Локальное воспаление в районе фатерова сосочка

Рак фатерова сосочка (большой дуоденальный сосочек, БДС) относится к редко встречающимся типам опухолей пищеварительной системы. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, а на поздних стадиях проявляет себя тяжелыми осложнениями в виде желтухи и эндогенной интоксикации. Своевременная диагностика злокачественных новообразований большого дуоденального сосочка повышает шансы пациента на полное излечение.

Общая информация

Фатеров сосочек — это анатомическое образование, расположенное в складке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Он имеет вид сферического возвышения, на котором имеется отверстие — место выхода желчи и панкреатического сока из общего желчного и панкреатического протоков. Внутри фатерова сосочка располагается мышечный жом, регулирующий поступление пищеварительных ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки — сфинктер Одди.

Рак БДС наблюдается менее, чем у 2% у всех пациентов со злокачественными новообразованиями пищеварительной системы. В структуре общей онкологической заболеваемости опухоли фатерова сосочка составляют до 1,6%. Средний возраст пациентов — 56-65 лет. Заболевание чаще встречается у мужчин.

Причины и факторы риска

Достоверные причины и механизм развития злокачественных новообразований БДС остаются неизвестными. Среди факторов риска выделяют следующие:

желчнокаменная болезнь в анамнезе (камнеобразование в желчном пузыре или протоках);
курение и злоупотребление алкоголем;
хронический панкреатит;
повышение литогенности (изменение нормального состава) желчи на фоне несбалансированного питания и избыточной массы тела;
заболевания печени;
воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка — дуоденит, папиллит, оддит;
прием эстрогенных препаратов с целью контрацепции или заместительной гормональной терапии;
гиперхолестеринемия и дислипидемия — повышение уровня холестерина, изменение жирового обмена и нормального соотношения липидов в крови.

При наличии доброкачественных опухолей в области БДС (например, аденомы) может произойти ее трансформация в злокачественную. По данным разных авторов, онкологическое перерождение встречается в 60-65% всех случаев рака фатерова сосочка.

Классификация и виды

Рак БДС классифицируется по международной системе TNM, где T — характеристика опухоли, N — метастазы в близлежащих лимфатических узлах, M — гематогенное (через кровь) метастазирование в другие органы.

Клиническая классификация, основанная на системе TNM, предполагает 4 стадии заболевания:

0 ст. — преинвазивный рак без прорастания в рядом лежащие ткани (Tis, или карцинома in situ) и без метастазирования (N0, M0);
IA ст. — опухоль ограничена только сфинктером Одди или фатеровым сосочком (T1), лимфогенные и отдаленные метастазы отсутствуют (N0, M0);
IB ст. — злокачественное новообразование распространяется на двенадцатиперстную кишку (T2), метастазирования нет (N0, M0);
IIA ст. — опухоль прорастает в поджелудочную железу (T3), лимфогенных и гематогенных метастазов нет (N0, M0);
IIB ст. — злокачественное новообразование T1, T2 или T3, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (N1, M0);
III ст. — опухоль распространяется на жировую клетчатку, расположенную возле поджелудочной железы, а также затрагивает другие анатомические структуры (T4), количество пораженных близлежащих лимфоузлов не имеет значения, гематогенных метастазов нет (N1, M0);
IV ст. — размер опухоли и количество пораженных регионарных лимфоузлов не имеет значения, есть отдаленные метастазы (M1).

Злокачественное новообразование БДС может иметь экзофитный (в просвет кишки), эндофитный (в терминальные отделы желчных путей) или смешанный рост. Смешанный характер роста встречается чаще остальных и составляет около 45-50% всех случаев.

По морфологической картине рак БДС может быть представлен следующими формами:

железистый — аденокарцинома,
скиррозный — фиброзный,
плоскоклеточный — из многослойной плоской эпителиальной выстилки.

По степени дифференцировки («зрелости») клеточного состава выделяют опухоли недифференцированные, низко-, средне- и высоко дифференцированные. Недифференцированные новообразования, как правило, характеризуются быстрым агрессивным ростом и частым гематогенным метастазированием.

Клиническая картина

На ранних стадиях заболевание ничем себя не проявляет. У небольшого количества пациентов наблюдается преходящая несильная болезненность в эпигастральной области, которую пациенты связывают с нарушением режима питания. С прогрессированием заболевания появляется ряд признаков, которые могут свидетельствовать об онкологическом заболевании.

Болевой синдром нечасто беспокоит пациентов даже на терминальных стадиях рака фатерова сосочка. Обычно боли появляются при распространении злокачественного процесса на стенку двенадцатиперстной кишки или поджелудочную железу. При этом они локализуются в левом подреберье и эпигастрии, нередко имеют опоясывающий характер и отдают в спину.

Желтуха — еще один симптом рака большого дуоденального сосочка. На более ранних стадиях она имеет волнообразный характер, в запущенных ситуациях — присутствует постоянно. Для нее характерно желтушное окрашивание кожи и склер глаз, кожный зуд, обесцвечивание кала и потемнение мочи.

Желтуха — следствие нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку через пораженный опухолью фатеров сосок и накопления билирубина в крови.

Среди общих симптомов заболевания — астено-вегетативный синдром (слабость, утомляемость, пониженная работоспособность), снижение массы тела, потеря аппетита и изменение пищевых предпочтений (например, отказ от мясных продуктов).

Диагностика

Для выявления рака фатерова сосочка используется ряд лабораторно-инструментальных исследований:

зондовая дуоденография и зондирование двенадцатиперстной кишки;
эндоскопическое исследование с прицельной биопсией;
УЗ-исследование органов брюшной полости и малого таза;
компьютерная и магнитно-резонансная томография;
эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Диагноз устанавливается только после получения результатов гистологического исследования. Врач-патоморфолог исследует биопсийный материал, определяет клеточную атипию, ее характер и степень дифференцировки опухоли. Без гистологического заключения диагноз считается неподтвержденным.

Лечение

Основной метод лечения — хирургический. На первой стадии заболевания возможно проведение малоинвазивного оперативного вмешательства — трансдуоденальной папиллэктомии. Суть операции заключается во вскрытии просвета двенадцатиперстной кишки небольшим разрезом и иссечении ампулы большого дуоденального сосочка в пределах здоровых тканей. Если опухоль имеет небольшие размеры и не проросла дальше слизистой оболочки, то возможно проведение папиллэктомии эндоскопическим способом.

На остальных стадиях заболевания проводится панкреатодуоденальная резекция. Классическая операция предполагает иссечение выходной части желудка с малым и большим сальником, удаление участка поджелудочной железы и всей двенадцатиперстной кишки. При этом также удаляются лимфатические узлы определенных групп. Количество иссекаемых лимфоузлов определяется распространенностью онкологического процесса. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки осуществляется путём наложения анастомозов — соустьев (сообщений) между участками удаленных органов.

Стандартная и расширенная панкреатодуоденальная резекция относятся к радикальным операциям. Однако из-за высокой травматичности они имеют ряд противопоказаний. К ним относятся:

канцероматоз брюшины;
общее тяжелое состояние пациента;
декомпенсация имеющихся хронических заболеваний;
запущенные формы рака фатерова сосочка;
вовлечение в онкологический процесс крупных артериальных или венозных сосудов;
гематогенное метастазирование.

Среди осложнений операции — несостоятельность сформированных анастомозов, абсцессы, послеоперационный панкреатит и желудочно-кишечное кровотечение.

В дополнение к хирургическому вмешательству используется химиотерапия. Она может проводиться как перед операцией (неоадъювантная), так и после (адъювантная). У неоперабельных пациентов химиотерапия направлена на уменьшение размеров злокачественного новообразования и прекращение роста опухоли.

Лечением рака фатерова сосочка в Европейской клинике занимаются квалифицированные специалисты с большим опытом работы. Каждый пациент может рассчитывать на профессиональный подход, современные и эффективные методики и достижение максимально возможного результата.

Источник

Диагностика опухоли фатерова сосочка. Признаки карциномы фатерова сосочка.

Дооперационная диагностика карциномы фатерова сосочка возможна в 60—70% случаев. В центрах, имеющих большой опыт операций на органах панкреатодуоденальной зоны, процент диагностики может быть выше. Диагноз механической желтухи может быть выставлен на основании клинической картины, подтвержденной данными лабораторных исследований. При ультрасонографии и осевой компьютерной томографии в большинстве случаев выявляется расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков. Расширение внутрипеченочных желчных протоков позволяет думать об опухолевой обструкции. Наиболее ценным методом диагностики карциномы фатерова сосочка является волоконно-оптическая дуоденоскопия, так как она позволяет визуализировать эту патологию у 60—70% пациентов, а также выполнить биопсию, чтобы получить микроскопическое подтверждение диагноза.

Чаще всего удается увидеть опухоль экзофитного типа, растущую в просвет двенадцатиперстной кишки, а также изъязвленные опухоли.

Мелкие интрапапиллярные опухоли увидеть труднее. В этих случаях для удаления опухолевой ткани из сосочка можно использовать эндоскопическую сфинктеротомию. Мелкие перипапиллярные карциномы также могут представлять трудности для диагностики, особенно когда они расположены в подслизистом слое. Диагноз карциномы фатерова сосочка, установленный до операции с помощью эндоскопии или биопсии, избавляет от необходимости повторной диагностики во время операции. В некоторых сомнительных случаях бывает необходимо выполнить ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию. Это исследование позволяет визуализировать все желчное дерево, что в некоторых случаях может быть решающим для установления диагноза.

Ультрасонография и чреспеченочная холангиография могут подтвердить наличие конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке, которые сочетаются с карциномой фатерова сосочка в 20% случаев. Даже совершенно ненужное для подтверждения диагноза рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки может дать интересную информацию, особенно при одновременном проведении релаксационной дуоденографии. При этом исследовании патология нисходящей части двенадцатиперстной кишки выявляется более чем у 70% папиентов. Несмотря на все имеюшиеся в настоящее время методы диагностики, ранняя диагностика карциномы фатерова сосочка пока не представляется возможной.

Ранняя диагностика не представляет трудностей при больших или растущих экзофитно опухолях сосочка. потому что их можно пропальпировать, не вскрывая двенадцатиперстную кишку, и они очень хорошо видны на вскрытой кишке. Опухоли этого типа очень похожи на карциномы полости рта. Гораздо труднее диагностировать мелкие мягкие интрапапиллярные и периампулярные опухоли. Если эндоскопию и биопсию до операции не производили, их можно выполнить во время операции. Эндоскопист вводит фиброэндоскоп с помощью хирурга. Если эндоскопия и биопсия подтверждают диагноз карциномы фатерова сосочка, нет необходимости вскрывать двенадцатиперстную кишку. Таким способом можно избежать диссеминации опухолевых клеток в брюшной полости.

дуоденотомия при опухоли фатерова сосочка

В своей практике мы поступаем следующим образом: вскрыв брюшную полость, выполняем ревизию всех внутренних органов и определяем наличие метастазов, обследуя и пальпируя внепеченочные желчные протоки, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Перед мобилизацией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы мы всегда выполняем интраоперационную холангиографию через желчный пузырь, если в нем нет конкрементов, или, если конкременты имеются, путем прямого введения контраста в общий желчный проток. При карциномах фатерова сосочка желчные протоки всегда расширены и содержат густую желчь. Поэтому необходимо аспирировать содержимое желчных протоков и ввести достаточное количество водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (не менее 40 мл).

Пока проявляются рентгенограммы, выполняют мобилизацию по Vautrin— Koclier, рассекают желудочно-ободочную связку, пальпируют головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку, производят биопсию вовлеченных лимфатических узлов для определения ре-зектабельности опухоли и т. д.

Интраоперационная холангиография важна, потому что она выявляет значительное расширение общего желчного протока и обструкцию на уровне фатерова сосочка. При обнаружении обструкции на уровне сосочка возникает необходимость проведения более тщательного исследования этой зоны для выяснения причины обструкции. Мы установили, что в некоторых случаях причиной обструкции была маленькая опухоль сосочка, которую не заподозрили до проведения интраоперационной холангиографии, поскольку она не пальпировалась через невскрытую двенадцатиперстную кишку. Интраоперационная холангиография указала на необходимость выполнения дуоденотомии и биопсии для подтверждения наличия карциномы сосочка.

В 90% случаев обструкции фатерова сосочка карциномой интраоперационная холангиография выявляет обструкцию на уровне самого сосочка, то есть у внутренней границы нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В 10% случаев, когда обструкцию находят проксимальнее фатерова сосочка, она вызвана опухолевой инфильтрацией головки поджелудочной железы или сопутствующим хроническим панкреатитом. В 80% случаев карциномы фатерова сосочка обструкция общего желчного протока полная, а в 20% — частичная.

После интраоперационной холангиографии и изучения снимков производят супрадуоденальную холедохотомию для инструментальной ревизии фатерова сосочка и общего желчного протока. В преобладающем большинстве случаев карциномы фатерова сосочка имеет место его полная обструкция и провести инструмент через сосочек невозможно. В некоторых случаях инструменты проходят с незначительным затруднением, а иногда легко. Легкость прохождения инструментов зависит от локализации карциномы и ее консистенции. Обьгано при мелких перипапиллярных опухолях зонд можно провести так же легко, как и при мягких карциномах фатерова сосочка, — экзофитных и интрапапиллярных.

Во время ревизии могут возникнуть сомнения, относительно локализации опухоли: в фатеровом сосочке или в общем желчном протоке. Помогает дифференцированию простой прием, заключающийся во введении указательного пальца через холедохотомическое отверстие в общий желчный проток. Из-за расширения желчного дерева ввести палец почти всегда возможно. Если карцинома локализована в стенке общего желчного протока, то можно почувствовать ее неровную поверхность, характерную для злокачественного роста. Если карцинома расположена в фатеровом сосочке, внутренняя поверхность общего желчного протока будет совершенно гладкой.

Некоторых пациентов оперируют по поводу конкрементов желчных протоков, не подозревая, что у них одновременно имеется карцинома фатерова сосочка. Если при интраоперационной холангиографии выявлено наличие конкрементов в общем желчном протоке, их необходимо удалить и произвести повторную холангиографию, чтобы убедиться, что все конкременты удалены, а рентгеноконтрастное вещество проходит через сосочек, имеющий нормальную рентгенологическую картину. Описаны случаи, когда после удаления всех камней из общего желчного протока обструкция на уровне фатерова сосочка, вызванная не заподозренной до этого карциномой, сохранялась. Позже диагноз был подтвержден при дуоденотомии с биопсией. В других случаях карцинома была выявлена вскоре после операции.

— Также рекомендуем «Папиллэктомия при карциноме фатерова сосочка. Лечение опухоли фатерова сосочка.»

Оглавление темы «Опухоли фатерова сосочка. Инсулиномы.»:

1. Карцинома фатерова сосочка. Операции при карциноме фатерова сосочка.

2. Диагностика опухоли фатерова сосочка. Признаки карциномы фатерова сосочка.

3. Папиллэктомия при карциноме фатерова сосочка. Лечение опухоли фатерова сосочка.

4. Техника папиллэктомии при карциноме фатерова сосочка. Методика папиллэктомии.

5. Инсулиномы. Диагностика инсулином. Признаки инсулином.

6. Предоперационная подготовка при инсулиноме. Оперативное лечение инсулиномы.

7. Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

8. Интраоперационная диагностика инсулиномы. Методы диагностики инсулиномы во время операции.

9. Энуклеация инсулином. Вылущивание инсулиномы.

10. Резекция поджелудочной железы при инсулиноме. Скрытые инсулиномы.

Источник

ФАТЕРОВ СОСОК [papilla duodeni major (PNA); по имени немецкого анатома Фатера (A. Vater, 1684—1751); синоним: большой дуоденальный сосок, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla Vateri] — возвышение на внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки, соответствующее месту впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Рис. Макропрепарат части двенадцатиперстной кишки (просвет кишки вскрыт): I — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, II — горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 1 — санторинцев сосок (малый); 2 — фатеров сосок (большой сосочек двенадцатиперстной кишки); 3 — зонд, введенный в общий желчный проток.

Впервые это образование описал Фатер в 1720 году. Ширина Фатерова соска около 4 мм, высота до 7 мм; чаще всего он располагается примерно на середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (см.). Его происхождение связано с прохождением в этом участке стенки кишки общего желчного протока (ductus choledoehus) и протока поджелудочной железы, или вирзунгова протока (ductus pancreaticus, s. ductus wirsungi). Общий желчный проток приподнимает ее слизистую оболочку в виде продольной складки, у основания которой и образуется Фатеров сосок (рис.) Чаще всего в области Фатерова соска общий желчный проток расширяется, образуя печеночноподжелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica), в которую впадает проток поджелудочной железы (см.), и оба протока открываются на Фатеровом соске одним общим отверстием. Имеются и другие варианты впадения этих протоков в двенадцатиперстную кишку (см. Желчные протоки). В окружности печеночно-поджелудочной ампулы, в толще Фатерова соска имеются кольцевые косые и продольные мышечные пучки, которые переплетаются между собой и образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди (sphincter ampullae liepatopancreaticae, s. sphincter Oddi), функционирующий независимо от мышц двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у места их слияния имеют самостоятельные сфинктеры (sphincter ductus choledo-chi, sphincter ductus pancreatici).

Кровоснабжение Фатерова соска осуществляется вентральными и дорсальными ветвями позадидуоденальных артерий (аа. retrod uodenales). Венозный отток крови происходит по передним и задним панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduo-denales), впадающим в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica sup.). Лимфатические сосуды связаны с лимфатическими сосудами терминального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и сообщаются с лимфатическими узлами корня брыжейки ободочной кишки. В иннервации Фатерова соска участвуют блуждающий нерв и симпатические волокна чревного сплетения (plexus celiacus).

Фатерову соску, в частности сфинктеру печеночно-поджелудочной ампулы, а также сфинктерам общего желчного протока и протока поджелудочной железы принадлежит основная роль в регулировании поступления желчи (см.) и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и предотвращении дуоденобилиарного и дуоденопанкреатического рефлюкса (см.). При расслаблении указанных сфинктеров желчь и сок поджелудочной железы поступают в двенадцатиперстную кишку, при сокращении — поступление их в кишку прекращается, а желчь направляется через пузырный проток в желчный пузырь (см.). В механизме перемещения желчи в двенадцатиперстную кишку играют роль также секреторное давление печени (см.), моторика желчного пузыря, тонус стенок желчных протоков, перистальтика двенадцатиперстной кишки и др.

К методам исследования Фатерова соска относятся: дуоденальное зондирование (см.), дуоденография (см, Дуоденография релаксационная), дуоденоскопия (см.), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (см. Панкреатохолангиог рафия ретроградная), холангиография (см.), внутривенная холеграфия (см.), холедохоманометрия, холедохоскопия (см.), ультразвуковое исследование желчных протоков и поджелудочной железы (см. Ультразвуковая диагностика), компьютерная томография (см. Томография компьютерная).

Заболевания Фатерова соска клинически проявляются синдромом стеноза (см. Стриктура). По данным В. В. Виноградова (1962), стеноз Фатерова соска наблюдался примерно у 26% больных, которым была проведена операция на желчных протоках по поводу неопухолевых заболеваний.

Причины стеноза Фатерова соска различны. В отдельных случаях стенозы Фатерова соска бывают врожденного характера. Некоторые исследователи указывают на возможность стеноза Фатерова соска, вызванного функциональными нарушениями типа дискинезии (см.), при которых наблюдается длительный спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, чередующийся с его атонией. Эти нарушения обычно сочетаются с подобными нарушениями желчных протоков и желчного пузыря и могут наблюдаться также при заболеваниях желудка (см.), поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Чаще всего стеноз Фатерова соска возникает при желчнокаменной болезни (см.) вследствие частого прохождения песка и мелких конкрементов, а также при дуодените (см.), холангите (см.), панкреатите (см.), в результате возникающего при этих болезнях воспаления Фатерова соска — острого или хронического папиллита.

Морфологически в начальной стадии стеноза Фатерова соска наблюдается отек и лейкоцитарная инфильтрация его стенок. Позднее находят атрофический или гипертрофический процесс в слизистой оболочке печеночно-поджелудочной ампулы нередко с гиперплазией железистого аппарата и образованием аденоматозных разрастаний.

В мышечном аппарате сфинктера ампулы развивается соединительная ткань, наступают склеротические и рубцовые изменения, ведущие к сужению Фатерова соска. Иногда эти изменения распространяются на выводные отделы общего желчного протока и протока- поджелудочной железы.

Клиническая картина стеноза Фатерова соска слагается из симптомов желчной гипертензии, а в наиболее тяжелых случаях — холангиоетаза и механической желтухи (см.), причем эти явления носят часто временный характер, а желтуха бывает ремиттирующей. Боли в правом подреберье отмечаются у подавляющего большинства больных. Примерно у 30—40% больных стеноз Фатерова соска сопровождается картиной рецидивирующего панкреатита, связанного с застойными явлениями в поджелудочной железе, вызванными блокадой панкреатических протоков. Выраженность клин, проявлений зависит от степени стеноза Фатерова соска, который может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным.

Диагностика стеноза Фатерова соска трудна, так как основные его клинические симптомы не специфичны; они наблюдаются также при желчнокаменной болезни, холангите, дуодените, панкреатите и других заболеваниях, с которыми стеноз Фатерова соска часто сочетается. Диагноз стеноза Фатерова соска иногда может быть уточнен при многомоментном дуоденальном зондировании, внутривенной холеграфии, дуоденоскопии с помощью волоконной оптики. Наиболее эффективно для диагностики стеноза Фатерова соска исследование общего желчного протока во время операции (зондирование, холангио-манометрия, холангиография, холедохоскопия).

Лечение функциональных стенозов Фатерова соска консервативное (спазмолитические и антигистаминные средства, желчегонные средства, при показаниях — антибиотики и сульфаниламиды). Лечение органических стенозов Фатерова соска оперативное. При изолированном стенозе Фатерова соска и отсутствии воспалительных явлений в нем и стенке двенадцатиперстной кишки производят операции на Фатеровом соске— бужирование, трансдуоденальную папиллотомию (рассечение слизистой оболочки Фатерова соска), трансдуоденальную папиллосфинктеротомию (рассечение слизистой оболочки Фатерова соска и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы) и папиллосфинктеропластику (сшивание после папиллосфинктеротомии краев рассеченной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и печеночно-поджелудочной ампулы); получил распространение менее травматичный метод эндоскопической папиллосфинктеротомии — рассечение сфинктера специальным инструментом — папиллотомом, введенным через биопсийный канал эндоскопа (см. Эндоскопия). При распространении стенозирующих рубцово-склеротических изменений на общий желчный проток, наличии стенозирующего панкреатита (блокирующего ток желчи при прохождении ее в области головки поджелудочной железы) и воспалительных явлений в стенке Фатерова соска и двенадцатиперстной кишки, производят холедохотомию (см.), холедохостомию (см.) или накладывают обходные желчеотводящие анастомозы (см. Холедоходуоденостомия, Холецистоэнтеростомия).

В некоторых случаях бывает показана и папиллосфинктеротомия и супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Например, при сочетании стеноза Фатерова соска со стенозирующим панкреатитом обходной холедоходуодено-анастомоз устраняет непроходимость общего желчного протока, а папиллосфинктеротомия восстанавливает проходимость протока поджелудочной железы.

Прогноз при изолированном стенозе Фатерова соска в случаях восстановления оттока желчи благоприятный. При сочетании стеноза Фатерова соска с другими заболеваниями прогноз зависит от характера этих заболеваний и применяющихся операций.

К новообразованиям Фатерова соска относятся доброкачественные и злокачественные (раковые) опухоли, возникающие в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, покрывающей Фатеров сосок, печеночно-поджелудочной ампулы и устья общего желчного протока или протока поджелудочной железы.

Доброкачественные опухоли Фатерова соска встречаются довольно редко. Чаще это папилломы (см. Папиллома, папилломатоз) или аденомы (см. Аденома), которые выполняют печеночноподжелудочную ампулу и пролабируют в просвет двенадцатиперстной кишки. Размеры опухолей составляют в диаметре от нескольких миллиметров до 3—4 см. Чаще всего опухоли состоят из зрелых эпителиальных клеток и имеют железистое строение; нередко в них наблюдаются выраженные явления воспаления.

Основные клинические проявления доброкачественных опухолей Фатерова соска связаны с его обтурацией (боли в правом подреберье, перемежающаяся желтуха, симптомы рецидивирующего панкреатита). Иногда в дуоденальном содержимом обнаруживается кровь. Наиболее эффективным методом диагностики является визуальный осмотр Фатерова соска при фибродуоденоскопии, во время которой можно произвести биопсию опухоли (см. Биопсия). Лечение доброкачественных опухолей Фатерова соска оперативное (папиллэктомия). Прогноз при своевременном удалении новообразования благоприятный. В отдельных случаях возможна малигнизация опухоли.

Рак Фатерова соска (см. Рак), по данным разных исследователей, встречается примерно у 5 — 10% больных со злокачественными новообразованиями гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зон.

Макроскопически раковая опухоль Фатерова соска имеет вид солитарного узла, полипа или язвы. Солитарный узел вызывает пролабирование Фатерова соска и зияние его устья, через которое видны кровоточащие опухолевые массы. Полипозные формы напоминают цветную капусту. Раковая язва обычно неправильной формы с плотными подрытыми краями, кровоточащим дном и гнойными наложениями. Иногда опухоль инфильтрирует соседние ткани, распространяясь на двенадцатиперстную кишку, общий желчный проток и поджелудочную железу. Микроскопически чаще всего обнаруживается аденокарцинома с картиной солидного или слизистого рака. Для рака Фатерова соска характерен относительно медленный рост, однако непроходимость Фатерова соска развивается уже в начале заболевания. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, позднее — в отдаленные органы.

Заболевание возникает обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у мужчин. Иногда в начале заболевания у больных отмечаются боли, напоминающие желчную колику, слабость, общее недомогание, повышение температуры тела. Однако чаще ранним симптомом заболевания является желтуха, которая нередко носит постоянный характер, затем присоединяются диспептические явления (анорексия, тошнота, чувство тяжести в подложечной области), слабость, похудание; иногда, вследствие сопутствующего холангита, повышается температура тела. При клиническом обследовании больного определяется увеличение печени и пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Данные лабораторного клинические исследования (крови, мочи, кала и др.) свидетельствуют о наличии механической желтухи; в дуоденальном содержимом могут быть обнаружены кровь и атипические раковые клетки.

Диагноз рака Фатерова соска ставят на основании данных клинического обследования больного и результатов, полученных с помощью инструментальных методов исследования (см. выше). Существенную помощь оказывает рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Наиболее эффективным методом диагностики рака Фатерова соска является фибродуоденоскопия, при которой можно непосредственно видеть изменения в Фатеровом соске и произвести биопсию опухоли.

Лечение рака Фатерова соска только оперативное. При ограниченных опухолях производят траисдуоденальнре иссечение Фатерова соска (папиллэктомия). В случаях прорастания опухолью стенки двенадцатиперстной кишки или распространения ее на проток поджелудочной железы и общий желчный проток производят панкреатодуоденальную резекцию (удаление головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки) или тотальную панкреатодуоденэктомию (см.). При невозможности удаления опухоли или наличии отдаленных метастазов накладывают обходные желчеотводящие анастомозы.

Прогноз при раке Фатерова соска зависит от своевременности проведения и характера радикальной операции. По данным многих хирургов, радикальная операция при раке Фатерова соска возможна у 50—70% больных; нередко она дает обнадеживающие результаты.

Библиогр.: Арипов У. А. и др. Операции на большом дуоденальном соске и поджелудочной железе, Ташкент, 1978; Балалыкин А. С., Корнилов Ю. М. и Ревякин В. И. Эндоскопическая сфинктеротомия ампулы фатерова соска при механической желтухе, Сов. мед., № 11, с. 45, 1979; В ii н о-градов В. В. Заболевания фатерова соска, М., 1962, библиогр.; Г р и ш к е-в и ч Э. В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение стеноза фатерова соска, Клин, хир., № 7, с. 12, 1965; Н и-д е р л е Б. и д р. Хирургия желчных путей, пер. с чешек., Прага, 1982; С а-в е л ь е в В. С., Буянов В. М. и Б а л а л ы к и н А. С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977;Шкроб О. С., Лопата Ю. М. и Сафронов В. В. Диагностическая ценность специальных методов исследования при механической желтухе, Хирургия, № 9, с. 48, 1973; Fodisch H. J. Feingewebliche Studien zur Orthologie und. Pathologie der Papilla Vateri, Stuttgart, 1972; Mattig H. Papilla Vateri, Lpz., 1977; The papilla vateri and its diseases, ed. by M. Classen a. o., Baden-Baden a. o., 1979.

Д. Ф. Благовидов, А. С. Яковлев.

Источник