Перитонит при воспалении придатков

Гинекологический перитонит – это вторичное заболевание, которое развивается преимущественно в послеоперационный период (после кесарева сечения, реже – после гинекологических операций); при разрыве гнойных воспалительных опухолей (пиосальпинкс, гнойный параметрит); при распространении инфекции лимфогенным и гематогенным путями из воспалительных очагов. Иногда перитонит – это проявление генерализованной септической инфекции.

Классификация перитонита

Различают первичный и вторичный перитонит. Первичный перитонит возникает при проникновении инфекции или каналикулярным путем из вагины в матку, маточные трубы и в брюшную полость, или гемато – и лимфогенно. Вторичный перитонит развивается в результате попадания инфекции из абсцессов внутренних половых органов.

Клиника пельвиоперитонита

В течении перитонита различают три фазы: реактивную, токсическую и терминальную.

Реактивная фаза перитонита наслаивается на заболевание, которое стало причиной развития перитонита. Больные жалуются на боль в животе, жажду, одышку, отрыжку, тошноту и рвоту. Язык сухой, обложен. Наблюдаются общая слабость, вздутие живота, грудной тип дыхания. Затем появляются напряжение мышц живота, выпот в брюшную полость, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Рвота становится частой, организм больной обезвоживается. Есть признаки общей интоксикации: сухость во рту при отсутствии жажды, возбуждение, тахикардия, тахипноэ, которые не соответствуют температуре.

При реактивной фазе гинекологического перитонита (после кесарева сечения и др.) ход нередко характеризуется стертой картиной местной симптоматики, острым началом с высокой температурой (38-40С), частым пульсом, одышкой. При этом наблюдается умеренный метеоризм, симптом Щеткина-Блюмберга слабовыраженный, задержки стула нет. В таких случаях нужно следить за частотой пульса (120-140 уд/мин), парезом кишечника и наличием випота в брюшную полость.

Реактивная фаза переходит в токсическую, для которой характерна интоксикация, нарастает и клинически проявляется возбуждением, дезориентацией, в дальнейшем адинамией, что сменяется прострацией. Вид больной выстраданный, наблюдаются цианоз кожи, частый нитевидный пульс, низкое артериальное давление, высокий лейкоцитоз.

Токсическая форма переходит в последнюю фазу перитонита-терминальную, главными симптомами которой являются адинамия, заторможенность, полная дезориентация, «маска Гиппократа». Отмечаются парез кишечника, резко нарушен обмен веществ, организм прогрессивно теряет белки, соли, жидкость, резко снижается диурез. Прогрессируют вегетативные расстройства – учащается пульс и дыхание, снижается артериальное давление. При данной фазе перитонита прогноз неблагоприятный.

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита основывается на клинической картине и лабораторном исследовании крови. При затруднении в ранней диагностике проводят рентгенологическое обследование: для накопленной в петлях кишечника жидкости характерны горизонтальные уровни, которые из-за отсутствия перистальтики не меняют своего расположения (чаши Клейбера). В неясных случаях проводят пункцию заднего свода влагалища.

Лечение перитонита

Выделяют общую и местную терапию перитонита. Первую проводят путем коррекции водно-электролитного баланса, кислородно-щелочного равновесия, белкового обмена; восстановление нарушенной функции внутренних органов; борьбы с инфекцией и интоксикацией. Местная терапия включает раннее удаление очага инфекции и борьбу с паралитической кишечной непроходимостью. Лечение перитонита этапное и включает предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, интенсивную терапию в послеоперационный период.

При установлении диагноза единственным методом лечения диффузного перитонита является хирургическое вмешательство, задачей которого является: -удаление источников инфекции (гнойные опухоли яичников и маточных труб, абсцессы в параметральной клетчатке, удаление матки); -удаление токсических веществ из брюшной полости. Для профилактики пареза кишечника рекомендуется метод постоянного отсасывания кишечного содержимого с помощью трансназального зонда, который вводят через желудок.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка должна длиться не более 1,5-2 часа. Она включает пункцию и катетеризацию подключичной вены и внутривенное введение антибиотиков или замену ранее применяемых, а также проведение трансфузионной терапии в полном объеме под контролем ЦВД и диуреза. В общем при подготовке к операции больному нужно перелить минимум 1200 мл жидкости, включая 400 мл реополиглюкина или гемодеза, 400 мл плазмы или альбумина и 400 мл солевого раствора с проведением трансфузионной терапии во время анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Борьба с шоком – срочное восстановление объема циркулирующей крови (введение плазмы, альбумина, реополиглюкина, 10-20 % глюкозы и др.), транквилизаторы и тому подобное. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз с введением мышечных релаксантов.

Основной особенностью любой операции при перитоните, который обусловлен воспалительными образованиями придатков матки, является ее атипичность из-за выраженности спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости, значительные изменения в тканях, которые окружают пораженные придатки, хотя при данной патологии характер спаек является различным. Они могут быть рыхлыми (тогда восстановление анатомических взаимоотношений провести легче), или плотными. В таких случаях такое восстановление бывает длительным, нередко травмируются окружающие ткани и органы, возникает необходимость в проведении дополнительных вмешательств. Поэтому такие операции часто являются длительными и травматичными. Для полноценной ревизии брюшной полости разрез передней брюшной стенки всегда должен быть нижнесрединним.

Для профилактики бактериально-токсического шока всем больным показано интраоперационное введение антибиотиков (внутривенно, в момент проведения каждого разреза). Максимальная концентрация антибиотика в крови наблюдается через 15-30 минут после его внутривенного введения, то есть в момент операции, когда происходит выделение гнойного тубоовариального образования из спаек. Целесообразно использовать цефалоспорины второй генерации (цефуроксим, зинацеф) в сочетании с метронидазолом или цефалоспорины 3 генерации (фортум или клафоран). В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная внутривенная терапия.

Важным моментом хирургического лечения перитонита является полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, брюшной полости, окружающими тканями. Необходимо обязательно провести ревизию брюшной полости, определить состояние аппендикса и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки.

Объем хирургического вмешательства зависит от следующих основных моментов:
1) характер процесса;
2) сопутствующей патологии половых органов;
3) возраста больной.

В основе хирургической тактики должно лежать следующее правило: чем старше больная, тем более радикальной должна быть операция, не смотря на тяжесть самого оперативного вмешательства. Это объясняется тем, что у женщин пожилого возраста течение послеоперационного периода больше, чем у молодых, зависит от адекватности оттока содержимого из брюшной полости. Объем оперативного вмешательства – экстирпация матки.

Основные рекомендации при оперативном лечении больных с перитонитом:

1. Операцию следует заканчивать полным удалением очага деструкции. Объем операции определяется характером и тяжестью основного заболевания, затем наличием сопутствующей патологии внутренних половых органов и возрастом больных.
2. Во время операции нужно провести ревизию органов брюшной полости и мочевыводящих путей. При наличии признаков вторичного воспаления аппендикса, межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов, окклюзии мочевыводящих путей операцию нужно расширить, чтобы удалить эту патологию.
3. Оптимизация хирургического лечения заключается в правильном и последовательном выполнении различных приемов и этапов, радикальном удалении всех очагов деструкции и рубцових тканей, тщательном сопоставлении, без натяжения тканей краев раны, адекватном выборе шовного материала, тщательной санации брюшной полости и адекватным дренированием
4. Зашивание передней брюшной стенки должно быть тщательным и надежным с использованием современных шовных материалов.

Дренирование брюшной полости при перитоните

Проводят дренирование правого и левого поддиафрагмальных пространств, паранефрального участка, правого и левого подвздошных участков.

Санацию брюшной полости выполняют в послеоперационный период водным раствором фурацилина (1: 5000), стерильным физраствором с добавлением антибактериальных препаратов. Диализ проводят 3 дня, на 4-й дренажи удаляют. В послеоперационный период продолжают выполнять интенсивную терапию: инфузионную, антибактериальную, общеукрепляющее.

Особенности интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Принципы интенсивной послеоперационной терапии больных с перитонитом:

1. Использование адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. Оптимальным считается применение длительной эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия – это не только способ анестезии, но и терапевтический метод, который позволяет сохранить самостоятельное дыхание в полном объеме, уменьшает спазм периферических сосудов, улучшает кровообращение в почках, стимулирует диурез, улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, улучшает психоэмоциональное состояние, является мерой профилактики тромбозов сосудов малого таза и нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.
   При наличии противопоказаний к использованию метода эпидуральной анестезии обезболивание нужно проводить наркотическими анальгетиками в течение первых трех суток с введением их через разные интервалы времени (4-6-8-12 часов). Для потенцирования действия и уменьшения потребности в наркотических препаратах их целесообразно сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.
2. Антибактериальная терапия. Препараты должны быть широкого спектра действия и влиять на аэробные и анаэробные возбудители.
3. Инфузионная терапия. Количество вводимой жидкости должно составлять 35-40 мл/кг массы тела в сутки. Вводится до 400-1000 мл/сут коллоидных растворов, белковые препараты из расчета 1-1,5 г нативного белка на 1 кг массы, кристаллоиды. Общее количество вводимой жидкости составляет 2,5-3 л.
4. Стимуляция кишечника (эпидуральная анестезия, адекватная инфузионная терапия, использование препаратов метоклопрамида).
5. Терапия гепарином в средней суточной дозе 20 тыс. ЕД с постепенным снижением и отменой препарата.
6. Продолжается проведение иммунокорригирующей терапии.
7. Проводится коррекция биоценоза.
8. Лечение гепатотропными и кардиальними средствами.
9. Симптоматическая терапия.
10. По показаниям – экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, УФО, ГБО).

Послеоперационная реабилитация больных заключается в ликвидации остаточных инфильтративно-воспалительных изменений, профилактике рецидива гнойного процесса, восстановлении фукции гормонального органа, или ее замещении после радикального вмешательства.

Некоторую опасность представляют процедуры гистеросальпингографии и гистероскопии. При постановке диагноза обращают на себя внимание раннее начало половой жизни и её беспорядочный характер, секс во время менструации.

Для женских половых органов характерен восходящий путь передачи инфекции. Поэтому ведущий предрасполагающий фактор поражения придатков – невнимательность женщины к репродуктивному здоровью. Недолеченные вагинит и цервицит без труда переходят в воспаление матки, а затем в сальпингит и оофорит.

Диагностируется воспаление придатков на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Жалобы, характерные для острого процесса:

• сильные боли внизу живота;
• выделения из влагалища водянистого, гноевидного, кровянистого или смешанного характера;
• симптомы интоксикации, такие как лихорадка выше 38 градусов, слабость, сухость во рту;
• диспареуния – болезненный половой акт;
• озноб;
• вздутие живота;
• дизурия – нарушение мочеиспускания, например учащение или болезненность.

Жалобы, характерные для обострения хронического процесса:

• субфебрильная температура до 38 градусов;
• диспареуния;
• боли внизу живота;
• вздутие живота;
• дизурия;
• необычные выделения из влагалища.

При гинекологическом осмотре в зеркалах врач видит картину эндоцервицита и водянисто-гнойные выделения. При двуручном обследовании, которое заключается в пальпации яичников через переднюю брюшную стенку, придатки отечны, болезненны, тестообразны, контур их четко не определяется. Для хронического процесса характерно ощущение тяжистости при пальпации, возникающее из-за спаек.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови, который демонстрирует умеренный лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов. В биохимическом анализе за рамки нормы также выходят маркеры воспаления – С-реактивный белок, глобулин. Общий анализ мочи неинформативен.

Степень интоксикации и тяжесть состояния можно оценить по коагулограмме, которая исследует свертываемость крови. Острый аднексит сопровождается гиперкоагуляцией, то есть повышением содержания фибриногена, протромбина, укорочением АЧТВ.

Наиболее информативны специфические гинекологические исследования. В мазке на микрофлору выявляется инфекционный возбудитель, его чувствительность к антибиотикам исследуется с помощью бактериального посева. Помогают заподозрить проблему положительный результат тестов на хламидии и гонорею. На начальном этапе диагностики обязательно исключают беременность.

Для окончательной постановки диагноза назначаются инструментальные исследования:

• УЗИ органов малого таза: стенки маточных труб утолщены, в них выявляется жидкость, которая скапливается и в позадиматочном пространстве;
• КТ или МРТ: используется при сомнительных результатах УЗИ;
• допплер органов малого таза: смотрят, как кровоснабжаются придатки, при воспалении кровоснабжение маточных труб интенсивнее;
• лапароскопия: заключается в осмотре органов через переднюю брюшную стенку, выявляет покраснение и отечность придатков, скопление жидкости в маточной трубе, ее мешотчатое выпячивание, спаечный процесс.

Хирургический перитонит сопровождается генерализованной болью по всему животу, а в анамнезе чаще всего встречается язва. Отсутствует боль при мануальном обследовании и специфические признаки на УЗИ.

Клиническая картина воспаления верхних половых путей характерна для почечной колики. При урологической патологии болевые ощущения локализуются в пояснице, в анамнезе могут наличествовать мочекаменная болезнь и заболевания почек. В общем анализе крови и биохимическом анализе не выявляются маркеры воспаления, отсутствует боль при мануальном обследовании, а на УЗИ регистрируются камни в почечных лоханках или мочеточниках.

Заболевание дифференцируют с другой гинекологической патологией, чаще всего с внематочной беременностью. К признакам внематочной беременности относятся:

• положительный тест на беременность;
• задержка месячных;
• отсутствие интоксикации и воспалительного синдрома в клинике и лабораторных исследованиях.

На УЗИ выявляется оплодотворенное яйцо вне полости матки.

Острой симптоматикой сопровождается перекрут кисты придатков. От воспаления верхних половых путей он отличается данными УЗИ – регистрируется образование в области яичника, в анамнезе пациентки упоминают наличие кисты.

Эндометриоз – заболевание, при котором клетки внутреннего слоя матки или эндометрия разрастаются вне нормального расположения. Отличается от рассматриваемой патологии циклическим характером боли согласно менструальному циклу, в анализах крови показатели воспаления в нормальных пределах, на УЗИ – специфические признаки эндометриоза.

Любая патология с симптоматикой, схожей с воспалением придатков, требует срочной медицинской консультации для исключения угрозы жизни и здоровью.

В зависимости от тяжести состояния терапия подразделяется на поликлиническую и стационарную. Госпитализируются женщины с острым и хроническим воспалением в стадии обострения. Если в течение 72 часов амбулаторная терапия неэффективна, пациентку переводят в стационар.

Обычно назначается антибактериальная терапия сроком до 14 дней. Подбирают антибиотики широкого спектра действия на основе посева на микрофлору и чувствительности возбудителя с обязательной эффективностью против гонореи, хламидиоза, анаэробов.

Бесконтрольное применение антибиотиков провоцирует устойчивость бактерий к препарату, в результате вылечить патологию становится сложнее, повышается риск осложнений. Применять лекарственные средства следует только по назначению врача и согласно схеме терапии.

Антибактериальная терапия дополняется противовоспалительными препаратами и дезинтоксикацией, например инфузиями растворов электролитов. Женщинам с воспалением органов малого таза рекомендуется удалять внутриматочную спираль, особенно при неэффективности терапии в течение 48 часов.

Показания к хирургическому вмешательству:

• неэффективность консервативной терапии в течение 72 часов;
• нарастание маркеров воспаления в анализах крови;
• нарастание признаков интоксикации;
• бесплодие;
• нарастание болевых ощущений.

Объем операции выбирается с учетом желания женщины и ее состояния. К вариантам без сохранения репродуктивной функции относят удаление маточной трубы, удаление маточной трубы вместе с яичником.

Оперативное лечение проводится лапароскопически. Хирург оценивает проходимость маточных труб и рассекает спайки, в сложных случаях проводится сальпингонеостомия – создание искусственного отверстия в маточной трубе при ее непроходимости.

Доступный и эффективный способ профилактики воспаления придатков – соблюдение личной гигиены. Для интимной гигиены женщинам рекомендуется использовать мыло с кислой pH, которое создает благоприятные условия для размножения нормальной микрофлоры влагалища и угнетает жизнедеятельность патогенной флоры. К средствам с доказанной эффективностью относятся экофемин, вагисил, лактацид гель.

При появлении первых признаков неблагополучия репродуктивной системы необходимо сразу же проконсультироваться с врачом. Промедление или самолечение опасны для здоровья женщины и её будущих детей.

Читайте далее: застуженные придатки у женщин