2 äíÿ öèêëà. Äàòà ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè 25.12.15 ã, áåç îñîáåííîñòåé.
* äåòîðîäíàÿ ôóíêöèÿ: Îáùåå êîëè÷åñòâî áåðåìåííîñòåé 8, èç íèõ 7 -àáîðòû, 1 ðîäû — 2006 ã., êåñàðåâî ñå÷åíèå, âûïèñàíà íà 4 ñóòêè, äåòåé 1, ìàññà ïðè ðîäàõ 3200 ã. Ïîñëåäíèé àáîðò â ÿíâàðå 2015 ã., äî12 íåäåëü èñêóññòâåííûé, â 2013,14,15ã.- reabrasio cavi uteri/ Ðàíåå îñëîæíåíèé íåáûëî âûÿâëåíî. Ïîñëå ïîñëåäíåãî îòìå÷àëà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, òåñò íà ÕÃ×- îòðèöàò. ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ: ñåêðåöèè èç ìîëî÷íûõ æåëåç íåò.
* ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ: Âîçðàñò íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè 18 ëåò, ðåãóëÿðíàÿ, ïîëîâîé ïàðòíåð ïîñòîÿííûé, íå ïðåäîõðàíÿåòñÿ, ïðè ïîëîâûõ ñíîøåíèÿõ áîëåé è êðîâÿíèñòûõ âûäåëåíèé íåò.
* ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â àíàìíåçå: Õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò, ïåðèîäè÷åñêè ïðîõîäèëà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ãèíåêîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 150 ñì, ìàññà òåïà 62 êã. Êîæíûå ïîêðîâû: Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ: îáû÷íàÿ. ×èñòîòà êîæíûõ ïîêðîâîâ — îïðåäåëÿåòñÿ. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè — íîðìàëüíàÿ. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò áåç îòêëîíåíèé. Òèï îâîëîñåíèÿ: æåíñêèé. Íîãòè: íîðìàëüíîé ôîðìû, íå ëîìêèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííàÿ. Îòåêè: íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû õîðîøåå, Òîíóñ: íîðìàëüíûé.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: öèëèíäðè÷åñêàÿ, Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèíõðîííû. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 17. Îäûøêè íåò. Ðèòìè÷íîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: íåèçìåíåííîå. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Õàðàêòåð äûõàíèÿ: âåçèêóëÿðíîå
Ïåðêóòîðíî íàä ë¸ãî÷íûìè ïîëÿìè ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé çâóêà íåò. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ë¸ãêèõ — ñïåðåäè — 3 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-îãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êåðíèãà 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 5 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 2.5 ñì 2 â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåóñèëåííûé, îãðàíè÷åííûé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé â ìèíóòó 74. Ïóëüñ -ðèòìè÷íûé, 74 ó/ìèí. ÀÄ :100/70
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ÏÐÀÂÀß | ËÅÂÀß |
2 ìåæðåáåðüå — ïî êðàþ ãðóäèíû | 2-îå ìåæðåáåðüå — êðàé ãðóäèíû |
3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | 3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî |
4-îå ìåæðåáåðüå — 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | 4-îå ìåæðåáåðüå -1,5 ñì îò êðàÿ ïðàâîãî ãðóäèíû âëåâî |
5 -îå ìåæðåáåðüå -2 ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ — 4-îå ìåæðåáåðüå 1 ñì. îò ãðóäèíû ñëåâà .
Ëåâàÿ — 5-îå ìåæðåáåðüå 2,5 ñì îò ãðóäèíû ñëåâà.
Âåðõíÿÿ — ïî âåðõíåìó êðàþ 4 -îãî ðåáðà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
* ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé. ßçûê: âëàæíûé, æèñòûé. Îñìîòð æèâîòà: ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, áîëåçíåííîñòü â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà, ó÷àâñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 õ 8 õ 7 ñì. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ñòóë, ñî ñëîâ áîëüíîé îôîðìëåííûé, îäèí ðàç â ñóòêè.
Èññëåäîâàíèå ïî÷åê: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷à ñâåòëî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-6 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1200 ìë. Íî÷üþ íå ìî÷èòñÿ.
* ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû: âåëè÷èíà — íîðìàëüíàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè íå âûÿâëåíà. * íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà: Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå îñóòñòâóþò Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ Íàñòðîåíèå ðîâíîå. *Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáú¸ìå, áîëåçíåííîñòü è îò¸÷íîñòü îòñóòñòâóþò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî. ÎÇ: Ñëèçèñòàÿ âëàãàëèùà îáû÷íîé îêðàñêè, øåéêà ìàòêè êîíè÷åñêîé ôîðìû, ýïèòåëèçèðîâàíà.
PV: íàðóæíûé çåâ çàêðûò, âëàãàëèùíàÿ ÷àñòü øåéêè ìàòêè öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ôîðìà íàðóæíîãî çåâà ùåëåâèäíàÿ, ìàòêà ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïðàâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè, ëåâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ïàðàìåòðèÿ íå èíôèëüòðèðîâàíà. Ñâîäû ñâîáîäíûå. Âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè ïðè ïîñòóïëåíèè íà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà â òå÷åíèè ìåñÿöà, óâåëè÷åíèå òåìïåðàòóðû òåëà 38.8Ñ, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ìåñÿöà, êîãäà ó ïàöèåíòêè íà÷àëèñü òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà); è àíàìíåçà æèçíè- õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò,8 áåðåìåííîñòåé,7 àáîðòîâ, 1 ðîäû — êåñàðåâî ñå÷åíèå è ðåçóëüòàòîâ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ-òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèÿ, áîëåçíåííîñòü ïðèäàòêîâ ïðè ïàëüïàöèè.
Äèàãíîç îñíîâíîé: Õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò
Ñîïóòñòâóþùèé : ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.
Ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îáùèé àíàëèç êðîâè — ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî);
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;
2. Àíàëèç êðîâè íà Rw;
3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð;
4. Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà;
5. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è;
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;
7. ÝÊÃ
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
18.01.16
Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82
ÑÎÝ 20 ìì/÷
Òðîìáîöèòû 320 *109/ë
Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë
Áàçîôèëû 0%
Ýîçèíîôèëû 2%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 67%
Ëèìôîöèòû 23%
Ìîíîöèòû 3%
Âûâîä: Ëåöêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé áåëîê 67
Ìî÷åâèíà 2.67
Êðåàòèíèí 0.069
Áèëèðóáèí 27.3
ÀËÒ 22
ÀÑÒ 12
ÙÔ 83
Âûâîä : íîðìà
Àíàëèç êðîâè íà Rw
18.01.16
Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:
19.01.16
íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë
Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:
18.01.16
êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë
öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
óäåëüíûé âåñ — 1010
ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ
áåëîê — îòð
ñàõàð — íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç
ñëèçü — ìàëî
ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç
Âûâîä: íîðìà
18.01.16
Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà
Ôëîðà ñê ñìåø
Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç
Ýïèòåëèé 5-12
ÝÊÃ 19.01.15: Ðèòì ñèíóñîâûé, 74 ó/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Ïðè äèôôåðåíöèàöèè ñàëüïèíãîîôîðèòà îò ïàðàìåòðàëüíîãî èíôèëüòðàòà òàêæå ìîãóò âîçíèêàòü ñëîæíîñòè, íî ïåðâûé îòëè÷àåòñÿ îò âòîðîãî áîëåå ìÿãêîé è ïîäâèæíîé êîíñèñòåíöèåé.
Îò àïïåíäèöèòà îñòðûé ñàëüïèíãîîôîðèò îòëè÷àåòñÿ îòñóòñòâèåì áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îòäàþùåé â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Ïðè ýòîì èññëåäîâàíèå ÿè÷íèêîâ è òðóá ïðè àïïåíäèöèòå áåçáîëåçíåííî, ïðèäàòêè íå óâåëè÷åíû.
Ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðîå òå÷åíèå ñàëüïèíîãîîôîðèòà ñ ðàçðûâîì (ïåðåêðóòîì) êèñòû ÿè÷íèêà. «Îñòðûé æèâîò», âîçíèêíîâåíèå áîëè íàä ëîáêîâîé ÷àñòüþ, èððàäèðóþùàÿ â ïðîìåæíîñòü è ñïèíó áîëü, ðâîòà, òîøíîòà — âñå ýòî ïðèçíàêè ðàçðûâà êèñòû ÿè÷íèêà, îòñóòñòâóþùèå â ñëó÷àå àäíåêñèòà.
Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:Õðîíè÷åñêèé äâóõñòîðîííèé àäíåêñèò, ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.
Ëå÷åíèå äàííîé áîëüíîé
Ðåæèì Îáùèé
1.Ñòîë ¹ 15
2. Rp : Indometacini 60 mg
D.S. Â/ì 2 ðàçà â ñóòêè
3.Tab. Wobenzim ¹ 20
Rp: ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 5 òàáëåòîê 3 ðàçà â ñóòêè.
4. Rp: Ciprofloxacini 250 mg
D.S. ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â ñóòêè
6. Ýëåêòðîôîðåç ñ ãèäðîêîðòèçîíîì íà íèç æèâîòà
Ðåêîìåíäàöèè:
Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå â ã. Ñàêè. Ñîáëþäåíèå ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà.
20.01.16
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.
21.01.16
Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.
22.01.16
Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.
Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.
Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ.
ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ. ãèíåêîëîãè÷åñêèé àäíåêñèò âëàãàëèùíûé
Ïðîãíîç:
Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé.
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ 1980 ã.ð. ïîñòóïèëà 18.01.16, 16:21 â «ÌÀÓÇ Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 2», ã. Îðåíáóðãà ñ äèàãíîçîì : îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ. àíàìíåçå 8 áåðåìåííîñòåé, 7 àáîðòû, 1 ðîäû- êåñàðåâî ñå÷åíèå, õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò. Ðàíåå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà, ó ãèíåêîëîãà íå íàáëþäàëàñü 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç îòðèöàòåëüíûé.
Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïåðâîå ìåíàðõå â 13 ëåò, óñòàíîâèëèñü â òå÷åíèè 2 ìåñÿöåâ. Õàðàêòåð ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà áûë: 30 ïî 4-5 äíåé, ìåíñòðóàöèè áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííûå. Ïîëîâóþ æèçíü íà÷àëà ñ 19 ëåò âíå áðàêà. Õàðàêòåð ìåíñòðóàöèé ïîñëå íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè íå èçìåíèëñÿ. Çàìóæåì, ìåòîä êîíòðàöåïöèè-íåò. Ïîñëåäíÿÿ ìåíñòðóàöèÿ 25.12.15. Áåðåìåííîñòè 8, ðîäîâ 1, àáîðòû -7, ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Ñåêðåöèÿ èç ìîëî÷íûõ æåëåç è ïîëîâûõ ïóòåé îòñóòñòâóåò.
Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ:
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
18.01.16
Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë,Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë,Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82,ÑÎÝ 20 ìì/÷,Òðîìáîöèòû 320 *109/ë,Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë,Áàçîôèëû 0%,Ýîçèíîôèëû 2%.Âûâîä: Ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè,Îáùèé áåëîê 67,Ìî÷åâèíà 2.67,Êðåàòèíèí 0.069,Áèëèðóáèí 27.3, ÀËÒ 22,ÀÑÒ 12,ÙÔ 83.Âûâîä : íîðìà
Àíàëèç êðîâè íà Rw18.01.16 Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:19.01.16 íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:18.01.16êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë,öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé,ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ,óäåëüíûé âåñ — 1010,ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ,áåëîê — îòð,ñàõàð — íåò,ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç,ñëèçü — ìàëî,ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç.Âûâîä: íîðìà
Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà18.01.16Ôëîðà ñê ñìåø,Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç,Ýïèòåëèé 5-12
ÝÊÃ 19.01.16: Ðèòì ñèíóñîâûé, 89/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.
Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïîñòîÿííûõ òÿíóùèõ áîëåé âíèçó æèâîòà, óâåëè÷åíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà 38.8, íàëè÷èÿ â àíàìíåçå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ èññëåäîâàíèÿ(ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý) Äèàãíîç: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà, ðóáåö íà ìàêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, îáîñòðåíèå.
Ïðîãíîç ïðè âûïîëíåíèè ðåêîìåíäàöèé áëàãîïðèÿòíûé.
Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé è ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàáëþäåíèè â æåíñêîé êîíñóëüòàöèè, ñâîåâðåìåííîå íàïðàâëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ, çäîðîâûé îáðàç æèçíè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèÿ.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1. Ãèíåêîëîãèÿ ïîä ðåä.. ïðîô. Âàñèëåâñêîé Ë.Í. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1985
2. Ìàøêîâñêèé Ì. Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. — Ì.: ÎÎÎ «Íîâàÿ âîëíà», 2001
3. Ìèõàéëåíêî Î.Ò., Ñòåïàíê³âñüêà Ã.Ê., óíåêîëîã³ÿ — Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1999.
4. Îêîðîêîâ À.Í., Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ — Ì: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2002.
5. Ñóëòàíîâ Â. Ê. Èññëåäîâàíèå îáúåêòèâíîãî ñòàòóñà áîëüíîãî, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1996
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru