Менингит после воспаления легких
Пневмококковый менингит — воспаление церебральных оболочек, вызванное пневмококком. Характеризуется тяжелым течением с развитием менингоэнцефалита и отека мозга, высоким процентом инвалидизации перенесших его пациентов и летальностью, без своевременного лечения достигающей 50%. Диагностика проводится путем изучения анамнеза заболевания, оценки неврологического статуса пациента, анализа результатов люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. Лечение осуществляется стационарно, включает этиотропную антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, дегидратацию, симптоматическое, сосудистое и нейротропное лечение; по показаниям — мероприятия по укреплению иммунитета. Специфическая профилактика заключается в вакцинации против пневмококковой инфекции.
Общие сведения
В структуре гнойных менингитов пневмококковый менингит занимает второе место, первое принадлежит менингиту менингококковой этиологии. Особенности пневмококка как возбудителя приводят к тому, что пневмококковый менингит имеет тяжелое течение, отличается частым развитием осложнений, высокой инвалидизацией и смертностью больных. До появления антибиотиков летальность пациентов с этой формой менингита достигала 100%. По данным отечественной неврологии на сегодняшний день смертность при пневмококковом менингите составляет около 18%, а при запоздало начатом лечении может достигать 50%. Учитывая, что заболевание поражает преимущественно детей в возрасте до 10 лет, вопрос его предупреждения и лечения являются актуальной проблемой как педиатрии, так и медицины в целом.
Пневмококковый менингит
Этиология и патогенез
Возбудителем выступает пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Инфицирование происходит воздушно-капельным путем от носителей пневмококка или больных различными видами этой инфекции (пневмококковой пневмонией, менингитом, отитом, мастоидитом или синуситом пневмококковой этиологии). Пневмококковый менингит развивается при попадании возбудителя в мозговые оболочки. Последнее может происходить 2 путями: при проникновении пневмококка непосредственно из слизистой носоглотки сразу же после инфицирования или при его гематогенном заносе из первичного очага пневмококковой инфекции при среднем гнойном отите, гайморите, пневмонии и т. п.
Факторами особой патогенности пневмококка являются его капсула и тейхоевая кислота, содержащаяся в его клеточной стенке. Наличие капсулы препятствует осуществлению такого защитного механизма макроорганизма как фагоцитоз. Взаимодействие тейхоевой кислоты с С-реактивным белком обуславливает активацию системы комплимента и выработку островоспалительных медиаторов. При этом резко увеличивается сосудистая проницаемость, образуется экссудат, в котором формируются фибриновые сгустки. Находящиеся в этих сгустках пневмококки оказываются недоступными для выработанных против них антител. В связи с этим уже на ранней стадии менингита из оболочек мозга они проникают в его вещество, приводя к развитию менингоэнцефалита. Выраженный экссудативный компонент вызывает возникновение отека головного мозга. Это сопровождается снижением церебрального кровотока и повреждением мозгового вещества.
Симптомы пневмококкового менингита
Клиника менингита складывается из общеинфекционных, оболочечных (менингеальных) и общемозговых симптомов. Общеинфекционный синдром характеризуется вялостью, фебрильной температурой с ознобами, анорексией и отказом от питья, бледностью кожи. Возможна гектическая температура с колебаниями в 2-3°С. Отмечается изменение пульса со склонностью к брадикардии, приглушение сердечных тонов, колебания АД. При развитии сепсиса пневмококковый менингит сопровождается сыпью на коже. Высыпания имеют геморрагический характер, могут дебютировать розеолезно-папулезными элементами. В отличие от сыпи при менингококковом менингите пневмококковая сыпь является более стойкой, при выздоровлении ее обратное развитие происходит не так быстро.
В общемозговом синдроме преобладает головная боль (цефалгия). Она носит распирающий диффузный характер, иногда локализуется преимущественно в лобно-височных зонах головы. Сопровождается повторной или многократной не приносящей пациенту облегчения рвотой, расширением венозной сети на веках и голове. Возможны расстройства сознания, варьирующие от психомоторного возбуждения до сопора и комы. Могут наблюдаться различной выраженности судороги от подергивания мышц до генерализованного эпиприступа. У грудничков отмечается расхождение черепных швов, выбухание родничков, типичный «мозговой» крик, отличающийся своей пронзительностью и монотонностью. Развитие менингоэнцефалита приводит к появлению на фоне общемозговой симптоматики очаговых симптомов — глазодвигательных расстройств, атаксии, гемипареза, гиперкинезов.
Менингеальный симптомокомплекс характеризуется вынужденным положением пациента — с запрокинутой назад головой, согнутыми и приведенными к телу конечностями. Наблюдается гиперакузия, гиперестезия и светобоязнь. Типична ригидность мышц затылка, определяющаяся при пассивном наклоне головы больного так, чтобы его подбородок приблизился к груди. Отмечаются т. н. менингеальные симптомы. Симптом Кернига — невозможность пассивного полного разгибания ноги в колене, если она согнута в бедре, проверяется лежа на спине. Симптом Брудзинского I — сгибание бедра и голени при попытке пассивного сгибания головы пациента. Симптом Брудзинского II — аналогичное сгибание ног в момент надавливания врачом на лонное сочленение пациента. Симптом Брудзинского III — попытка согнуть ногу в колене приводит к сгибанию в колене и приведению к животу второй ноги. Симптом Мондонези — болезненность при надавливании на закрытые верхние веки. Симптом Бехтерева — болезненность поколачивания скуловой дуги.
У грудных детей определяется симптом Лессажа — подтягивание к животу ножек при удержании ребенка за подмышки в подвешенном вертикальном положении. В раннем детском возрасте полный оболочечный синдром встречается достаточно редко. Чаще всего при менингите у детей грудного возраста наряду с симптомом Лессажа выявляется затылочная ригидность, реже — симптом Кернига.
Варианты течения
Острый пневмококковый менингит манифестирует резким подъемом температуры до 39-40°С и стремительным нарастанием общеинфекционных симптомов. Наблюдается общемозговой симптомокомплекс — интенсивная головная боль, беспокойство, рвота, у грудничков — «мозговой» крик. Менингеальный синдром, как правило, возникает на 2-3 сутки болезни. Прогрессирует угнетение сознания, возникает очаговая симптоматика. На 3-4 день отмечается судорожно-коматозный статус. Возможна дислокация церебральных структур с вклинением мозгового ствола в большое затылочное отверстие, что может явиться причиной смерти.
Пневмококковый менингит, появляющийся на фоне первичного очага пневмококковой инфекции, отличается подострым и малосимптомным началом. Но протекает он более тяжело, чем первичная острая форма и чаще приводит к смертельному исходу. Обычно это обусловлено поздним распознаванием менингита и соответственно запоздалым началом его терапии.
Адекватное и своевременно начатое лечение приводит к некоторому улучшению состояния пациента уже к концу 1 недели заболевания. В течение 2 недель происходит регресс общемозговой и оболочечной симптоматики. Однако зачастую пневмококковый менингит имеет затяжное течение или отмечаются его рецидивы. Ликвор санируется на 3-4 недели заболевания.
Диагностика пневмококкового менингита
Анамнез и клиническая картина заболевания, данные неврологического исследования зачастую позволяют установить наличие менингита. Если в анамнезе имеются данные о пневмококковом характере имеющейся в организме инфекции (воспаления легких, отита и т. п.), то можно предположить пневмококковый менингит. Однако точно верифицировать диагноз невролог может только после результатов бактериологического анализа цереброспинальной жидкости.
С целью получения цереброспинальной жидкости проводят люмбальную пункцию, в ходе которой оценивают характер истечения ликвора и измеряют его давление. Как правило, пневмококковый менингит сопровождается повышением ликворного давления выше 150 мм вод. ст. Цереброспинальная жидкость теряет свою прозрачность, может быть беловатой, мутной или иметь зеленоватый оттенок. В ней обнаруживается повышенное содержание белка, плеоцитоз за счет нейтрофилов и лимфоцитов, изменение содержания хлоридов и глюкозы. При изучении мазков ликвора под микроскопом выявляются расположенные парами и окруженные оболочкой ланцетоподобные или овальные пневмококки. Бактериологическое исследование проводится путем посева ликвора и мокроты (при ее наличии) на специальные среды. Оно позволяет дифференцировать пневмококковый менингит от других видов стрептококковой инфекции. При развитии сепсиса пневмококки выявляются и в бакпосеве крови.
Лечение пневмококкового менингита
Пневмококковый менингит требует безотлагательного комплексного стационарного лечения. Пациенту необходим строгий постельный режим, высококалорийное химически и механически щадящее питание. В качестве этиотропного лечения широко применяются бензилпенициллин, цефтриаксон и цефотаксим. К препаратам второго ряда относятся тетрациклины, ванкомицин, сульфаниламиды. Дезинтоксикационная терапия включает оральную регидратацию (обильное питье чаев, морса) и инфузию растворов глюкозы и NaCl, декстрана, солевых р-ров. Если пневмококковый менингит возник у ослабленного ребенка, показано введение свежезамороженной плазмы, лейковзвеси, проведение УФОК.
Важное значение в профилактике и лечении отека головного мозга имеет назначение мочегонных средств (фуросемида, 15% р-ра манитола). Для улучшения церебрального кровообращения используют винпоцетин и пентоксифиллин. С целью поддержания метаболизма нервной ткани и восстановления связей между нейронами при выздоровлении применяют нейрометаболиты и ноотропы (глицин, пиридитол, пирацетам, гопантеновая кислота). Длительность курса сосудистой и нейротропной терапии может составлять до 6 мес.
Прогноз и профилактика
Исход менингита во многом определяет своевременность его выявления и начала этиотропного лечения. К сожалению, несмотря на проводимое лечение, пневмококковый менингит у детей зачастую приводит к отставанию психофизического развития и формированию стойкого неврологического дефицита в виде парезов, тугоухости, амавроза и др. Летальный исход наблюдается при развитии отека мозга, легочно-сердечной недостаточности центрального генеза, сепсиса с ДВС-синдромом.
Наиболее эффективным способом предотвращения заболевания является вакцинация. Специфическая профилактика путем введения пневмококковой вакцины рекомендована детям в течение первых 2-х лет жизни, детям из группы риска в возрасте 2-5 лет, людям среднего возраста с пониженным иммунитетом и лицам старше 65 лет.
Инфо
Менингит и менингизм. Среди поражений нервной системы при крупозной пневмонии первое место по частоте и практическому значению занимает менингеальный синдром. Явления со стороны мозговых оболочек обусловливаются различными по генезу, клинике и течению поражениями и проявляются в виде гнойного менингита, серозного менингита, менингизма. Первый развивается при проникновении пневмококка в субарахноидальное пространство. Частота пневмококкового менингита при пневмонии колеблется, по данным различных авторов, от 0,5 до 7%. Причиной этих колебаний является различная тяжесть эпидемий пневмонии. Менингит чаще наблюдался в годы, когда пневмония протекала особенно тяжело. С введением в терапию сульфаниламидов и антибиотиков число осложнений пневмонии менингитом резко снизилось.
Пневмококковый гнойный менингит появляется на высоте заболевания пневмонией, в отдельных случаях — после падения температуры. При этом, помимо появления менингеальных симптомов (ригидность затылка, симптомы Кернига и Брудзинского), обращает на себя внимание резкое ухудшение общего состояния больного. Больной бледен. Температура выше 39°, селезенка увеличена, на коже туловища часто появляется пурпура. Клиническая картина напоминает эпидемический менингит и указывает на наличие тяжелой пневмококкцемии. Спинномозговая жидкость — гнойная с легко обнаруживаемым в мазке большим содержанием пневмококков. Иногда наблюдаются эпилептические припадки, которые могут появляться и в самом начале заболевания. У детей при тяжелой пневмонии симптомы менингита могут маскироваться тяжестью легочного процесса, и менингит оказывается неожиданной находкой на аутопсии. Обычно о появлении менингита у детей сигнализируют рвота, судороги, ступорозное состояние.
Гнойный эксудат, как при эпидемическом менингите, располагается преимущественно на своде мозга. Желудочки мозга наполнены мутной жидкостью. На аутопсии редко находят поражение одних оболочек мозга. Плеврит, перикардит, эндокардит указывают на наличие общей инфекции, одной из локализаций которой и является менингит. Течение короткое, и до введения терапии сульфаниламидами и антибиотиками в огромном большинстве случаев летальный исход наступал через 5-10 дней. При лечении сульфаниламидами смертность, по нашим данным, остается выше 80%. Значительно лучшие результаты дает лечение пенициллином и антибиотиками широкого спектра.
Серозный менингит. Менингеальные симптомы появляются раньше, чем при гнойном пневмококковом менингите, обычно уже на второй день заболевания. Симптомы Кернига, Брудзинского могут быть выражены так же резко, как при гнойном менингите, но при этом отсутствуют общие тяжелые явления, сопровождающие гнойный менингит. В отличие от последнего, спинномозговая жидкость, вытекающая под большим давлением, прозрачна, содержит не нейтрофилы, а лимфоциты. Пневмококки в ней не обнаруживаются.
Отношение серозного менингита к пневмококковой, инфекции до настоящего времени остается неясным. Отсутствие нейтрофилов и стерильность спинномозговой жидкости заставляет предполагать, что мы имеем дело с асептическим токсическим менингитом. Тот факт, что описаны случаи, в которых серозный менингит в дальнейшем перешел в гнойный, побуждает некоторых авторов считать, что речь идет об абортивной форме пневмококкового менингита. Во всяком случае практически важно выделить эту форму, так как в отличие от гнойного менингита она почти всегда имеет благоприятный прогноз. Описаны лишь отдельные случаи, в которых в дальнейшем наблюдались эпилептические припадки или развивалась гидроцефалия.
Менингизм чаще встречается у детей и наступает в самом начале заболевания, нередко прежде, чем появляются отчетливые признаки пневмонии. Обычно при этом наблюдаются нерезко выраженные менингеальные симптомы, головная боль, иногда рвота. В некоторых случаях имеется отчетливая картина менингита с затемнением сознания и резкой ригидностью затылка. Спинномозговая жидкость при менингизме совершенно нормальна. Тщательное гистологическое исследование также не обнаруживает никаких изменений в оболочках. Причиной менингизма, по-видимому, является острое повышение внутричерепного давления. Гипотония, вызываемая введением в вену животного дистиллированной воды, ведет к быстрому повышению внутричерепного давления. Можно думать, что такого рода повышение внутричерепного давления происходит в начале пневмонии. Практическим подтверждением изложенных соображений является успех лечения поясничным проколом и внутривенными вливаниями гипертонических растворов. Прогноз менингизма абсолютно благоприятен. Хотя при менингизме и серозном менингите менингеальные симптомы менее выражены, решающее значение для диагноза имеет люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.
Очаговые поражения головного мозга при пневмонии. Относительно редко пневмонии осложняются гемипарезом или гемиплегией. Причины последней при пневмонии, по-видимому, различны. При наличии пневмококкового сепсиса и эндокардита причиной гемиплегии является эмболия сосудов мозга. Встречаются случаи, когда при физикальном исследовании не удается обнаружить поражения сердечных клапанов. Внезапное развитие гемиплегии всегда побуждает предположить наличие эндокардита. У детей в течение пневмонии гемиплегия может наступить остро и полностью регрессировать в несколько дней. Такого рода гемиплегии, вероятно, обусловлены отеком мозга. У стариков гемиплегия может наступить на высоте заболевания. У больного внезапно развивается картина мозгового инсульта с комой, параличом конечностей, иногда насильственным поворотом головы и глаз. Больные обычно погибают через несколько дней или часов. Причиной такого рода инсультов является падение сердечной деятельности, которое вызывает ишемическое размягчение.
Осложнения со стороны центральной нервной системы встречаются не только при крупозной пневмонии, но и при воспалении легких различной этиологии. На высоте заболевания или в фазе, когда температура уже снизилась, возникают головная боль, рвота, головокружение, сонливость. В более тяжелых случаях появляются судорожные припадки, делирий, коматозное состояние, гемиплегия. Эти явления могут наступить и через несколько дней или даже недель после того, как температура уже упала и больной стал выздоравливать от пневмонии. Появление мозговых явлений не зависит от тяжести пневмонии. При возникновении мозговых явлений болезнь затягивается. Выздоровление наступает нередко с остаточными явлениями.
Эти осложнения со стороны центральной нервной системы объясняют различными причинами: интоксикацией, непосредственным проникновением возбудителей пневмонии в мозг, аноксемией, аллергической реакцией. Норен и Бейкер описали гистопатологическую картину в мозгу в 10 случаях пневмоний, осложнившихся мозговыми явлениями. Во всех случаях, несмотря на различие этиологических факторов пневмонии, они обнаружили сходную картину, выражавшуюся в петехиальных кровоизлияниях и образовании многочисленных тромбов в мелких сосудах. В более тяжелых случаях тромбы, состоящие из фибрина, обнаружены и в крупных сосудах. Многие мелкие сосуды окружены кольцом из эритроцитов или небольшой периваскулярной зоной демиелинизации.
Идентичность гистопатологических изменений при пневмонии различной этиологии побудили авторов прийти к заключению, это эти изменения вызваны не инфекцией, а продуктами поврежденной легочной ткани. Шейнкер на основании изучения своих 13 случаев также считает, что изменения в мозгу вызваны не воспалительным процессом, а нарушением мозгового кровообращения, обусловленного вазотромбозами. Норен, Бейкер и Ларсен при подкожном введении 31 кролику экстракта из легких обнаружили в мозгу кролика изменения, аналогичные найденным при пневмонии у человека.
Полиневрит. Полиневриты при пневмонии встречаются очень редко. Они наступают в период снижения температуры или в период реконвалесценции, через несколько дней или недель после кризиса. Полиневриты развиваются постепенно и только в редких случаях остро. Вначале возникают неприятные ощущения и парестезии в нижних конечностях. Затем появляется слабость нижних конечностей, значительно реже — верхних, иногда расстройства чувствительности в дистальных частях конечностей, сухожильные рефлексы на нижних конечностях понижаются или выпадают. Прогноз такого рода полиневрита благоприятный: обычно наступает полное постепенное выздоровление. Патогенез заболевания остается неясным.
Еще по теме:
Имя
|
|---|
Добрый вечер! Подскажите пожалуйста ребенку 5 месяцев .Диагноз острая пневмония.Восемь дней колим антибиотик цифатоксин 2 раза в день в стационаре.Температура до сих пор держится, почему? |
Имя
|
Здраствуйте!Ребенку 3,5г. у нас острый бронхит+пневмония:температуры нет, кушает,активная, но есть влажный кашель-отхаркивающий, колим гепацеф.предлагают сильнее антибиотики сильнее.подскажите,на сколько все серьезно, мы в панике… |
Имя
|
помогите пожалуйсто..у мужа темп 39-40 на протяжении 2-х недель держится..поставили пневмонию ..что делать |
Имя
|
умерла родственница от пневмонии оказали недостаточное лечение объясните |
Имя
|
Здравствуйте, у ребенка 3года и 3 месяца правосторонняя пневмония. Болеет уже восемь дней, началось все с подкашлевания и высокой температуры 39,4. Участковый врач назначил лечение, инголяции три раза в день, Эреспал три раза в день, Виферон свечи. Лечили четыре дня, температура не спадала. На седьмой день выпросила направление на снимок, участковый врач не слышал хрипов и жесткого дыхания и говорила, что нет причины делать снимок. Сделали снимок, оказалась правосторонняя пневмония. Назначили антибиотики Цефотаксим. 400 новокаина на 1 гр. Цефотаксима и из получившегося расствора 1,8 мг в шприц набирать и делать укол. Ребенок 15 кг. Эреспал сказала заменить на амбробене, инголяции. Сегодня второй день как колем антибиотики (8 как заболели) , а температура то ее нет, то снова небольшая 37,2. С нашим участковым мы за три года уже два раза с пневмонией, ничего толком как лечить не объясняет, какое лекарство и как давать у нее буквально вытягивать надо. Подскажите, пожалуйста как правильно лечить пневмонию и что делать для укрепления иммунитета у ребенка? |
Имя
|
Скажите пожалуйста у мамы случился запой .пила она около 4 месяцев ,увезли в больницу с двух сторонней пневмонией, у нее пневмония дала осложнения на ЦНС и на ноги ,врачи говорят что это не исправить .я в растерянности посоветуйте что мне делать?(( |