Язвы и воспаление глаза

Роговица — передняя слизистая оболочка глаза, которую обычно считают глазом, не беря во внимание большую часть органа. Роговица абсолютно прозрачна, для сохранения своей чистоты она должна постоянно умеренно омываться слезой. В центре в выпуклой части, где видна радужка со зрачком, роговица почти в два раза тоньше, чем в углах глаза. Роговица растёт только до четырёхлетнего возраста, а после растёт весь остальной глаз, а роговица остаётся неизменной.

Причины развития язвы

Из всех болезней роговицы пятую часть составляют рубцовые изменения после травмы или болезни, которое именуют бельмом. Изъязвления роговицы возникают вдвое реже, но каждого десятого больного приводят к роговичной слепоте.

Наибольшая доля изъязвлений имеет инфекционную причину — бактериальную, далее следуют вирусные герпетические повреждения — каждый шестой пациент с язвой.

Язвы вследствие трофических изменений роговицы могут возникать при поражении или воспалении III (глазодвигательного),V (тройничного) и VII (лицевого) пар черепно-мозговых нервов, тяжёлой травме головы и инсульте.

Каждый взрослый шестой слепой потерял зрение из-за болезни роговицы. Сопряжённое с ношением контактных линз воспаление, по всей вероятности, не будет способствовать уменьшению этой когорты.

Роговица состоит из пяти слоёв, повреждение первого слоя называется эрозией, вовлечение второго слоя — уже язва. Даже при успешном излечении, что даётся непросто, на месте зарубцевавшегося дефекта роговицы всегда остаётся изменение со значительным снижением прозрачности наружной оболочки глаза, что не может не ухудшать зрение.

Какими бывают язвы роговицы?

Язвы роговицы классифицируют на две большие группы: неинфекционные, куда относят преимущественно трофические язвы, и инфекционные. Инфекционные язвы разделяют по агенту, их вызвавшему: бактериальные, грибковые и вирусные.

Самая большая группа — бактериальные язвы, до 80% всех язвенных поражений. Они вызываются самыми разными бактериями, но чаще всего стафилококками и стрептококками, возбудителем пневмонии — пневмококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и протеем, но два последних вида встречаются в клинической практике много реже всех прочих. На вирусные язвы приходится шестая часть всех инфекционных поражений, и здесь безоговорочно превалирует вирус герпеса.

Неинфекционными считаются трофические язвы роговицы, но не воспалёнными они бывают очень редко, и как только в дистрофический процесс включается какой-либо инфекционный агент, то язва фактически переходит в сугубо бактериальную язву.

Факторы риска

Причины, способствующие развитию изъязвления роговицы, могут быть внешними и внутренними, а внутренние ещё подразделяются на связанные непосредственно с патологией глаза и конкретно с дефектами самой роговицы, или хроническими системными болезнями человека, изменяющими анатомическое образование глаз.

Опасность контактных линз

Из внешних причин на первое место выходит ношение контактных линз, причём не столько факт нанесения линзы на роговицу, а внесение вместе с линзой инфекции. Почти 95% всех выявляемых за год грибковых поражений роговицы связано исключительно с ношением контактных линз. Инфекция постоянно гнездится в контейнерной жидкости, под ногтями человека и на раковинах, над которыми принято надевать линзы и куда они во время этой манипуляции падают.

Во множестве стран именно раковины и сомнительной чистоты водопроводная вода стали поставщиками простейшего микроорганизма акантамёбы. В России эти вредители — акантамёбы — пока не прижились, но тоже существуют в отечественной природе. Растворы для хранения многоразовых линз не уничтожают ни амёб, ни грибы, ни бактерии. Поэтому ежегодно у дюжины из сотни, регулярно пользующихся линзами взрослых, возникает язва.

Травмы, ожоги, воспаления

Травма роговицы, в том числе плановые офтальмологические хирургические вмешательства, а также ожог глаза позволяют развиться язве. Местное лечение хронических заболеваний глаз с применением капель или внутриглазных инъекций тоже нарушает целостность роговицы, чего бывает вполне достаточно для осаждения на краях микроскопической ранки инфекционного агента.

Часто инфекционный агент распространяется с других структур глаза: с инфицированного века или воспалённого слёзного канала, с каждым морганием царапает роговицу неправильно растущая ресница. Нарушение выработки слезы приводит к высыханию и ломкости самой роговицы с образованием дефектов первого её слоя — эрозий. Почти у каждого пятого язвенное роговичное поражение возникает от недостатка слёзной влаги или на базе дистрофических изменений роговицы.

Причиной язвенного поражения роговицы могут стать и общие заболевания организма, как правило, компонентом которых со временем становится изменение внутренней оболочки мелких сосудов — сахарный диабет и ревматоидный артрит, а также применение подавляющих иммунитет препаратов или недостаток витаминов, А и группы В, аллергические поражения кожи и воспалительные кожные заболевания. Трофические язвы возникают на фоне нарушения иннервации, к чему приводят острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт или черепно-мозговая травма.

Течение язвенных поражений глаза

Классификация степени тяжести роговичного язвенного дефекта учитывает размер поражения и сопутствующее ему воспаление — инфильтрацию. Поверхностные дефекты, занимающие не более четверти площади роговицы, с небольшими инфильтратами считаются лёгкими. Вовлечение половины всей роговицы с увеличением инфильтрации до полсантиметра и углубление дефекта за пределы двух поверхностных слоёв роговицы переводит язву в среднюю тяжесть, ну и большее поражение — тяжёлая степень.

По глубине язвенного дефекта делятся на поверхностные и глубокие, по длительности — острые и хронические. По локализации: центральные, парацентральные и краевые.

Симптомы язвы глаза — боль и воспаление

Язва проявляется болью, довольно сильной даже при небольшом дефекте, и пока размер дефекта будет увеличиваться, боль тоже будет нарастать. Боль связана с раздражением нервных окончаний, и пока есть дефект, нерв «не успокоится», поэтому уменьшить интенсивность болевого синдрома при роговичной язве очень-очень трудно. Боль сопровождается обильным слезотечением и светобоязнью, что не позволяет открывать глаз.

Воспалительный отёк изменяет прозрачность роговицы, что снижает остроту зрения. На розоватом воспалительном фоне просвечиваются сосудики, причём при значительной васкуляризации роговицы оттенок её меняется от желтоватого до рыжего. Язва центрального расположения протекает много тяжелее, поскольку в этой части те же пять слоёв, но они в два раза тоньше, чем на периферии. Нежные ткани всегда располагают к грубым рубцам, поэтому излечение язвенного дефекта приводит к помутнению — бельму.

При распространении воспалительной язвы сквозь все слои роговицы, что называется перфорацией, инфекция может вовлечь и подлежащие структуры и весь глаз — это уже эндофтальмит. Течение процесса связано с возбудителем инфекции, так наиболее частые агенты стафилококк, стрептококк и пневмококк вызывают небольшое по объёму и вялое по темпам воспаление. Синегнойная палочка приводит к быстро расползающемуся воспалению. При попадании гонококка за несколько часов практически весь глаз вовлечётся в бурный процесс.

Трофические язвы роговицы возникают на почве её дистрофических изменений или нарушении иннервации глаза, поэтому клинические проявления довольно умеренные, не столь болезненные, отёчность невыраженная. При отсутствии сопутствующего воспаления дефект чётко отграничен от нормальной ткани. При появлении покраснения в окружении язвы можно предполагать присоединение воспаление с выше описанными крайне неприятными симптомами: боль, светобоязнь, слезотечение, не столь интенсивные, но тоже очень неприятные. Не инфицированные — чистые трофические язвы текут медленно, упорно сопротивляясь лечению.

Диагностика и лечение

Диагностика всех язв стандартна. С дефекта берут мазок или соскоб специальной петлёй из платины для исследования под микроскопом флоры, обитающей в язве, и посева её на питательную среду. Это позволит определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам.

Антибиотики предпочтительно используются в каплях, противовоспалительные препараты — в инъекциях вокруг глаза — парабульбарно. Также в терапии применяются капли с искусственной слезой и усиливающие восстановительные процессы гели. Глаз подвергается массированной терапевтической атаке с многократными инстилляциями — капаньем строго по часам, потому что только так можно предотвратить дальнейшее разрушение роговицы.

Источник

Язва роговицы

Язва роговицы – это деструктивный процесс в роговой оболочке глаза, сопровождающийся образованием кратерообразного язвенного дефекта. Язва роговицы сопровождается резко выраженным роговичным синдромом, болью и значительным снижением зрения пораженного глаза, помутнением роговой оболочки. Диагностика язвы роговицы основывается на данных осмотра глаза с помощью щелевой лампы, проведения инстилляционной пробы с флюоресцеином, бактериологического и цитологического исследования соскобов с конъюнктивы, ИФА слезной жидкости и сыворотки крови. Принципы лечения язвы роговицы требуют проведения специфической (противовирусной, антибактериальной, противогрибковой, антипаразитарной), метаболической, противовоспалительной, иммуномодулирующей, гипотензивной фармакотерапии. При угрозе перфорации язвы роговицы необходимо проведение кератопластики.

Общие сведения

Роговица глаза имеет пятислойную структуру и включает эпителиальный слой, боуменову оболочку, строму, десцеметову оболочку и нижний слой эндотелия. При повреждении эпителия возникает эрозия роговицы. О язве роговицы говорят в том случае, если разрушение тканей роговицы распространяется глубже боуменовой оболочки. Язвенные поражения роговицы относятся в клинической офтальмологии к числу тяжелых поражений глаза, которые трудно поддаются лечению и часто приводят к значительным нарушениям зрительной функции, вплоть до слепоты.

Исходом язвы роговицы во всех случаях служит формирование рубца роговицы (бельма). Язвенный дефект может локализоваться в любой части роговицы, однако наиболее тяжело протекает поражение центральной зоны: оно сложнее поддается лечению, а рубцевание этой области всегда сопровождается потерей зрения.

Язва роговицы

Причины

Для развития язвы роговицы необходимо сочетание ряда условий: повреждение роговичного эпителия, снижение местной резистентности, колонизация дефекта инфекционными агентами. Язвы роговицы могут иметь инфекционную и неинфекционную этиологию:

Инфекционные факторы представлены герпесвирусным, бактериальным, грибковым, паразитарным поражением роговицы. С поверхности язвы роговицы в большинстве случаев выделяются стафилококки, диплококки, стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка, вирус простого герпеса и ветряной оспы, микобактерии туберкулеза, акантамебы, грибки, хламидии.
Неинфекционные факторы могут включать аутоиммунный генез, синдром сухого глаза, первичную или вторичную дистрофию роговицы.

Факторы риска

К экзогенным факторам, способствующим развитию язвы роговицы, относятся:

длительное ношение контактных линз (в т. ч. использование загрязненных растворов и контейнеров для их хранения);
нерациональная топическая фармакотерапия кортикостероидами, анестетиками, антибиотиками;
использование загрязненных глазных препаратов и инструментов при проведении лечебных офтальмологических процедур.
ожоги глаз,
попадание в глаза инородных тел, фотоофтальмии, механические повреждения глаз,
ранее проводимые хирургические вмешательства на роговице и др.

Благоприятным фоном для развития язвы роговицы могут являться различные нарушения вспомогательного аппарата глаза: конъюнктивиты, трахома, блефариты, каналикулит и дакриоцистит, трихиаз, выворот или заворот век, поражения глазодвигательного и тройничного черепно-мозговых нервов. Опасность язвы роговицы существует при любых формах кератита (аллергическом, бактериальном, вирусном, мейбомиевом, нейрогенном, нитчатом, хламидийном и др.), а также невоспалительных поражениях роговицы (буллезной кератопатии).

Кроме местных факторов, в патогенезе язвы роговицы важная роль принадлежит общим заболеваниям и нарушениям: сахарному диабету, атопическому дерматиту, аутоиммунным заболеваниям (синдрому Шегрена, ревматоидному артриту, узелковому полиартриту и др.), истощению и авитаминозу, иммуносупрессии.

Классификация

По течению и глубине поражения язвы роговицы классифицируются на острые и хронические, глубокие и поверхностные, непрободные и прободные. По расположению язвенного дефекта различают периферическую (краевую), парацентральную и центральную язву роговицы. В зависимости от тенденции к распространению язвенного дефекта в ширину или в глубину выделяют:

Ползучую язву роговицы. Распространяется в сторону одного из своих краев, тогда как с другого края дефект эпителизируется; при этом происходит углубление язвы с вовлечением глубоких слоев роговицы и радужки, формированием гипопиона. Обычно развивается на фоне инфицирования микротравм роговицы пневмококком, диплобациллой, синегнойной палочкой.
Разъедающую язву роговицы. Этиология неизвестна; патология характеризуется образованием нескольких периферических язв, которые затем сливаются в единый полулунный дефект с последующим рубцеванием.

В числе основных, наиболее часто встречающихся клинических форм выделяют язвы роговицы:

инфекционные (герпесвирусную, бактериальную, грибковую, паразитарную, краевую инфекционно-аллергическую, трахоматозную)
неинфекционные, ассоциированные с весенним конъюнктивитом, системными иммунными заболеваниями, синдромом сухого глаза, первичной дистрофией роговицы, рецидивирующей эрозией роговицы.

Симптомы язвы роговицы

Язва роговицы, как правило, имеет одностороннюю локализацию. Наиболее ранним признаком, сигнализирующим об опасности развития язвы роговицы, является боль в глазу, которая возникает еще на стадии эрозии и усиливается по мере прогрессирования изъязвления. Одновременно развивается выраженный роговичный синдром, сопровождающийся обильным слезотечением, фотофобией, отеком век и блефароспазмом, смешанной инъекцией сосудов глаза.

При расположении язвы роговицы в центральной зоне отмечается значительное снижение зрения, обусловленное помутнением роговицы и последующим рубцеванием дефекта. Рубец на роговице, как исход язвенного процесса, может быть выражен в различной степени — от нежного рубчика до грубого бельма.

Клиника ползучей язвы роговицы характеризуется сильными болями режущего характера, слезотечением, гноетечением из глаза, блефароспазмом, хемозом, смешанной инъекцией глазного яблока. На роговице определяется инфильтрат желтовато-серого цвета, который, распадаясь, образует кратерообразную язву с регрессирующим и прогрессирующим краями. За счет прогрессирующего края язва быстро «расползается» по роговице в ширину и вглубь. При вовлечении внутриглазных структур возможно присоединение ирита, иридоциклита, панувеита, эндофтальмита, панофтальмита.

При туберкулезной язве роговицы в организме всегда имеется первичный очаг туберкулезной инфекции (легочный туберкулез, генитальный туберкулез, туберкулез почек). В этом случае на роговице обнаруживаются инфильтраты с фликтенозными ободками, которые в дальнейшем прогрессируют в округлые язвы. Течение туберкулезной язвы роговицы длительное, рецидивирующее, сопровождающееся образованием грубых роговичных рубцов.

Герпетические язвы образуются на месте древовидных инфильтратов роговицы и имеют неправильную, разветвленную форму. Изъязвление роговицы, обусловленное недостаточностью витамина А (кератомаляция), развивается на фоне молочно-белого помутнения роговицы и не сопровождается болевыми ощущениями. Характерно образование сухих ксеротических бляшек на конъюнктиве. При гиповитаминозе В2 развиваются дистрофия эпителия, неоваскуляризация роговицы, язвенные дефекты.

Осложнения

При своевременно предпринятых лечебных мерах удается добиться регресса язвы роговицы: очищения ее поверхности, организации краев, заполнения дефекта фибринозной тканью с последующим образованием рубцового помутнения — бельма.

Стремительное прогрессирование язвы роговицы может приводить к углублению дефекта, формированию десцеметоцеле (грыжеподобного выпячивания десцеметовой мембраны), перфорации роговицы с ущемлением радужной оболочки в образовавшемся отверстии. Рубцевание прободной язвы роговицы сопровождается образованием передних синехий и гониосинехий, которые препятствуют оттоку ВГЖ. Со временем это может привести к развитию вторичной глаукомы и атрофии зрительного нерва.

В том случае, если перфорационное отверстие в роговице не тампонируется радужкой, гнойная инфекция беспрепятственно проникает в стекловидное тело, приводя к возникновению эндофтальмита или панофтальмита. В самых неблагоприятных случаях возможно развитие флегмоны глазницы, тромбоза пещеристой пазухи, абсцесса мозга, менингита, сепсиса.

Диагностика

Для обнаружения язвы роговицы прибегают к инструментальной диагностике, проведению специальных офтальмологических проб и лабораторных анализов. Основные методы:

Осмотр глаза. Первичный осмотр выполняется с помощью щелевой лампы (биомикроскопии). Реакцию глубоких структур глаза и их вовлеченность в воспалительный процесс оценивают с помощью диафаноскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, УЗИ глаза.
Исследование функции слезного аппарата. При проведении флюоресцеиновой инстилляционной признаком наличия язвы роговицы служит окрашивание дефекта ярко-зеленым цветом. В этом случае осмотр позволяет выявить даже незначительные язвы роговицы, оценить количество, обширность и глубину повреждений роговицы.При необходимости производится цветная слезно-носовая проба, проба Норна, тест Ширмера.
Лабораторные исследования. Для идентификации этиологических факторов, вызвавших язву роговицы, необходимо цитологическое и бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы, определение иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезной жидкости, микроскопия соскоба с поверхности и краев язвы роговицы.

Лечение язвы роговицы

При язве роговицы необходимо оказание специализированной стационарной помощи под контролем офтальмолога. Лечение включает топическую терапию, системную лекарственную терапию, физиопроцедуры, при необходимости — хирургические методы.

Офтальмологические манипуляции. С целью недопущения углубления и расширения язвы роговицы производится туширование дефекта спиртовым раствором бриллиантовой зелени или йодной настойкой, диатермо- или лазеркоагуляция язвенной поверхности. При язве роговицы, обусловленной дакриоциститом, необходимо срочное промывание слезно-носового канала или выполнение экстренной дакриоцисториностомии для устранения гнойного очага в непосредственной близости к роговице.
Медикаментозная терапия. В зависимости от этиологии язвы роговицы назначается специфическая (антибактериальная, противовирусная, антипаразитарная, противогрибковая) терапия. Патогенетическая терапия язвы роговицы включает назначение мидриатиков, метаболических, противовоспалительных, антиаллергических, иммуномодулирующих, гипотензивных препаратов. Лекарственные препараты вводят местно — в виде инстилляций, мазевых аппликаций, субконъюнктивальных, парабульбарных инъекций, а также системно — внутримышечно и внутривенно.
Физиотерапия. По мере очищения язвы роговицы для стимуляции репаративных процессов и предотвращения формирования грубого рубца назначается рассасывающая физиотерапия: магнитотерапия, электрофорез, ультрафонофорез.
Хирургическое лечение. При угрозе прободения язвы роговицы показано проведение сквозной или послойной кератопластики. После заживления язвы может потребоваться эксимерлазерное удаление поверхностных рубцов роговицы.

Прогноз и профилактика

Так как в исходе язвы роговицы всегда образуется стойкое помутнение (бельмо), перспектива для зрительной функции неблагоприятна. При отсутствии осложнений, после стихания воспаления, может потребоваться проведение оптической кератопластики с целью восстановления зрения. При панофтальмите и флегмоне глазнице высока опасность потери органа зрения. Грибковые, герпетические и другие язвы роговицы трудно поддаются излечению и имеют рецидивирующее течение.

В целях профилактики язвы роговицы необходимо избегать микротравм глаза, соблюдать необходимые правила при использовании и хранении контактных линз, проводить превентивную антибактериальную терапию при угрозе инфицирования роговицы, проводить лечение общих и глазных заболеваний на ранних стадиях.

Источник