Пандактилит это гнойное воспаление
Пандактилит – это гнойно-некротическое поражение всех тканей пальца. Возникает как осложнение других форм панариция. Проявляется болями, отечностью, гиперемией, цианозом, нарушением движений, образованием свищей с гнойным отделяемым, симптомами общей интоксикации. Некротический процесс может протекать по типу расплавления или мумификации. Пандактилит диагностируется с учетом клинической картины, данных рентгенографии и лабораторных исследований. Лечение оперативное. Осуществляют удаление некротических тканей, обеспечивают дренирование, по показаниям выполняют ампутацию. При сохранении пальца часто требуются повторные вмешательства: тендоэктомия, секвестрэктомия и пр.
Общие сведения
Пандактилит – наиболее тяжелая форма панариция. Встречается реже других форм гнойного воспаления пальцев, имеет вторичный характер. Характеризуется вариабельной клинической картиной, что связано с различиями в локализации и особенностях течения гнойно-некротического процесса. Представляет серьезную угрозу функции кисти, исходом заболевания обычно становятся ампутация, экзартикуляция, анкилоз или контрактура пальца. Патология может выявляться у пациентов любого возраста и пола, чаще встречается у людей трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет), имеющих специальности, связанные с повышенной опасностью микротравматизации кисти.
Пандактилит
Причины пандактилита
Непосредственной причиной болезни является гноеродная микрофлора, чаще всего – монокультура золотистого стафилококка или его ассоциации с другими микроорганизмами. Реже воспаление возникает в результате инфицирования стрептококками, протеем, кишечной палочкой, гноеродными микробами или иными возбудителями. До 3/4 от общего количества случаев заболевания обусловлено микротравмами кисти на производстве, остальные связаны преимущественно с бытовыми микротравмами или с глубокими колотыми ранами пальцев. Пандактилит не является самостоятельной патологией, развивается как осложнение иных форм панариция – сухожильного, суставного или костного.
У трети больных распространение гнойного процесса объясняется неправильными действиями пострадавших на этапе самопомощи при обработке микротравм пальцев. Почти половину случаев заболевания исследователи связывают с ошибочной тактикой хирургов при лечении других видов панариция. Примерно у 20% пациентов прогрессирование инфекции вызвано поздним обращением к специалистам или недисциплинированностью в процессе лечения (пропуском перевязок, нарушением врачебных рекомендаций и пр.). Риск развития пандиктилита повышается при ослаблении организма на фоне соматических заболеваний, нарушениях иммунитета, сахарном диабете, приеме глюкокортикостероидов, вторичном синдроме Рейно и некоторых других состояниях.
Патогенез
В большинстве случаев патогенные микробы в результате микротравмы проникают в поверхностные ткани – кожу и жировую клетчатку. Формированию глубоких очагов способствуют особенности строения мягких тканей данной анатомической зоны. Жировая клетчатка в области пальцев напоминает соты, поскольку разделена на множество отдельных ячеек соединительнотканными тяжами, идущими от кожи к апоневрозу. Тяжи ограничивают проникновение болезнетворных микроорганизмов в поверхностных тканях, но способствуют их распространению вглубь пальца.
В результате проникновения бактерий в область кости, сустава или сухожилия развиваются соответствующие формы панариция. Расплавление сухожильных влагалищ, образование обширных участков поражения кости, вовлечение околосуставных тканей становится причиной образования обширных гнойных очагов в глубоких слоях пальца. При неблагоприятных условиях (ослаблении организма, недостаточном дренировании) воспаление распространяется на ранее интактные глубокие структуры и на клетчатку изнутри наружу.
При колотых ранах гноеродные микроорганизмы сразу попадают в глубоко расположенные анатомические образования пальца. Затем стенки узкого раневого канала склеиваются, создавая препятствие оттоку содержимого гнойного очага. В дальнейшем наблюдается такое же распространение гнойного поражения, как в предыдущем случае. В зависимости от характера микрофлоры и особенностей процесса пандактилит может протекать двояко – по типу влажного (с расплавлением) или сухого (с мумификацией) некроза.
Симптомы пандактилита
Клинические проявления зависят от локализации, распространенности и стадии заболевания, типа некроза. Отмечается значительное увеличение объема и деформация пальца. Кожные покровы напряженные, цианотично-багровой окраски. Отек и гиперемия распространяются на кисть, особенно – по ее тыльной поверхности. В области поражения могут выявляться участки некроза и свищи с отделяемым гнойного характера. На начальных стадиях палец находится в вынужденном полусогнутом положении, после гибели сухожилий определяется патологическая подвижность – палец не удерживается, а пассивно «отваливается» в сторону под действием инерции или силы тяжести.
Интенсивность болевого синдрома и выраженность общей интоксикации определяется наличием условий для оттока отделяемого. На раннем этапе пациенты жалуются на изнуряющие боли, которые нарушают сон и практически не купируются ненаркотическими анальгетиками. Больные удерживают руку в приподнятом положении, поскольку опускание кисти вызывает резкое усиление боли. Выявляется выраженная болезненность при пальпации, попытках активных и пассивных движений. Наблюдается общая слабость, разбитость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до фебрильных цифр.
После вскрытия и обеспечения адекватного дренирования или самопроизвольного образования свищей и участков некроза боли уменьшаются. При длительном течении заболевания отсутствие болевого синдрома может быть связано с гибелью чувствительных нервных волокон. Гипертермия обычно сохраняется в течение 2-3 суток после вскрытия гнойника. При самопроизвольном формировании свищевых ходов и продолжающемся образовании некротических участков температура тела снижается по сравнению с острой фазой, но не достигает нормы.
При продолжительном течении процесса, несвоевременной медицинской помощи или ее отсутствии клиническая картина отличается значительным полиморфизмом. В области разрушенных суставов формируются подвывихи. На месте отторгающихся участков некроза появляются зоны грануляций, соседствующие с областями омертвевших тканей. Обнаруживаются свищевые ходы, определяется флюктуация над еще не вскрывшимися скоплениями гноя. На фоне улучшения общего состояния пациента и уменьшения болей наблюдается продолжающееся разрушение твердых и мягкотканных анатомических структур пальца. Несмотря на образование свищей, купирования гнойного процесса не происходит, поскольку самостоятельное дренирование оказывается недостаточным.
Осложнения
При пандактилите отмечается выраженная тенденция к распространению гнойного процесса в проксимальном направлении. По сухожильным влагалищам гной может проникать в область кисти с развитием флегмоны. У многих пациентов обнаруживаются явления стволового лимфангита с вовлечением лимфатических сосудов конечности на всем протяжении. У 35% больных диагностируется острый лимфаденит. При прогрессировании инфекции возможно развитие сепсиса. Даже при благоприятном течении заболевания в отдаленном периоде наблюдаются нарушения функции кисти различной степени выраженности, что создает ограничения при выполнении производственных обязанностей, в ряде случаев становится причиной инвалидности или вынужденной смены специальности.
Диагностика
Диагноз обычно выставляет гнойный хирург, в единичных случаях (при появлении симптомов пандактилита на фоне глубокой колотой раны пальца) – травматолог. Выявление гнойно-некротического поражения не представляет затруднений, основной целью диагностических мероприятий является уточнение объемов и тяжести поражения для определения оптимальной тактики лечения. Программа обследования включает:
- Опрос, осмотр. В ходе опроса врач выясняет наличие микротравмы пальца в анамнезе, время появления первых симптомов, динамику развития заболевания и жалобы на момент обращения. Затем специалист проводит внешний осмотр, обращая внимание на вынужденное приподнятое положение конечности, цвет кожных покровов, деформацию, ограничение движений, болезненность при ощупывании, патологическую подвижность, обусловленную разрушением костей и суставов, наличие свищевых ходов, участков некроза и флюктуации.
- Рентгенография. Рентгенологическая картина зависит от давности заболевания. На начальной стадии изменения на рентгенограммах пальца отсутствуют или слабо выражены, в дальнейшем определяется сужение суставных щелей, утолщение надкостницы и прогрессирующая деструкция участков кости на фоне диффузного остеопороза. Иногда обнаруживается тотальная секвестрация одной или нескольких фаланг, практически полное расплавление эпифизов, отсутствие суставных щелей.
- Лабораторные анализы. В общем анализе крови выявляются изменения, характерные для острого воспалительного процесса – повышение СОЭ, выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При посеве раневого отделяемого обнаруживаются стафилококки, реже – другие возбудители.
Пандактилит дифференцируют с другими разновидностями глубокого панариция (костным, суставным, сухожильным). О вовлечении всех структур пальца свидетельствуют клинические и рентгенологические симптомы, подтверждающие поражение суставных и костных структур, в сочетании с объективными признаками воспаления в области сухожилий.
Лечение пандактилита
Лечение проводится в условиях отделения гнойной хирургии, основными задачами являются обеспечение адекватного дренирования и ограничение гнойного процесса. Оперативная тактика определяется фазой заболевания. В стадии расплавления тканей экзартикуляцию или ампутацию не выполняют, поскольку подобные вмешательства не ускоряют выздоровление, но могут спровоцировать развитие сепсиса. На ранних этапах производят широкие разрезы, осуществляют экономную резекцию костей и участков хряща, вскрывают и дренируют затеки. При поступлении назначают антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов микробиологического исследования медикаментозную терапию корректируют с учетом чувствительности возбудителя. Местно промывают раны растворами антибиотиков, используют протеолитические ферменты. В остром периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой.
После формирования зон некроза иссекают омертвевшие участки, с учетом особенностей течения процесса производят секвестрэктомию, тендэктомию и другие вмешательства. Продолжают антибиотикотерапию. Назначают физиотерапевтические процедуры (кварц, озокерит и т. д.). При нежизнеспособности или явной нефункциональности пальца осуществляют вычленение или ампутацию. При принятии решения об удалении I пальца в первую очередь учитывают сохранность функции противопоставления. После ликвидации воспаления при необходимости выполняют реконструктивные операции.
Прогноз и профилактика
Прогноз при пандактилите благоприятный для жизни, но неблагоприятный в отношении сохранения функций пальца. При своевременном начале лечения и отсутствии осложнений гнойно-некротический процесс удается локализовать, а затем полностью купировать. Ампутации и экзартикуляции выполняются у 14% больных. У 34% пациентов в исходе наблюдаются контрактуры пальца и кисти, у 25% – анкилоз, у 25% – сочетание нескольких видов последствий.
Функции пальцев частично сохраняются за счет содружественных движений, работы межкостных и червеобразных мышц. Наиболее неблагоприятным вариантом является анкилоз пястнофалангового сустава, негативно влияющий на функцию дифференцированного захвата. Профилактика заключается в использовании перчаток на производстве, снижении риска микротравм в быту, правильной обработке порезов, царапин и ссадин, своевременном обращении за медицинской помощью при появлении признаков воспаления.
Пандактилит — это заболевание, которое проявляется гнойным поражением мягких и твердых тканей пальцев. Кожа, сухожилия, кости, образования между фалангами — все это подвергается действию патологии. Также болезнь является одной из запущенных форм панариция.
Симптомы
Заболевание протекает достаточно тяжело, потому что оно сопровождается очевидной интоксикацией: повышается температура тела, присутствуют головные боли, увеличиваются лимфоузлы. В крови присутствуют показатели, указывающие на острое гнойное воспаление. Развитие недуга происходит постепенно, сначала боли слабовыражены, но со временем они доставляют страдания и приобретают интенсивный характер. Палец становится темно багрового, иногда синего цвета, происходит выделение гноя, прикосновения крайне болезненны. Движение приводит к острым болям, могут возникнуть боли в кистях, отек, увеличение размеров пораженной части тела.
Статистика образования заболевания
Костно-суставной пандактилит — наиболее часто встречающаяся форма панариция, в процентном соотношении на данную патологию приходится около 44 % случаев, затем следует костный пандактилит — 35 %, далее сухожильный — 20 % больных. Необходимо всегда учитывать причинно-следственные связи, которые предшествовали развитию осложнения.
Причины развития пандактилита
Наиболее распространенными причинами развития заболевания являются:
- неправильная обработка открытой раны,
- неэффективное лечение панариция в период инфильтрации,
- ошибки, допущенные в оперативном вмешательстве подкожного пандактилита,
- сухожильные, суставные, костные осложнения заболевания, которые могут проявиться в результате неудачной операции.
Выявив и рассмотрев возможные причины возникновения болезни, можно сделать необходимые выводы о характере возникновения и скорости распространения пандактилита и назначить соответствующую терапию. Нарушение кровообращения, распад тканей, нехватка кислорода в тканях — это то, что предшествует развитию пандактилита пальца. При поражении мягкой ткани инфекция начинает крайне быстро развиваться и распространяться.
Возможные осложнения
Независимо от формы заболевания может развиться сепсис, лимфаденит, лимфангит. Пандактилит, который образовался возле ногтя или на коже, имеет ограничения в методах терапии. Крайне нежелательно вскрывать гнойные мешки, это может привести к распространению инфекции на здоровые участки дермы. Одно из неприятных проявлений болезни пандактилит — это распространение инфекции на ногтевую пластину, так как в результате этого происходит отслоение ногтя. Новый ноготь, который образуется в будущем, зачастую вырастает уже деформированным.
Сухожильный, суставной, подкожный, костный пандактилит — это воспаление, которое грозит развитием сильного гнойного процесса и острым абсцессом кисти рук, предплечья, а при запущенных случаях может наблюдаться нарушение двигательной функции руки, анкилоз и многое другое.
Диагностика
Сложностей в распознании заболевания не имеется. Важным аспектом служит диагностика недуга и дальнейших осложнений на раннем этапе развития патологии. Пандактилит — это гнойное воспаление и его необходимо уметь отличать от подагры, туберкулеза, гонореи, ревматизма, артрита и так далее. Помочь распознать суставной и костный панариций в современной диагностике поможет рентгенологическое обследование. Правильной профилактикой болезни считается гигиена рук, своевременная обработка открытых ран, предупреждение и лечение травм.
Лечение
В самом начале развития заболевания применяется консервативное лечение, такое, как внутримышечные инъекции антибиотических препаратов с новокаином. Необходима фиксация кисти руки либо предплечья, для предотвращения подвижности. Полезно применение тепла: разогревающие компрессы, теплые ванны, УВЧ и другое.
На ранних этапах суставного или сухожильного пандактилита проводят прокол полости сустава и откачивают гнойное содержимое, а затем вводят антибиотики. Прокол делают в зоне основной фаланги, а препараты вводят под валик, приподняв его скальпелем. Под него закладывают тонкую полоску марли, пропитанную антибиотиками. Консервативное местное лечение длится около 3 дней, в случае отсутствия результата, прибегают к срочному хирургическому вмешательству.
Хирургия при пандактилите подразумевает полное удаление эпидермиса, процедуру невозможно выполнять без обезболивающих средств. Сначала производят удаление гноя, затем следует наложение специальной повязки, смоченной в поваренной соли. В случае отсутствия осложнений применяют повязки с мазью. При распространении заболевания на ногте используют разрез в форме овала или полуовала. В рану ставят дренаж из резиновой трубочки или марли, иногда вводят антибиотики. В случае костной формы пандактилита производят вскрытие источника гноя, рану дренируют.
При суставном пандактилите осуществляют рассечение в форме двух параллельных разрезов, затем сустав тщательно промывают, устанавливают дренаж. Иногда происходит разрушение суставной поверхности кости, в этом случае происходит полное удаление пораженной части.
Сухожильный пандактилит, как правило, следует лечить только хирургическим путем. Производится два параллельных передних надреза в зоне главной фаланги и дополнительный разрез на ладони, чтобы вскрыть слепой мешок. Если процесс пошел на тыльную поверхность руки и задевает локтевую сумку, то разрезают тыльную область поверхности кости около основания пальца, далее устанавливают дренаж.
В хирургии код пандактилита по МКБ-10 L03.0.
Пандактилит — это гнойное воспаление пальца, при котором процесс распространяется на все ткани: кожу, подкожную клетчатку, суставы, сухожилия и кость.
Пандактилит наблюдается значительно реже других видов панариция. Это — тяжелое заболевание, часто заканчивающееся калечащей операцией — ампутацией или экзартикуляцией пальца.
Пандактилит не является самостоятельным видом гнойной инфекции, а развивается как осложнение костного, суставного или сухожильного панариция. Причины пандактилита — это в основном ошибки в оказании помощи при микротравме (до 30%), ошибки хирурга при лечении травм и панариция (до 45%), поздняя обращаемость и недисциплинированность больных (до 20%), общие заболевания, осложнившие течение панариция (до 50%).
Пандактилит развивается и протекает двояко: при явлениях расплавления тканей и при явлениях коагуляции, как сухой некроз.
В зависимости от локализации, распространенности и течения процесса клиническая картина пандактилита варьирует, но характерные черты сохраняются: прогрессирующее расплавление, некроз тканей с потерей функции.
Слесарь В., 40 лет, во время работы ранил большой палец правой кисти соскользнувшей стамеской. Ранка на тыле, в области межфалангового сустава была ничтожной. Пострадавший сам смазал ее йодом и заклеил изоляционной лентой. На следующий день в медпункте рану промыли, смазали йодом, заклеили липким пластырем и рекомендовали делать горячие ванны. Такое лечение продолжалось в течение недели. Постепенно появилась острая боль, палец стал почти неподвижным, распух, и из ранки выделялся гной.
Через 10 дней после травмы больной освобожден от работы с диагнозом: суставной панариций I цальца правой руки. Обкалывание пенициллином у основания пальца, УВЧ, повязки с фурацилином. Улучшения не наступило. На 16-й день рассечены мягкие ткани над межфаланговым сочленением, выделился гной.
Рис. 33. Пандактилит I пальца правой кисти.
а — вид пальца до операции; б — вид кисти после снятия гипсовой повязки; в — схема с рентгенограммы.
Рентгенотерапия и антибиотикотсрапия. Улучшения не наступило. Флегмонозный процесс распространился па дистальную и проксимальную фаланги, межфаланговый сустав и сухожильное влагалище сгибателя пальца. Госпитализирован с диагнозом «пандактилит». На предложенное вычленение пальца больной не согласился.
Положение было следующим. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, боли почти не беспокоили. Температура тела 37—38°. При осмотре большой палец имеет вид разваренпой сардельки; больной не может его удерживать — он отваливается к ладони, (рис. 33). На тыле обширная рапа в области межфалангового сустава и проксимальной фаланги, выполненная мясистыми грануляциями, некротическими тканями и секвестрами.
На ладопно-боковой поверхности на копчике пальца под ногтем свищи с пышными грануляциями. В области анатомической табакерки участок размягчения тканей с отчетливой флюктуацией, покрытый истонченной, гиперемировапной кожей. Опухоль распространяется на возвышение большого пальца, ладонь и запястье, однако симптомов скопления гноя в межфасциальпых пространствах не обнаруживается. При рентгенологическом исследовании выявляется остеомиелит проксимальной фаланги с секвестрацией, остеопороз, более выраженный в костях запястья. Подкрыльцовый лимфаденит.
Консультативно решено, что в данный момент показаний к неотложной радикальной операции — вычленения или ампутации пальца нет. Под наркозом произведены очистка кожи и паллиативные вмешательства: в ране тщательно иссечены грануляции и некротизированные ткани, капсула сустава, остатки сухожилий разгибателей, удалены секвестры и ногтевая пластинка. В области анатомической табакерки вскрыт абсцесс. Расширены свищи на ладонно-боковой поверхности пальца. Установлено, что затеков в проксимальных отделах кисти нет. Рана промыта раствором пенициллина, наложена гипсовая повязка, захватывающая I—II—III—пальцы, кисть и предплечье.
После операции больной чувствовал себя хорошо; болей в руке не ощущал; температура тела установилась нормальной. Лимфатические узлы постепенно уменьшились и перестали определяться. После снятия повязки через две недели было констатировано значительное улучшение состояния большого пальца. Исчез отек кисти и пальца. Раны в области анатомической табакерки, на тыле пальца и сбоку проксимальной фаланги зажили. Осталось два свища со скудным отделяемым на уровне межфалангового сустава и у ногтевого ложа. Отпал вопрос не только о вычленении, но и об удалении части пальца.
Дальнейшее лечение особых затруднений не представляло; после нескольких аппликаций озокерита и сеансов кварца отошли секвестры и свищи закрылись. С каждым занятием лечебной гимнастикой увеличивался объем движений пальцев. Через 25 дней после операции больной выписан. Большой палец остался деформированным, неподвижным, но за счет функции запястнопястного сочленения обеспечивается достаточное противопоставление, что позволило пациенту сохранить профессию.
Каждый случай пандактилита имеет свои особенности, но в основе лечения лежат единые принципы. Больного пандактилитом надо госпитализировать и принять меры к отграничению процесса, используя антибиотики, энзимы, иммобилизацию и оперируя больного; цель операции — удалить некротические ткани и обеспечить отток.]
Вычленение или ампутация пальца в период прогрессирующего расплавления тканей нецелесообразны. Они могут осложниться сепсисом и не ускоряют выздоровление.
При пандактилите часто бывают необходимы повторные операций для удаления некротизировавшихся тканей — секвестротомия, тендоэктомия, вторичное закрытие раны. Объем иммобилизации уменьшается по мере ограничения воспалительного процесса] и кисть постепенно включается в активную деятельность.
Последствия пандактилита таковы (в %):
Контрактура пальца и кисти 34,8
Анкилоз сочленений 25,0
Частичная и полная ампутация пальца 14,5
Сочотанные виды последствий 25,7
Контрактура пальцев в большинстве случаев возникает из-за гибели сухожилий сгибателей и разгибателей пальца. В дальнейшем подвижность пальца частично осуществляется за счет функции червеобразных и межкостных мышц и содружественной работы с соседними пальцами. Анкилозы пальцев в межфаланговых сочленениях при функционально пригодном положении хотя и ограничивают, но не исключают функцию. Анкилоз пальцев в пястно-фаланговых суставах препятствует дифференцированным видам захвата. Особенно ограничивает захват анкилоз большого пальца в запястно-пястном сочленении.
В настоящее время госпитализация больных, операция под наркозом с полным удалением некротических тканей и затеков, применение антибиотиков и энзимов, иммобилизация и последующее закрытие раны позволяют сберечь при пандактилите функционально пригодный палец.
Методы лечения панарициев постепенно совершенствуются, и многие авторы имеют значительные достижения, позволяющие им сокращать продолжительность лечения (М. И. Лыткин, И. Д.Косачев, 1975; В. И. Стручков с соавт., 1975; А. Н. Геллер, 1976).
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти