Острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки
В среднем длина аппендикса у взрослого человека составляет 7 см, ширина — 0,5 см. Аппендикс снабжен брыжейкой, связанной с брыжейкой прилежащей подвздошной кишки. Его функции неясны. Аппендикс имеет те же 4 оболочки, что и другие отделы кишечника, а его слизистая оболочка дифференцирована в направлении толстой кишки. Отличительным признаком этого органа является наличие в его слизистой оболочке и подслизистой основе сильно развитой лимфоидной ткани. У молодых людей эта ткань образует целый слой из полностью сформированных лимфоидных фолликулов с центрами размножения (герминативными центрами). В течение жизни лимфоидная ткань аппендикса претерпевает прогрессирующую атрофию и к старости полностью исчезает. У старых людей дистальная часть червеобразного отростка иногда подвергается фиброзной облитерации. Болезни аппендикса составляют значительную часть патологии органов брюшной полости. Общеизвестно, что острый аппендицит — самое частое заболевание из группы состояний, которые в хирургической практике объединяют под общим названием «острый живот». Несмотря на большое внимание к проблеме аппендицита, при распознавании этого заболевания все еще возникают серьезные проблемы. Проводя дифференциальную диагностику, приходится учитывать едва ли не все острые процессы, которые возможны в брюшной полости и даже за ее пределами. Острый аппендицит. У 50—80 % больных воспаление червеобразного отростка связано с его непроходимостью, в частности закупоркой фекалитом (копролитом, каловым конкрементом), реже желчным камнем, опухолью или глистами. Секреция слизистой жидкости, продолжающаяся в закупоренном отростке, приводит к возрастанию давления содержимого, что достаточно для сдавления вен, дренирующих аппендикс. Дальнейшая цепь событий включает в себя ишемическое повреждение, размножение местной микробной флоры, отек и воспаление, еще более затрудняющие кровоснабжение. Вместе с тем значительная, хоть и меньшая, часть воспаленных аппендиксов не имеет никаких признаков непроходимости, и потому патогенез воспаления все-таки остается неясным. Острым аппендицитом болеют преимущественно подростки и молодые люди, хотя, конечно, он может быть в любом возрасте. Основные симптомы: боли в животе, локализующиеся вначале около пупка, затем в правом нижнем квадранте живота; тошнота или рвота (чаще однократная); болезненность при пальпации брюшной стенки справа; несколько повышенная температура тела; лейкоцитоз до 15 000—20 000 клеток в 1 мкл. К сожалению, этот классический набор симптомов чаще отсутствует. Патологоанатомам известно, что высококвалифицированные хирурги ставят неправильный диагноз острого аппендицита и удаляют нормальные отростки в 20—25 % случаев. Однако тяжелые последствия и смертность (около 2 %), связанные с перфорацией аппендикса и перитонитом, «перевешивают» те неудобства и риск, которые возникают при диагностической лапаротомии, констатирующей отсутствие аппендицита. К состояниям, имитирующим аппендицит, относятся лимфаденит брыжеечных лимфатических узлов [часто следующий за энтероколитом, вызванным Yersinia enterocolitica или вирусом; системная вирусная инфекция; острый сальпингит (воспаление маточной трубы)], внематочная беременность; муковисцидоз (см. главу 22) и дивертикул Меккеля. В России и некоторых других странах принято различать 4 морфологические формы острого аппендицита. Простой аппенди-
Рис. 16.35.
Флегмонозный аппендицит
. Все слои оболочки червеобразного отростка пронизаны огромным количеством нейтрофилов. цит выражается только в микроскопических изменениях, касающихся слизистой оболочки дистального отдела червеобразного отростка. Изменения заключаются в небольшом отеке, редких и мелких кровоизлияниях и начинающемся лейкодиапедезе в мелких сосудах. Поверхностный аппендицит характеризуется появлением в слизистой оболочке дистального отдела отростка конусовидного очага гнойного воспаления. Вершина треугольного нейтрофильного инфильтрата обращена к просвету аппендикса, а основание — к мышечной оболочке. При этом серозная оболочка отростка, в норме блестящая, однородная и беловатосерая, может иметь макроскопические изменения: небольшой отек, полнокровие и тусклую, слегка зернистую поверхность. Флегмонозный аппендицит имеет выраженные признаки. Отросток увеличен в размерах, серозная оболочка у него тусклая и полнокровная, имеет фибринозный налет. На разрезе в просвете органа определяется гной или содержимое, пропитанное гноем, стенка утолщена и тоже пропитана гноем (рис. 16.35). Брыжейка отростка отечна и полнокровна. На этом фоне иногда возникают мелкие интрамуральные абсцессы (апостематозный аппендицит) и изъязвления слизистой оболочки (флегмонозно-язвенный аппендицит). Под микроскопом определяются диффузная нейтрофильная инфильтрация, поражающая все оболочки органа, а также отек и полнокровие. Гангренозный аппендицит тоже дает характерную картину. Серозная оболочка увеличенного в размерах отростка покрыта зеленовато-серыми фибринозно-гнойными наложениями. Из просвета выделяется гной, стенка органа утолщена и пропитана грязноватыми массами гноя. Под микроскопом в стенке отростка видны поля некроза, содержащие микроколонии бактерий, а также очаги кровоизлияний и тромбоза. Слизистая оболочка обычно лишена поверхностного слоя. Среди осложнений острого аппендицита следует назвать: перфорацию стенки отростка с последующим развитием ограниченного или разлитого (общего) перитонита; самоампутацию аппендикса с перитонитом; гнойный тромбофлебит брыжеечных вен и пилефлебит (воспаление ветвей воротной вены) с тромбозом и нарушением дренажа; пилесЬлебитические абсцессы печени, развивающиеся вследствие тромбобактериальной эмболии. Хронический аппендицит. Истинный хронический аппендицит — редкое заболевание. Иногда грануляционная ткань и фиброз, развитие которых в аппендиксе связывают с острым и хроническим воспалением, создают картину организующегося острого аппендицита. Однако чаще наблюдаются повторные приступы острого, относительно вяло текущего процесса, которые лежат в основе кажущегося хронического аппендицита. У некоторых лиц червеобразный отросток слепой кишки с самого рождения представляет собой фиброзный шнур или канатик. Поэтому нельзя делать общее заключение о том, что фиброз аппендикса — это всегда результат предшествующего воспаления. Опухоли аппендикса. Мукоцеле и псевдомиксома (pseudomyxoma peritonei). Это редкие заболевания. Расширение просвета червеобразного отростка за счет скопившегося слизистого секрета называют мукоцеле. Такая выраженная секреция происходит при какой-либо из трех известных форм пролиферации эпителия аппендикса: неопухолевой гиперплазии железистых структур, не отличимой от гиперпластического полипа кишки; муцинозной (продуцирующей слизь) цистаденоме, самой частой форме пролиферативных изменений; слизеобразующей цистаденокарциноме. При первой форме несколько удлиненные цилиндрические энтероциты вырабатывают огромное количество слизи. Какие-либо признаки прободения отростка и имплантации слизи по брюшине отсутствуют. Что касается цистаденом и цистаденокарцином, то гистологические признаки этих опухолей очень близки к таковым аналогичных новообразований в яичниках (см. главу 21). При цистаденомах расширение просвета аппендикса сопровождается перфорацией отростка в 20 % случаев. При этом образуются скопления слизи, прикрепленные к серозной оболочке аппендикса или свободно лежащие в брюшной полости. Гистологическое изучение слизи не выявляет опухолевых клеток, и обычная аппендэктомия приводит к излечению. Слизеобразующие цистаденокарциномы встречаются в 5 раз реже цистаденом. Внешне они мало отличаются от последних и проявляются в виде кистозных расширений червеобразного отростка, содержащих слизь. Однако существенное отличие представляют инвазия малигнизированных клеток за пределы стенки аппендикса и распространение их по брюшине. На высоте развития такого имплантационного роста опухолевых клеток по брюшине в растянутой полости живота появляются липкие, умеренно плотные массы — брюшинные псевдомиксомы. В этих массах под микроскопом можно встретить анаплазированные раковые клетки, обнаружение которых позволяет отличить процесс от скоплений слизи при цистаденоме. Дальнейшая диссеминация этих клеток по брюшине чрезвычайно сходна с тем, что наблюдается при слизеобразующих раках яичников (см. главу 21). Рак и другие опухоли. Самой частой опухолью аппендикса является карциноид. Как правило, он возникает в апикальной зоне отростка и представляет собой шаровидный узел 2—3 см в диаметре. Несмотря на возможность интра- и трансмурального распространения, метастазирование отмечается редко. В аппендиксе встречаются аденомы и неслизеобразующие аденокарциномы. Еще более редкие мезенхимальные опухоли соответствуют своим аналогам в других органах.
- Опухоли червеобразного отростка
- Заболевания прямой кишки (геморрой, трещина заднего прохода, выпадение кишки, полипы)
- Глава 22. ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК
- Заболевания тонкой кишки
- Заболевания прямой кишки
- ЛЕКЦИЯ № 10. Хронические заболевания толстой кишки у детей. Клиника, диагностика, лечение
- Воспалительные заболевания ободочной кишки
- ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
- ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
- ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Содержание статьи:
Аппендицит — это воспалительный процесс в червеобразном отростке, частый повод для хирургического вмешательства. Аппендицит случается у мужчин, женщин и детей. Частота встречаемости у беременных женщин составляет от 0,3 до 5%. Преимущественно острый аппендицит диагностируют у молодых людей в возрасте от 20 до 30 лет, в детском возрасте (до 4 лет) и в пожилом червеобразный отросток воспаляется значительно реже. В первом случае, это связано с анатомическими особенностями строения аппендикса у ребенка, отросток достаточно хорошо опорожняется, что позволяет избежать воспаления. Во втором — значение имеет регресс лимфоидной ткани в пожилом возрасте.
Отметим, что в любом случае, при «остром животе» у больного любого возраста и пола необходимо проводить тщательную диагностику.
Причины развития острого аппендицита у взрослых
Причин, из-за которых больные попадают с аппендицитом на операционный стол, несколько:
• Закупорка самого отростка каловыми камнями либо остатками непереваренной пищи, что приводит к застойным явлениям.
• Перегиб червеобразного отростка.
• Присоединение патогенной микрофлоры.
• Инфекционные болезни желудочно-кишечного тракта.
• Глистные инвазии.
• Частые запоры.
• Неправильное питание, связанное с большим потреблением белковых продуктов.
•
Отметим, что избыточное потребление чипсов, семечек, орехов является причиной, которая провоцирует воспаление аппендикса в детском возрасте.
Какие существуют первые признаки аппендицита у взрослых
Стадия первая (катаральная или отечная)
После провоцирующих факторов, иногда на фоне хорошего самочувствия внезапно появляются дискомфортные ощущения в области желудка. Боли напоминают проявления гастрита и начинают беспокоить чаще к вечеру или в ночные часы. По характеру боли тупые, ноющие, приступ сопровождается тошнотой, может быть рвота из-за раздражения солнечного сплетения болевыми импульсами. Через некоторое время боль мигрирует в правые отделы живота, при условии типичного расположения червеобразного отростка. Идет постепенное нарастание болевого синдрома, по характеристикам боль пульсирующая, выраженная. На этом фоне у некоторых пациентов развивается диарея, нарушения мочеиспускания. Температурная реакция на субфебрильных цифрах, 37,3 — 37,4 С. Начинают проявляться симптомы общей интоксикации:
• слабость,
• апатия,
• учащенный пульс,
• обложенный язык,
• жажда.
При пальпации живот мягкий, определяется болезненность в правой подвздошной области, дальнейшее усиление болевых ощущений. Катаральная стадия острого аппендицита — лучшее время для операции.
Стадия вторая (флегмонозная)
Обычно катаральное воспаление переходит во флегмонозное к концу первых суток.
Пациент четко указывает на выраженные боли в подвздошной области, тошноту. Температура повышена до 38 С, пульс до 92 уд/мин.
Стадия третья (гангренозная), вторые — третьи сутки
Из-за длительно существующего воспаления отмирают нервные окончания, и поэтому болевой синдром становиться менее выражен. Одновременно с этим интоксикация нарастает: тошнота, рвота, слабость. Живот уже не мягкий, а несколько поддутый, резкая болезненность при пальпации в проекции аппендикса. Тахикардия. Холодный пот. Температура падает значительно, порой до 35, 7-36С.
Стадия четвертая (перфоративная), конец 3 суток
В момент, когда происходит «разрыв» червеобразного отростка, пациент испытывает кинжальную боль, которая продолжает нарастать. Пальпаторно живот напряжен, увеличен, рвота может быть неукротимой, язык обложен коричневатым налетом, неприятный запах изо рта. Температурная реакция достигает критических величин. Если произошло прободение аппендикса, то возможно формирование абсцесса — локализованного гнойника, либо развитие перитонита — воспаления листков брюшины. Флегмона и инфильтрация встречаются реже. Необходимо отметить, что временные деления в развитии воспаления червеобразного отростка весьма условны, известны и молниеносные, и скрытые формы аппендицита.
Из-за того, что аппендикс может располагаться в атипичных местах на вопрос: «С какой стороны болит аппендицит?» нельзя ответить однозначно.
Атипичные формы аппендицита и соответствующая симптоматика
Различают несколько атипичных форм аппендицита. К таковым относятся:
Эмпиема
При этой форме боль локализуется сразу справа в подвздошной области, симптомы нарастают медленно, сама боль выражена незначительно. Общие признаки интоксикации заметны на 3-5 сутки с момента начала заболевания.
Ретроцекальное расположение аппендикса
Встречается приблизительно у 1 из 10 пациентов. Характерна симптоматика раздражения брюшины, высокая температура, жидкий стул с примесью слизи. В ряде случаев, боль локализуется в поясничной области с иррадиацией в правое бедро. В ОАМ могут быть выщелоченые и свежие эритроциты у 30%.
Тазовое расположение червеобразного отростка
Встречается у 1-2 из 10 пациентов, преимущественно, у лиц женского пола. При тазовом расположении болезнь проявляется дизурией, все остальные признаки острого аппендицита выражены слабо.
Пациент жалуется на боль внизу живота с иррадиацией в пупок.
Подпеченочное расположение
Болевой синдром развивается в правом подреберье.
Левосторонний аппендицит имеет аналогичную симптоматику с правосторонним, только боли беспокоят в левой подвздошной области. Причина такой аномалии — избыточная подвижность слепой кишки и аппендикса, либо врожденное зеркальное расположение внутренних органов.
Симптомы аппендицита у беременных
Во второй половине беременности при воспалении червеобразного отростка боль выражена умеренно, в проекции правого подреберья. Температура может оставаться на нормальных цифрах или быть субфебрильной. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо. Тактика ведения – аппендэктомия, желательно эндоскопическими способами.
Хронический аппендицит
Иногда хирурги встречаются с таким понятием, как «хронический аппендицит». Встречается он редко, у 1 из 100 пациентов.
Признаками хронического воспаления червеобразного отростка являются следующие симптомы:
нарастание болевых ощущений при физической нагрузке,
тошнота,
повышение температуры,
нарушение стула,
рвота.
Эти явления купируются самостоятельно через несколько часов. Необходимо отметить, что хронический аппендицит может маскироваться под целый ряд патологий, к которым относят:
• панкреатит,
• холецистит,
• пиелонефрит,
• язвенную болезнь,
• заболевания органов женской половой сферы и ряд др. патологии.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных осмотра и пальпации, лабораторных и инструментальных методов обследования.
Из лабораторной диагностики особое значение уделяют нарастанию лейкоцитоза.
Из инструментальных методов проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерную томографию. В особо тяжелых случаях возможно выполнение диагностической лапароскопии.
Список заболеваний, с которым проводят дифференциальную диагностику аппендицита:
• острая кишечная инфекция (гастроэнтерит),
• панкреатит,
• язвенная болезнь желудки и 12-перстной кишки,
• холецистит,
• почечная колика,
• мочекаменная болезнь, камень мочеточника,
• кишечная колика,
• дискинезия кишечника,
• гинекологические заболевания: разрыв кисты яичника, внематочная беременность и пр.
Лечение аппендицита
Тактика лечения — оперативная.
Иногда диагностическая лапароскопия заканчивается удалением воспаленного аппендикса, но эндоскопические методы подходят только в незапущенных случаях. Во всех прочих ситуациях прибегают к открытому оперативному вмешательству.
Послеоперационный период длится 7-10 дней, в зависимости от объема операции и стадии распространенности патологического процесса, особенностей организма и наличия сопутствующей патологии. В идеальном варианте — операция должна проводиться на стадии катарального воспаления, это позволяет значительно сократить реабилитационный период.
Лечение аппендицита народными методами по понятным причинам недопустимо.
Отметим, что в ряде западных стран с целью сохранения аппендикса назначают массивную внутривенную антибактериальную терапию. Наши врачи работают по другим стандартам, поэтому при прогрессировании воспаления выполняют аппендэктомию с последующим назначением антибиотиков.
Осложнения аппендицита
Если больной откладывает обращение к врачу, то чаще всего, осложнение-местный или разлитой перитонит. Как вариант — абсцесс, инфильтрат, флегмона и пилефлебит.
Перитонит при прободении воспаленного аппендикса развивается из-за проникновения агрессивной микробной флоры в полость брюшины. Процесс сопровождают симптомы самоотравления. При перитоните боль не имеет особой локализации. Болевые ощущения настолько интенсивны, что больной принимает вынужденную позу — позу эмбриона.
Кожа бледная, артериальное давление падает. Рвота не облегчает состояния больного. Тахикардия и признаки обезвоживания. Температура выше 39С, озноб, слабость, потливость.
Чем отличается местный перитонит от разлитого
При местном перитоните патология распространена только на один отдел брюшной полости, в 80%случаев поражается брюшина вокруг аппендикса.
Распространенный перитонит поражает от 2 до 5 отделов, а общий (тотальный, разлитой) — всю брюшную полость.
Лечение всегда хирургическое, находят и устраняют причину, а сама брюшина 2-3 раза промывается асептическими растворами. Оперативное вмешательство завершается дренированием, устанавливают специальные трубки, через которые осуществляется орошение листков брюшины.
Что такое аппендикулярный инфильтрат
Инфильтрат — это спаянные в единое целое органы вокруг аппендикса:
• слепая кишка,
• часть большого сальника,
• участок сигмы,
• придатки матки у женщин.
Инфильтративный процесс — всегда защитная реакция организма с целью предотвратить дальнейшее распространение патологии.
Симптомы изначально схожи с симптомами острого аппендицита, в дальнейшем обращает на себя внимание плотное, неподвижное, болезненное новообразование.
Проводится медикаментозная терапия, с соблюдением постельного режима, назначением массивных доз антибиотиков. Далее, чтобы не допустить повторения ситуации, аппендикс удаляют в плановом порядке.
Абсцесс
Абсцесс — локализированный очаг гноя. Месторасположение зависит от положения аппендикса. Чаще всего диагностируют тазовый абсцесс.
Симптоматика:
• боль в области промежности,
• дизурические расстройства,
• ложные позывы на дефекацию.
Лечение — всегда оперативное.
Автор
Врач-уролог Виктория Мишина
Дата публикации
09.08.2017