Лечение хронического воспаления при бронхиальной астме
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся наличием их воспаления. Именно это воспаление играет ключевую роль в проявлении клинических признаков болезни, от его интенсивности зависят частота и продолжительность фаз обострения и ремиссии.
Особенности воспалительного процесса в дыхательном тракте больного астмой
Патогенез бронхиальной астмы составляют иммунологические и не иммунологические факторы. Пусковым механизмом развития гиперреактивности бронхов, их обструкции является воспаление, на которое влияют различные клеточные элементы (эффекторные клетки) и высвобождаемые ими химические вещества (медиаторы). К таким клеточным элементам относят:
- тучные клетки;
- Т-лимфоциты;
- эозинофилы;
- нейтрофилы;
- макрофаги.
При длительном воздействии аллергена на эффекторные клетки происходит реакция в виде освобождения медиаторов, вызывающих воспаление немедленного либо замедленного типа. Соответственно, бронхиальное воспаление может протекать в две фазы.
- Ранняя фаза.
Под действием первичных эффекторных клеток (тучных клеток) и основных их медиаторов (гистаминов), случается резкий бронхоспазм. - Поздняя фаза.
В этом случае воспаление развивается уже за счет активации эффекторных клеток крови, которые, в норме, не присутствуют в бронхах. Это моноциты, эозинофилы, нейтрофилы. Они высвобождают метаболиты арахидоновой кислоты (лейкотриены), по причине которых возникают отечность и бронхиальная обструкция.
Под воздействием медиаторов вторичных эффекторных клеток случается хроническое воспаление бронхов, этим и обуславливается длительность течения бронхиальной астмы. Влияние их на дыхательные пути может проявляться:
- бронхоспазмом;
- сужением бронхиальных просветов за счет отечности слизистой;
- повышением проницаемости сосудов;
- гиперсекрецией мокроты;
- повреждением бронхиального эпителия.
Эозинофилы и их медиаторы способны также проникать в ткани под бронхиальным эпителием, повреждая их и делая более проходимыми для аллергенов. Таким образом, обострение болезни произойдет теперь уже при условии менее длительного и интенсивного контакта с раздражителем (для ответной реакции бронхиального дерева будет нужна стимуляция с более низким уровнем).
Фазы астматического состояния
Бронхиальная астма характеризуется волнообразным течением: фаза обострения сменяется фазой ремиссии. Продолжительность этих фаз может быть различной.
Вне фазы обострения болезнь может никак не давать о себе знать либо же приступы удушья возникают единично, купировать их самостоятельно удается без труда. Но добиться ремиссии, особенно стойкой, при которой бронхиальная астма не дает о себе знать два года и более, очень непросто. Для этого часто приходиться полностью перестраивать свою жизнь. Чтобы обострения не случались, врачи рекомендуют:
- выявить причины заболевания;
- ответственно и в полном объеме проходить назначенное лечение;
- соблюдать гипоаллергенный быт;
- исключить или существенно ограничить контакт с аллергеном на работе;
- соблюдать диету;
- выбрать благоприятную для проживания экологию (если нет возможности жить вне загрязненного города, то необходимо хотя бы периодически выезжать за его пределы или проходить санаторно-курортное лечение у моря, в горах);
- быть физически активным (пойти в бассейн, на ушу или йогу);
- во избежание частых простудных заболеваний предпринимать меры по укреплению иммунитета.
Астма в фазе обострения
Бронхиальная астма в период обострения характеризуется частыми и тяжелыми приступами удушья. У этих приступов есть две основные причины:
- собственно наличие бронхиальной астмы;
- присутствие факторов, вызывающих обострение, так называемых триггеров (аллерген, вирусная или бактериальная инфекция, физическая или психоэмоциональная нагрузка, прочее).
Для начала обострения болезни необходимо, чтобы эти причины присутствовали в совокупности.
Удушье при обострившейся астме происходит в три периода:
- Период предвестников.
Он может стартовать непосредственно до приступа удушья (за считаные минуты) или задолго до него (за несколько дней или недель). «Опытный» астматик способен различить эти предвестники и вовремя предпринять профилактическое лечение. Обычно, удушью предшествуют:
- ринит;
- чихание;
- приступообразный непродуктивный кашель;
- усиление одышки.
Этот период необязательный, иногда астматические приступы случаются внезапно, без каких-либо предвестников.
- Период разгара.
Экспираторное удушье наступает в любое время суток, но чаще ночью. Вне зависимости от причины, его признаки — это:
- чувство сдавленности и сжатия в грудной клетке;
- при коротком и глубоком вдохе выдох получается медленным, судорожным, затрудненным;
- слышные на расстоянии хрипы и свисты на выдохе;
- вынужденное положение больного во время приступа, которое он принимает, пытаясь облегчить собственное тяжелое состояние;
- цианоз, бледность;
- холодный пот;
- учащение пульса (иногда);
- повышение температуры до субфебрильной (иногда);
- повышение артериального давления (иногда);
- беспокойство и страх.
Иногда астматическое удушье сопровождается кашлем с высвобождением скудной мокроты.
Тяжелое, затяжное обострение астмы, при котором происходят приступы длительные, устойчивые к стандартным методам купирования, сопровождающиеся остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, называют астматическим статусом.
- Период обратного развития.
Он продолжается от нескольких секунд до нескольких суток. В это время могут сохраняться затрудненное дыхание, ощущение слабости, упадок сил, сонливость, депрессия.
Как лечить обострившуюся астму?
Лечение обострившейся бронхиальной астмы происходит в два этапа: амбулаторно и стационарно.
Вне пульмонологического стационара может происходить лечение больного с легким среднетяжелым обострением астмы только при условии, что он умеет адекватно оценить свое состояние, осведомлен о методах самопомощи и умеет их применять. Показатели внешнего дыхания он измеряет с помощью пикфлуометра. Необходимо отметить, что у такого способа лечения есть определенные риски. В частности, высока вероятность развития астматического статуса и даже летального исхода у некоторых категорий больных (например, тех, кто принимает внутрь стероидные препараты, имеет психические болезни, или не соблюдает план лечения бронхиальной астмы).
Лечение амбулаторно включает в себя применение:
- Бронхорасширяющих средств.
Лечение бронхиальной астмы, если она обострилась частыми приступами удушья, происходит бронходилататорами типа теофиллинов, бета-агонистами короткого действия, антихолинергическими средствами, гормональными (глюкокортикостероидными) препаратами.
Глюкокортикостероиды, бета-агонисты и антихолинергические средства выпускаются в форме карманных аэрозольных ингаляторов, такие у астматика должны быть всегда под рукой. Пример такого препарата – Беротек.
Вентолином или Сальбутомолом можно подышать через небулайзер. Этот аппарат должен быть в доме астматика обязательно.
И теофиллины (Эуфиллин, Неофиллин) применяются внутрь.
- Противовоспалительные препараты.
Это глюкокортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон, другие), которые снимают бронхиальное воспаление, то есть ими происходит непосредственное лечение астмы во время обострения.
Многие больные бронхиальной астмой боятся принимать гормональные препараты из-за риска возникновения побочных реакций. Но эндокринные, сердечно-сосудистые и ортопедические заболевания могут возникать при длительном приеме гормонов в виде таблеток или уколов. Вдыхаемые ингаляционно, они воздействуют непосредственно на бронхиальное дерево, побочные реакции возникают крайне редко.
Если же лечение глюкокортикостероидами игнорируется больным, это может привести к ухудшению его состояния.
- Препараты контроля.
К ним относятся бета-агонисты длительного действия, которые поддерживают просветы бронхов расширенными.
Если после астматических приступов у больного присутствует кашель, облегчить отхаркивание мокроты ему помогут препараты-муколитики (АЦЦ, Бронхолитин, Мукалтин и другие).
Лечение тяжелого обострения астмы происходит в стационаре.
Обострение астмы нельзя игнорировать, даже если оно проявляется в легкой форме. Помимо значимого ухудшения состояния больного в этот период возможны такие осложнения, как дыхательная недостаточность, развитие астматического статуса, эмфиземы легких, легочного сердца, а также возникновения пневмоторакса.
Советуем почитать: Современные методы лечения бронхиальной астмы у взрослых
Видео: Школа здоровья. Бронхиальная астма
Занятие № 5
План занятия:
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание.
Базисное лечение бронхиальной астмы.
Интал, тайлед, дитэк – механизмы действия, правила приема, применяемые дозы.
Реквизит: спинхалер, интал в капсулах и в аэрозоле, тайлед, дозированный аэрозоль дитэк.
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание бронхиального дерева. В отличие от других хронических заболеваний воспаление при БА аллергическое. Каждый больной, прошедший астма-школу, должен это четко понимать. Также как и при любом другом хроническом заболевании (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) обязательно соблюдение определенных мероприятий практически постоянно.
Базисное лечение астмы включает использование двух групп препаратов: к первой группе относятся динатрия хромогликат (интал), недокромил натрия (тайлед), дитэк; ко второй группе относят ингаляционные и таблетированные глюкокортикоиды. Все эти препараты принимают ежедневно в дозе, назначенной врачом. Интал применяют 3-4 раза в день, тайлед – 4 раза в день с возможным постепенным снижением дозы, дитэк по 2 вдоха 4 раза в сутки; ингаляционные гормоны – от 2 до 4 раз в день, таблетированные гормоны – 1-2 раза в сутки.
Натрия хромогликат (интал, ломудал, кромолин) – препарат, применяемый для профилактического лечения бронхиальной астмы. Он обладает мембраностабилизирующим действием (стабилизирует мембраны тучных клеток) за счет ингибирования фосфодистеразы и блокирования поступления Са++ в клетки. Препарат выпускается в виде капсул, содержащих порошковую форму с помощью устройства спинхалер и ингаляторы с дозированными аэрозолями. Препарат высокоэффективен при атонической астме и астме физического усилия. Обычно применяют 3-4 капсулы в день через равные промежутки времени. Если больной не находится в состоянии стойкой ремиссии, за 15-20 мин. до приема интала необходимо сделать вдох бронходилятора. Важно подчеркнуть, что интал не является глюкокортикостероидом, так как многие больные в этом убеждены («я не принимаю интал, потому что боюсь, что у меня начнут расти волосы и борода»). Основные побочные действия связаны как правило с порошковой формой препарата. Может возникать першение в горле, кашель, иногда даже приступ удушья. Интал в порошке используют с помощью специального устройства – спинхалера. Больные должны четко знать правила пользования спинхалером.
Методика использования спинхалера:
Расположить спинхалер вертикально, ротовым концом вниз.
Развинтить спинхалер.
Вложить капсулу интала в специальную чашечку цветным концом вниз.
Завинтить спинхалер.
Вдвинуть одну часть в другую по направлениям стрелок (эту операцию можно повторить).
Немного запрокинуть голову, обхватить губами ротовой конец и резко глубоко вдохнуть.
Задержать дыхание на 1020 сек., затем медленно выдохнуть.
Повторять вдохи до тех пор, пока весь порошок не будет использован.
В настоящее время интал также доступен в виде дозированного аэрозоля.
Дитэк (0,5 фенотерола гидробромида + 1.00 динатрия хромогликата) – комбинированный препарат. Он обладает одновременно бронхолитическим и противовоспалительным действием за счет комбинации бронходилятатора и динатрия хромогликата. В нем содержится ¼ ингаляционной дозы беротека и ½ ингаляционной дозы динатрия хромогликата в виде дозированной аэрозоли. При применении дитэка предварительного приема бронходилятатора не требуется. Препарат используется одновременно как для купирования приступа удушья, так и для профилактического лечения. Он обладает высокой активностью при атопической астме, астме физического усилия. Рекомендуемые дозы – 2 вдоха 4 раза в день. За счет низкого содержания фенотерола у препарата отмечается меньше побочных действий, чем при применении беротека.
Тайлед (недокромил натрия) – препарат близкий по структуре к динатрию хромогликату, но обладающий более высокой противовоспалительной активностью. Выпускается в форме аэрозоля. Высокоэффективен пир атопической астме, в том числе и в тех случаях, когда эффективность интала оказывается низкой. Рекомендуемые дозы – 2 вдоха 4 раза в сутки (возможно в сочетании с предварительным вдыханием бронходилататора). Если на фоне лечения наступает стойкая ремиссия, возможно снижение вдыхаемой дозы до 2-х раз 2 раза в сутки.
Желательно продемонстрировать больным все лекарства, о которых рассказывается на занятии и отработать технику пользования спинхалером.
Вопросы к теме:
1. Может интал снять приступ удушья?
2. При обострении астмы беротек помогает, а интал нет. Зачем используют интал?
3. Для чего используют препарат дитэк? Как его правильно применять?
4. Что делать, если использование интала в виде порошка вызывает першение в горле и бронхоспазм?
5. Как правильно пользоваться спинхалером?
6. Для чего используют тайлед?
Воспалительное поражение дыхательных путей, характеризующееся сужением просвета бронхов, проявляется периодическими приступами кашля, одышки, свистящих хрипов.
Дыхательная система человека устроена подобно дереву: воздух проходит из трахеи бронхи, сначала в крупные, а затем во все более мелкие (мелкие бронхи называются бронхиолами) и потом уже попадают в альвеолы, откуда кислород уже и всасывается в кровь.
Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям (в частности, аллергенам). В ответ на действие этих раздражителей развивается сужение (обструкция) бронхов. Этот процесс обусловлен несколькими причинами: повышением тонуса бронхов, избыточного отделяемого в просвет бронхов и их воспаления. При астме приступы чаще всего возникают эпизодически, например после контакта с раздражителем. При тяжелой астме обструкция бронхов часто сохраняется и между приступами.
Одно из наиболее опасных осложнений бронхиальной астмы — астматический статус — угрожающий жизни приступ, не поддающийся обычному лечению. Такие пациенты нуждаются в немедленной госпитализации в отделение реанимации.
Бронхиальная астма — очень распространенное заболевание, ею страдает примерно 5% населения. Среди детей распространенность астмы еще выше, во многих случаях у детей она проходит. Бронхиальная астма у взрослых — это хроническое заболевание, требующее постоянного лечения под руководством специалиста.
Большую роль в возникновении астмы играет наследственность: если один из родителей страдает астмой, то вероятность того, что она возникнет у ребенка составляет почти 50%, а если оба — 65%.
Виды астмы
У многих больных бронхиальной астмой вырабатываются антитела к одному или нескольким аллергенам. Эта форма получила название аллергической бронхиальной астмы. Она нередко сочетается с кожными болезнями (нейродермитом) и аллергическим ринитом (насморком). Аллергическую бронхиальную астму называют еще экзогенной, в противоположность эндогенной бронхиальной астме, в развитии которой не играют роль ни предрасположенность к аллергии, ни аллергены из окружающей среды.
Аллергическая бронхиальная астма обычно развивается в детском и молодом возрасте. К самым частым аллергенам относятся пыльца, плесневые грибы, тараканы, домашняя пыль и эпидермис (внешний слой кожи) животных, особенно кошек.
Пищевые аллергены бывают причиной астмы гораздо реже, чем воздушные, но некоторые продукты и пищевые добавки могут провоцировать тяжелые приступы. Нередко у больных бронхиальной астмой обнаруживают рефлюкс-эзофагит (заброс кислого содержимого желудочка обратно в пищевод), и его лечение может уменьшить тяжесть бронхиальной астмы.
При бронхиальной астме повышена чувствительность дыхательных путей к целому ряду раздражителей, в том числе к холодному воздуху, парфюмерии, дыму. Приступ удушья могут спровоцировать тяжелая физическая нагрузка и учащенное, избыточное дыхание (вызванное смехом или плачем).
Лекарственные средства служат причиной примерно 10% приступов бронхиальной астмы. Самый частый вид лекарственной астмы — аспириновая астма. Непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств обычно развивается в 20—30 лет.
Приступ бронхиальной астмы могут спровоцировать бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, тимолол), в том числе те, которые входят в состав глазных капель.
Жалобы
Основные жалобы — одышка (ощущение удушья, нехватки воздуха), кашель, свистящее дыхание.
Одышку периодически то нарастает, то уменьшается. Нередко она усиливается ночью, и может выясниться, что появилась она после острого респираторного заболевания (простуды) или вдыхания какого-либо раздражающего вещества. Хотя при обструкции бронхов сопротивление воздушному потоку усиливается на выдохе, больные обычно жалуются на затруднение вдоха (что вызвано усталостью дыхательных мышц).
Кашель иногда бывает единственной жалобой, тогда подтвердить диагноз помогает исчезновение или ослабление его после назначения бронходилататоров (средств, расширяющих бронхи). Появление кашля с мокротой во время приступа предвещает его окончание. Приступ астмы обычно развивается в течение 10—30 минут после контакта с аллергеном или раздражающим веществом.
Диагностика
Основной метод диагностики бронхиальной астмы — спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Спирометрия заключается в том, что пациент совершает форсированный (усиленный) выдох в аппарат, и тот рассчитывает основные параметры дыхания. К главным из них относятся объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковая объемная скорость. Спирометрия почти обязательно включает в себя и исследование реакции на бронходилататоры: для этого пациенту дают сделать несколько (обычно четыре) вдоха сальбутамола или иного бронходилататора быстрого действия и проводят спирометрию повторно.
Спирометрию необходимо проводить и для контроля за ходом лечения астмы: необходимо ориентироваться не только на наличие или отсутствие жалоб на фоне лечения, но и на объективные показатели, которые дает спирометрия. Существуют несложные приборы (пикфлуометры) для самостоятельного использования больными астмой.
В межприступный период функция легких может быть нормальной; иногда в этих случаях проводят провокационные пробы, обычно с метахолином. Отрицательная проба с метахолином исключает бронхиальную астму, но положительная — еще не подтверждает этот диагноз. Проба с метахолином положительна у многих здоровых людей; она может быть положительной, например, в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции.
Рентгенография грудной клетки обязательна при тяжелых приступах, так как позволяет выявить скрытые осложнения, требующие немедленного лечения.
Лечение
Лечение назначают в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания. Течение бронхиальной астмы предсказать невозможно, и ее лечение требует от врача индивидуального подхода к каждому больному. Показано, что частота госпитализаций ниже среди тех больных, за которыми тщательно наблюдают и которых обучают правильно применять лекарственные средства.
Форма назначения противоастматических препаратов бывает разной: широко используют ингаляторы (индивидуальные и компрессорные — так называемые небулайзеры) и турбухалеры (для вдыхания порошкообразных препаратов). Преимущество ингаляционного введения в сравнении с пероральным (внутрь) и парентеральным (внутривенно) путями введения состоит в том, что в легких достигается более высокая концентрация препарата, а число побочных эффектов минимально. Иногда целесообразно назначить лекарственное средство именно внутрь или реже парентерально, так как эти пути введения позволяют препарату достичь тех участков легких, в которые не может проникнуть аэрозоль из-за тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхов мокротой.
Широко применяют ингаляционные бета-адреностимуляторы, в том числе сальбутамол, тербуталин, битолтерол и пирбутерол. Эти препараты действуют дольше, чем их предшественники, и реже вызывают сердечно-сосудистые осложнения. Самым продолжительным действием обладает сальметерол. Его можно использовать для профилактики ночных приступов. Однако эффект сальметерола развивается медленно, и препарат не подходит для лечения приступов.
Есть опасение, что к адреностимуляторам развивается привыкание. И хотя этот процесс воспроизводится в эксперименте на лабораторных животных, клиническое значение привыкания пока не ясно. В любом случае возникшая у больного потребность в более частом применении препарата должна побудить пациента немедленно обратиться к своему врачу, так как может быть признаком перехода астмы в более тяжелую форму и необходимости в дополнительном лечении. Раньше ингаляционные адреностимуляторы рекомендовали применять регулярно (например, по 2 вдоха 4 раза в сутки), но ввиду частых сердечно-сосудистых осложнений и привыкания в настоящее время при легком течении бронхиальной астмы допускается более редкое применение, а также применение по необходимости.
Ингаляционные глюкокортикоиды широко применяют при бронхиальной астме. Они предназначены для достижения максимального местного эффекта при минимальном всасывании и наименьших осложнениях. Их можно использовать для отмены глюкокортикоидов после длительного приема, для ослабления зависимости от адреностимуляторов и уменьшения частоты приступов при физической нагрузке. Кандидозный стоматит можно устранить или предупредить, если тщательно полоскать рот после вдыхания препарата. Следует иметь в виду, что ингаляционные глюкокортикоиды не дают быстрого эффекта. Для того чтобы состояние стало улучшаться, их надо регулярно применять в течение нескольких недель, а чтобы добиться максимального эффекта — в течение нескольких месяцев.
Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) для лечения бронхиальной астмы в настоящее время почти не используют.
Антагонисты лейкотриенов — препараты, блокирующие лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст, монтелукаст), как правило, применяют при легком или среднетяжелом течении астмы, обычно в комбинации с другими препаратами.
Ингаляционные M-холиноблокаторы (например, ипратропия бромид) применяют главным образом при хроническом обструктивном бронхите, но в ряде случаев — и при бронхиальной астме.
При бронхиальной астме, обусловленной аллергией на клещей и отдельные виды пыльцы, в отсутствие помощи от обычного медикаментозного лечения может помочь десенсибилизация, хотя наиболее эффективна она все-таки при аллергическом рините.