Эмфизема и воспаление легких

Одним из чрезвычайно важных функциональных нарушений при всех видах пневмоний у детей является эмфизема легочной ткани. В патогенезе эмфиземы основное значение имеет снижение эластичности легочной ткани. Для раннего детского возраста характерны интерстициальная и буллезная эмфиземы, т. е. слияние расширенных альвеол в одну воздушную полость. В утолщенных межальвеолярных перегородках капилляры запустевают, в результате чего диффузия кислорода в кровь затрудняется, повышается содержание остаточного воздуха и снижается жизненная емкость легких.

Таким образом, наличие эмфиземы способствует развитию гипоксемий. Возникновение эмфиземы является результатом чрезмерного раздражения рецепторов легких, а ее степень зависит как от развития эластической ткани, так и от зрелости регуляторных механизмов дыхания. Этим объясняется быстрота развития эмфиземы в раннем детском возрасте.

По мнению М. А. Скворцова, такая эмфизема близка к эмфиземе, возникающей при экспериментальном анафилактическом шоке. Эмфизема легких у детей носит обычно характер сопутствующего симптома при целом ряде заболеваний как органов дыхания, так и других систем с выраженным токсическим характером. При острой пневмонии, коклюше, вирусном гриппе и кори, осложненных пневмонией, эмфизема носит отчасти викарный характер и развивается по соседству с пораженным участком или даже в другом легком. Раннее развитие эмфиземы типично не только для тяжелых пневмоний детей первых месяцев жизни, но и для токсических диспепсий раннего детского возраста и токсической дизентерии у более старших детей.

Все это указывает на сложный механизм развития эмфиземы легких у детей, и, очевидно, викарная эмфизема составляет лишь незначительную часть по сравнению с эмфиземами другого происхождения; вместе с тем эмфизема как отдельная нозологическая форма, занимающая в клинике взрослых определенное место, у детей не встречается.

Следует отличать, во-первых, эмфизему при острых воспалительных процессах в легких, во-вторых, эмфизему, развивающуюся в легких, пораженных хроническим воспалительным процессом, и, в-третьих, эмфизему легких при заболеваниях других органов и систем.

Эмфизема при остром воспалительном процессе в легких почти всегда возникает у детей первых месяцев жизни. Она связана с нарушением нервной регуляции ритма дыхания, а также с морфологическими особенностями легких, благодаря которым увеличение их объема (кратковременное гиперпноэ) при скудном развитии эластической ткани в легких приводит к их вздутию. Вздутие легких — это клинический симптом, поэтому при вскрытии патологоанатом зачастую не обнаруживает эмфиземы, несмотря на прижизненную ее диагностику. Острые воспалительные процессы в детском возрасте по существу сопровождаются не настоящей эмфиземой, а вздутием легких, т. е. процессом по существу обратимым.

Эмфизема при хронических легочных процессах образуется уже на почве морфологических изменений межуточной ткани, приводящих к облитерации сосудов, нарушению питания стенок бронхов и альвеол и их атрофии. Результатом этого является разрушение альвеолярных перегородок с исчезновением эластической ткани, развитием интерстициальной эмфиземы с наличием воздуха в соединительнотканных перегородках легких, и облитерацией легочных капилляров, а также укорочение вдоха и удлинение выдоха. Создаются условия для нарушения кровообращения.

Эмфизема при тяжелых заболеваниях других органов и систем, особенно желудочно-кишечного тракта, чаще определяется на секции и не всегда диагностируется клинически. Патогенез ее не вполне выяснен: некоторые связывают такое увеличение объема легкого, с расстройством кровообращения, являющимся почвой для развития дистелектатической пневмонии.

Клиника, руководимая Г. Н. Сперанским, специально изучала эмфизему легких при кишечных токсикозах. Помимо клинических наблюдений, проводились и рентгенологические исследования, позволившие установить ряд признаков эмфиземы: низкое стояние диафрагмы с горизонтальным расположением ребер с широкими межреберными промежуткам и открытые синусы, а главное, очень светлое общее поле легкого с подчеркнутым рисунком его корня. Это явление обычно сопровождается нарушением ритма дыхания, поверхностным и учащенным дыханием, так называемый вентиляционный токсикоз, апноэ, а в особо тяжелых случаях дыханием типа куссмаулевского.

При дезинтоксикации первым выраженным симптомом является восстановление нормального дыхания.

Хотя полного параллелизма между степенью интоксикации и величиной эмфиземы отметить не удается, все же наличие эмфиземы всегда сигнализирует об интоксикации. Развитие эмфиземы нельзя объяснить сосудистым расстройством легких, так как этому противоречит рентгеновская картина — просветление легких. Большинство авторов рассматривает острое возникновение эмфиземы как анафилаксию или воздействие токсинов на вегетативную нервную систему, в частности на блуждающий нерв, тем более что нарастание эмфиземы является тяжелым прогностическим симптомом.

При клиническом исследовании эмфизема при перкуссии дает так называемый коробочный звук; наиболее отчетливо он определяется по краям легкого, и абсолютная тупость сердца, таким образом, скрывается расширенными краями легких. При аускультации в участках более обширной эмфиземы у детей школьного возраста прослушивается ослабленный вдох с удлиненным выдохом, у маленьких детей дыхательные шумы при эмфиземе значительно ослаблены. При наличии бронхита или хронической пневмонии наряду с этим слышны разнокалиберные хрипы, но в ряде случаев эмфизема не сопровождается клиническим изменением легких.

Большое значение в диагностике эмфиземы имеет применение спирометрии. К числу заболеваний, сопровождающихся стойкой эмфиземой, относятся более тяжелые случаи бронхиальной астмы, где постоянные, периодические увеличения объема легких и их вздутие во время приступа приводят к эмфизематозному изменению легочной ткани.

При всех формах пневмоний в легких наблюдаются и сосудистые расстройства разной степени — от гиперемии до выраженного венозного стаза и кровоизлияния. Эти изменения связаны как с наличием гипоксии, так и с повышением проницаемости сосудистых стенок; чем моложе ребенок, тем сильнее выражены эти сосудистые расстройства, в значительной мере затрудняющие газообмен в легких.

Читать далее — Эмфизема легких у детей

Источник

Легочная эмфизема – это заболевание легких, вызывающее одышку. У людей с эмфиземой повреждены воздушные мешки (альвеолы). Со временем их стенки истончаются и разрушаются, из-за чего в легких вместо маленьких воздушных пузырьков появляются большие (буллы). Этот процесс сокращает полезную площадь легких, в результате чего уменьшается количество кислорода, попадающего в кровь.

Когда человек выдыхает, поврежденные альвеолы не могут вытеснить старый воздух, из-за чего свежему и богатому кислородом воздуху не хватает места.

Большинство людей с эмфиземой страдают от хронических бронхитов – это воспаление в бронхах, которые доставляют воздух в легкие, из-за чего появляется постоянный кашель.

Эмфизема и хронический бронхит – это два условия, необходимых для развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Лечение позволяет замедлить поражение легких при ХОБЛ, но не может обратить причиненный ущерб.

Причины развития легочной эмфиземы
Симптомы легочной эмфиземы
Диагностика легочной эмфиземы
Лечение легочной эмфиземы
Прогноз для пациентов с легочной эмфиземой

Причины развития легочной эмфиземы

Одна из самых распространенных причин развития легочной эмфиземы – это курение. Согласно статистике, сигаретный дым стал причиной 90% диагностированных случаев хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Впрочем, доказано, что ХОБЛ развивается только у тех курильщиков, у которых наблюдается генетическая предрасположенность к болезням легких.

Вдыхаемые токсины также являются одной из самых распространенных причин образования легочной эмфиземы. В развивающихся странах дым от готовки в непроветриваемом помещении относится к одной из самых распространенных причин, вызывающих бронхит.

Также к ним можно отнести и менее очевидные факторы:

маленький вес;
проблемы с дыханием в детстве;
пассивное курение;
загрязнение воздуха;
пыль;
вдыхаемые химикаты (кадмий, изоцианиды);
другие заболевания легких (например, астма).

Очень редко причиной развития легочной эмфиземы становится генетический дефект, а именно – дефицит ?1-антитрипсина. Белок защищает ткани легких от эластазы, разрушающей ткань альвеол. Его недостаток – это врожденный дефект.

Люди с дефицитом ?1-антитрипсина сильнее подвержены влиянию неблагоприятных факторов, способствующих развитию эмфиземы легких.

Статистически доказано, что легочная эмфизема чаще появляется у мужчин. Пока не ясно, чем это может быть вызвано, но наиболее вероятная версия опирается на гормональные различия между мужчинами и женщинами.

Люди пожилого возраста находятся в группе риска, поскольку со временем состояние легких ухудшается, что является дополнительным фактором, способствующим развитию эмфиземы.

Формы легочной эмфиземы

В современной практике существует несколько способов классификации легочной эмфиземы.

Эмфизема легких делится на:

первичную или врожденную – то есть такую, что развивается как самостоятельное заболевание;
вторичную или приобретенную – которая возникает на фоне других болезней (например, бронхита).

По степени распространенности в легочной ткани эмфиземы бывают локализованными и диффузными.

По степени вовлеченности в патологический процесс ацинуса (совокупность бронхиолы с альвеолярными ходами, мешками и альвеолами, которую принято считать структурной единицей легких) различают следующие формы легочной эмфиземы:

панлобулярная эмфизема (панацинарная эмфизема) характеризуется поражением всего ацинуса, и, как правило, развивается в нижней доле легких. Панлобулярная эмфизема считается классическим проявлением эмфиземы легких.
центриацинарная или центрилобулярная эмфизема повреждает центральную часть ацинуса, в то время как его периферия остается практически нетронутой. Чаще всего поражает верхние доли легких. Центрилобулярная эмфизема наблюдается у пациентов с хроническими бронхитами.
периацинарная или перилобулярная затрагивает периферические отделы ацинуса, прилегающие к плевре или межациарным перегородкам.
рубцовая или очаговая эмфизема развивается вокруг рубцов в результате расширения альвеол. Как правило, ей предшествует туберкулезный процесс или инфаркт, в результате которого на легких остаются рубцы.
буллезная эмфизема легких сопровождается формированием небольших (около 0,5 см) воздушных полостей (булл).
викарная (компенсаторная) – развивается после удаления части легкого.
межуточная – характеризуется скоплением воздуха в межуточной ткани, а затем его поступлением в клетчатку шеи и лица. При давлении слышен характерный хруст пузырьков.
старческая эмфизема развивается на фоне старения легких.
синдром МакЛеода (прозрачное легкое, односторонняя эмфизема) – это снижение плотности одного легкого и его доли в результате развития панациарной эмфиземы с отдельными буллами. Считается, что причиной синдрома МакЛеода является перенесенное в детстве респираторное заболевание, из-за которого легкое или его часть не растут нормально, что хорошо видно на рентгене. Повышенная прозрачность объясняется слабым присутствием альвеол и образованием больших булл. Болезнь может оставаться не диагностированной на протяжении долгого времени.

Симптомы легочной эмфиземы

Любой тип легочной эмфиземы может стать причиной кашля и одышки.

Изначально одышка, сбивчивое дыхание или диспноэ могут появляться только во время физических нагрузок, но со временем болезнь будет прогрессировать, и проблемы с дыханием станут постоянными.

К другим симптомам легочной эмфиземы можно отнести:

частые легочные инфекции;
появление мокроты;
хрипы;
уменьшение аппетита;
потерю веса;
усталость;
посинение губ и ногтевого ложа (из-за недостатка кислорода в крови);
раздражительность, депрессия;
проблемы со сном;
головные боли по утрам как результат постоянной нехватки воздуха во время сна.

Большая часть этих симптомов указывает не только на легочную эмфизему, но и на десяток других заболеваний, поэтому очень важно вовремя обратиться к врачу и выяснить, что послужило причиной ухудшения самочувствия.

Диагностика легочной эмфиземы

Если ваш врач заподозрит эмфизему, он проведет тщательный физический осмотр, в ходе которого прослушает ваши легкие с помощью стетоскопа. Лишний шум – хрипы, посвистывания, хруст – позволят ему подтвердить или опровергнуть подозрения на эмфизему.

Однако окончательно подтвердить диагноз можно только после проведения целого ряда тестов.

Диагностика легочной эмфиземы включает:

рентген груди – позволяет врачу оценить состояние легких и степень поражения, если таковое имеется. На снимке будут видны причины описанных пациентом симптомов – воспаления, буллы, поврежденные альвеолы и т.д.
легочные тесты – дают возможность оценить то, как работают легкие. Как правило, речь идет о спирографии, в ходе которой врач оценит объем легких, а также то, как долго легкие будут отдавать отработанный воздух.
если у пациента есть родственники с врожденным дефицитом ?1-антитрипсина, врач отправит вашу кровь на анализ к генетикам, чтобы подтвердить или опровергнуть его наличие у больного.
анализ крови позволяет оценить уровень лейкоцитов, которые реагируют на инфекции. Эта информация будет полезной при оценке рентгеновских снимков, позволив исключить или подтвердить эмфизему, воспаление, бронхит или любое другое заболевание, которое может послужить причиной описанных выше симптомов. Анализ газов артериальной крови позволяет оценить уровень кислорода и углекислого газа в крови.

Лечение легочной эмфиземы

Как только диагноз подтвердился, можно приступать к лечению легочной эмфиземы. К сожалению, восстановить пораженные ткани нельзя, но правильно подобранное лечение позволяет остановить развитие болезни на долгие годы, подарив пациенту долгую и полноценную жизнь.

Если причиной заболевания стало курение или условия работы (токсины, пыль), лучше сразу их устранить.

В зависимости от сложности симптомов и степени поражения легких, врач может предложить один из трех методов лечения легочной эмфиземы:

Медикаменты
- бронходилататоры – препараты, облегчающие кашель и одышку, снимая бронхоспазм;
- ингаляционные стероиды – кортикостероидные препараты, выпускаемые в виде спреев для ингаляций. Позволяют снять воспаление, а с ним одышку и кашель;
- антибиотики – назначаются, если на фоне эмфиземы у пациента появились бактериальные инфекции – например, пневмония или бронхит.
Терапия
- легочная реабилитация – программа, в ходе которой пациент обучается полезным легочным упражнениям, позволяющим увеличить объем легких, снять одышку и улучшить готовность к физическим нагрузкам;
- пищевая терапия поможет тем, кто начал терять вес из-за эмфиземы и обусловленных ею симптомов;
- кислородная терапия поможет пациентам с тяжелой формой легочной эмфиземы, в последствие которой уровень кислорода в крови оказался слишком низким. Дышать кислородом нужно несколько раз в день, поэтому пациенты предпочитают делать это дома.
Хирургия
- удаление пораженных тканей. В ходе этой операции врач вырезает поврежденные части легких. Изначально это приводит к уменьшению их объема, но затем компенсаторный механизм восстановления позволяет разработать оставшиеся легкие;
- пересадка легких рекомендуется только в том случае, если вызванные эмфиземой поражения слишком серьезны, а другие варианты лечения оказались неэффективными.

Прогноз для больных с легочной эмфиземой

Легочная эмфизема стоит на четвертом месте в списке самых распространенных причин смерти в мире. Это хроническое прогрессирующее заболевание, уменьшающее продолжительность жизни и влияющее на ее качество.

Как и в случае с целым рядом других хронических заболеваний, прогноз при легочной эмфиземе зависит от множества факторов.

Несмотря на то, что эта болезнь считается неизлечимой, правильно подобранная терапия избавит пациента от неприятных симптомов и позволит ему вести нормальную жизнь.

Легочная эмфизема уже давно перестала быть смертельным приговором. Теперь она считается скорее медицинским состоянием, при котором пациент нуждается в особом уходе, но качество его жизни может оставаться прежним.

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник

Эмфизема легких – это хроническое неспецифическое заболевание легких, в основе которого лежит стойкое, необратимое расширение воздухоносных пространств и повышенное вздутие легочной ткани дистальнее концевых бронхиол. Эмфизема легких проявляется экспираторной одышкой, кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, признаками дыхательной недостаточности, рецидивирующими спонтанными пневмотораксами. Диагностика патологии проводится с учетом данных аускультации, рентгенографии и КТ легких, спирографии, анализа газового состава крови. Консервативное лечение эмфиземы легких включает прием бронхолитиков, глюкокортикоидов, кислородотерапию; в некоторых случаях показано резекционное хирургические вмешательство.

Общие сведения

Эмфизема легких (от греч. emphysema — вздутие) – патологическое изменение легочной ткани, характеризующееся ее повышенной воздушностью, вследствие расширения альвеол и деструкции альвеолярных стенок. Эмфизема легких выявляется у 4% пациентов, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Риск развития эмфиземы легких выше у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, особенно после 60 лет. Клиническая и социальная значимость эмфиземы легких в практической пульмонологии определяется высоким процентом развития сердечно-легочных осложнений, нетрудоспособности, инвалидизации больных и возрастающей летальностью.

Эмфизема легких

Причины

Любые причины, приводящие к хроническому воспалению альвеол, стимулируют развитие эмфизематозных изменений. Вероятность развития эмфиземы легких повышается при наличии следующих факторов:

врожденной недостаточности α-1 антитрипсина, приводящей к разрушению протеолитическими ферментами альвеолярной ткани легких;
вдыхании табачного дыма, токсичных веществ и полютантов;
нарушениях микроциркуляции в тканях легких;
бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких;
воспалительные процессы в респираторных бронхах и альвеолах;
особенностей профессиональной деятельности, связанных с постоянным повышением давления воздуха в бронхах и альвеолярной ткани.

Патогенез

Под воздействием данных факторов происходит повреждение эластической ткани легких, снижение и утрата ее способности к воздухонаполнению и спадению. Переполненные воздухом легкие приводят к слипанию мелких бронхов при выдохе и нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Формирование клапанного механизма при эмфиземе легких вызывает вздутие и перерастяжение тканей легкого и формирование воздушных кист – булл. Разрывы булл могут вызывать эпизоды рецидивирующего спонтанного пневмоторакса.

Эмфизема легких сопровождается значительным увеличением легких в размерах, которые макроскопически становятся похожими на крупнопористую губку. При исследовании эмфизематозной легочной ткани под микроскопом наблюдается деструкция альвеолярных перегородок.

Классификация

Эмфизема легких подразделяется на первичную или врожденную, развивающуюся как самостоятельная патология, и вторичную, возникшую на фоне других заболеваний легких (чаще бронхита с обструктивным синдромом). По степени распространенности в легочной ткани выделяют локализованную и диффузную формы эмфиземы легких.

По степени вовлечения в патологический процесс ацинуса (структурно-функциональной единицы легких, обеспечивающей газообмен, и состоящей из разветвления терминальной бронхиолы с альвеолярными ходами, альвеолярными мешками и альвеолами) различают следующие виды эмфиземы легких:

панлобулярную (панацинарную) — с поражением целого ацинуса;
центрилобулярную (центриацинарную) – с поражением респираторных альвеол в центральной части ацинуса;
перилобулярную (периацинарную) – с поражением дистальной части ацинуса;
околорубцовую (иррегулярную или неравномерную);
буллезную (буллезную болезнь легких при наличии воздушных кист — булл).

Особо выделяют врожденную долевую (лобарную) эмфизему легких и синдром Маклеода – эмфизему с неясной этиологией, поражающую одно легкое.

Симптомы эмфиземы легких

Ведущим симптомом эмфиземы легких является экспираторная одышка с затрудненным выдохом воздуха. Одышка носит прогрессирующий характер, возникая сначала при нагрузке, а затем и в спокойном состоянии, и зависит от степени дыхательной недостаточности. Пациенты с эмфиземой легких делают выдох через сомкнутые губы, одновременно надувая щеки (как бы «пыхтят»). Одышке сопутствует кашель с выделение скудной слизистой мокроты. О выраженной степени дыхательной недостаточности свидетельствуют цианоз, одутловатость лица, набухание вен шеи.

Пациенты с эмфиземой легких значительно теряют в весе, имеют кахектичный вид. Потеря массы тела при эмфиземе легких объясняется большими энергозатратами, расходуемыми на интенсивную работу дыхательных мышц. При буллезной форме эмфиземы легких возникают повторные эпизоды спонтанного пневмоторакса.

Осложнения

Прогрессирующее течение эмфиземы легких приводит к развитию необратимых патофизиологических изменений в сердечно-легочной системе. Спадение мелких бронхиол на выдохе приводит к нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Деструкция альвеол вызывает уменьшение функциональной легочной поверхности и явления выраженной дыхательной недостаточности.

Редукция сети капилляров в легких влечет за собой развитие легочной гипертензии и возрастание нагрузки на правые отделы сердца. При нарастающей правожелудочковой недостаточности возникают отеки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия. Неотложным состоянием при эмфиземе легких является развитие спонтанного пневмоторакса, требующее дренирования плевральной полости и аспирации воздуха.

Диагностика

В анамнезе пациентов с эмфиземой легких отмечаются большой стаж курения, профессиональные вредности, хронические или наследственные заболевания легких. При осмотре пациентов с эмфиземой легких обращает внимание увеличенная, бочкообразная (цилиндрической формы) грудная клетка, расширенные межреберные промежутки и эпигастральный угол (тупой), выпячивание надключичных ямок, поверхностное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Перкуторно определяется смещение нижних границ легких на 1-2 ребра книзу, коробочный звук по всей поверхности грудной клетки. Аускультативно при эмфиземе легких выслушивается ослабленное везикулярное («ватное») дыхание, глухие сердечные тона. В крови при выраженной дыхательной недостаточности выявляется эритроцитоз и повышение гемоглобина.

Рентгендиагностика. При рентгенографии легких определяется повышение прозрачности легочных полей, обедненный сосудистый рисунок, ограничение подвижности купола диафрагмы и ее низкое расположение (спереди ниже уровня VI ребра), почти горизонтальное положение ребер, сужение сердечной тени, расширение загрудинного пространства. С помощью КТ легких уточняется наличие и расположение булл при буллезной эмфиземе легких.
Исследование ФВД. Высокоинформативно при эмфиземе легких исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, пикфлоуметрия и др. На ранних этапах развития эмфиземы легких выявляется обструкция дистальных отрезков дыхательных путей. Проведение теста с ингаляторами-бронходилататорами показывает необратимость обструкции, характерную для эмфиземы легких. Также при ФВД определяется снижение ЖЕЛ и пробы Тиффно.
Лабораторные тесты. Анализ газового состава крови выявляет гипоксемию и гиперкапнию, клинический анализ – полицитемию (увеличение Hb, эритроцитов, вязкости крови). В план обследования необходимо включать анализ на α -1-ингибитор трипсина.

Лечение эмфиземы легких

Консервативная терапия

Специфическое лечение отсутствует. Первостепенным является устранение предрасполагающего к эмфиземе фактора (курения, вдыхания газов, токсических веществ, лечение хронических заболеваний органов дыхания).

Лекарственная терапия при эмфиземе легких симптоматическая. Показано пожизненное применение ингаляционных и таблетированных бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола, теофиллина и др.) и глюкокортикоидов (будесонида, преднизолона). При сердечной и дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию, назначают диуретики. В комплекс лечения эмфиземы легких включают дыхательную гимнастику.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение эмфиземы легких заключается в проведении операции по уменьшению объема легких (торакоскопической буллэктомии). Суть метода сводится к резекции периферических участков легочной ткани, что вызывает «декомпрессию» остальной части легкого. Наблюдения за пациентами после перенесенной буллэктомии показывают улучшение функциональных показателей легких. Пациентам с эмфиземой легких показана трансплантация легких.

Прогноз и профилактика

Отсутствие адекватной терапии эмфиземы легких приводит к прогрессированию заболевания, нетрудоспособности и ранней инвалидизации вследствие развития дыхательной и сердечной недостаточности. Несмотря на то, что при эмфиземе легких происходят необратимые процессы, качество жизни пациентов можно повысить постоянно применяя ингаляционные препараты. Оперативное лечение буллезной эмфиземы легких несколько стабилизирует процесс и избавляет пациентов от рецидивирующих спонтанных пневмотораксов.

Существенным моментом профилактики эмфиземы легких является антитабачная пропаганда, направленная на предупреждение и борьбу с курением. Также необходимы раннее выявление и лечение пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Пациенты, страдающие ХОБЛ, подлежат наблюдению пульмонолога.

Источник