Лечение рецидивирующего рожистого воспаления

Рожа (рожистое воспаление) является одной из форм стрептококковой инфекции кожи и слизистых оболочек. Несмотря на то, что заболевание известно с давних времен, но и сегодня оно остается одной из самых актуальных проблем в здравоохранении. Правильное лечение рожи и выполнение в полной мере профилактических мероприятий позволит снизить количество случаев тяжелых геморрагических форм и рецидивов заболевания.

Причиной рожистого воспаления является бета-гемолитический стрептококк группы А. Воспалительный процесс при заболевании затрагивает основной слой кожи, ее каркас — дерму, которая выполняет опорную и трофическую функции. В дерме находится множество артериальных, венозных и лимфатических капилляров и волокон. Воспаление при роже носит инфекционно-аллергический характер. Эритема (покраснение), геморрагии и буллы (пузыри) — основные признаки рожистого воспаления. Заболевание опасно стремительным развитием некротизирующих процессов мягких тканей и сопровождается тяжелой интоксикацией.

Несвоевременно начатое и неправильное лечение рожи, несоблюдение правил личной гигиены, отсутствие или неправильная первичная обработка микротравм и ран на кожных покровах, недостаточное лечение гнойничковых заболеваний и очагов хронической инфекции — первостепенные причины развития рожистого воспаления и ее рецидивов.

Рис. 1. На фото рожа на ноге и ее осложнение — слоновость.

Диагностика рожи

Диагноз рожистого воспаления ставится на основе жалоб больного, сведений о развитии заболевания, анамнеза жизни и данных объективного метода исследования. Дифференциальная диагностика рожистого воспаления проводится с целым рядом заболеваний, протекающих с поражением кожных покровов. Бактериологический метод исследования применяется в случае затруднения постановки диагноза.

Рис. 2. На фото рожистое воспаление кожи. Покраснение и отек, чувство жжения и распирающая боль, быстрое увеличение очага поражения — первые местные симптомы заболевания. Рожистая бляшка отграничена от окружающих тканей валиком, имеет зубчатые края и напоминает языки пламени. Заболевание протекает на фоне лихорадки и токсикоза.

Рис. 3. Флегмонозно-некротическая форма заболевания (фото слева) и гангрена нижней конечности (фото справа) — грозные осложнения буллезно-геморрагической формы рожистого воспаления.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рожистого воспаления в основном проводится с дерматитами и эритемами различного происхождения — эризепелоидом, кожной формой сибирской язвой, абсцессом, флегмоной, панарицием, флебитом и тромбофлебитом, облитерирующим эндартериитом, острой экземой, токсикодермией, системной красной волчанкой, склеродермией, болезнью Лама (боррелиозом), опоясывающим лишаем.

Основные диагностические признаки рожистого воспаления:

Острое начало заболевания, лихорадка и интоксикация, которые часто опережают появление локального очага поражения.
Увеличение региональных лимфатических узлов.
Снижение интенсивности боли в покое.
Характерная локализация воспалительного очага — чаще всего нижние конечности, несколько реже — лицо и верхние конечности, совсем редко — туловище, слизистые оболочки, молочная железа, мошонка и зона промежности.

Рис. 4. На фото рожа на лице и руке.

Рис. 5. На фото слева поражения при чуме, справа — при узловой эритеме.

к содержанию ↑

Лабораторная диагностика рожи

Оптимальным методом при диагностике рожистого воспаления является обнаружение возбудителя заболевания и определения его чувствительности к антибиотикам, что, несомненно, значительно улучшает эффективность лечения. Однако, несмотря на то, что в пораженной зоне скапливается огромное количество стрептококков, выявить возбудителей удается только в 25% случаев. Это связано с воздействием на бактерии антибактериальных препаратов, которые быстро останавливают рост возбудителей рожистого воспаления, поэтому использование бактериологического метода считается нецелесообразным.

Бактериологические метод исследования применяется в случае затруднения постановки диагноза. Материалом для исследования является содержимое язв и ран. Используется методика отпечатка, когда предметное стекло прикладывается к пораженному участку. Далее мазок изучается под микроскопом.
Свойства бактерий и их чувствительность к антибиотикам исследуются при росте на питательных средах.
Специфические методы лабораторной диагностики рожи не разработаны.
В крови больных с рожистым воспалением, как и при всех инфекционных заболеваниях, отмечается повышенное количество лейкоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и повышение СОЭ.

Рис. 6. На фото слева стрептококки под микроскопом. Бактерии располагаются цепочками и попарно. Справа — колонии стрептококков при росте на питательных средах.

к содержанию ↑

Лечение рожи (лечебный режим)

Лечение рожистого воспаления чаще всего проводится в домашних условиях (амбулаторно). В случае рецидивирования заболевания, развития осложнений, наличия тяжелых форм сопутствующих заболеваний, а также при наличии заболевания у детей и взрослых преклонного возраста, лечение рожи проводится в стационарных условиях.

Режим при рожистом воспалении определяется локализацией патологического процесса и тяжестью состояния больного. При заболевании не требуется соблюдения специальной диеты.

к содержанию ↑

Лечение рожистого воспаления антибактериальными препаратами

Уничтожают возбудителей антибиотики и другие группы антибактериальных препаратов. Антибиотикотерапия является обязательным и ведущим компонентом лечебного процесса.

Наиболее эффективными при лечении рожи являются бета-лактамные антибиотики группы природных и полусинтетических пенициллинов — Бензилпенициллин, Оксациллин, Метициллин, Ампициллин, Амоксициллин, Ампиокс.
Хороший эффект оказывают цефалоспорины I и II поколений.
При непереносимости антибиотиков группы пенициллина назначаются макролиды или Линкомицин.
Менее эффективны антибактериальные препараты группы нитрофуранов и сульфаниламиды, которые назначаются при непереносимости антибиотиков.

Курс антибиотикотерапии составляет 7 — 10 дней.

Антибактериальное лечение при рецидивирующей форме рожистого воспаления

Лечение рецидивирующей рожи должно проводиться в стационарных условиях. При лечении эффективным является использование бета-лактамных антибиотиков с последующим курсом внутримышечного введения Линкомицина. Из бета-лактамных антибиотиков рекомендуется применять полусинтетические пенициллины — Метициллин, Оксациллин, Ампициллин и Ампиокс, а также цефалоспорины первого и второго поколений. Первый курс при 2-х курсовом лечении лучше начинать с цефалоспоринов. Второй курс линкомицином проводится через 5 — 7-дневного перерыва. При каждом последующем рецидиве заболевания следует менять антибиотик.

Рис. 7. На фото рожистое воспаление у детей.

к содержанию ↑

Патогенетическое лечение рожи

Патогенетическое лечение рожистого воспаления направлено на прерывание механизмов повреждения, активацию адаптивных реакций организма и ускорение процессов репарации. Рано начатая (в первые три дня) патогенетическая терапия предупреждает развитие булл и геморрагий, а также развитие некротических процессов.

Дезинтоксикационная терапия

Продукты жизнедеятельности и вещества, выделяемые при гибели бактерий, становятся причиной развития токсикоза и лихорадки. Токсины, чужеродные антигены и цитокины повреждают мембраны фагоцитов. Их иммунностимуляция в данный момент может быть малоэффективной и даже вредной. Поэтому детоксикация при лечении рожистого воспаления является первостепенным звеном при проведении иммунотерапии. Дезинтоксикационная терапия проводится как при первичном эпизоде заболевания, так и при повторных случаях. Широко применяются с целью дезинтоксикации коллоидные растворы: гемодез, реополиглюкин и 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Данная группа препаратов показана при выраженном отеке и болях в очаге воспаления. Прием НПВП в адекватных дозировках приносит значительное облегчение больному. Показаны такие таких препараты, как Индометацин, Ибупрофен, Вольтарен и др. в течение 2-х недель.

Десенсибилизирующая терапия

Воспаление при роже носит инфекционный и аллергический характер. Высвобождение большого количества гистамина приводит к повреждению кровеносных и лимфатических капилляров. Усиливается воспаление. Развивается отек. Появляется зуд. Тормозят синтез гистамина антигистаминные препараты. Показаны препараты 1 и 2-го поколений: Диазолин, Тавегил, Кларидон, Зиртек и др. Длительность применения составляет 7 — 10 дней.

Иммунокоррекция

Использование глюкортикостероидов при лечении рожи

Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие. Они обладают противошоковым и антитоксическим свойствами. Очаг инфекционно-аллергического рожистого воспаления потребляет большое количество глюкокортикоидов. Это приводит к развитию вненадпочечниковой недостаточности. При тяжелом течении рожистого воспаления с выраженным воспалением и аллергией назначаются такие глюкокортикостероиды, как Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон и др. При абсцессах и некрозе тканей, а также у людей пожилого возраста стероидные гормоны противопоказаны.

Коррекция недостаточности фагоцитарной системы

Нарушение функций фагоцитов и недостаточность Т-клеточного звена иммунитета больных с рожистым воспалением приводят к снижению иммунитета и переходу заболевания в хроническую форму. Коррекция нарушений иммунитета при рожистом воспалении приводит к улучшению клинического течения заболевания и снижению числа рецидивов. В лечении иммунотропными препаратами нуждаются все больные с непрерывно рецидивирующими формами заболевания.

Для стимуляции фагоцитов применяются Полиоксидоний, Ликопид, Метилурацил, Пентоксил, Галавит, Нуклеинат натрия, и др. При недостаточности Т-клеточного звена иммунитета применяются Тималин, Тактивин и Тимоген.

Витаминотерапия при лечении рожи

Витамины оказывают антитоксическое действие, повышают резистентность организма при воздействии стрептококков, способствуют регенерации тканей, поддерживают нормальный метаболизм клеток.

Аскорбиновая кислота (витамин С) при рожистом воспалении применяется с целью обеспечения нормальной проницаемости капилляров, усиления детоксикационной функции печени, активации фагоцитоза, снижения воспаления и аллергических реакций. Уменьшает проницаемость капилляров Аскорутин.

Рис. 8. Рано начатая (в первые три дня) патогенетическая терапия предупреждает развитие булл, геморрагий, и некротических процессов. На фото флегмонозно-некротическая форма рожистого воспаления

к содержанию ↑

Физиотерапевтические методы лечения рожистого воспаления

Физиотерапия применяется с целью достижения наилучшего эффекта при лечении рожистого воспаления и предотвращения развития нежелательных последствий. В остром периоде применяются такие физиотерапевтические методики, как УФО и УВЧ.

Физиотерапия в острый период

Ультрафиолетовое облучение с использованием коротких волн назначается с первых дней лечения при эритематозной форме заболевания. Под его воздействием стрептококки и стафилококки теряют способность к росту и размножению.
При УВЧ-терапии используются электромагнитные поля ультравысокой частоты. Тепло, образованное при УВЧ-терапии, проникает глубоко в ткани, способствуя снижению воспаления, отеков, болей и стимуляции кровообращения. Лечение назначается на 5 — 7 день заболевания.
В остром периоде показано применение криотерапии. Суть криотерапии заключается в кратковременном замораживании поверхностных слоев кожи струей хлорэтила, что приводит к нормализации температуры тела, исчезновению симптомов интоксикации, уменьшению отека и болей в очаге поражения, ускорению процессов репарации.

Рис. 9. В остром периоде применяются такие физиотерапевтические методики, как УФО и УВЧ.

Физиотерапия в восстановительный период

Инфракрасная лазеротерапия широко применяется при лечении рожистого воспаления, в том числе при геморрагических формах. В стадии выраженного воспалительного отека, геморрагий и появления буллезных элементов показано применение лазерного излучения с низкой частотой, в стадии восстановления — с высокой частотой. Под воздействием лазерного излучения стимулируются процессы кровоснабжения в пораженных участках, активизируются клеточный иммунитет и процессы регенерации.
Для уменьшения инфильтрата и обеспечения оттока лимфы с 5 — 7 дня заболевания показано применение электрофореза с йодистым калием или лидазой.
Парафинотерапия, апликации озокерита и повязки с нафталановой мазью при лечении рожи применяется в подострый период, когда еще не развились необратимые процессы на пораженном участке кожи. Парафин используется как теплоноситель. Он медленно отдает тепло, за счет чего расширяются капилляры, усиливается метаболизм в зоне пораженных тканей, ускоряются процессы рассасывания инфильтратов и регенерации.

Апликации озокерита и парафина применяются при локализации рожистого воспаления на лице, повязки с нафталановой мазью показаны при локализации воспаления на нижних конечностях.

В период восстановления показаны радоновые ванны.

Рис. 10. При лечении рожистого воспаления применяются инфракрасная лазеро- и парафинотерапия.

к содержанию ↑

Лечение рожистого воспаления на ноге

При эритематозной форме рожистого воспаления местное лечение не требуется. Местное лечение рожи на ноге проводится в случае развития буллезной формы заболевания.

Пузыри, возникшие на пораженном участке кожи, осторожно надрезаются. После выхода экссудата накладывается повязка с 0,02% раствором фурациллина или 0,1% раствором риванола. Повязки меняются несколько раз в день. Недопустимо тугое бинтование. Показано также применение таких антисептических растворов, как этакридинлактат, димескид, диоксидин, микроцид. После стихания острого процесса применяются повязки с винилином или эктерицидом.
При обширных эрозиях, возникших на месте вскрывшихся пузырей, перед началом местного лечения рожи на ногах необходимо устроить марганцевую ванную для конечности.
При развитии геморрагического синдрома показано применение 5% линимента Дибунола. Дибунол является антиоксидантным средством, оказывает стимулирующее действие на процессы регенерации. Линимент наносится тонким слоем либо на рану, либо на повязку 2 раза в сутки в течение 5 — 7 дней.
При лечении рожи показано местное применение глюкокортикоидов в виде аэрозоля Оксициклозоля, в состав которого входит антибиотик окситетрациклина гидрохлорид и преднизолон. Аэрозоль применяется при обработке пораженного участка кожи площадью не более 20 кв. см.
Увеличивают проницаемость капилляров и способствуют рассасыванию рубцовых тканей подкожные инъекции протеолитических ферментов лидазы и трипсина.

Запрещается применять при лечении рожи мазевые повязки, в том числе бальзам Вишневского и ихтиоловую мазь.

Рис. 11. Повязки с растворами антисептиков не должны сдавливать конечность.

к содержанию ↑

Хирургическое лечение рожистого воспаления

В случае развития абсцессов, флегмон и некрозов применяются хирургические методы лечения.

Абсцессы и флегмоны вскрываются путем рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и стенок полости гнойника, с последующей эвакуацией детрита, промыванием антисептиками и ревизией. Производится иссечение нежизнеспособных участков. Рана не ушивается.
При развитии гнойных лимфаденитов, абсцедирующих флебитов и парафлебитов производится вскрытие очага с последующим дренированием раны.
Некротические участки кожи иссекаются (некрэктомия).
Дефекты больших размеров закрываются лоскутом собственной кожи, перемещенной из другого участка (аутодермопластика).

Не занимайтесь самолечением! Неправильное и неполноценное лечение может привести к развитию серьезных осложнений и даже летальному исходу.

Рис. 12. На фото вскрытие гнойного очага с последующим дренированием полости.

к содержанию ↑

Профилактика рожи

Перечень профилактических мероприятий после выздоровления

Лечение заболеваний, способствующих развитию рожистого воспаления — хронической венозной недостаточности, лимфостаза, грибковых поражений стоп и ногтей, очагов хронической стрептококковой инфекции.
Предупреждение микротравм кожных покровов и обработка антисептиками при их возникновении.
При рецидивирующем течении проводить профилактику бициллином-5 (признается не всеми), избегать переохлаждений, своевременно проходить курс лечения антибиотиками.

Как избежать заболевания

Соблюдать правила личной гигиены.
Проводить профилактику и своевременно лечить опрелости.
Обрабатывать антисептиками повреждения кожных покровов.
Бороться с очагами хронической инфекции, в том числе с микозом стоп и ногтей.
Лечить заболевания, способствующие развитию рожистого воспаления.

Рис. 13. Лимфостаз и варикозное расширение вен нижних конечностей способствуют появлению рожистого воспаления.

Статьи раздела «Рожистое воспаление (рожа)»

Что такое рожа
Вопросы диагностики, лечения и профилактики рожистого воспаления

Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

Источник

Главная →
Заболевания сердца и кровеносных сосудов

Рецидивирующая рожа нижних конечностей отмечена у 7,2% женщин с варикозной болезнью, причем у 1/3 из них осложнение возникло после ранее произведенного удаления подкожной вены. Рожистое воспаление возникает при наличии стрептококка на раневой поверхности кожи, нарушении венозного оттока и поражении лимфатических сосудов конечности. Определенное значение в развитии заболевания имеют также сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете. Часто рожистому воспалению предшествуют лекарственная аллергия и аутоиммуноагрессия. У большинства женщин наблюдаются проявления системного аллергоза. Как правило, стрептококковая инфекция локализуется в лимфатических коллекторах кожи, пораженной аллергическим дерматитом, а также патологически измененных лимфатических сосудах голени. У женщин, ранее перенесших оперативные вмешательства, заболевание обычно начинается с воспалительной реакции и зуда в области послеоперационного рубца голени.

Выполненная врачами контрастная лимфография нижних конечностей позволила выделить две группы больных с рецидивирующей рожей.

В 1-ю группу отнесены больные с умеренными отеками и дистрофическими изменениями в дистальных отделах конечностей без образования язвы. Вторую группу составили больные с часто рецидивирующей рожей, у которых имелись стойкие отеки, дегенеративно-дистрофические изменения тканей голени и варикозные язвы. У больных 1-й группы лимфатические сосуды в нижней и средней трети голени извилистые, неравномерно расширены, с деформированными стенками. Нередко отмечаются увеличение количества функционирующих сосудов с нарушением проницаемости стенки и выходом контрастного вещества за пределы их просвета, несостоятельность клапанного аппарата или отсутствие клапанов. Недостаточность клапанов способствует обратному току лимфы и формированию лимфо-лимфатических анастомозов. Прогрессировать венозного застоя, рецидивов рожи и поражения лимфатических сосудов в дистальном отделе конечности способствует распространению процесса па проксимальные отделы конечности. Топкая стенка лимфатических сосудов расширяется преимущественно в дистальных отделах конечности.

У больных 2-й группы лимфатические сосуды вследствие выраженного венозного застоя компенсаторно расширяются, проницаемость их стенки увеличивается. Неравномерность расширения лимфатических сосудов является косвенным подтверждением повышенного давления в лимфатических коллекторах. Истончение стенки лимфатических протоков приводит к разрыву последних и выходу в межклеточное пространство лимфы, которая на лимфограммах выявляется в виде лимфоэктазий. При наличии язвы и выраженных воспалительных изменений в окружающих тканях лимфатические сосуды контрастируются нечетко, часто не определяется клапанный аппарат.

У больных с рецидивирующей рожей, сопровождающейся лимфаденитом и лимфангиитом, лимфатические сосуды облитерируются. При стойких отеках развивается гипоплазия сосудов, стенка их истончается и приобретает извилистый характер. Нередко лимфатические сосуды широко анастомозируют между собой, образуя нежную сеть, что свидетельствует о декомпенсации лимфообращения. У края варикозной язвы резко деформированные и извилистые лимфатические сосуды обрываются. В области индурированных тканей голени просвет суживается и прерывается соединительнотканными перемычками. На лимфограмме такие сосуды контрастируются в виде неравномерной пунктирной линии. Проницаемость стенки сосудов повышена, что проявляется диффузным выходом контрастного вещества в окружающие ткани. Развивается декомпенсация лимфооттока (постоянный отек конечности). Присутствующая в измененных тканях голени вирулентная стрептококковая микрофлора проникает в лимфатические сосуды и вызывает лимфангиит, рожистое воспаление с последующей облитерацией просвета сосудов. В паховых лимфатических узлах развивается лимфоидная гиперплазия, которая при повторном рожистом воспалении замещается соединительной тканью, что препятствует оттоку лимфы из дистальных отделов конечности.

На коже пораженной конечности появляется ограниченный гиперемированный очаг, который постепенно становится плотным, болезненным, края его приподняты. В зависимости от характера местных проявлений выделяют эритематозную, эритематозно-геморрагическую, эритематозно-буллезную и буллезно-геморрагическую формы рожи. Впервые развившаяся рожа начинается остро с явлений общей интоксикации. Появляются головная боль, озноб, общая слабость, температура тела повышается до 39-40°С. Через несколько часов, а иногда и суток от начала заболевания возникают боль и отек голени. Для эритематозной формы рожи характерно наличие четко отграниченного, в виде языков пламени, резко гиперемированного участка кожи с повышенной местной температурой. При эритематозно-буллезной форме на 3-4-е сутки от начала заболевания появляются эпидермальные пузыри, наполненные прозрачной или геморрагической жидкостью. В течение 7-10 суток заболевание постепенно регрессирует. На месте исчезнувших пузырей появляются шелушение кожи, пигментация, образуются корки. Рожа может осложняться абсцессом, флегмоной, язвой, обширным некрозом кожи, а также тромбофлебитом варикозно расширенных подкожных вен. При наличии дистрофических изменений кожи голени рожистое воспаление иногда ошибочно принимают за острый тромбофлебит подкожных или глубоких вен.

Рецидивирующая рожа нередко протекает атипично без явлений выраженной интоксикации. Повышенная температура тела держится непродолжительное время. Местная реакция может быть слабо выражена (болезненный ограниченный гиперемированный участок кожи) или, наоборот, протекает как тяжелая гнойно-некротическая форма воспаления.

В комплексном лечении рожи ведущее место занимает антибиотикотерапия. Назначают бензилпенициллин по 4 000 000 — 6 000 000 ЕД, ампициллин по 3-4 г в сутки внутримышечно. Хороший эффект получен при назначении эритромицина по 0,25 г 4-6 раз в сутки внутрь, линкомицина гидрохлорида по 2 мл 3 раза в сутки внутримышечно. При тяжелых осложнениях назначают антибиотики группы цефалоспоринов (цефамезин, кефзол и др.).

При частых рецидивах рожистого воспаления проводят повторные курсы антибиотикотерапии. Используют полусинтетические препараты (ампициллин, оксациллина натриевую соль), антибиотики в сочетании с бисептолом по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь. При часто рецидивирующей роже с формированием лимфостаза положительный эффект дают кортикостероиды. Курсовая доза преднизолона составляет 300-350 мг. Следует избегать назначения кортикостероидов при некрозе и абсцедировании, а также больным пожилого возраста. В комплексном лечении применяют десенсибилизирующие вещества (1% раствор димедрола по 1 мл, 1% раствор супрастина по 1 мл подкожно), витамины группы В, аскорбиновую кислоту по 0,5-1 г в сутки. Эффективны физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез антибиотиков и лидазы) при наличии выраженного инфильтрата и склероза тканей. Рекомендуется курортное лечение (радоновые и сероводородные ванны, аппликации озокерита). Местно очаг рожистого воспаления смазывают 3-5% спиртовым раствором йода. При эритематозно-буллезной форме рожи вскрывают пузыри и накладывают повязку с антисептическими растворами. Абсцессы и флегмоны вскрывают, а некротические ткани иссекают.

С наступлением ремиссии, не ранее чем через 1,5-2 месяца, при наличии хронической венозной недостаточности или варикозной болезни больных оперируют.

При возникновении лимфостаза с выраженным склерозом подкожной основы и медиального лимфатического коллектора голени целесообразно производить их удаление. Для этого делают продольный разрез кожи и эпифасциальных тканей от верхней трети медиальной поверхности голени до нижнего края внутренней лодыжки. Иссекают измененную кожу вместе с расширенными венами, склеротически измененную подкожную основу и лимфатические сосуды до фасции голени. Для предотвращения лимфореи из дистальных отрезков лимфатических протоков на тыле стопы их перевязывают. Отток лимфы происходит через множественные глубокие лимфатические коллекторы конечности. Надфасциально перевязывают несостоятельные коммуникантные вены. Такая методика позволяет удалить вместе с измененными лимфатическими сосудами очаг дремлющей стрептококковой инфекции и ликвидировать возникший лимфостаз. Следует учесть, что недостаточное удаление измененных тканей и лимфатических протоков нередко является причиной рецидива рожи.

Другие статьи по теме:

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Варикозная язва

Источник