Механизм воспаления поджелудочной железы
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Воспалительные заболевания поджелудочной железы.
Поджелудочная железа – имеющий дольчатое строение орган, большая часть клеток которого вырабатывают содержащий щелочи и пищеварительные ферменты панкреатический сок, который через специальный проток попадает в тонкую кишку, в просвете которой обеспечивает переваривание белков, жиров и углеводов.
Меньшая часть клеток синтезирует гомоны, регулирующие обмен углеводов в организме (инсулин и глюкагон), а также работу других органов и систем (соматостатин). Инсулин облегчает поступление глюкозы в клетку, тем самым, снижая его уровень в крови, тогда как глюкагон обладает противоположным по отношению к инсулину эффектом. Соматостатин подавляет продукцию гипофизом гормона роста, а также секреторную и двигательную активность органов пищеварительного тракта, печени и поджелудочной железы. Клетки, которые вырабатывают панкреатический сок, носят название ацинарных или секреторных, тогда как гормон-образующие клетки называются эндокринными или экскреторными.
Наиболее часто в поджелудочной железе развивается воспалительный процесс, который может иметь как острое, так и хроническое течение, соответственно, острый и хронический панкреатит.
Факторы риска
К факторами риска развития воспаления в поджелудочной железе принято относить наследственную предрасположенность, нарушения обмена веществ (повышение содержания в крови жиров, или гиперлипидемия, ожирение, как одно из проявлений нарушений жирового обмена), злоупотребление алкоголем, курение, сопутствующие заболевания органов пищеварения, в первую очередь, желчного пузыря и желчевыводящих путей, инфекции (вирусная, бактериальная глистная), длительный прием лекарственных препаратов, прежде всего гормонов (кортикостероидов, эстрогенов) и некоторых антибиотиков (тетрациклинов), аутоиммунные заболевания.
Большинство специалистов считают, что основным этиологическим (вызывающим заболевание) фактором (70% всех случаев) острого и хронического панкреатита является алкоголь. Около 10% случаев панкреатита вызвано различными заболеваниями и состояниями, характеризующимися нарушением оттока панкреатического сока (опухоли, повреждения, фиброз, или чрезмерное разрастание рубцовой ткани, как в самой поджелудочной железе, так и в близлежащих органах, желчнокаменная болезнь с закупоркой общего желчного протока), ячеистый фиброз (наследственно обусловленное заболевание), нарушения жирового обмена и повышение функции паращитовидных желез, возрастные (инволютивные) изменения органа. У 20% пациентов установить причину развития панкреатита не удается.
Основные механизмы возникновения воспаления в поджелудочной железе
Поскольку клетки, образующие панкреатический сок, составляют основную массу ткани поджелудочной железы, именно их повреждение и определяет характер и особенности течения воспаления в органе.
В результате воздействия этиологического фактора развивается повреждение прежде всего секретирующих пищеварительный сок ацинарных клеток поджелудочной железы.
В ответ на это повреждение усиливается процесс образования соединительной (рубцовой) ткани и кальцификатов (участков рубцовой ткани содержащий кальций, входивший в состав панкреатического сока), которые сами по себе могут затруднить отток сока поджелудочной железы и усилить повреждение ацинарных клеток. Еще больше осложняют ситуацию образующиеся вследствие изменения свойств панкреатического сока внутрипротоковые белковые «пробки» и конкременты (камни).
Они способствуют попаданию сока в ткань поджелудочной железы, инициируя процесс ее «самопереваривания» и усиливая тем самым процесс повреждения. Хроническое воспаление характеризуется сменяющимися с различной периодичностью процессами повреждения ткани поджелудочной железы с замещением погибших клеток рубцовой тканью.
В некоторых случаях хронический панкреатит может протекать без выраженного повреждения ацинарных клеток. В таких случаев прогрессирование заболевания в основном происходит за счет разрастания соединительной (рубцовой) ткани, «вытесняющей» железистые клетки.
В случае хронического воспаления, характеризующегося постепенным замещением ацинарных клеток рубцовой (соединительной) тканью, снижается выделение пищеварительных ферментов в тонкую кишку, что затрудняет процесс переваривание и всасывание пищи. Это состояние называется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. При прогрессировании воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы к внешнесекреторным нарушениям присоединяются эндокринные (сахарный диабет) — из-за снижения численности инсулин-секретирующих клеток.
Клинические проявления
Основным проявлением воспаления поджелудочной железы, как острого, так и хронического, является боль. Ею, как правило, дебютирует панкреатит, именно она является причиной утраты трудоспособности страдающих этим заболеванием пациентов, определяя необходимость в амбулаторном, а нередко (в первую очередь при остром воспалительном процессе) и стационарном лечении.
В настоящее время специалисты объясняют появление боли следующими причинами:
расширение панкреатических протоков вследствие их закупорки «пробками» и конкрементами с повышением внутрипротокового давления
раздражение болевых рецепторов находящимися вне протоков пищеварительными ферментами, и биологически активными веществами, образующимися в очаге воспаления
растяжение капсулы поджелудочной железы вследствие воспалительного отека и/или
образования внутри органа полостных образований (так называемых псевдокист), которые могут достигать гигантских размеров
Наиболее часто появлению боли при панкреатите предшествует прием алкоголя, переедание (жирная, жареная, мясная пища), особенно в вечернее и ночное время. Более редкими пусковыми факторами являются травмА, приступ желчной колики, избыточная активность паращитовидных желез (так называемый гиперпаратиреоидный криз).
Боль чаще всего локализована верохней части живота, вокруг пупка. Ее интенсивность зависит от степени выраженности воспалительного процесса, а потому при остром панкреатите боль имеет наибольшую интенсивность. Типичным свойством боли при панкреатите является ее опоясывающий характер, когда она ощущается не только в животе, но и в спине. Как правило, боль достаточно острая, однако практически никогда она не бывает кратковременной или перемежающейся (коликообразной). Боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине. Некоторое облегчение моет быть достигнуто при отказе от приема пищи, прикладывании резервуара со льдом на живот на околопупочную область больше слева, или принятии пациентом коленно-локтевого положения.
Лекарственные препараты (см. ниже) также могут снижать интенсивность и даже устранять боль. При хроническом панкреатите продолжительность боли может достаточно широко варьировать от нескольких дней, до нескольких недель. При ощупывании живота в околопупочной линии слева от средней линии у пациента возникает боль, при том, что живот остается мягким и напряжение мышц брюшного пресса, как правило, отсутствует. Специалисты считают, что по мере увеличения давности хронического панкреатита (более 10 лет) частота появления боли и ее интенсивность снижаются, переходя в части случаев в чувство дискомфорта.
Наряду с болью у пациента с панкреатитом могут возникать чувство тяжести в животе, его вздутие, тошнота. Не приносящая облегчение рвота может встречаться как при остром панкреатите, так и при обострении хронического. Еще одним проявление панкреатита может быть понос (диарея), появление которого провоцирует (усиливает) прием пищи.
Воспалительный процесс в поджелудочной железе может осложниться ее разрушением (некрозом), образованием заполненной панкреатическим соком, остатками погибших клеток полости (псевдокисты), желтухой (нарушение оттока желчи из печени вследствие сдавления общего желчного протока увеличенным вследствие воспаления железой), скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом).
Диагностика
Базируется на сопоставлении клинических проявлений заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
В случае выраженной активности воспаления в поджелудочной железе в клиническом анализе крови может определяться повышение лейкоцитов с увеличением содержания палочкоядерных и более юных форм (так называемый лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево). Если эти изменения соотносятся с интенсивным болевым синдромом – это расценивается как неблагоприятный диагностический признак и требует особого внимания специалистов, поскольку может быть следствием массивного разрушения поджелудочной железы, что само по себе является жизненно опасным состоянием.
Увеличение содержания в крови ферментов, которые вырабатываются поджелудочной железой, в большей степени характерно для острого воспаления, тогда как при хроническом — указанные показатели могут не отличаться от нормативных значений здорового человека.
Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы базируется на исследовании анализа кала (копрограмма), определении в нем ферментов (химотрипсина, эластазы). Уровень глюкозы крови натощак, а также изменения этого показателя в ответ на стандартную углеводную нагрузку, а также определение гликозилированного гемоглобина используется в диагностике эндокринной недостаточности поджелдуочной железы.
Среди инструментальных методов наибольшую диагностическую значимость имеют следующие методы:
компьютерная томография (КТ)
эндоскопическое (!) ультразвуковое исследование (УЗИ), тогда как традиционное УЗИ в диагностике заболеваний поджелудочной железы имеет гораздо более низкую информативность
эндоскопическая ретроградная панкреатография (введение рентгенконтрастного вещества через дуоденоскоп в протоковую систему поджелудочной железы).
Потенциально возможно также использование ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии, обладающей более высокой, нежели КТ, разрешающей способностью, но и более дорогостоящей.
Компьютерная томография, ЯМР-томография, эндоскопическое УЗИ способны обнаружить увеличение размеров поджелудочной железы или ее частей, участки ее уплотнения (кальцификаты), псевдокисты (у каждого четвертого пациента с хроническим панкреатитом), опухоли.
Эндоскопическая ретроградная панкреатография высоко информативна в оценке состояния протоковой системы поджелудочной железы, а также в диагностике псевдокисты.
Лечение
Тактика лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы в значительной степени определяется характером протекающего в ней воспалительного процесса.
Пациента с острым панкреатитом должны лечить хирурги, поскольку весьма высока вероятность (при отсутствии улучшения от медикаментозного лечения) оперативного вмешательства.
Основной задачей лечения является устранение массивной гибели клеток поджелудочной железы в результате саморазрушения собственными ферментами. А потому следует максимально подавить их образование и снизить активность.
Основными направлениями, используемыми для выполнения этой задачи и устранения связанной с разрушением поджелудочной железы боли, являются:
диетические ограничения (прежде всего жиры, алкоголь), вплоть до голода в течение нескольких дней;
воздействие физических методов (холод) на околопупочную обслать больше слева от средней линии живота и соответствующий участок спины;
назначение медикаментозных препаратов (ненаркотических, а в тяжелых случаях наркотических анальгетиков, ферментных препаратов – дигестивов, ссоматостатина и некоторых других);
хирургическая помощь, в том числе с применением современных малотравматичных эндоскопических методов.
При остром панкреатите в первую очередь вводят более сильно действующие препараты, как, например, соматостатин или его синтетический аналог октреотид, подавляющие активность поджелудочной железы.
В случае хронического панкреатита чаще начинают с лечения большими дозами (8-12 и даже более таблеток) пищеварительных ферментов (панкреатин, мезим-форте и др.). В комбинации с ними назначают блокаторы протонового насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, ланзопразол). Возможен дополнительный прием обладающего противовоспалительным эффектом парацетамола.
Отсутствие анальгизирующего эффекта от указанных групп препаратов может быть основанием для назначения более мощных анальгетиков.
Некогда весьма любимый пациентами и некоторыми врачами апротинин (контрикал, гордокс) не подтвердил свою эффективность как в блокировании воспалительного процесса в поджелудочной железе, так и в устранении болевого синдрома.
Неэффективность лекарственного лечения болевого синдрома является поводом для обсуждения с врачом необходимости проведения эндоскопических хирургических методов лечения.
Поскольку у пациента с хроническим панкреатитом, особенно «со стажем» выраженность боли незначительна, а все проявления заболевания сводятся к нарушению секреции поджелудочной железой пищеварительных ферментов, реже – инсулина, лечение в основном направлено на «разгрузку» органа за счет диетических ограничений и восполнение недостатка пищеварительных ферментов и/или инсулина извне.
Основные принципы режима и рациона питания:
частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями
избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время
ограничение приема жирных, жареных копченых блюд
полный отказ от алкоголя
советоваться с врачом по всем вопросам, касающимся расширения пищевого рациона и/или изменения режима питания
Лекарственная терапия базируется на использовании пищеварительных ферментов (см. выше). Их достаточно много и между собой они различаются лишь количеством содержащейся в них липазы (фермента, расщепляющего жиры) и дополнительными ингредиентами (животной желчью, ферментами желудка).
Эти препараты должны приниматься во время еды. Количество таблеток или капсул на прием может широко варьировать от 1 до 3-4, в зависимости от объема и состава пищи. В наибольшей степени ферментные препараты показана при приеме пищи, богатой жирами (в их переваривании поджелудочная железа играет ключевую роль), в меньшей степени белками. При приеме исключительно углеводной пищи доза ферментов может снижена или даже пропущена.
Для повышения переваривающей способности переваривающих ферментов они принимаются с блокаторами протонового насоса (создают щелочную реакцию в верхних отделах пищеварительного тракта, благоприятствуя тем самым действию ферментов). Простым критерием устранения нарушения секреторной функции поджелудочной железы пищеварительными ферментами является исчезновение поноса и нормализация массы тела (при выраженном нарушении секреции поджелудочной железой пищеварительных ферментов – она может снижаться).
При появлении признаков сахарного диабета (жажда, снижение аппетита, массы тела, сухость во рту) и подтверждении клинических данных повышением глюкозы крови натощак – необходима консультация эндокринолога, который должен решить вопрос о целесообразности назначения заместительной терапии инсулином.
Как правило, мы чаще всего беспокоимся о здоровье сердца и сосудов, реже — печени или почек, почти не вспоминая о поджелудочной железе. Между тем этот орган жизненно важен для нормальной работы организма. Именно там происходит синтез инсулина — гормона, регулирующего практически все биохимические процессы внутри клетки. И именно поджелудочная железа производит пищеварительные ферменты, обеспечивающие нормальное протекание процессов переваривания пищи и всасывания питательных веществ. Ведь, вопреки обыденным представлениям, основной этап пищеварения происходит не в желудке, а в тонком кишечнике, куда и поступает панкреатический сок.
Панкреатит: что это за болезнь и каковы ее проявления?
Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом. Его проявления довольно характерны: очень сильная, резкая боль в верхней части живота, которая отдает в спину или опоясывает туловище и не снимается обычными анальгетиками. Другая характерная жалоба — обильная многократная рвота, которую также невозможно остановить в домашних условиях обычными противорвотными средствами. Кроме того, врач при обследовании отмечает напряжение мышц верхней части живота.
Эти признаки — классическая триада симптомов — характерны как для острого панкреатита, так и для обострения хронического панкреатита.
Но при хроническом процессе, то есть при воспалении, которое протекает многие месяцы и годы, кроме боли появляются и признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы (нехватки пищеварительных ферментов), среди них:
- вздутие, урчание, боли в животе;
- внезапные выраженные позывы к дефекации;
- обильный зловонный жирный кал, плавающий на поверхности воды;
- потеря веса, у детей — отставание в росте и развитии.
Эти проявления возникают из-за того, что не до конца переваренные продукты не поступают в кровь для обеспечения организма питательными веществами, а остаются в просвете кишечника и раздражают его.
Воспаление поджелудочной железы: причины
Каким бы ни было воспаление поджелудочной железы — острым или хроническим, с точки зрения медицинской статистики, главной его причиной является избыток алкоголя. Чрезмерное его употребление вызывает до 55% острых[1] и до 80% хронических панкреатитов[2].
Другие возможные причины острого панкреатита:
- Заболевания желчевыводящих путей (35%). При повышенном давлении в желчных протоках их содержимое начинает забрасываться в расположенные рядом (и имеющие одно выходное отверстие) протоки поджелудочной железы. Желчь повреждает ткани, которые в норме не должны с ней контактировать, что и вызывает воспаление.
- Травма поджелудочной железы (4%). Она может быть как бытовой (побои, ДТП и прочее), так и вызванной действиями врачей во время операции или диагностических исследований.
- Иные причины (6%): вирусы (гепатита, паротита, цитомегаловируса), опухоли и другие заболевания соседних органов, прием некоторых лекарств (гормоны, некоторые антибиотики, мочегонные и цитостатики), аллергические реакции (анафилактический шок), аутоиммунные процессы.
Причины хронического панкреатита не слишком отличаются от причин острого. На первом месте здесь также стоит алкоголь, на втором — заболевания желчевыводящих путей. Далее, по убыванию частоты следуют:
- лекарственные панкреатиты;
- идиопатические панкреатиты (состояния, когда выявить причину воспаления не удается);
- панкреатиты аутоиммунного характера;
- воспаления, вызванные нарушением обмена веществ (при муковисцидозе, нарушении работы паращитовидных желез, нарушении обмена гемоглобина, дислипидемии);
- интоксикации, в том числе и собственными продуктами обмена при почечной недостаточности (уремии);
- алиментарные панкреатиты (вызываются дефицитом белков и избытком жиров в питании);
- инфекции;
- системные коллагенозы (красная волчанка);
- недостаточное кровоснабжение (атеросклероз);
- травмы;
- сужение протока, как врожденное, так и приобретенное (сдавление опухолью);
- курение.
Отдельно стоит такая причина хронического панкреатита, как наследственная мутация гена, кодирующая синтез пищеварительного фермента трипсина. Эти панкреатиты обычно начинаются в довольно молодом возрасте и без явных причин.
Опасные последствия панкреатита
Самое опасное осложнение острого панкреатита — панкреонекроз. Это состояние, когда пищеварительные ферменты, вместо того чтобы выводиться через протоки в полость кишечника, из разрушенных воспалением клеток попадают непосредственно в ткани поджелудочной железы, фактически переваривая сам орган. Это одна из главных причин летальных исходов при остром панкреатите.
Но даже если этой опасности удается избежать, болезнь не проходит без последствий.
Любое воспаление — неважно, острое или хроническое, — нарушает нормальную работу органа. Если речь идет о работе поджелудочной железы, то прежде всего снижается ее экзокринная функция. Это значит, что вырабатывается слишком мало ферментов для нормального пищеварения, ухудшается усвоение питательных веществ, от чего страдает весь организм. Наблюдается потеря в весе. Появляются признаки нехватки витаминов (в первую очередь жирорастворимых А, D, К), которые могут проявляться в виде хрупкости костей, сухости кожи и волос, кровоточивости. Недостаток железа приводит к анемии. Снижение концентрации жиров в организме нарушает нормальный синтез половых гормонов (жиры — единственный источник, из которого они производятся). Нарушается либидо, меняется характер оволосения. Дефицит белка приводит к атрофии мышц и к отекам.
Кроме ферментов, поджелудочная железа синтезирует и бикарбонаты — вещества, ощелачивающие поступающее из желудка кислое содержимое. Когда их количество уменьшается, для пищевого комка не образуется щелочная среда, и он повреждает слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Из-за этого появляются язвы.
Если воспалительный процесс длится долго и погибает большая часть клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, развивается сахарный диабет. Подобное происходит при хроническом панкреатите примерно в 10% случаев[3].
Поскольку воспаленная ткань всегда отекает, она может сдавить выводной проток желчного пузыря, который проходит в толще головки поджелудочной железы. Если отек столь силен, что нарушается нормальный отток желчи, то может начаться желтуха (до 3% случаев).
Кроме того, доказано[4], что есть прямая связь между хроническим воспалением поджелудочной железы и ее злокачественным перерождением.
Диагностика воспаления поджелудочной железы
При диагностике острого воспаления поджелудочной железы врач обращает внимание на характерные жалобы пациента. Во время исследования крови обнаруживаются воспалительные изменения (повышение СОЭ и лейкоцитов), а также наблюдается более чем в три раза увеличенная активность ферментов (амилазы или липазы крови). Определить изменения в самом органе помогает ультразвуковое исследование, но более достоверны магнитно-резонансная томография или компьютерная томография (если эти два вида исследований доступны). При сомнениях (и при наличии соответствующего оборудования) врач может назначить лапароскопию.
Для диагностики хронического панкреатита обычно проводят:
- Анализы крови. С их помощью определяются признаки воспаления, увеличенная активность амилазы, диспротеинемия, характеризующаяся измененным соотношением белков в плазме крови, или гипопротеинемия, свидетельствующая об общем снижении содержания белка в крови.
- Анализ кала общий . При специальном окрашивании под микроскопом видны непереваренные жиры, а если ситуация уже запущенная — непереваренные мышечные волокна.
- Анализ кала на активность ферментов , чаще всего это определение активности панкреатической эластазы-1 в кале. При хроническом панкреатите она снижена.
- Дуоденальное зондирование с анализом содержимого (выполняют при наличии возможности). Процесс происходит следующим образом: пациент глотает специальный зонд, который доходит до двенадцатиперстной кишки; затем ему вводят лекарство, стимулирующее выработку секрета поджелудочной железы; полученные пробы исследуют на активность ферментов трипсина, липазы и содержание бикарбонатов — щелочного субстрата, необходимого для нормальной работы пищеварительных ферментов.
- Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (по назначению также компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) — позволяет оценить непосредственно структуру и строение органа.
Кроме того, косвенным признаком развития панкреатита можно считать уменьшение выраженности нарушенного пищеварения после нескольких дней приема панкреатических ферментов.
Меры лечения при панкреатите
Панкреатит — патология, опасная для жизни, поэтому лечение должен назначать только врач.
Если речь идет об остром панкреатите, пациента обязательно госпитализируют в хирургический стационар. Первые три дня необходимо соблюдать голод: вплоть до того, что все содержимое желудка удаляется зондом. К животу прикладывают пузырь со льдом и назначают постельный режим. Эта классическая формула называется «холод, голод и покой», и с нее начинают лечение как при остром панкреатите, так и при обострениях хронического панкреатита.
Конечно, в первом случае такими мерами не ограничиваются. Чтобы уменьшить боль и восстановить нормальный отток панкреатического сока, назначают спазмолитики. Поскольку боль может быть очень сильной, иногда обращаются к наркотическим анальгетикам. Для снижения активности поджелудочной железы назначают антагонисты соматотропина, например октреотид или ланреотид, при сопутствующих кровотечениях — соматостатин или терлипрессин.
В зависимости от состояния пациента прибегают к симптоматическому лечению, позволяющему скорректировать те или иные изменения в его организме. Могут назначать:
- препараты, нормализующие артериальное давление;
- средства, поддерживающие нормальную работу сердца;
- антибиотики при гнойном воспалении и прочее.
Чтобы вывести из крови токсические продукты воспаления, используют инфузионную терапию (так называемые капельницы). Если развивается панкреонекроз, пациента оперируют, удаляя омертвевшие участки поджелудочной железы.
При обострении хронического панкреатита, как уже упоминалось, в первые три дня также рекомендуется режим «холод, голод и покой». По истечении этого срока, если состояние позволяет, можно начинать есть. Поначалу — хорошо разваренные каши, кисели, протертые супы. Постепенно разрешается переходить на твердую пищу.
В рационе при диете должно содержаться много белка, лучше молочного или соевого. Рекомендуется ограничить употребление продуктов с тугоплавкими животными жирами (со свиным, бараньим), но растительные и молочные жиры не запрещены. Более того, нежелательно выбирать обезжиренные молочные продукты. Не только допускаются, но даже рекомендуются (при условии употребления ферментов и нормальной переносимости подобной пищи) жирные десерты, арахисовое масло и прочие продукты такого рода. Категорически запрещается алкоголь. Нельзя есть натощак кислое, жареное, копченое, соленое или начинать трапезу с жирных бульонов, богатых экстрактивными веществами.
Между тем необходима не только диета, но и прием лекарств. Чтобы снять боль, рекомендуют принимать анальгетики и спазмолитики. Обезболивающим действием обладают и ферменты поджелудочной железы — они обеспечивают покой пораженному органу[5] во время приема пищи. Ферментные препараты на постоянной основе назначают при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Они восстанавливают нормальное пищеварение, позволяя усваиваться всем необходимым питательным веществам. А чтобы поддержать их эффект и восстановить нормальную среду в двенадцатиперстной кишке, назначают Н2-блокаторы, или ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудочного сока.