Кардинальные признаки воспаления сосудистой оболочки глаза
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Воспаления сосудистой оболочки — увеиты — одно из тяжелых осложнений многих общих детских болезней; их исходом нередко бывают слабовидение и слепота. Генерализация воспалительного процесса в сосудистой оболочке, поражение обоих глаз, скрытое начало заболевания (особенно у детей раннего возраста), хроническое рецидивирующее течение требуют целенаправленного изучения, своевременного лечения и профилактики увеитов.
Мы изучили состояние глаз более чем у 600 детей с увеитами в возрасте от 1 года до 14 лет за 1976-1987 гг. Больные увеитами составляют 4-57, всех больных стационара. Увеиты чаще встречаются у школьников (82%). У детей преобладали токсико-аллергические, бактериальные (стрептостафилококковые) увеиты, ассоциированные с хроническими очагами инфекции (24%). Почти в 3 раза чаще, чем за 10 лет до 1976 г., были выявлены вирусные увеиты (22%).
Туберкулезные увеиты в последние 2 года наблюдали только у 4% больных, т. е. почти в 3 раза реже, чем в прежние годы. Число больных с токсоплазмозными увеитами уменьшилось в 1984-1987 гг. до 4- 6%, а в 1979-1983 гг. они встречались в 16-18% случаев. Весьма широко распространены поражения глаз при ревматоидном артрите (12- 30%). Увеиты при системных и синдромных заболеваниях чаще наблюдали у детей после 3 лет: ревматоидный увеит — 3-6 лет, увеиты при синдроме Рейтера, при лейкозах — 7-12 лет. Среди причин увеитов были и гельминтозы.
При фокальных токсико-аллергических увеитах у детей 4-6 лет в 50% случаев увеит был двусторонним и почти у 40% больных наступила генерализация процесса — панувеит. Почти постоянно в патологический процесс вовлекалось глазное дно: сетчатка, зрительный нерв, сосуды.
Рецидивы заболевания нередко были связаны с обострением глазных симптомов в очагах хронической инфекции. Вирусное поражение глаз в 71% случаев было односторонним, но в возрасте 2 лет у 50% больных наступала генерализация воспаления.
Кардинальные признаки увеита состоят в появлении более или менее выраженного корнеального синдрома (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение), боли в глазу и болезненности его при пальпации. Глаз краснеет (смешанная гиперемия с фиолетовым оттенком вокруг роговицы), изменяется цвет радужки (отек, гиперемия), суживается и приобретает неправильную форму зрачок, замедляется или отсутствует его реакция на свет, мутнеет водянистая влага (экссудат, кровь), на хрусталике соответственно зрачку появляется экссудат (желтоватый, серый, белый), возникают изменения в стекловидном теле и на глазном дне. В зависимости от интенсивности изменений в роговице, влаге передней камеры, хрусталике, стекловидном теле и на глазном дне в той или иной мере изменяются зрительные функции, прежде всего острота и поле зрения. При пальпации могут выявляться нарушения офтальмотонуса одного или обоих глаз (повышение или снижение). При обнаружении хотя бы одного из перечисленных «глазных» симптомов педиатр должен оказать первую врачебную помощь (закапывание мидриатиков, растворов антибиотиков, сульфаниламидов и анестетиков) и неотложно проконсультировать ребенка у детского офтальмолога.
E. Koвaлeвcкий
Содержание:
- Причины сосудистого воспаления глаз
- Признаки увеита глаз
- Лечение воспаления сосудистой оболочки
Сосудистая оболочка глаза имеет свой медицинский термин: увеит (лат). Такое название получено потому, что строение оболочки имеет схожесть к кистью винограда (увеит — виноградина). Воспаление сосудистой оболочки глаза может коснуться одной из составляющих: радужки, хориоидеа или цилиарного тела. Здоровье оболочки важно для нормального зрения и защиты глаз. Она выполняет много задач и даже незначительное воспаление способно провоцировать тяжелые осложнения, вплоть до слепоты. Основные ее функции:
- защита глаз от переизбытка света;
- регулировка поступления солнечного излучения;
- аккомодация глаза;
- питание глазного яблока;
- вывод отходов и продуктов распада с зоны глаз;
- создание увлажняющей жидкости для глаза;
- координирует уровень глазного давления.
Но самая ее главная функция — правильное снабжение кровью зрительного анализатора. Ее артерии питают структуру, защищая от агрессивности внешних факторов. В норме человек не чувствует дискомфорт, многие факторы сосудистая оболочка предотвращает путем рефлексов. Так, яркая вспышка заставит нас зажмуриться, чрезмерная усталость вызовет резь в глазах и интуитивно принудит прикрыть глаза.
Увеит делится на несколько групп по морфологии:
- передний увеит;
- задний;
- периферическая форма воспаления сосудистой оболочки глаза;
- диффузное поражение.
Чаще все три отдела зрительного тракта поражаются чаще по отдельности. Но при обширной патологии развивается генерализированная форма (диффузная). Прежде чем задуматься как лечить воспаление сосудистой оболочки глаза, нужно понять: лечение и результат зависят только от своевременности диагностики. Бывает так, что человек на короткий срок откладывает визит к окулисту и это приводит к необратимости процесса:
- вторичная глаукома;
- катаракта;
- отслоение сетчатки;
- приращивание хрусталика к самому зрачку.
Причины сосудистого воспаления глаз
Сосудистые изменения при воспалении могут быть вызваны многими факторами. Главная из них — инфекционная природа. Она делится на три вида:
- грибковая;
- вирусная;
- паразитарная;
- бактериальная.
Для развития воспаления может быть достаточно нелеченного заболевания полости рта или инфекции ЛОР-органов, особенно горла или носа. Острый тонзиллит, ларингит или гайморит часто провоцируют запуск генерализированных событий.
Вторая причина для воспаления сосудистой оболочки глаза имеет аутоиммунную природу. Неинфекционная форма всегда вторична, вызвана другими заболеваниями в организме. Часто это ревматизм, красная волчанка или некоторые виды артрита. Спровоцировать вторичность может несколько других болезней:
- болезнь Крона;
- язвенный колит;
- нефрит;
- спондилит.
Глаза — чувствительная и ранимая часть организма. Поэтому не такая редкость, когда глаз травмируется по внешним причинам. Травматическая форма становится результатом попадания предметов в глаза или вредных веществ. Особенно опасно, если в глаза попадает пыль или песок.
Увеит имеет ген предрасположенности и чувствительность к гормональному фону. Иногда заболевание развивается у женщин в климакс-периоде, при беременности. Воспаление сосудистой стенки может развиваться на фоне сахарного диабета, некоторых заболеваний эндокринной системы. Иногда это ответ на аллергии или прием каких-то препаратов.
Признаки увеита глаз
Симптомы заболевания зависят от степени поражения и локальности. Этапы сосудистых расстройств в очаге воспаления также разделяются по тяжести состояния и степени запущенности. Каждый увеит имеет свои симптомы, свой характер при развитии. О некоторых формах можно и не подозревать.
Передний увеит диагностируется чаще остальных. Начинает всегда остро, поражает радужку с одной стороны. У больного резко появляется непереносимость света, серьезный дискомфорт в глазах. Одновременно добавляется резь и боль, открыть глаз полностью уже не получается. Зрачок меняет форму, не реагирует на раздражители при этом. Острая стадия прогрессировать может до 2 месяцев.
Ревматоидная форма сразу становится хронической. Вызывает другие заболевания глаз, становится вторичной. По признакам вялотекущая, когда периоды болезненности в глазах сменяются относительной ремиссией. Почти невозможно повлиять на ход заболевания из-за того, что не реагирует на лечение.
Задний увеит выражается в медленном снижении зрения, периодами появляются «мухи» в глазах и рябь. Часто больной говорит о внезапных вспышках в глазах, изменении цветового восприятия. Поражение задней стенки сосудов сопровождается развитием вторичной патологии в виде отеков и отслоения клетчатки.
Периферическая форма считается самой сложной для диагностики. Зона с очагами поражения расположена в «слепой» области, куда нет возможности добраться известными методами исследования. Проявляется снижением качества зрения: пропадает привычная четкость, исчезает острота. Поражение зеркальное, всегда страдают оба глаза одномоментно.
Лечение воспаления сосудистой оболочки
Лечение всегда определяет первопричина и морфология заболевания. Первым шагом важно установить факт первичности или вторичности. В этом случае лечение одной симптоматики только осложнит состояние больного.
При инфекционных формах воспаления сосудистой оболочки глаза, в зависимости от возбудителя, предписывается антибактериальная и вирусная терапия. Важно остановить прогрессирование бактерии в локальной зоне. Одновременно назначаются противовоспалительные препараты. Их задача уменьшить отечность и купировать болезненные симптомы. Для этого часто прописывают Мовалис, Дексапос. При наличии признаком спазма глазной мышцы необходимо применение препаратов группы мидриатиков.
Назначают некоторые иммунодепрессанты, особенно при устойчивости к другому лечению. Устойчивость такую может объяснить аутоиммунная реакция организма. В этом случае иммунитет становится врагом для самого себя. Он перестает узнавать клетки и воспринимает их как чужеродные, что усиливает выработку его антител. Необходимо подавить такую активность, мягче всего это такие депрессанты как Циклоспорин.
Вкупе прописываются антигистамины для снятия отека, лишней слезоточивости. Особенно, если установлен диагноз гайморит/синусит или выявлена аллергия. Астматикам также назначают эту группу в таких случаях для облегчения дыхания.
Хирургическое вмешательство проводится при условии развития серьезных вторичных патологий. Специалисты старательно откладывают хирургию как крайний метод по причине того, что результат операция может дать негативный. Возможно обширное поражение после вмешательства, потеря зрения. Это зависит не только от практики и знаний хирурга, но и от самого организма.
ГЛАВА 11. ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
Содержание главы
■ Увеиты
• Этиология
• Классификация
• Передние увеиты (иридоциклиты)
• Задние увеиты (хориоидиты)
■ Увеопатии
■ Аномалии развития
■ Новообразования
В
сосудистой оболочке выделяют три отдела: радужку, цилиарное тело и
хороидею. Анатомические особенности строения сосудистой оболочки:
— кровоснабжение. Радужка и цилиарное тело имеют единые источники кровоснабжения, в то время как сосудистая сеть хороидеи изолирована.
— чувствительная иннервация. Радужка и цилиарное тело богато иннервируются за счет первой ветви тройничного нерва, а в хороидее нервных окончаний нет.
К
особенностям кровоснабжения сосудистой оболочки относят медленный ток
крови, широкий просвет капилляров (просвет капилляров в сосудистом
тракте равен диаметру эритроцитов, в то время как в других органах и
тканях просвет капилляров меньше диаметра эритроцитов),
фенестрированный тип капилляров. Медленный ток крови в сосудистой
оболочке обусловлен несколькими факторами: суммарный просвет артерий
меньше общего просвета капиллярной сети; сужения в превенозной части
капилляров затрудняют венозный кровоток. Падение скорости и
напряженности кровотока создает условия для абсорбции и фиксации в
сосудистом тракте различных бактериальных и токсических агентов, а
также иммунных комплексов и опухолевых клеток.
К
заболеваниям сосудистой оболочки относят воспалительные (увеиты) и
дистрофические (увеопатии) процессы, опухоли и анома- лии развития. При
ряде внутри- и внеглазных заболеваний наблюдают изменения формы и
размеров зрачков.
УВЕИТЫ
Этиология
Различают экзо- и эндогенные факторы развития увеитов. В 30% случаев этиология увеитов остается невыясненной.
• Эндогенные факторы играют
главную роль в этиологии увеитов. Среди них выделяют метастатические
инфекции (сифилис, туберкулез, токсоплазмоз и др.), системные
аллергические и аутоиммунные заболевания (ревматизм, ревматоидный
артрит, болезнь Бехтерева и т.д.), эндокринные нарушения и некоторые
другие.
• Экзогенные факторы (травмы,
внутриполостные глазные операции, кератиты, склериты) имеют меньшее
значение в развитии увеитов, что обусловлено отсутствием контакта
сосудистого тракта с внешней средой.
Классификация
Согласно
классификации Н.С. Зайцева (1984), увеиты подразделяют по этиологии,
локализации, активности процесса и течению. По этиологии различают:
• инфекционные и инфекционно-аллергические увеиты;
• аллергические неинфекционные увеиты;
• увеиты при системных заболеваниях;
• посттравматические увеиты;
• увеиты при других патологических состояниях и увеиты невыясненной этиологии.
По локализации воспалительного процесса выделяют:
• Передний увеит (иридоциклит).
• Задний увеит (хориоретинит).
• Генерализованный увеит (панувеит)
По активности увеиты подразделяют на активные, субактивные и неактивные.
По течению увеиты бывают острыми, подострыми и хроническими.
Передние увеиты (иридоциклиты)
Больные
жалуются на снижение зрения, светобоязнь, слезотечение, покраснение
глаза и боль в глазу (т.е. развивается роговичный синдром). Боль
усиливается при изменении степени освещения и работе аккомодации.
Рис. 11.1. Преципитаты на задней поверхности роговицы
Рис. 11.2. Фибрин в виде глыбки (зеленая стрелка) в передней камере. Задние синехии (красная стрелка)
Рис. 11.3. Гипопион
При
осмотре выявляют перикорнеальную инъекцию глазного яблока. На задней
поверхности роговицы, а иногда и на хрус- талике обнаруживают
преципитаты (рис. 11.1). Преципитаты формируются при склеивании
фибрином клеточных элементов влаги передней камеры.
Из-за
обильной экссудации влага передней камеры теряет прозрачность. Вначале
обнаруживают опалесценцию, при более выраженном воспалительном
процессе во влаге передней камеры можно увидеть отдельные нити или
плотные конгломераты фибрина (рис. 11.2), гипопион (гной, в котором
отсутствуют микроорганизмы, см. рис. 11.3), гифему (кровь).
Отек тканей
радужки обусловливает стушеванность ее рисунка и изменение цвета.
Голубой или серо-голубой цвет радужки становится грязно-зеленым,
коричневая радужка приобретает ржавый оттенок. Изменение цвета радужки
возникает за счет гиперемии радужки и появления в ней гемосидерина,
который имеет зеленую окраску. Гемосидерин образуется из гемоглобина
разрушенных эритроцитов.
Миоз при
иридоциклите обусловлен отеком тканей радужки и появлением в зоне
воспаления простагландинов. Реакция зрачка на свет слабая или
отсутствует. Форма зрачка может быть
изменена,
что связано с формированием задних синехий (сращений радужки с
передней капсулой хрусталика). Иногда радужка может быть спаяна с
хрусталиком по всему зрачковому краю (сращение зрачка). При дальнейшем
отложении экссудата в плоскости зрачка происходит его полное заращение.
Сращение и заращение зрачка приводит к нарушению связи между передней и
задней камерами глаза. В результате внутриглазная жидкость
скапливается в задней камере, выпячивая радужку кпереди (бомбаж
радужки).
Иногда возникает сращение корня
радужки с зоной лимба — гониосинехии. На фоне острого воспаления
возможно реактивное повышение внутриглазного давления, но в некоторых
случаях отмечают гипотонию глазного яблока (из-за снижения секреторной
функции цилиарного тела).
Дифференциальную
диагностику проводят с другими заболеваниями, которые сопровождаются
синдромом «красного» глаза: острым конъюнктивитом, кератитом, острым
приступом глаукомы, травмой глаза.
Лечение проводят в условиях стационара с учетом этиологического, патогенетического и симптоматического принципов.
•
В основе патогенетической терапии лежит применение больших доз
противовоспалительных препаратов. Наиболее эффективны глюкокортикоиды,
которые применяют местно и системно (в тяжелых случаях). В дополнение к
кортикостероидной терапии или при невыраженном воспалительном процессе
вместо глюкокортикоидов местно используют нестероидные
противовоспалительные средства (диклофенак).
• Для
профилактики развития задних синехий назначают мидриатики. Быстро
восстановить связь между передней и задней камерами при появлении
признаков бомбирования радужки можно с помощью лазерной иридэктомии
(создания отверстия в прикорневой зоне радужной оболочки с целью
дополнительного сообщения между передней и задней камерами глаза). Для
уменьшения явлений фибриноидного синдрома местно применяют
фибринолитические препараты и ингибиторы протеаз. В случае тяжелых
гнойных иридоциклитов прибегают к промыванию передней камеры растворами
антибиотиков.
Своевременное лечение
иридоциклитов приводит к полному или почти полному выздоровлению.
Однако длительно текущие иридо- циклиты, особенно рецидивирующие, могут
приводить к серьезным осложнениям, таким как помутнение хрусталика
(осложненная ката-
ракта), вторичная постувеальная глаукома, лентовидная дегенерация роговицы, стойкая гипотония глазного яблока.
Задние увеиты (хориоидиты)
Изолированные поражения хороидеи встречаются редко, чаще наблюдают одновременное поражение хороидеи и сетчатки (хориоретинит).
Больных
при задних увеитах никогда не беспокоят боль в глазу, светобоязнь и
слезотечение. При периферическом расположении воспалительного фокуса
заболевание может протекать бессимптомно. При центральной локализации
процесса вследствие отека сетчатки больные жалуются на значительное
снижение остроты зрения, фотопсии, метаморфопсии, макропсии или
микропсии.
На глазном дне при
офтальмоскопии виден воспалительный фокус в виде рыхлого белого
экссудативного очага, слегка проминирующего в стекловидное тело и
имеющего неправильные размытые края. При снижении активности процесса
очаг становиться четко
очерченным, в его
зоне развивается фиброз. Хороидея истончается, происходит пролиферация
пигментных клеток и в зоне атрофии откладывается пигмент (рис. 11.4).
Редко на фоне активного воспалительного процесса возникают
кровоизлияния в сетчатку или хороидею.
Дифференциальную диагностику проводят с экссудативным ретинитом, начальными стадия-
ми
невуса и меланомы хороидеи. Для уточнения диагноза применяют
флюоресцентную ангиографию, электрофизиологическое, ультразвуковое и
радиоизотопное исследования.
Лечение начинают
с этиотропной и противовоспалительной терапии. С целью уменьшения
воспаления глюкокортикоидные препараты вводят парабульбарно, а при
тяжелых процессах — системно. В дополнение к гормональной терапии
применяют системные нестероидные противовоспалительные средства. Для
рассасывания экссудата и кровоизлияний применяют препараты вобэнзим? и
флогэн- зим?, которые вводят парабульбарно, с помощью электрофореза или
системно. При развитии экссудативной отслойки сетчатки показано
Рис. 11.4. Офтальмоскопическая картина перенесенного хориоретинита
хирургическое лечение — транссклеральная криокоагуляция или лазерная коагуляция сетчатки.
Прогноз
зависит от этиологии, локализации и распространенности процесса.
Тяжелые осложнения задних увеитов (атрофия зрительного нерва,
экссудативная и тракционная отслойка сетчатки) приводят к потере
зрения.
УВЕОПАТИИ
Этиология
дистрофических процессов сосудистой оболочки окончательно не выяснена.
Определенную роль в развитии увеопатий играют генетические нарушения и
дисфункции нервной системы. Как правило, заболевание начинается в
возрасте 20-30 лет. В большинстве случаев увеопатии приводят к развитию
осложненной катаракты и вторичной глаукомы.
•
Синдром Фукса характеризуется гетерохромией (возникает в
результате односторонней атрофии радужки), анизокорией и вялотекущим
циклитом с наличием преципитатов.
•
Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки
проявляется эктопией зрачка, выворотом пигментного листка радужки и
выраженной дистрофией радужки, вплоть до формирования сквозных отверстий
в ней.
•
Синдром глаукомоциклитических кризов характеризуется односторонним
приступообразным повышением внутриглазного давления в сочетании с
симптомами циклита и отеком роговицы. Даже при очень высоком уровне
внутриглазного давления боль и застойная инъекция глазного яблока
отсутствуют. Продолжительность приступа от 1 до 15 сут. В период между
приступами проявлений болезни нет.
Лечение направлено
на улучшение метаболизма и трофики тканей глаза. Во время приступа
глаукомоциклитического криза применяют глюкокортикоиды и мидриатики.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Аномалии
развития радужки включают аниридию (отсутствие радужки), ее колобому,
изменение цвета (двухцветная радужка, гетерохромия, альбинизм),
патологию зрачка (поликория, экто-
пия
зрачка и др.). Нарушение диафрагмальной функции радужки (при аниридии,
колобоме, альбинизме, поликории) сопровождается выраженным снижением
зрения. Довольно часто аномалии развития радужки приводят к
возникновению врожденной глаукомы.
Среди
аномалий цилиарного тела и хороидеи чаще встречают их колобомы. В
области колобомы хороидеи сетчатка недоразвита или отсутствует. При
обширных колобомах хороидеи зрение снижено.
НОВООБРАЗОВАНИЯ
Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2/3
всех внутриглазных новообразований. В большинстве случаев они имеют
нейроэктодермальное происхождение, реже встречаются мезодермальные
(сосудистые) опухоли. Наиболее часто встречаются опухоли хороидеи.
• Доброкачественные опухоли. Различают
нейрофибромы, невриномы, лейомиомы и невусы (рис. 11.5, 11.6). При
доброкачественных опухолях радужки проводят их локальное удаление.
Стационарный невус лечения не требует. При опухолях цилиарного тела
прибегают к удалению опухоли, иногда с окружающими тканями.
• Злокачественные опухоли. Среди злокачественных новообразований сосудистого тракта наиболее часто встречается меланома
Рис. 11.5. Невус радужки Рис. 11.6. Офтальмоскопическая картина
невуса хориоидеи
(рис.
11.7, 11.8). При небольших размерах меланомы радужки и цилиарного тела
проводят локальное удаление опухоли, а при больших — энуклеацию
глазного яблока.
Рис. 11.7. Меланома радужки Рис. 11.8. Офтальмоскопическая кар-
тина меланомы хориоидеи