Операция при гнойном воспалении
Основная задача гнойной хирургии — купирование гнойного процесса, предотвращение сепсиса — генерализации инфекции.
Изначально гнойная хирургия появилась для лечения повреждений, связанных с войной. В первую очередь она решала задачу спасения жизни пациента. И в основном это были ампутации. Наука была калечащая, то есть гнойно-хирургические пациенты оставались инвалидами.
Главная задача современного гнойного хирурга — сохранение пораженного органа, сохранение здоровья, спасение пациента от инвалидизации.
Специалист по гнойной хирургии обладает знаниями фармакологии, химиотерапии, пластической хирургии, травматологии и ортопедии, общей хирургии. Гнойному хирургу всегда помогают такие важные специалисты, как эндокринолог, ангиохирург.
Какие пациенты обращаются за помощью к гнойному хирургу?
Одна группа — это те пациенты, которые поступают по скорой помощи, получив какую-то серьезную травму, отягощенную инфекцией, или имеющие тяжелые воспалительные процессы, например, заражение крови. Вторая группа — пациенты, которые планируют свою операцию.
Гнойная хирургия бывает амбулаторная — это задачи, которые можно решить на уровне поликлиники, и стационарная.
Например, даже нагноившаяся заноза или вросший ноготь — это ситуация не плановая, но решить ее можно в условиях поликлиники.
В стационар же приезжают пациенты «тяжелые» — если это тяжелое повреждение тканей, распространенный гнойный процесс, сепсис. Это экстренные ситуации, которые решаются немедленно в отделении неотложной хирургии.
Плановые пациенты гнойной хирургии в стационарах — это в основном сахарный диабет, диабетическая стопа, нарушения кожных покровов, длительно существующие хронические раны.
Причины гнойно-воспалительных процессов
Развитие гнойно-воспалительных процессов происходит в результате взаимодействия микроорганизма, то есть микроба, и макроорганизма, то есть человека.
Человек имеет различные степени защиты от воспалительных процессов. В первую очередь — это кожа и иммунная система, которые не позволяют инфекции развиваться. Но, если происходит нарушение целостности кожных покровов, или ослаблен иммунитет, или есть, например, сахарный диабет, то в данном случае создаются все условия для того, чтобы инфекция попала в нужную ей среду, и стала хорошо развиваться.
Отдельно стоит травма, то есть тяжелые повреждения мягких тканей, Когда происходит гибель мягких тканей, то это хорошая среда для развития микроорганизмов.
Факторы, способствующие развитию гнойных воспалительных процессов
Пациент с избыточным весом, с сахарным диабетом, с гипертонической болезнью более подвержен гнойно-воспалительным процессам, чем человек здоровый.
Курение — очень важный фактор развития гнойно-хирургической инфекции. За границей при прогнозировании течения послеоперационного периода выделено в отдельный пункт, курит человек или нет. Риск гнойных осложнений у курящего пациента гораздо выше.
Симптомы воспалительного процесса
При хорошем иммунитете организм показывает, что он борется с инфекцией. «Rubor, tumor, calor ,dolor» — покраснение, отек, температура, боль — это симптомы воспаления. И, конечно, при нормальном иммунитете это сразу видно хирургу.
Но есть так называемые «холодные абсцессы». Чаще всего это скрытые гнойные патологии, связанные с отсутствием у человека иммунитета. Если у человека иммунная система плохая, то симптомы могут проходить скрытно, а гнойный процесс будет прогрессировать. И иногда холодные абсцессы у пациентов с иммунодефицитом могут быть выявлены только на операционном столе. Но все же у доктора есть знания, на что он должен обращать внимание, и есть спектр анализов, по которым можно заподозрить, что у пациента есть тяжелый гнойный процесс без внешних проявлений.
Это лейкоцитоз – повышение лейкоцитов в крови, СОЭ выше нормы, С-реактивный белок повышен. Есть маркеры, по которым мы можем судить, что есть гнойно-септический процесс.
Самый современный тест — это прокальцитониновый тест. По нему мы также можем судить, что у пациента тяжёлое гнойно-воспалительное заболевание, или сепсис.
Сепсис
Сепсис – это генерализация инфекции, то есть распространение инфекции из очага по всему организму. Раньше сепсис был основной причиной смерти у гнойно-хирургических пациентов.
Сепсис происходит при запущенных случаях, при гипоиммунных состояниях у пациентов.
При лечении сепсиса важно в первую очередь убрать источник этого сепсиса, и тогда собственно гнойный процесс будет ликвидирован. Если лечить просто сепсис, то без хирургического вмешательства на очаге ничего не получится.
Проводится антибактериальная терапия. В гнойной хирургии антибиотики — один из самых важных моментов. Сейчас существуют методики, при которых мы определяем чувствительность микроба к определенному антибиотику, и назначаем именно тот антибиотик, который уничтожает данный микроорганизм.
Но антибактериальная терапия работает эффективно только тогда, когда полностью или частично убрали гнойный очаг. Не имеет смысла назначать антибиотики, если проблема не решена хирургически.
И часто именно тогда, когда проводится антибактериальная терапия гнойного тяжелого процесса, но не проводится его хирургическое лечение, возникает этот тяжелый процесс, который называется «сепсис».
Причины сепсиса
Сепсисы бывают хирургические. После любой хирургической операции при ослабленном иммунитете, при плохих сосудах может возникнуть гнойное осложнение, которое в результате приводит к его распространению.
Бывает одонтогенный сепсис. Это сепсис, связанный с инфекцией, например, после удаления зуба. В ротовой полости — огромное количество микробов, и в ротовой полости очень хороший кровоток. Иногда эта инфекция попадает в кровь. И это очень злая инфекция. Этот сепсис возможен и после операции челюстно-лицевой хирургии, или просто стоматологического лечения.
Но обычно сепсис не так часто развивается сразу. Всё-таки ему предшествует какое-то гнойно-воспалительное заболевание, которое чаще всего долго и упорно лечится.
Когда требуются органоуносящие операции
При гангренных тяжелых поражениях конечностей, при травматических повреждениях, осложненных инфекцией, мы можем попытаться сохранить конечность, вылечить пациента. Но если понимаем, что, если не выполним ампутацию, то пациент погибнет, приходится выполнять органоуносящую операцию, Но благодаря этому пациент выживает.
Ампутация чаще всего выполняется по экстренным показаниям. Но бывают и плановые ампутации.
Экстренные показания – это тяжелые повреждения конечностей, инфекции, гангрены. Это экстренная ситуация, когда надо выполнять ампутации сразу, по жизненным показаниям.
Плановые ампутации — например, у нас в отделении Боткинской больницы пациенты идут и на плановые операции по ампутации, точнее, на реампутации. Была ранее выполненная ампутация, но существует какая-то проблема в виде язвы, раны. Человек не может пользоваться экзопротезом, и выполняется реконструктивно-пластическая операция с целью того, чтобы пациент мог хорошо пользоваться экзопротезом. Это плановая гнойная хирургия, реконструктивно-пластическая.
Пересадка кожи в гнойной хирургии
Пересадка кожи часто нужна в случаях трофических язв, диабетической стопы, когда просто есть дефицит кожного покрова.
В гнойной хирургии замещение дефектов — это одна из главных составляющих. Например, мы вылечили гнойную рану. Она уже не гнойная. Всё равно, это наша задача — эту рану закрыть. Если у раны большая площадь, то она никогда в жизни не заживет. Кроме того, существует опасность, что она переродится в какой-то онкологический процесс.
Существует свободная пластика, когда мы забираем лоскут с какого-то другого сегмента, и пересаживаем.
При более тяжелых повреждениях это полнослойная пластика. Перемещается лоскут на сосудистой ножке, или с использованием микрохирургической техники, с помощью микроскопа, закрываются дефекты — тяжелые и сложные.
Бывают большие дефекты, которые подвергают опасности жизни пациента. Через этот большой дефект пациент теряет белок, электролиты, жидкость. Нам надо этот дефект срочно закрыть. В таких случаях применяются аллотрансплантаты — свиная кожа или какие-то специальные повязки, чтобы временно закрыть этот дефект, чтобы простимулировать заживление раны.
Существуют различные методики, которые позволяют нам небольшой трансплантат сделать большим. Есть специальные перфораторы, которые позволяют кожу растянуть, увеличить размер трансплантата в несколько раз.
Кроме того, при замещении раневых дефектов важно не закрывать весь дефект. То есть нам надо простимулировать, подсадить клетки, не обязательно закрывать весь дефект.
Если совсем всё плохо и кожи крайне мало, применяется островковая пластика, когда мы просто подсаживаем островки кожи, и они уже «расползаются».
Препараты, материалы и технологии для перевязок
Перевязки – одни из важнейших процедур в гнойной хирургии.
Доказано, что рана не может заживать в сухой среде. Если раньше мы пытались убить микробы каким-то сильным агентом — йодом, зеленкой, марганцовкой, и сушили ими рану, то сейчас при помощи перевязок просто делаем в районе раны такую среду, в которой микроб плохо живет.
Это совсем другая философия, и она сокращает сроки лечения, количество перевязок, делает всё эстетично.
Йод хирурги используют, но только для обработки перед операцией. Обработка для профилактики хирургической инфекции проводится йодопироном, спиртовыми растворами и так далее. Но если возник гнойный процесс, то лечение раны идет по новым методам.
Как в домашних условиях заживить рану?
В домашних условиях самое главное – понимать, в какой ситуации что надо делать. Если это достаточно большое повреждение, есть температура, покраснение, лучше не делать ничего самостоятельно, а обратиться к специалисту.
Если это рана поменьше, то самый главный принцип — не надо закрашивать, замазывает чем-то таким, что не даст нам увидеть, какого цвета будут ткани. Принято в домашних условиях замазывать зеленкой, йодом, а на самом деле, рана нуждается просто в гигиене. Для того, чтобы рана нормально зажила, должна быть чистая салфетка, может быть, даже дистиллированная вода.
Но лучше, конечно, обращаться к специалистам, чтобы потом не было такого, о чем мы говорили выше.
Олег Подкосов
Травматолог-ортопед высшей квалификационной категории. Руководитель отделения гнойной травматологии №21 Городской клинической больницы имени С.П. Боткина ДЗМ
Первоисточник
Что такое гнойная хирургия
Понятие «гнойная хирургия» является собирательным термином, который включает в себя лечение заболеваний и осложнений, протекающих с участием патогенных микроорганизмов и требующих хирургического вмешательства. Присоединение инфекции может осложнить течение широкого круга заболеваний и хирургических операций.
Трудно найти область медицины, в которой не работают специалисты по хирургической инфекции:
Травматология: инфицированные посттравматические и ожоговые раны, посттравматический остеомиелит, гнойные осложнения металлоостеосинтеза
Ортопедия: гнойные артриты, гнойные осложнения протезирования суставов и других ортопедических вмешательств
Абдоминальная хирургия: осложненные варианты интраабдоминальной инфекции, инфицированный панкреонекроз, гнойные осложнения после «открытых» и лапароскопических операций на органах брюшной полости
Ревматология: инфицированные трофические язвы на фоне системных васкулитов и заболеваний соединительной ткани.
Эндокринология: инфицированные формы синдрома диабетической стопы
Ангиология: гангрены на фоне критической ишемии конечностей
Флебология: трофические язвы нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности
Дерматология: инфекции кожи, осложненные абсцедированием
Онкология: осложнения после хирургического и лучевого лечения опухолей различной локализации
Пластическая и эстетическая хирургия: гнойные осложнения после использования медицинских имплантатов, а также применение методов пластической хирургии для закрытия обширных ран.
Инфекционные болезни: заболевания, протекающие с некрозом и воспалением мягких тканей
Неврология: пролежни различной локализации
Формы заболеваний
Острые гнойные заболевания мягких тканей:
— абсцесс — ограниченный очаг воспаления с образованием гнойной полости;
— флегмона — разлитое гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее сформированной капсулы. Наиболее грозным вариантом флегмоны является некротизирующая инфекция мягких тканей, которая стремительно, в течение нескольких часов поражает обширные участки соединительной ткани, мышц или подкожной клетчатки. В этих случаях жизнь пациента напрямую зависит от скорости и радикальности выполненной хирургической операции, а также от грамотно проведенной интенсивной терапии в условиях специализированного учреждения. Раньше эти заболевания называли газовой гангреной или анаэробной инфекцией.
Хронические гнойные заболевания:
— трофические язвы, инфицированные раны, гнойные свищи, гангрены — являются, по сути, не самостоятельными нозологическими формами, а осложнениями самых разных заболеваний. Успех в их лечении в первую очередь зависит от правильно установленного диагноза и от возможности воздействовать на причину образования раны и нарушения ее заживления.
При генерализации инфекции (переход местного процесса в общий, развитие вторичных очагов) развивается сепсис, который сопровождается дисфункцией внутренних органов и систем и при неблагоприятном течении может привести к смерти пациента.
Симптомы заболеваний
- Боль в пораженном участке — главный симптом острых гнойных заболеваний мягких тканей.
- Нарушение целостности кожных покровов – характерные, но не обязательный симптом, так называемые «входные ворота» инфекции.
- Болезненная припухлость.
- Кожа над очагом гнойного воспаления часто бывает горячей, покрасневшей, иногда с багровым оттенком.
- Повышение температуры тела, нарастание признаков интоксикации.
Следует отметить, что яркая клиническая картина наблюдается не всегда, и иногда обширные гнойные процессы протекают со скудными местными проявлениями. Особенно это характерно для пожилых и ослабленных пациентов.
Симптомы хронических гнойных заболеваний: образование незаживающих ран, язв, свищей или некроза кожи и мягких тканей.
Причины заболеваний
Комплекс причин, вызывающих образование и длительное существование гнойных очагов, включает в себя:
- Инфекцию, то есть локальную и системную воспалительную реакцию организма на патогенную микрофлору. Инфицирование, как правило происходит:
— при нарушении целостности кожных покровов (при травмах, хирургических операциях, инъекциях),
— контактно (через неповрежденный кожный покров или слизистые оболочки),
— гематогенно (с током крови).
Особенно упорно протекает инфекция при наличии эндопротезов, имплантов и других инородных материалов.
- Ишемию, или нарушение питания тканей вследствие нарушенного кровоснабжения. Некротизированные ткани становятся идеальной питательной средой для раневой микрофлоры, что делает патологический процесс неконтролируемым. Добиться купирования гнойного процесса без восстановления кровоснабжения бывает чрезвычайно трудно.
- Венозную недостаточность, которая приводит к формированию длительно незаживающих трофических язв.
- Сахарный диабет, сопровождающийся нарушением кровоснабжения, иннервации и иммунного ответа. Хирургическая инфекция, протекающая на фоне сахарного диабета, отличается упорным течением и требует комплексного подхода с участием различных специалистов.
Наиболее распространенные возбудители раневых инфекций — грам-положительные (стафилококки, стрептококки и др.) и грам-отрицательные (синегнойная палочка, протей, клебсиелла) микроорганизмы.
Следует отметить, что в последние годы отмечается возрастание числа устойчивых к антибиотикам штамммов возбудителей раневой инфекции. Это делает чрезвычайно ответственным назначение стартовой антибактериальной терапии и определяет необходимость бактериологического контроля за микрофлорой раны.
Диагностика
Современные методы диагностики основаны на определении состояния тканей, обнаружении очагов деструкции (разрушения тканей), скоплений патологического содержимого, наличия воспалительных изменений.
Для оценки распространенности гнойного процесса используется ультразвуковое исследование мягких тканей, компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная томография (МРТ), радиоизотопное сканирование с использованием меченых аутолейкоцитов. Обязательным является исследование клеточного состава крови для выявления общей реакции на воспаление, бактериологическое исследование для установления характера микрофлоры и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам.
Особенности лечения
Основа лечения всех вариантов хирургической инфекции — радикальная хирургическая обработка гнойного очага, включающая удаление некротизированных тканей и адекватную санацию раны. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, местное лечение раны с применением современных мазей, раневых покрытий и перевязочных материалов. После купирования воспаления и перехода раны в стадию регенерации решают вопрос о хирургическом закрытии раны (швами, перемещенными полнослойными лоскутами, либо свободными кожными лоскутами). Возможно и самостоятельное заживление небольших ран под повязкой, хотя это удлиняет сроки лечения и приводит к формированию более грубого рубца.
Профилактика
Профилактика хирургической инфекции заключается, прежде всего, в контроле над «входными воротами» инфекции, применении методов антисептики для обработки случайных ран. Важным является своевременное лечение заболеваний, усугубляющих течение инфекции, в первую очередь сахарного диабета, заболеваний артерий и вен нижних конечностей.
Новые технологии диагностики и лечения ран
В последние годы разрабатываются и входят в практику новые методы лечения ран.
К методикам, позволяющим существенно улучшить результаты лечения, можно отнести применение лечения ран локальным отрицательным давлением (NPWT – negative pressure wound treatment, V.A.C. — vacuum assisted clossure). Применение этого метода позволяет оптимизировать течение всех фаз раневого процесса, добиться быстрого купирования воспаления, снизить бактериальную обсемененность раны и способствует быстрому сокращению глубины и размеров раны. Данный метод лечения не требует частых болезненных перевязок, смена повязки производится 1 раз в 3 – 7 дней в зависимости от фазы раневого процесса.
Кардинально улучшить результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы удается с помощью эндоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока в нижних конечностях. Применение баллонной ангиопластики и стентирования позволяет сохранить конечность даже при начинающейся гангрене.
Преимущества гнойной хирургии в ЕМС
Клиника ЕМС является современным лечебным учреждением, обладающим всеми современными возможностями диагностики и лечения. Круглосуточная работа лечебно-диагностического комплекса позволяет комплексно решать проблемы, возникающие при тяжелой хирургической инфекции мягких тканей, в кратчайшие сроки выполнить полноценное обследование и предоперационную подготовку. Радикальное хирургическое лечение производится в кратчайшие сроки в современных операционных, оборудованных лучшей хирургической и анестезиологической аппаратурой.
Перевязки ран выполняются с применением обезболивания. Используются раневые покрытия, препараты для местного лечения ран и перевязочные материалы ведущих производителей.
Использование вакуум-ассистированных повязок позволяет максимально ускорить заживление ран и снизить число перевязок. Возможно амбулаторное лечение локальным отрицательным давлением с редкими (1 раз в 3 – 7 дней) визитами в клинику.
Доступность в стенах одной клиники современных методов обследования и лечения, а также ведущих специалистов позволяет оперативно производить восстановление кровоснабжения, купировать фоновые и сопутствующие заболевания одновременно с контролем за состоянием очага инфекции и комплексным лечением ран.
Хирургическое закрытие ран производится с применение методов пластической хирургии для достижения максимально функционального и эстетического результата.