Маркеры воспаления и артериальная

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы. Раньше этот показатель носил название «реакция оседания эритроцитов» (РОЭ). Это одно и то же. Несколько фактов из истории изучения этого вопроса. В 1918 г. Fahraeus обнаружил, что скорость оседания эритроцитов изменяется у беременных, в последующем он выявил, что СОЭ изменяется также при многих заболеваниях. Вестергрен в 1926 г. и Уинтроп 1935 г. разработали методы, которые и сейчас используют в клинической практике для определения СОЭ.

Повторю, что СОЭ — это высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный показатель воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, ревматоидного фактора (РФ), анемия и другие факторы. Эту фразу следует понимать так, что повышение СОЭ укажет на наличие какого-то воспаления в организме (инфекционного или нет), НО не ответит на вопрос — КАКОЕ ИМЕННО ВОСПАЛЕНИЕ И ГДЕ?

На сегодняшний день рекомендуется международный метод определения СОЭ по Вестергрену как наиболее чувствительный.

Верхняя граница СОЭ в норме по Вестергрену зависит от возраста и пола, рассчитывается по формуле:

• для женщин СОЭ (мм/час)=(возраст в годах+10)/2;
• для мужчин СОЭ (мм/час) = (возраст в годах)/2

Теперь коснусь значения определения СОЭ у ревматологических больных. СОЭ рекомендовано определять у всех пациентов при подозрении на ревматологическое заболевание. Да и вообще определение СОЭ входит в «золотой стандарт» обследования при подозрении на множество различных заболеваний, как ревматических, так и других (инфекционных и нет).

Увеличение СОЭ служит лабораторным классификационным критерием ревматоидного артрита.  Повышение СОЭ>50 мм/час является критерием гигантоклеточного артериита. Повышение СОЭ>35 мм/час является диагностическим признаком ревматической полимиалгии. Рекомендуемая кратность определения СОЭ при установленном диагнозе составляет 1 раз в 1-3 месяца.

C-реактивный белок (СРБ) – классический острофазовый белок плазмы крови, который рассматривается как наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и тканевого повреждения. В зависимости от цели исследования определение концентрации СРБ проводится классическими и высокочувствительными методами. Классические методы количественного анализа СРБ в сыворотке крови (радиальная иммунодиффузия, иммунотурбидиметрия и иммунонефелометрия)  предназначены для выявления повышенного уровня СРБ при остром воспалении и тканевом повреждении в пределах диапазона  концентраций 5-500 мг/л.

Высокочувствительный анализ СРБ  (вчСРБ), основанный на усилении аналитической чувствительности иммунохимических методов (иммуноферментного, иммунотурбидиметрического и иммунонефелометрического) в 10 и более раз с помощью специальных реагентов,  позволяет измерять концентрации СРБ ниже 5 мг/л и используется для оценки базального уровня вчСРБ и связанного с ним риска сердечно-сосудистых катастроф. Индивидуальная концентрация СРБ достаточно стабильна и не подвержена суточным изменениям.

Нормальный уровень СРБ у взрослых составляет менее 5 мг/л (однако значения, превышающие 3 мг/л, могут указывать на высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии); у новорожденных (до 3 недель) – менее 4,1 мг/л; у детей – менее 2,8 мг/л.

Определение СРБ является полезным тестом для оценки активности патологического процесса у больных ревматическими заболеваниями. СРБ входит в критерии ревматоидного артрита.  Увеличение концентрации СРБ может говорить о развитии рентгенологических изменений, свидетельствующих о тяжелом деструктивном поражении суставов при раннем ревматоидном артрите. Рекомендуемая кратность определения СРБ составляет 1 раз в 1-3 месяц.

    Введение

    Артериит Такаясу (АТ), несмотря на несколько более высокие показатели выживаемости по сравнению с другими системными васкулитами [1], характеризуется высокой частотой развития нефатальных острых и хронических ишемических осложнений болезни (инсульт, сердечная недостаточность, вазоренальная гипертензия и др.), приводящих к стойкой утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию [2]. 
    Высокая частота ишемических осложнений АТ в большинстве диагностированных случаев обусловлена неадекватной по интенсивности и продолжительности иммуносупрессивной терапией, что во многом связано с отсутствием высокочувствительных и специфических методов динамической оценки сосудистого воспаления. В частности, клинические признаки активного сосудистого воспаления (например, боли в проекции сонных артерий) встречаются менее чем у 20% больных АТ и не могут служить надежным критерием активности болезни. Что касается таких общепринятых лабораторных маркеров воспаления, как СОЭ и СРБ, то и они не являются достаточно информативными в диагностике сосудистого воспаления при АТ, что было продемонстрировано в крупном проспективном международном исследовании [3]. Малоинформативными в диагностике воспаления сосудов оказались такие инструментальные радиоизотопные методы, как сцинтиграфия с Ga-67 [4] и In-111 [5], на которые возлагались особые надежды. 
    Среди инструментальных методов диагностики сосудистого поражения при артериите Такаясу одно из ведущих мест принадлежит ультразвуковому дуплексному сканированию артерий [6–8]. Дуплексное сканирование артерий позволяет оценить степень гемодинамических нарушений в режиме цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии, а также состояние артериальной стенки (по толщине комплекса интима-медиа). Наиболее характерной ультразвуковой картиной поражения артерии при АТ является равномерное концентрическое сужение сосуда без признаков кальцификации (рис. 1), более редкими типами поражений артерии являются дилатация и аневризма [6–8]. Основные преимущества ультразвукового сканирования артерий – относительно высокая информативность (в особенности на поздних стадиях болезни), доступность и относительная низкая стоимость метода. Тем не менее, несмотря на вышесказанное, многими крупными исследователями подчеркивается, что УЗИ артерий имеет ряд серьезных недостатков как для диагностики, так и для мониторинга АТ. К таким недостаткам можно отнести невозможность ранней диагностики сосудистого воспаления, когда еще не возникли ремоделирование стенки сосуда, невозможность оценить наличие остаточного сосудистого воспаления, а также трудности в сканировании некоторых артерий (средний сегмент подключичных артерий, грудная часть аорты, легочные и коронарные артерии) [8]. 

    Для комплексной оценки всего древа магистральных артериальных сосудов, включая труднодоступные для УЗИ участки артериального русла, используется традиционная рентгеноконтрастная ангиография, а также такие современные неинвазивные методы, как КТ-ангиография [8–11] и МР-ангиография [8, 12, 13]. Несмотря на то что традиционная ангиография остается «золотым стандартом» визуализации артериального сосудистого русла, данный метод имеет целый ряд недостатков [7, 8, 14, 15]:
    1) инвазивность;
    2) высокая лучевая нагрузка;
    3) малоинформативность на ранней стадии АТ или при вялотекущем воспалительном процессе;
    4) невозможность определить характер поражения сосудистой стенки: воспалительное поражение отличить от интраваскулярного тромба или кальцифицированной атеромы, что в конечном итоге не позволяет дифференцировать острое внутристеночное воспаление и хроническое стенотическое поражение.
    В настоящее время во многих отечественных и зарубежных клинических центрах вместо традиционной ангиографии используется КТ-ангиография (рис. 2) или МР-ангиография, в т. ч. без контрастной МРТ в «сосудистом режиме» (рис. 3 и 4) [8]. Основными преимуществами данных методов являются: неинвазивность, для КТ-ангиографии – относительно низкая лучевая нагрузка и для МР-ангиографии – отсутствие лучевой нагрузки, а также способность оценить толщину сосудистой стенки, визуализировать расслаивающие аневризмы или сформировавшийся тромб [9]. Тем не менее данные методы, так же как и ангиография, не способны визуализировать ранние этапы сосудистого воспаления или, напротив, остаточный воспалительный процесс у больных с длительно текущим заболеванием [6–8].



    В связи с вышесказанным активно проводится поиск новых технологий, позволяющих, в первую очередь, оценить наличие или отсутствие воспаления стенки артерии. В прошлом для достижения этой цели использовались такие радионуклидные методы, как сцинтиграфия с In-111 [12] и Ga-67 [6]. Однако практическое использование этих диагностических методов оставалось ограниченным в связи с их недостаточной чувствительностью. В последние годы более перспективной в оценке сосудистого воспаления принято считать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) [6–8, 16, 17]. В основе данного метода лежит повышенное потребление глюкозы макрофагами. При проведении ПЭТ пациенту внутривенно вводится глюкоза с радиоактивной меткой (18-й изотоп фтора) и при наличии артериита в проекции аорты и/или ее ветвей регистрируется повышенное накопление радиофармпрепарата (рис. 5). Таким образом, ПЭТ позволяет визуализировать очаги воспаления в артериальной стенке вне зависимости от степени стеноза артерии, что, по мнению многих специалистов, является преимуществом данного метода по сравнению с УЗИ или ангиографией как на ранних, так и на поздних стадиях болезни [6, 7, 16, 17]. Однако большими минусами данного метода являются его труднодоступность, высокая стоимость и лучевая (радиоизотопная) нагрузка.

    Цель исследования: оценить возможности современной МР-ангиографии для визуализации сосудистого поражения при артериите Такаясу. 

    Материал и методы 

    Исследование проводили И.О. Смитиенко, Е.В. Атясова, П.И. Новиков на протяжении 28 мес. 44 пациентам (средняя длительность болезни 7,5 года) с подтвержденным диагнозом «артериит Такаясу» (39 женщин и 5 мужчин; средний возраст 36 лет) было проведено исследование аорты и ее магистральных ветвей (преимущественно артерий дуги аорты); только 22 МР-ангиографии (5%) было выполнено с контрастным усилением. Исследование проводилось на аппарате Magnetom ES- SENZA 1,5 Тесла (Siemens) с использованием последова- тельностей с тонкими срезами space с толщиной среза 0,9–1,2 мм в режиме Т2 (с подавлением и без подавления жира); Т1-взвешенные последовательные DIXON 3D с толщиной среза 1 мм в двух режимах (с подавлением воды и с подавлением жира); бесконтрастная МР-ангиография в режиме 3D-TOF с толщиной среза 0,4 мм. Все исследова- ния проводил и оценивал один и тот же специалист по лучевой диагностике (Е.В. Атясова). Проводилась оценка как гемодинамических нарушений, возникающих в результате артериита Такаясу, так и степени (интенсивности) отека сосудистой стенки, что служило косвенным признаком активности васкулита (рис. 6). Именно визуализация и интерпретация интенсивности отека стенки аорты или магистральных артерий как показателя их воспаления являлись основой нашего исследования, по этой причине мы старались не злоупотреблять излишним удорожанием МР-ангиографии за счет контрастного усиления, т. к. применение контраста не улучшало визуализацию стенки сосудов несмотря на более четкую оценку гемодинамических изменений. У 26 пациентов (59%) выполнялась динамическая оценка МР-ангиографии в течение времени исследования с интервалами в 3, 6 и 12 мес., а также проводилось сопоставление МР-ангиографии с данными УЗИ, ПЭТ с 18F-ФДГ, острофазовыми показателями. 

    Результаты

    В большинстве (62 исследования; 56%) интерпретаций МРТ мы визуализировали выраженный отек сосудистой стенки, что достоверно коррелировало с клинико-лабораторной картиной, динамическим ухудшением УЗ-картины стенки артерий и/или воспалением, по данным ПЭТ.
    В 44 (39,5%) случаях МР-ангиографий мы фиксировали незначительную (остаточную?) степень отека сосудистой стенки в рамках вялотекущего воспалительного процесса, как правило, при нормальных значениях СОЭ и/или СРБ и минимальных воспалительных очагах, по данным ПЭТ. Именно эта группа пациентов расценивалась нами как наиболее перспективная для снижения интенсивности иммуносупрессивной терапии, однако у всех 11 пациентов, которым мы пробно проводили планомерное уменьшение дозировок иммуносупрессантов, отмечался рецидив болезни. В связи с этим возможно предположить, что наличие даже незначительного отека стенки аорты или магистральных артерий является фактором вероятного рецидива болезни при снижении активности проводимой терапии. Обращало на себя внимание, что в 3-х случаях МР-ангиография при регистрации минимальной степени отека сосудистой стенки имела расхождение с клинико-лабораторной или ПЭТ-картиной болезни, указывающей на текущее умеренное сосудистое воспаление. 
    Только в 5 (4,5%) случаях мы отмечали стойкое отсутствие отека сосудистой стенки, что полностью совпадало как с лабораторной ремиссией (нормальные значения СОЭ и СРБ), так и отсутствием признаков воспаления по данным ПЭТ.

    Выводы

    Приводим предварительные итоги нашей работы. 
    – МР-ангиография в целях оценки гемодинамических нарушений и состояния сосудистой стенки предположительно является информативным малоинвазивным методом визуализации аневризматических, стенотических и воспалительных изменений аорты и ее магистральных ветвей.
    – МР-ангиография может быть использована как для диагностики, так и для мониторинга артериита Такаясу.
    – Для повышения информативности оценки сосудистых изменений, в особенности у пациентов с длительным течением артериита Такаясу или нетипичной картиной болезни, рекомендовано сочетание различных методов визуализации.