Перифокальное воспаление как лечить

Параканкрозной (перифокальной) называют пневмонию, которая развивается в тканях легких вокруг злокачественного новообразования – рака (карциномы) легкого.

Рак легких является наиболее распространенным онкологическим заболеванием в мире.

По данным ВОЗ, карцинома легкого занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. По данным разных авторов, от 15 до 50% случаев рака легкого осложняется воспалением легочной паренхимы с обязательным вовлечением в патологический процесс альвеол.

Причины возникновения параканкрозной пневмонии

Соотношение мужчин и женщин в структуре заболеваемости раком легких составляет 6:1. Соответственно, частота заболеваемости параканкрозной пневмонией среди мужчин в разы превышает таковую среди женщин.

Параканкрозная пневмония является осложнением карциномы легких. В свою очередь, рак значительно усугубляет течение воспалительного процесса в легких.

Возбудителями параканкрозной пневмонии чаще всего являются пневмококки, реже – клебсиеллы, вирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы. Раковая опухоль угнетает местный иммунитет, поэтому вокруг новообразования создаются условия, благоприятные для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Микроорганизмы в процессе своей жизнедеятельности вырабатывают токсины, которые ухудшают микроциркуляцию в тканях легких, нарушают проводимость нервных импульсов по нервам, регулирующим дренажную функцию бронхов, вызывают некроз легочной ткани. В результате в просвете альвеол скапливается воспалительное содержимое, в котором обнаруживаются слущенный легочный эпителий, микроорганизмы, лейкоциты.

Еще одним из механизмов развития перифокального воспаления легких является механическое закупоривание (обтурация) просвета бронхов распадающейся раковой опухолью или вследствие ее прорастания в их просвет. В результате этого выведение мокроты из легких становится невозможным – в альвеолах скапливается экссудат.

К факторам риска, которые способствуют развитию параканкрозной пневмонии, относятся:

• курение пациента;
• злоупотребление алкоголем;
• работа во вредных условиях труда (на сквозняке, во влажных и прохладных помещениях, с вредными производственными газами);
• аспирация жидкостями (желудочным соком, рвотными массами, кровью);
• заболевания системы крови;
• наличие хронических заболеваний органов дыхания;
• сердечно-сосудистые патологии, протекающие с застоем в малом круге кровообращения.

Эти факторы приводят к закупориванию или уменьшению просвета бронхов, нарушению микроциркуляции в тканях легких, снижению бронхопульмонального и общего иммунитета пациента.

к оглавлению ↑

Клиника и диагностика перифокального воспаления легких

Если на момент возникновения пневмонии известно о наличии у больного рака легкого, то диагностика параканкрозной пневмонии не составляет труда. Если же онкологический диагноз пациенту не поставлен, то такую пневмонию очень трудно отличить от других видов воспаления легких.

Основными клиническими проявлениями перифокального воспаления легких являются:

• внезапное повышение температуры;
• боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании;
• одышка;
• кашель;
• выделение гнойной мокроты с прожилками крови;
• интоксикационный синдром (слабость, озноб, тошнота, головные боли, отсутствие аппетита).

При перкуссии над очагом поражения определяется тупой звук, а при аускультации – хрипы, крепитация.

Лабораторные анализы крови выявляют признаки острого воспаления (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ).

Рентгенологическая картина обнаруживает участок затемнения, что без особой онкологической настороженности врача-рентгенолога может трактоваться как очаг воспаления.

Заподозрить, что у пациента имеет место пневмония на фоне карциномы легких, можно лишь детально узнав его анамнез (историю болезни). На рак легких у больного, особенно у мужчины, старше 40 лет, могут указывать симптомы, появившиеся до начала пневмонии (за несколько месяцев или лет):

• упорный кашель;
• изменение голоса;
• необъяснимые повышения температуры тела;
• боли в грудной клетке, особенно той же локализации, что и при пневмонии;
• похудание вплоть до истощения;
• кровь в мокроте.

Для параканкрозной пневмонии характерно одновременное появление болей в грудной клетке и повышение температуры. Настораживающим симптомом для перифокального воспаления легких является кровь в мокроте («ржавая» мокрота), которая появилась сразу же при первых признаках пневмонии.

Иногда удается обнаружить раковые клетки при проведении микроскопии мазка мокроты. Раковые клетки в мокроте определяют у 50-80% пациентов с центральной карциномой. При периферическом расположении новообразования вероятность их обнаружения в мокроте уменьшается до 30-50%.

При малейшем подозрении на наличие карциномы легких у пациента с признаками легочного воспаления, требуется проведение дополнительных, более точных диагностических методов. Основными методами диагностики, которые используются для дифференциального диагноза непараканкрозных пневмоний с параканкрозной, являются:

1. Рентгенография органов грудной клетки в нескольких проекциях.
2. Бронхография.
3. Бронхоскопия с биопсией.
4. Компьютерная томография.
5. Диагностическая торакотомия.
6. Пункция плевральной полости.

Одной из главных отличительных особенностей параканкрозного воспаления является отсутствие уменьшения рентгенологических признаков и клинического эффекта на фоне проводимой антибактериальной терапии.

к оглавлению ↑

Лечение параканкрозной пневмонии

Лечением параканкрозной пневмонии должны заниматься совместно терапевты (пульмонологи) и онкологи. Тактика лечения перифокального воспаления легких очень отличается от лечения других видов пневмоний. Она включает мероприятия, направленные на лечение собственно злокачественного новообразования, а также на лечение воспаления легких.

Консервативная терапия пневмонии включает:

• антибиотикотерапию;
• патогенетическое лечение;
• детоксикационное лечение;
• симптоматическую терапию;
• иммуностимулирующее лечение;
• немедикаментозные методы (физиотерапию, ЛФК).

Антибиотикотерапия, несмотря на ее малоэффективность при этом виде пневмонии, назначается с целью ограничения воспалительного процесса. В начале заболевания назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования мокроты – антибиотики, к которым чувствительны возбудители пневмонии.

В основе патогенетической терапии лежит назначение препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов и способствующих отхождению мокроты. При необходимости проводят лечебную бронхоскопию.

Детоксикационное лечение направлено на уменьшение признаков интоксикации, которая развивается как вследствие острой пневмонии, так и вследствие отравления организма продуктами жизнедеятельности раковых клеток. Детоксикационная терапия проводится путем массивных инфузий на фоне контролируемого диуреза, то есть совместно с мочегонными препаратами. При необходимости проводятся гемосорбция, плазмаферез и другие аппаратные процедуры.

При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению. В зависимости от размера опухоли, стадии онкологического процесса, его распространенности и наличия метастазов операции могут быть паллиативными (в случаях распада опухоли с отдаленным метастазированием) или радикальными (удаление легкого с опухолью вместе с регионарными лимфоузлами).

Прогнозы при параканкрозной пневмонии неблагоприятны. Появление перифокального воспаления легких является плохим прогностическим признаком рака легкого, поскольку свидетельствует о нарушении жизненно важной функции организма – дыхания.

Прогноз для больного может быть относительно благоприятным лишь при небольших размерах опухоли, отсутствии ее метастазирования и своевременно проведенном лечении онкологической патологии, которая и служит основной причиной возникновения параканкрозной пневмонии.

Воспалительные процессы нередко осложняют клиническое течение рака ободочной кишки.

По данным Н.Н. Александрова и соавт. (1980) воспалительные изменения в опухоли составляют 0,8%.

Многие авторы указывают на более высоким процент периканкрозного воспаления от 6% до 17%.

В.С. Григорян (1970) на основании клинико-статистического анализа результатов 1111 аутопсий в 17 прозектурах г.Москвы, приходит к выводу, что гнойная инфекция при раке толстой кишки является конкурирующим с опухолевым процессом фактором, негативно влияющим на больного, и приводит к смерти больных раньше, чем успевают развиться метастазы. Мы наблюдали перифокальное воспаление v 75 из 558 больных с осложненным раком ободочной кишки, что составило 13,4%.

Этиопатогенез воспаления при опухолях ободочной кишки

Этиопатогенез воспаления при опухолях ободочной кишки разными авторами трактуется неодинаково. В.Н. Голод (1972) считает, что наряду с микрофлорой кишечника ведущее значение имеет степень распространения опухолевого процесса в глубину и за пределы кишечной стенки.

А.М. Ганичкин (1970) подчеркиват роль вирулентности микрофлоры ободочной кишки и степень распространенности ракового процесса в глубину кишечной стенки и указывает на возможность распространенния микрофлоры по лимфатическим и венозным сосудам и периневральным пространствам. Н.Н. Александров с соавт, (1980) отмечает важное значение всех этих факторов в развитии воспалительных осложнений, придавая все же основное нарушениям микроциркуляции в стенке кишки.

Большинство авторов отмечают, что наиболее часто воспалительный процесс осложняет рак правой половины ободочной кишки. Наш опыт также свидетельствует об этой закономерности. Воспалительные процессы среди всех больных с правосторонней локализацией опухоли составили 18,1% , при левосторонней — в 10,4% случаев. Не одинакова частота возникновения этого осложнения в различных отделах ободочной кишки (рис. 19.2).

Рис. 19.2. Локализация рака ободочной кишки, осложнившегося воспалительным процессом

Наиболее часто воспалительный процесс локализовался в сигмовидной (40%) и слепой (25,3%) кишках, реже в восходящей и правом изгибе ободочной кишки (соответственно, 10,7 и 12%). Значительно реже это наблюдалось в области левого изгиба и нисходящей кишке и совсем не отмечено в поперечно ободочной кишке.

Характер периканкрозного воспаления может быть разнообразным. Следует выделять воспаление в самой опухоли, перифокальное воспаление, воспаление вокруг прикрытой перфорации опухоли.

Как правило воспалительный процесс возникает при больших размерах опухоли, распространяющейся по всей окружности кишки и прорастающей на всю глубину кишечной стенки. Очень часто при этом опухоль распространяется на окружающие органы и ткани. Несмотря на значительную местную распространенность опухолевого процесса метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены у 37,1% пациентов, что определяет частую возможность радикальной операции.

У всех больных с воспалительным процессом наблюдалась III и IV стадия рака ободочной кишки, которые составляли соответственно 83,1% и 16,9%. При этом осложнении преобладали эндофитные формы рака (56,9%).

Наиболее частой микроскопической формой рака у больных с этим осложнением был солидный рак (24,1%), что существенно превышает его частоту при других осложненных формах. Встречаются также смешанные формы. Эти особенности роста и строение опухоли, по-видимому, являются факторами, способствующими проникновению инфекции в глубину кишечной стенки с последующим распространением воспалительного процесса за ее пределы.

Чаще всего распространение инфекции идет по лимфатической системе, что проявляется воспалительным увеличением регионарных лимфатических узлов, которые нередко ошибочно расцениваются как метастазы. Наш опыт свидетельствует, что у больных раком ободочной кишки, осложненным воспалительным процессом, увеличение лимфатических узлов имело место у 71 больного (94,6%). У 25 из них (35,2%) была обнаружена воспалительная гиперплазия, а у 46 (64,8%) — метастатическое поражение.

Таким образом, увеличение регионарных лимфатических узлов является характерным признаком рака ободочной кишки, осложненного воспалительным процессом, но более, чем у 1/3 больных это увеличение обусловлено лимфаденитом.

Наличие воспалительных изменений в лимфатической системе обычно не характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Они могут наблюдаться только в случаях нагноения или абсцедирования в лимфатических узлах и в зависимости от степени распространения воспалительного процесса принимают ограниченный или разлитой характер.

Развитие ограниченного или разлитого перитонита, причиной которого явились бы лимфангоит или лимфаденит мы не встречали. У одного больного мы наблюдали развитие абсцессов в забрюшинной клетчатке в удалении от опухолевого очага на 6-8 см.

Клинический пример

Больной Б., 46 лет (история болезни №5972) поступил в клинику 13.12.1972 г. с диагнозом «рак сигмовидной кишки, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью». При лапаротомии диагноз подтвержден. Больному произведена аппендэктомия и наложение цекостомы (первый этап операции Цейдлера-Шлоффера).

Послеоперационное течение гладкое. Через 3 недели больной подвергнут повторной операции, во время которой вокруг опухолевого очага обнаружен воспалительный инфильтрат с вовлечением стенки мочевого пузыря и брыжейки сигмодвидной кишки Сигмовидная кишка с опухолью и инфильтрированными тканями мобилизована и удалена единым блоком с наложением анастомоза конец в конец с забрюшинным его расположением.

Во время дренирования забрюшинного пространства был вскрыт абсцесс, содержащий до 10,0 мггноя. При гистологическом исследовании удаленного препарата микроабсцесс был обнаружен также в клетчатке окружающей резецированный семявыносящий проток. Гистологическое исследование опухоли выявило железистый рак, прорастающий все слои стенки кишки. Послеоперационное течение гладкое, больной выписан через 37 дней после госпитализации.

Воспалительные осложнения чаще наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста. Больных старше 60 лет было 47 из 75 (62,7%). По данным Н.Н. Александрова с соавт. (1980) большинство больных с воспалительным процессом были в возрасте до 60 лет. Среди наших больных было 33 мужчины и 42 женщины. По-видимому пол и возраст больных не играют существенной роли в возникновении воспаления при раке ободочной кишки равно как и в клиническом течении этого осложнения.

Клинические проявления периканкрозного воспаления

Клинические проявления периканкрозного воспаления зависит от степени выраженности и характера воспалительной реакции тканей. Поданным Н.Н. Блохина с соавт. (1981) воспаление сопутствовало опухолевому процессу у 115 из 3704 больных, но только у 48 (12,5%) из них оно проявлялось всеми признаками острого воспалительного процесса. Клиническая картина также зависит от стадии развития опухолевого процесса, локализации опухоли, реактивности организма больного.

Клинические проявления воспаления в самой опухоли и перифокальном характере в стадии серозного инфильтрата характеризуются малой выраженностью симптомов. Однако в большинстве случаев отмечаются постоянные боли в животе, обычно в зоне локализации опухоли, которую удается прощупать при глубокой пальпации. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Показатели периферической крови демонстрируют умеренный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Флегмонозная форма воспаления и тем более перифокальные абсцессы проявляются более ярко: постоянные интенсивные боли в животе, значительное повышение температуры тела, выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У большинства больных определяется болезненная и малоподвижная опухоль.

Нередко в клинической картине рака ободочной кишки, осложненного воспалительным процессом, на первый план выступают симптомы различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости или забрюшинного пространства. При этом устанавливаются диагнозы острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса, острого холецистита, паранефрита, пионефроза, гнойного псоита, ограниченного или разлитого перитонита.

При распространении воспалительного процесса на брюшную стенку возникают флегмоны последней. Хирургическое и самопроизвольное вскрытие флегмоны приводит к возникновению гнойных и каловых свищей, при длительном существовании которых в ране появляются признаки опухолевого роста.

В клинической картине осложненного воспалением рака ободочной кишки наиболее характерным является болевой синдром. Боли наблюдались у 89,3% больных, и отсутствовали лишь у 10,7%. Характер их был различным.

Преобладали постоянные боли (40,3%). У 17 больных (25,4%) боли отмечались периодически, а в 23 случаях (34,3%) они имели схваткообразный характер. Схваткообразные боли наблюдаются в тех случаях, когда имеется сочетание воспалительного процесса и кишечной непроходимости. Такое сочетание ухудшает состояния больных, затрудняет диагностику и выбор хирургической тактики. Локализация болей часто соответствует расположению опухоли. При этом у 58,6% больных опухоль прощупывается.

Симптом пальпируемой опухоли часто был обусловлен распространением воспалительного процесса далеко за пределы самой опухоли. Почти у половины больных (48%) имели место задержка стула и газов, а в 37,3% — вздутие живота. Эти признаки частичной кишечной непроходимости нередко сопутствуют воспалительному процессу и могут носить не только механической, но и динамический характер.

Нарушения общего состояния выявляются у большинства больных. У 14,6% больных отмечается анемия. Несмотря на относительно невысокую частоту этого признака, диагностическая значимость его высока. Во всех наших наблюдениях наличие анемии позволило заподозрить, а затем и подтвердить диагноз рака ободочной кишки.

Диагностика

Важное диагностическое значение имеют также такие симптомы, как недомогание, слабость, снижение массы тела, снижение аппетита и др. Чаще всего они являются характерными признаками раковой интоксикации и приобретают особую диагностическую ценность при изучении анамнеза заболевания. Они наблюдаются у 20% больных.

Из анамнеза у большинства больных удается установить, что продолжительность основного заболевания с момента Появления начальных симптомов у 46 больных (61,3%) составила от 3 до 6 месяцев, у 9 (12%) — от 7 до 12 месяцев и у 4 (5,3%) — более 12 месяцев. У 16 больных не удалось выявить анамнестические признаки рака, воспалительные осложнения явились первым признаком опухолевого поражения ободочной кишки.

Таким образом, в клинической картине рака ободочной кишки, осложненного воспалительным процессом, преобладают местные и общие проявления воспалительного процесса. В этих условиях диагностика основного заболевания представляет большие трудности.

Установлению правильного диагноза в большинстве случаев способствует адекватная оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных. Их сопоставление и интерпретация требуют знаний особенностей клинического течения воспалительного процесса, как осложнения рака ободочной кишки.

В диагностике этой осложненной формы рака ободочной кишки также применяются описанные выше методы специального обследования. Следует учитывать, что большинство больных поступают в хирургический стационар по экстренным показаниям. И не всегда в связи с тяжестью общего состояния можно использовать все имеющиеся диагностические методы.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование: ирригография, фистуллография, уро- и цистография

Лечение больных с воспалительными осложнениями рака ободочной кишки

Лечение больных с воспалительными осложнениями рака ободочной кишки представляет собой трудную задачу. Наиболее сложными и ответственными моментами являются выбор правильной лечебной тактики, характера и объема оперативного вмешательства. Решение этих вопросов во многом определяется характером воспалительного процесса и его распространенностью, а также локализацией опухоли. Немаловажное значение имеет обстоятельство, связанное с тем, экстренно или планово выполняется операция.

У ряда больных возможна выжидательная тактика, позволяющая выполнить операцию в плановом порядке после купирования воспалительного процесса. Стихания воспаления можно добиться проведением курса антибактериальной и детоксикаицонной терапии. Иногда прогрессирование воспаления, признаки нарастающей кишечной непроходимости заставляют прибегать к экстренным и неотложным операциям.

Из 75 больных этой группы оперированы 72. По неотложным показаниям операция выполнена у 24 больных (33,3%), у 48 (66,6%) операция выполнялась в плановом порядке. Двое больных отказались от операции, а у одного при обследовании была выявлена IV стадия опухолевого процесса.

Воспалительный процесс не является основанием к отказу от радикальной операции. Радикальные операции были выполнены у 57 больных, что составило 79,2%. Паллиативные и симптоматические операции — у 15 больных (20,8%). О характере радикальных операций можно судить поданным таблицы 19.7.

Таблица 19.7. Характер радикальных операций при раке ободочной кишки. осложненном воспалительным процессом

Как видно, независимо от локализации опухоли, у большинства больных осуществляли одномоментные операции. Техника выполнения этих операций обычная, однако ход операции должен иметь четкую последовательность.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки операцию следует начать с перевязки сосудов правой половины ободочной кишки, а после пересечения подвздошной и поперечной ободочной кишки следует наложить илеотрансверзоанастомоз.

Брюшная полость отграничивается полотенцем, пропитанным антисептиком (диоксидин, хлоргексидин и др.) и лишь после этого следует приступить к мобилизации и удалению правой половины ободочной кишки с опухолью. Раневую поверхность после удаления препарата тщательно отрабатывается антисептиком и дренируется забрюшинно через контрапертуру в правой поясничной области. Формировать илеотрансверзоанастомоз следует по типу «бок в бок» изоперистальтически.

В последнее время шире стали использовать илеотрансверзоанастомоз «конец в бок» с помощью аппаратного механического шва в нашей модификации. Применяются два аппарата, Илеотрансверзоанастомоз накладывается с помощью аппарата СПТУ, а культя поперечной ободочной кишки ушивается аппаратом УКЛ или УТО.

Для введения головки аппарата СПТУ используется открытая культя поперечной ободочной кишки. Головка аппарата вводится в просвет и проецируется на taenia на расстоянии 5-6 см от края пересеченной поперечной ободочной кишки. Проколом стенки кишки стержень аппарата выводится наружу в месте будущего соустья.

Стержень выводится на 6-7 см и на него навинчивается головка аппарата, которая затем вводится в просвет конечного отрезка подвздошной кишки. Формируется анастомоз. Культя поперечной ободочной кишки ушивается с помощью аппаратов УКЛ или УТО. Линии механических швов дополнительно перитонизируются одним рядом узловых швов. Обязательным считаем наложение анастомоза вне брюшной полости.

При локализации опухоли в области правого изгиба ободочной кишки или в правой трети поперечной ободочной кишки, особенно в случаях распространения воспалительной инфильтрации на брыжейку, показано расширение объема резекции. Следует руководствоваться принципом: вовлеченные в воспалительный процесс ткани должны быть удалены единым блоком вместе с препаратом.

При переходе воспалительного процесса при раке слепой или восходящей кишки на переднюю брюшную стенку с образованием в ней воспалительного инфильтрата или гнойника показано выполнение одномоментной расширенной гемоколэктонии с созданием «малой брюшной полости» по методике А.М. Ганичкина.

Выполнение двух- и трехмоментных операций при осложненном воспалением раке правой половины ободочной кишки следует считать необоснованным. Единственным показанием к их осуществлению является сочетание двух осложнений: воспалительного процесса и кишечной непроходимости.

В этих случаях первоочередной задачей является наружное отведение кишечного содержимого. В последующем, после ликвидации непроходимости осуществляется правосторонняя гемиколэктомия по двух- или трехмоментному способам.

При левосторонней локализации рака предпочтение следует отдавать обструктивным операциям типа операции Гартмана. При наличии воспалительных изменений непосредственно в опухоли с умеренным перифокальным воспалением возможно выполнение одномоментных операций с одновременным восстановлением кишечной непрерывности. К сожалению условия для безопасного наложения анастомоза имеются не у всех больных. При этом иногда полезно наложить разгрузочную колостому.

В исключительных случаях, когда опухоль находится в нижней трети сигмовидной кишки, а воспалительные изменения трудно дифференцировать от распространенности опухолевого процесса с целью повышению радикализма показано расширение объема операции. Наличие запущенных форм заболевания при наличии перитонита, при сочетании с кишечной непроходимостью следует считать оправданными трех- и двухмоментные операции с дренированием и санацией гнойного очага.

При этом следует учитывать, что нет оснований после выполнения первого этапа этих операций рассчитывать на обратное развитие воспалительных изменений. Остающаяся опухоль поддерживает воспаление и у ряда больных мы наблюдали даже увеличение перифокального воспаления.

Воспалительные изменения в опухоли и вокруг нее являются самой частой причиной диагностических и тактических ошибок, так как воспалительная инфильтрация принимается за опухолевую и этих больных считают неоперабельными. Удаление опухоли, являющейся источником воспалительного процесса, независимо от локализации ее, является наиболее оправданным подхо