Первичный очаг воспаления при о гематогенном остеомиелите
Гематогенный остеомиелит – это гнойное воспаление кости, возникающее в результате заноса микробов с током крови из гнойничков на коже, гнойных ран и воспалительных очагов в различных органах. В первые сутки преобладают симптомы общей интоксикации: высокая температура, тошнота, рвота, ознобы, слабость и головная боль. Затем возникают интенсивные боли и значительный отек конечности. В последующем гной проникает в мягкие ткани, образуя флегмону, и может прорываться через кожу с формированием свищей. Диагноз выставляется на основании симптомов и данных лабораторных исследований. Рентгенография информативна только с третьей недели болезни. Лечение – антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, вскрытие и дренирование гнойников.
Общие сведения
Гематогенный остеомиелит (от лат. haematogenus происходящий из крови, osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – гнойный процесс в костной ткани, возникший в результате заноса инфекции через кровь. Этот вид остеомиелита является тяжелым заболеванием, поражающим преимущественно детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет. Могут страдать и дети младшей возрастной группы. У мальчиков встречается втрое чаще, чем у девочек. Взрослые заболевают очень редко. Начинается остро, но в последующем иногда переходит в хроническую форму и может тянуться в течение многих лет – этим обусловлено наличие определенного количества взрослых пациентов, страдающих гематогенным остеомиелитом. Гнойное воспаление может развиться в любой кости, но чаще поражаются длинные трубчатые кости (плечевая, бедренная, большеберцовая). Лечение гематогенного остеомиелита осуществляют травматологи-ортопеды.
Гематогенный остеомиелит
Причины
Чаще всего возбудителем болезни становится золотистый стафилококк. Реже гематогенный остеомиелит вызывается пневмококком, стрептококком и кишечной палочкой. Началу заболевания предшествует бактериемия (наличие микробов в крови), которая может возникать из-за наличия крупных гнойных процессов, так и вследствие небольших очагов инфекции (фурункулы, нагноившиеся ссадины, гнойники в миндалинах при ангине, гной при остром отите). При этом специалисты в области травматологии отмечают, что остеомиелит может развиваться как на фоне существующей инфекции, так и спустя много месяцев или даже лет.
Предрасположенность детей к гематогенному остеомиелиту объясняется особенностями строения костей в детском возрасте. У детей метафиз имеет очень широкую разветвленную сеть сосудов с замедленным кровотоком, что обусловлено необходимостью поставлять большое количество питательных веществ в зону роста кости. Сосуды метафиза не сообщаются с сосудами эпифизарного хряща, поэтому многие артериолы слепо заканчиваются на границе метафиза и эпифиза, что создает благоприятные условия для задержки патогенных микроорганизмов. Попадая в эту зону, микробы создают очаги дремлющей инфекции, которая может активизироваться при ослаблении организма или незначительной травме.
Примерно в половине случаев гематогенный остеомиелит возникает после небольшой травмы (ушиба) при которой, по предположениям исследователей, ранее занесенные гноеродные микроорганизмы высвобождаются из «дремлющего очага» и начинают размножаться. В результате их жизнедеятельности формируется гнойный очаг в кости и возникают явления общей интоксикации. Факторами, снижающими сопротивляемость организма и способствующими активизации микробов, являются детские инфекционные заболевания, грипп и общее переохлаждение.
Патогенез
Вначале в толще костного мозга метафизарной зоны формируется небольшой гнойник. Поскольку устойчивость эпифизарного хряща к нагноению достаточно высока, гной распространяется в сторону диафиза, разрушая костный мозг и тем самым лишая кость питания изнутри. Через гаверсовы каналы гной проникает под надкостницу и отслаивает ее от кости, так кость лишается питания снаружи. Оставшаяся без питательных веществ кость разрушается, образуется участок остеонекроза.
Токсины из очага инфекции поступают в окружающие ткани и активно всасываются в кровь, что обуславливает развитие бурной интоксикации. А высокое давление гноя в полости, ограниченной костномозговым каналом, вызывает резкие, очень интенсивные боли. В последующем гной расплавляет надкостницу и проникает в мягкие ткани, вследствие чего формируется межмышечная флегмона. При прорыве флегмоны наружу образуется свищ на коже.
Симптомы гематогенного остеомиелита
Септико-пиемическая форма заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и быстрым развитием местных изменений. Болезнь начинается с повышения температуры до 39-40 градусов. Состояние пациента тяжелое, характерны ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможен бред и потеря сознания. Иногда выявляется гемолитическая желтуха. На вторые сутки появляются очень интенсивные, четко локализованные боли и быстро нарастающий отек мягких тканей. Конечность находится в вынужденном положении, движения невозможны из-за боли. Кожа над пораженной областью напряжена, отмечается местная гиперемия и гипертермия.
Гематогенный остеомиелит часто сочетается с артритом близлежащих суставов. По анализам выявляется метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперкальциемия и гиперкалиемия, а также циклические изменения свертывающей системы крови: вначале развивается гиперкоагуляция, в последующем – гипокоагуляция и фибринолиз. Нарушаются функции печени и почек. При развитии сепсиса формируются гнойные очаги в различных органах. Возможно множественное поражение костей, гнойный перикардит или гнойная деструктивная пневмония.
При местной форме гематогенного остеомиелита преобладает локальная симптоматика: боли, отек и гиперемия конечности. Общее состояние страдает меньше, чем при других формах, может незначительно ухудшаться, а иногда – даже оставаться удовлетворительным.
Токсическая (адинамическая) форма наблюдается достаточно редко. Характерно молниеносное развитие и очень тяжелое течение. В первые сутки возникает нарастающий токсикоз, сопровождающийся резким повышением температуры, появлением менингеальных симптомов, резким снижением артериального давления и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Наблюдаются судороги и потеря создания, сменяющиеся адинамией. Местная симптоматика на начальных стадиях слабо выражена, что существенно затрудняет постановку диагноза.
Диагностика
Диагноз гематогенный остеомиелит выставляется специалистом в сфере травматологии и ортопедии на основании клинической картины и данных лабораторных исследований, свидетельствующих об остром инфекционном процессе. При подозрении на нарушение работы внутренних органов и распространение инфекции назначаются консультации соответствующих специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, нефролога. В зависимости от локализации выполняется рентгенография бедренной кости, рентгенография плечевой кости и т. д.
Рентгенологическое исследование повторяют в динамике, поскольку на начальных стадиях болезни изменения на рентгенограммах отсутствуют. Примерно спустя две недели от начала заболевания на снимках появляются признаки периостита, а несколько позже начинают выявляться признаки смазывания и разрежения губчатой кости в области метафиза. Через 2-4 месяца после появления первых симптомов на рентгенограммах обнаруживаются секвестры. Для уточнения расположения секвестров, свищевых ходов и полостей выполняется фистулография, радиотермия, МРТ кости и УЗИ пораженного сегмента.
Лечение гематогенного остеомиелита
Лечение проводится в условиях травматологического отделения. Для борьбы с инфекцией назначают внутримышечные и внутривенные инъекции полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов или линкомицина. В некоторых случаях раннее начало антибиотикотерапии позволяет остановить развитие воспалительного процесса и ликвидировать гнойный очаг до начала разрушения кости и образования секвестров. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия с использованием плазмы, кровезаменителей и кристаллоидных растворов. Назначаются препараты симптоматического действия.
Местное лечение включает в себя иммобилизацию пораженной конечности. При образовании гнойника в области метафиза или диафиза выполняют вскрытие, создавая фрезевые отверстия в кости, и осуществляют проточно-промывное дренирование. Межмышечные флегмоны широко вскрывают и дренируют. В полости гнойников, расположенных в кости и мягких тканях, вводят антибиотики. В послеоперационном периоде осуществляют антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Иммобилизацию продолжают до полного купирования воспаления.
Гематогенный остеомиелит представляет собой гнойное воспаление кости, которое возникает при наличии в организме болезнетворных бактерий, опухолевого процесса и условно-патогенной микрофлоры при условии снижения иммунитета. Отличительная черта заболевания в многообразии симптомов, сложности раннего диагностирования, стремительном и тяжелом течении, нарушении работы других органов организма.
Кто входит в группу риска
Как правило, гематогенный остеомиелит проявляется у людей с ослабленной иммунной системой. В группу риска входят:
- дети дошкольного возраста;
- люди старше 60 лет;
- пациенты с врожденными или приобретенными иммунодефицитами;
- больные с сепсисом;
- больные с опухолевыми недугами;
- люди, страдающие хроническими инфекциями.
Как показала практика, симптомы гематогенного остеомиелита чаще всего можно наблюдать у детей. Объясняется это повышенной восприимчивостью детского организма к различного рода инфекциям.
— основной возбудитель недуга. Реже гематогенный остеомиелит вызывается кишечной палочкой, стрептококком и пневмококком. Началу заболевания предшествует попадание в кровь микробов (бактериемия). Острый остеомиелит у новорожденных может возникнуть из-за проникновения инфекции через пуповину.
Виды и стадии развития заболевания
Различают 3 основных вида недуга:
- острый гематогенный остеомиелит;
- посттравматический остеомиелит;
- первичный хронический остеомиелит.
В развитии острого остеомиелита нет ничего особенного. Патология проявляется классически — при попадании болезнетворных организмов во внутрикостные сосуды с образованием воспалительного процесса. Наиболее часто заболевание наблюдается у подростков мужского пола, однако может развиться и у новорожденного ребенка или пожилого человека.
Локализация этой формы недуга, как правило, приходится на бедренную, плечевую и большеберцовую кости. Вследствие этого прослеживается некая закономерность между длиной кости и развитием недуга. Острый гематогенный остеомиелит у детей начинается обычно как тяжелое инфекционное заболевание, причем общие симптомы сначала превалируют над местными.
Рентгенологические признаки позволяют выявить 4 варианта развития остеомиелита:
- Обрывной — симптомы хорошо проявляются, восстановление происходит очень интенсивно. Прогноз — благоприятный, полное выздоровление можно наблюдать в течение 2–3 месяцев.
- Затяжной — симптомы заметны слабо, восстановление происходит крайне медленно, но через полгода организм справляется с недугом.
- Молниеносный — наиболее быстрый и тяжелый вид болезни, характерный для гематогенного остеомиелита с заражением золотистым стафилококком. В кровь в большом количестве попадают бактерии, разрушаясь, они выделяют агрессивный эндотоксин. Как следствие — артериальное давление резко понижается до нулевой отметки, головной мозг погибает.
- Хронический — характерно длительное течение (более 6–8 месяцев) с периодами ремиссии и рецидивов. В период перехода из острой стадии в хроническую больной ощущает некоторое облегчение и может ошибочно принять это за начало выздоровления. Последствия хронического остеомиелита неприятны, так как сильно влияют на качество жизни и могут привести к разрушению сустава.
Посттравматический остеомиелит развивается вследствие попадания в кость болезнетворных микроорганизмов открытым путем при контакте с загрязненным предметом или средой. Причины, из-за которых развилось заболевание, определяют его вид:
- послеоперационный;
- огнестрельный;
- вследствие открытого перелома и пр.
Первичный хронический остеомиелит в последнее время распространен. Этому способствует загрязнение окружающей среды, некачественные продукты питания, низкий иммунитет у населения, неправильное использование медикаментов и т.д. Данная форма заболевания протекает очень вяло, что затрудняет его диагностирование.
Симптомы гематогенного воспаления
Различное течение заболевания позволяет разделить его на 2 формы: локальную и генерализованную.
Локальный остеомиелит выражается сильной распирающей болью в пораженном месте. Определить очаг заболевания не составит особого труда, так как даже при легком постукивании больное место отзывается неприятными ощущениями. Движения пациента ограничены, кожа над очагом воспаления горячая и приобретает красноватый оттенок, может наблюдаться сильный отек.
Начало генерализованного остеомиелита схоже с локальным, но спустя некоторое время можно заметить признаки интоксикации. Температура тела больного резко повышается до 39–40° С, появляется озноб и обильный холодный пот.
Множественные метастатические очаги, распрос
траняющиеся в другие органы, усугубляют картину. Вследствие этого не исключено гнойное поражение почек или легких, гнойный перикардит, эндокардит, поражение головного мозга. Нередко наблюдается сыпь, сильные головные боли, судороги. По мере распространения инфекции наступает недвижимость, прекома и кома. Общее состояние такого больного крайне тяжелое.
Очень часто предлагаемая терапия оказывается нерезультативной, и больной умирает за считанные часы.
Современный подход к диагностике
Определяет заболевание специалист на основании жалоб пациента, внешнего осмотра и показателей лабораторных исследований, которые подтверждают наличие инфекции. Если врач видит перебои в работе других органов или замечает, что недуг захватывает другие области, то рекомендует консультацию соответствующих специалистов. Для определения разрушения кости и выявления заполненных гноем ходов назначаются следующие методы:
- УЗИ;
- рентгенография;
- пункция кости;
- денситометрия;
- МРТ;
- фистулография.
Рентген рекомендуется делать несколько раз через определенный интервал времени. Связано это с тем, что симптомы на начальной стадии болезни на рентгенограммах могут не проявиться.
Терапевтические методы
Лечение гематогенного остеомиелита в домашних условиях невозможно. Как правило, пострадавшего помещают в отделение травматологии. Терапия направлена на выполнение таких задач:
- ликвидацию патогенных микроорганизмов;
- остановку распространения инфекции;
- удаление отмерших тканей;
- восстановление потерянных функций.
Терапия построена на 3 общих принципах:
- Хирургическая обработка гнойных очагов. Производится вскрытие области с гнойным содержимым, санация и последующая тампонада. На этом этапе рекомендуется полностью исключить движение пораженной кости.
- Антибактериальная терапия. Препарат подбирает исключительно лечащий врач исходя из индивидуальных особенностей пациента и клинической картины заболевания.
- Симптоматическая терапия.
Для улучшения состояния и скорейшего выздоровления пациента рекомендуется комплексная терапия. В ее основу, помимо общих терапевтических методов, включаются: различные физиотерапевтические методы, иммунокоррекция, употребление поливитаминных препаратов. При хроническом течении недуга рекомендуется санаторно-курортное лечение, например использование лечебных грязей.
Профилактика гематогенного остеомиелита
Говорить о выздоровлении можно, только если удалось избежать рецидива. Причем симптомы недуга не должны проявляться в течение 2–3 лет. Но как известно, заболевание легче предупредить, чем потом искать методы лечения. Профилактика болезней кости включает в себя:
- здоровый образ жизни;
- правильное питание;
- устранение стрессовых ситуаций;
- регулярную поддержку иммунной системы;
- своевременное устранение очагов инфекции, таких как кариес или гайморит;
- своевременное обращение к специалистам при травмах и огнестрельных ранениях;
- исключение самолечения.
Гематогенный остеомиелит — тяжелое заболевание, лечение которого требует не только адекватной терапии, но и усилий со стороны пациента.
Выполнение всех предписанных врачом назначений поможет сохранить здоровье и избежать серьезных нарушений в работе организма.
Острый остеомиелит – острое гнойное воспаление, при котором поражаются все элементы кости: надкостница, собственно кость и костный мозг. Обычно в процесс вовлекаются окружающие мягкие ткани. Причиной развития может стать проникновение гноеродных микробов гематогенно (через кровь) или контактно (через рану либо через воспаленные ткани). Проявляется болью, отеком и гиперемией, а также общими признаками воспаления: слабостью, разбитостью, лихорадкой, ознобами и головной болью. Диагноз выставляется на основании симптомов и данных рентгенографии. Лечение чаще хирургическое, проводится на фоне антибиотикотерапии.
Общие сведения
Острый остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – острый гнойный процесс в костях. «Остеомиелит» — исторически сложившийся термин, недостаточно точно отражающий сущность заболевания. Он был введен Рейно в 1831 году и в переводе означает «воспаление костного мозга», однако в клинической практике такой изолированный процесс практически не встречается. В наши дни в травматологии под остеомиелитом понимают воспаление не только костного мозга, но и других элементов кости (надкостницы и собственно костной ткани).
В большинстве случаев возбудителями заболевания являются стафилококки, реже – пневмококки и стрептококки. Возможно существование микробных ассоциаций с синегнойной палочкой, кишечной палочкой или вульгарным протеем. В отдельных случаях в посевах определяются клебсиеллы. Симптомы и течение острого остеомиелита зависят от множества факторов: способа инфицирования, состояния организма, возраста больного, наличия хронических заболеваний и интоксикаций и т. д. Исходом становится выздоровление или хронизация процесса (развитие хронического остеомиелита). Лечение острого остеомиелита осуществляют травматологи.
Острый остеомиелит
Патогенез и классификация
В зависимости от способа проникновения инфекции выделяют эндогенный и экзогенный острый остеомиелит. При эндогенном (гематогенном) остеомиелите инфекция проникает в кость через кровь из первичного очага, расположенного в области лимфоидного глоточного кольца, слизистых носоглотки и полости рта, очага латентной инфекции (панариций, фурункул, пиодермия), раны на коже, потертости или опрелости (у младенцев). Данная форма болезни развивается у детей, что обусловлено особенностями кровоснабжения костей в детском возрасте.
Факторами, способствующими развитию острого гематогенного остеомиелита, являются вирусные инфекции, острые и хронические воспалительные заболевания, переохлаждение, несбалансированное питание, гиповитаминозы и другие состояния, сопровождающиеся снижением сопротивляемости организма. Определенную роль могут играть травмы с повреждением надкостницы или костной ткани. Некоторые исследователи (например, Дерижанов) считают, что гематогенный остеомиелит возникает на фоне аллергической реакции замедленного типа вследствие сенсибилизации организма латентной бактериальной флорой. Существует также нервно-рефлекторная теория (Торонец и Еланский), согласно которой развитие остеомиелита в значительной степени обусловлено нарушением нервной регуляции тонуса внутрикостных сосудов и возникновением продолжительного спазма, создающего благоприятные условия для «оседания» микробов в костной ткани.
Все остальные формы острого остеомиелита (посттравматический, огнестрельный, послеоперационный и контактный) являются экзогенными. При этих формах заболевания инфекция проникает в кость либо непосредственно из внешней среды, либо из инфицированных окружающих мягких тканей. Особенностью экзогенного острого остеомиелита является распространение гнойного воспаления на все элементы кости без предшествующего образования первичного воспалительного очага в костном мозге.
Острый гематогенный остеомиелит
Развивается преимущественно в детском возрасте, при этом в 30% случаев симптомы появляются у детей младше 1 года. Чаще поражаются длинные трубчатые кости, реже – короткие и плоские. Возможно также одновременное образование нескольких гнойных очагов в разных костях. Выделяют три формы заболевания: токсическую (адинамическую), местную и септико-пиемическую. Для септико-пиемической формы острого остеомиелита характерны острое начало с подъемом температуры до фебрильных цифр и выраженной интоксикацией, ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможны нарушения сознания, бред и гемолитическая желтуха. Общее состояние тяжелое. В течение двух суток с начала заболевания возникают интенсивные боли в кости с четкой локализацией, пораженная конечность занимает вынужденное положение, активные движения становятся невозможными. В области поражения выявляется нарастающий отек, гиперемия, гипертермия и напряжение кожи. Нередко отмечается появление венозного рисунка. В близлежащем суставе может развиться артрит.
Местная форма гематогенного острого остеомиелита протекает относительно благоприятно. Преобладают симптомы местного воспаления, общее состояние страдает незначительно. Для токсической формы заболевания характерно молниеносное развитие с преобладанием общей симптоматики. В первые сутки возникает значительное повышение температуры, снижение АД, менингеальные симптомы, судороги и потеря сознания. Быстро развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. При этом местные симптомы отсутствуют или слабо выражены, что затрудняет своевременную постановку диагноза и назначение адекватной терапии.
Рентгенологические признаки при всех формах гематогенного острого остеомиелита становятся заметными к концу 1-2 недели заболевания, у младенцев – на 4-5 сутки. На ранних стадиях определяется утолщение надкостницы, смазанность контуров кости, наличие участков уплотнения и разряжения. В последующем выявляются секвестры (очаги разрушения костной ткани), окруженные зоной уплотнения и утолщения кости. При необходимости для уточнения диагноза могут назначаться УЗИ, КТ и МРТ пораженного сегмента.
Лечение комплексное, включает в себя антибиотикотерапию, иммобилизацию конечности, дезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию, десенсибилизацию, антиоксидантную терапию, коррекцию обмена, биостимуляцию, анаболические гормоны, витаминотерапию и детоксикацию с использованием лазерного облучения крови (ВЛОК), УФО крови, плазмофереза и гемосорбции. На фоне консервативных мероприятий производится оперативное лечение. У детей младшего возраста осуществляют вскрытие флегмоны. У подростков вскрытие гнойного очага дополняют множественной остеоперфорацией. В отверстия устанавливают трубки для внутрикостного введения антисептиков и антибиотиков. По показаниям выполняют секвестрэктомию или поднадкостничную резекцию. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию конечности и продолжают комплексную консервативную терапию.
Травматический и контактный острый остеомиелит
Травматический острый остеомиелит является осложнением открытых переломов, огнестрельных ранений и ортопедических операций. Возникает в течение 2-3 недель после травмы или оперативного вмешательства. В патогенезе посттравматического остеомиелита ведущую роль играет соблюдение правил асептики и антисептики в ходе хирургического вмешательства и последующей обработки послеоперационной раны. Определенное значение имеет и состояние организма пациента. Вероятность развития острого остеомиелита при открытых переломах и огнестрельных ранениях напрямую зависит от таких факторов, как степень разрушения тканей, интенсивность микробного загрязнения, вирулентность инфекции, выраженность нарушений местного кровообращения, а также особенности реакции организма на травматическое воздействие.
Для посттравматического остеомиелита характерны как общие, так и местные симптомы. Возникает тяжелая интоксикация, выраженная разбитость и слабость, ознобы, тошнота и головная боль. Температура повышается до фебрильных цифр. Местные симптомы, как правило, появляются через 5-7 суток после возникновения общей симптоматики. В области повреждения отмечаются резкая болезненность, отек, гиперемия и местная гипертермия. Из раны выделяется значительное количество гноя.
Лечение острого остеомиелита хирургическое. Оперативные вмешательства выполняются на фоне комплексной консервативной терапии (основные методы лечения – как при остром гематогенном остеомиелите). Для улучшения оттока гнойного содержимого с раны снимают швы, раскрывают затеки. Удаляют некротизированные костные отломки и гнойные грануляции, выполняют секвестрэктомию. Осуществляют промывание и дренирование. Вопросы об иммобилизации фрагментов решают индивидуально. Обычно используют скелетное вытяжение, при возможности наложения аппарата Илизарова проводят внеочаговый остеосинтез.
Острый контактный остеомиелит развивается при переходе воспаления на кость с окружающих тканей. Возникает при длительно текущих гнойных процессах: обширных ранах (особенно – волосистой части головы), панарициях и т. д. Проявляется усилением локальной болезненности, увеличением отека и образованием свищей. Лечение комплексное – хирургические вмешательства на фоне антибиотикотерапии и других консервативных мероприятий. Производится вскрытие гнойных очагов и удаление омертвевших тканей с последующим дренированием. При поражении всех тканей пальца может потребоваться ампутация.