Острое и хроническое воспаление дермы
Кожа является барьером, защищающим организм от воздействия разнообразных экзогенных факторов. В то же время вследствие интимной взаимосвязи внутренней среды организма и кожного покрова многочисленные эндогенные агенты также вызывают патологические изменения в коже.
Так как воспаление является наиболее частой биологической реакцией в ответ на раздражающее влияние неблагоприятно действующих экзогенных и эндогенных факторов, большинство дерматозов представляют собой воспалительные заболевания кожи со своеобразными патологическими процессами в эпидермисе и дерме. Патологоанатомическая структура условно делится на три нерезко отграниченные друг от друга фазы: альтерацию, экссудацию и пролиферацию.
При остром воспалении клинически преобладает яркая отечная эритема, нечеткие границы очагов поражения и выраженная экссудативная фаза, проявляющаяся везикуляцией, мокнутием, наслоением серозных или серозно-гнойных корок. Неострый воспалительный процесс проявляется нерезкой гиперемией с различными застойными или буроватыми оттенками, четкими границами поражения и значительной инфильтрацией с явлениями уплотнения кожи (лихенизацией).
Патогистологические изменения — альтерация, экссудация и пролиферация — при остром и неостром воспалительных процессах варьируют в различных соотношениях. Острая воспалительная реакция проявляется альтерацией и преобладанием экссудативного компонента, а при неостром воспалении превалируют инфильтративные явления.
Патогистологические изменения в эпидермисе
Воспалительные патогистологические процессы в эпидермисе формируются вторично в результате изменений кровоснабжения дермы, нарушения лимфообращения и образования клеточного инфильтрата.
Расширение сосудов поверхностного сосудистого сплетения, расположенного в сосочковом слое дермы, обусловливает возникновение эритемы, а затем вследствие пропотевания жидкой части крови создается отечность в сосочковом слое дермы, распространяющаяся и на эпидермис. При этом в эпидермисе изменяется процесс ороговения и происходит перестройка его клеточного состава. У здорового человека процесс ороговения клеток эпидермиса совершается этапно, постепенно.
В клетках зернистого слоя образуется кератогиалин, представляющий собой первую стадию ороговения белковой субстанции клеточной протоплазмы. Кератогиалин превращается в элеидин — бесструктурную, гомогенную массу, сильно преломляющую свет, составляющий основную часть элеи- динового или блестящего слоя. Конечным продуктом ороговения белковых молекул является кератин — плотное, компактное вещество.
Воспалительные изменения в эпидермисе значительно изменяют течение ороговения. Не образуются зернистый, элеидиновый и роговой слои в очаге поражения и на поверхности кожи располагаются недостаточно ороговевшие, измененные клетки шиповидного слоя, содержащие ядра. Такое патологическое состояние называется паракератозом. Оно наблюдается у больных экземой, дерматитами, псориазом, нейродермитом.
Гиперкератоз характеризуется значительным утолщением рогового слоя. Физиологический гиперкератоз хорошо выражен у взрослых на ладонях и подошвах. У детей до 5 лет явления физиологического гиперкератоза не определяются. Патологическое избыточно^ ороговение происходит при воспалительных дерматозах: врожденной ихтиозиформной эритродермии, ихтиозе, экземе, псориазе, красном плоском лишае, нейродермите.
Острое воспаление в эпидермисе протекает по серозному типу и проявляется тремя видами патологических изменений: межклеточным отеком (спонгиоз), вакуольной дегенерацией и баллонирующей дегенерацией. Наиболее часто встречается спонгиоз (spongia — губка), характеризующийся скоплением в межклеточных щелях отечной жидкости, которая раздвигает эпителиальные клетки и растягивает межклеточные мостики. Прогрессирование процесса сопровождается разрывом межклеточных связей и формированием мелких внут- риэпителиальных пузырьков. Спонгиоз определяется клинически отеком эпидермиса, микровезикуляцией, образованием серозных колодцев, наличием мокнутия у больных аллергическими дерматитами и экземой.
Вакуольная дегенерация представляет второй вид серозного воспаления эпителия и называется также внутриклеточным отеком, или паренхиматозной дегенерацией клеток. В протоплазме клеток мальпигиева слоя появляются вакуоли, располагающиеся около или вокруг ядра и оттесняющие его к периферии. Ядро при этом также изменяется, деформируется, подвергается сморщиванию или пикнозу. Внутриклеточный отек приводит к полному распаду вещества клетки, и она превращается в пузырек. Обычно вакуольной дегенерации подвергается группа клеток, и тогда образуется многокамерный пузырек. Наиболее часто такие пузырьки образуются на ладонях и подошвах при дисгидротичэской экземе, эпидермофитии стоп и эпидермофитидах.
Третий тип серозного воспаления эпидермиса — баллонирующая дегенерация — представляет собой нек- робиотический процесс. Клетки мальпигиева слоя подвергаются дегенерации, гиалинизируются, отекают и приобретают вид шаров или баллонов. Одновременно происходит разрушение межклеточных мостиков, образование межклеточного отека со скоплением серозной жидкости и возникновением пузырьков, в которых плавают отдельные дегенерированные клетки или группы их. Подобный патологический процесс обусловливает образование пузырьков у больных ветряной оспой, герпетической сыпью (herpes simplex или herpes zoster).
Неострое воспаление в эпидермисе с преобладанием процессов пролиферации протекает в виде гранулеза и акантоза.
Гранулез определяется увеличением рядов клеток зернистого слоя и является типичным гистопатологическим симптомом у больных красным плоским лишаем.
Акантоз (от лат. «acantos» — шип) характеризуется пролиферацией (или гиперплазией) клеток мальпигиева слоя в области эпителиальных тяжей, где количество рядов клеток увеличивается до 20—30 вместо 5—6 в норме. Врастание эпителиальных выростов или эпидермальных гребешков в дерму составляет инфильтративную основу эпидермальных папулезных элементов ,и наблюдается в начальной стадии псориаза, экземы и нейродермита (рис. 7).
Рис. 7. Патогистологические изменения в эпидермисе (схема). 1 — акантоз, папилломатоз; 2 — спонгиоз; 3—вакуольная дегенерация; 4 — баллонирующая дегенерация.
В эпидермисе возможно возникновение своеобразного патологического процесса, называемого акантолизисом. Сущность его состоит в разрушении межклеточных мостиков клеток шиповидного слоя. При этом происходит скопление серозной жидкости, в которой располагаются патологически измененные отдельные клетки или группы клеток. Часть клеток уменьшается ,в размерах, но ядра их увеличиваются.
Некоторые клетки приобретают большие размеры, ядра их округляются, гомогенизируются, отекают, интенсивнее окрашиваются красками, становятся гиперхроматичными и окружены узкой зоной просветления. Гомогенная протоплазма резко выявляется четким ободком по периферии клетки. Так происходит формирование акантолитических клеток у больных вульгарной пузырчаткой. Процесс акантолизиса выявляется клинически положительным симптомом Никольского и обусловливает образование пузырей у этих больных. Дегенеративные клеточные элементы патогномоничны для пузырчатки и называются акантолитическими клетками.
Патогистологические изменения в дерме
Острое воспаление дермы проявляется ограниченным межклеточным отеком сосочкового слоя, вследствие чего клинически возникает волдырь, возвышающийся над уровнем кожи, наиболее часто определяемый у больных крапивницей и. сывороточной болезнью. Диффузный межклеточный отек дермы с расширением сосудов и выхождением из них жидкости и форменных элементов происходит у больных экссудативной полиморфной эритемой, узловатой эритемой, рожистым воспалением. При участии в воспалении, кроме лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов, еще и лейкоцитов возникает серозно-гнойное воспаление с образованием пустулезных элементов: поверхностных типа импетиго и глубоких типа фурункула, фолликулита, гидраденита и эктимы.
При остром воспалении в дерме изменяется состояние эластических, коллагеновых волокон и основного вещества соединительной ткани, главными компонентами которого являются кислые мукополисахариды (гиалуроновая кислота и хондроитинсерная кислота типа В), группоспецифические мукоиды и сывороточные мукопротеиды. У детей основное вещество соединительной ткани дермы развито в большей степени, чем у взрослых, у которых обычно преобладает волокнистая структура дермы.
При остром воспалении в дерме у больных экземой, дерматитами, крапивницей возникает деполимеризация основного вещества соединительной ткани с образованием новых мукополисахаридно-белковых комплексов, нарушением физиологического равновесия в системе гиалуронидаза — гиалуроновая кислота в сторону увеличения активности гиалуронидазы и повышения проницаемости сосудов.
Инфильтративные процессы в дерме могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностных изменениях в дерме наблюдается пролиферация клеточных элементов сосочков дермы, называемая папилломатозом. Папилломатоз, как правило, сочетается с акантозом и составляет патологоанатомическую структуру эпидермо — дермальных папул у больных красным плоским лишаем, псориазом, нейродермитом, вторичным сифилисом.
Глубокие инфильтративные изменения в дерме формируются в виде либо ограниченных процессов по типу инфекционной гранулемы, либо диффузной клеточной пролиферации и образуют морфологический субстрат глубоких инфильтративных элементов—бугорков и узлов, возникающих у больных туберкулезом кожи, третичным сифилисом, лепрой. При инфнльтративных процессах в дерме сосуды всех размеров вовлечены в патологический процесс.
Наиболее выражены изменения в крупных артериях и венах. Сосудистые стенки расширены, инфильтрированы, вокруг них группируются клеточные скопления и образуются очаговые пролиферативные гранулематозные элементы. Инфекционная гранулема, характерная для туберкулеза, сифилиса и лепры, может располагаться как в дерме, так и в подкожной клетчатке. В большинстве случаев инфильтрат имеет отчетливое туберкулоидное строение.
В этих случаях в клеточном составе инфильтрата обнаруживаются преимущественно эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки, по периферии располагаются лимфоциты, плазматические клетки, фиброциты и фибробласты. Казеозный некроз отмечается почти всегда и может быть резко выражен. При туберкулезных заболеваниях наблюдается выраженный распад коллагеновых и эластических волокон.
Сосуды расширены, стенки их инфильтрированы, но в отличие от сифилиса явления облитерирующего эндо-мезо-перивас-кулита отсутствуют. Инфильтративные процессы в дерме неспецифического характера могут быть мелкоочаговыми и диффузными. Преобладают лимфоцитарные клетки, группирующиеся с эпителиоидными, плазматическими, гистиоцитами и фибробластами вокруг сосудов, нервов и придатков дермы. Явления казеозного некроза отсутствуют. Инфильтрат разрешается с распадом клеточных и соединительнотканных элементов, с замещением дефекта грубой волокнистой соединительной тканью, образующей рубец (рис. 8).
Рис. 8. Патогистологические изменения в дерме (схема). 1 — отек дермы и эпидермиса; 2 — папилломатоз; 3 — хроническое воспаление; 4 — инфекционная гранулема.
Таким образом, гистопатологические изменения в эпидермисе и дерме имеют существенные морфологические различия, используемые для дифференциальной диагностики.
Сосочковый слой дермы условно подразделяется на дермальные сосочки и субпапиллярный отдел. Сосочки дермы в гистологических препаратах могут иметь различный вид: быть удлиненными или укороченными, узкими или широкими, утолщенными в нижней части, разветвленными; иногда сосочки полностью отсутствуют. Значительное удлинение сосочков вверх, приподнимающее супрапапиллярную часть эпидермиса, называется папилломатоз.
Опухоли, состоящие из таких удлиненных, нередко ветвящихся сосочков и покрывающего их эпидермиса, носят название кожные папилломы. В ряде случаев папилломатозную конфигурацию приобретают пороки развития и опухоли кожи различного генеза.
Капилляры, находящиеся в сосочках, могут быть извитыми, расширенными, гиалинизированными, иногда образуют пучки. В сосочках дермы иногда накапливаются различные инородные материалы (гиалин, амилоид, меланин).
Основными компонентами субкапиллярного слоя являются пре- и посткапиллярные сосуды. При воспалении они нередко находятся в состоянии отека (диффузного или периваскулярного). Периваскулярный отек выявляется в виде пустот вокруг сосудов, что при наличии околососудистых инфильтратов приводит к разъединению и рыхлому расположению клеток. Эндотелий кровеносных сосудов субкапиллярного слоя может быть истончен или отечен, просветы их расширены или заполнены кровью. Их стенки могут быть гиалинизированы или утолщены. Коллагеновые волокна ретикулярного слоя, в норме тонкие и рыхлые, могут быть склерозированы, гомогенизированы или, наоборот, разделены отеком. Нередко здесь обнаруживаются макрофаги, содержащие меланин (меланофаги) или гемосидерин (сидерофаги).
Наличие в дерме меланофагов при отсутствии меланина в эпидермисе называется недержанием пигмента. Различают врожденную идиопатическую форму недержания пигмента, а также симптоматическую – при красном плоском лишае, красной волчанке, фиксированной токсидермии, пойкилодермии.
Наличие в ретикулярном слое дермы эритроцитов (экстравазаты) чаще всего является результатом повреждения сосудов во время биопсии. Лишь в тех случаях, когда эритроциты находятся в разных стадиях дезинтеграции, а в ткани имеется гемосидерин, можно думать о пурпурозных дерматозах. Наличие в сосочковом слое небольшого количества лимфоцитов, а иногда единичных эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов диагностического значения не имеет.
Принципиально в сосочковом слое дермы отмечается всего два основных патологических процесса: острое воспаление, при котором эпидермис и пограничная эпидермо-дермальная зона часто поражаются совместно с сосудистой системой дермы, и хроническое воспаление, при котором патологический процесс ограничивается только периваскулярной зоной. В связи с этим необходимо иметь в виду, что состав воспалительного инфильтрата не всегда отражает активность воспалительного процесса. Инфильтрат, состоящий преимущественно из полинуклеарных лейкоцитов, не является абсолютным признаком острого воспаления, а преимущественно лимфогистиоцитарный инфильтрат не всегда отражает хроническое воспаление.
Острое воспаление в поверхностном сосудисто-соединительнотканном отделе дермы характеризуется расширением сосудов, увеличением их проницаемости, отеком, уменьшением кровотока в сосудах и накоплением эритроцитов в просветах капилляров. Кроме того, отмечается периваскулярный инфильтрат, в котором отмечается активация гистиоцитов и соединительнотканных клеток (фибробластов). Клиническая картина болезни определяется степенью расширения сосудов, отека и клеточной инфильтрации, что соответствует таким морфологическим элементам сыпи, как эритема, волдырь или папула.
Более выраженные воспалительные реакции приводят к разрушению густого периваскулярного или полосовидного преимущественно лимфоцитарного инфильтрата, что клинически проявляется усилением отека и инфильтрации морфологических элементов кожной сыпи.
Наиболее тяжелые изменения возникают в тех случаях, когда сосудистая система дермы поражается воспалительным процессом первично, что приводит к деструкции сосудов и развитию васкулитов.
Хроническое воспаление поверхностного сосудистого сплетения обычно характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией, тесно прилегающей к стенке сосудов. В инфильтрате также имеются лимфоциты и, как вторичная реакция, – гистиоцитарные элементы, частично в стадии фагоцитоза.
Патологические реакции, развивающиеся в сосудах поверхностного и глубокого сплетения при васкулитах, идентичны. Наиболее частой формой первичного поражения сосудов кожи является геморрагический васкулит (син. некротизирующийся или лейкоцитокластический васкулит). Клиническая картина этого васкулита весьма различна и зависит прежде всего от калибра пораженных сосудов и характера воспалительной реакции. В сосудистых стенках накапливается фибриллярный и аморфный эозинофильный материал, в который проникают полиморфноядерные лейкоциты. Возникает феномен лейкоцитоклазии. Этот феномен объясняется тем, что нейтрофильные лейкоциты имеют короткий жизненный цикл, поэтому их ядра через несколько дней подвергаются пикнозу и фрагментации с образованием «ядерной пыли». В периваскулярной ткани появляются плазма и эритроциты. Позднее, по мере репарации ткани, в инфильтрате отмечаются лимфоциты и гистиоциты. Основой патогенеза этих васкулитов является инфильтрация сосудистой стенки циркулирующими иммунными комплексами, активация каскада комплемента, выделение факторов, вызывающих таксис нейтрофилов, фагоцитоз иммунных комплексов лейкоцитами, выделение гидролаз, что приводит к разрушению сосудов.
Поверхностное сосудистое сплетение может поражаться цитолитическим процессом; воспаление в этих случаях играет вторичную роль. При эритропоэтической порфирии эндотелиальные клетки лизируются в процессе фототоксической реакции; плазма, эритроциты и клеточный детрит накапливаются в периваскулярной зоне, вызывая вторичную массивную воспалительную реакцию.
Патологические реакции, развивающиеся в сосудах глубокого сплетения дермы, в принципе аналогичны наблюдаемым в поверхностном сплетении, но имеют некоторые различия. Клинические проявления могут появиться только тогда, когда густой полосовидный инфильтрат достаточно выражен. Подобные изменения отмечаются при папулезной крапивнице, медикаментозных токсидермиях, красной волчанке. При некротизирующем васкулите сосудов среднего и большого калибров вокруг них отмечается более массивный инфильтрат, что клинически проявляется возникновением папул или узлов. Вторичные изменения, обусловленные нарушением кровоснабжения, здесь выражены в большой степени и проявляются в виде некрозов, пузырей и изъязвлений. Такие изменения характерны для узелкового панартериита, при котором возникают узлы, склонные к некрозу. Причинами этого является тотальный или частичный некроз стенок сосудов, сопровождающийся массивной воспалительной реакцией, внутрисосудистыми тромбами и геморрагиями. Грануломатозный васкулит также проявляется узловатыми элементами. Морфологической основой ливедо-васкулита и болезни Дегоса является ишемический некроз ткани.