Пиогранулематозное воспаление что это
У собак большинство гранулематозных или пиогранулематозных поражений кожи появляются в виде папул, узелков и / или бляшек. Поражения могут быть единичными или множественными, локализованными или генерализованными. Они также могут быть алопеционными или с волосами, с изъязвлениями, твердыми или колеблющимися, и могут варьироваться в размерах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Причины возникновения гранулематозного дерматита у собак и кошек разнообразны и многочисленны: поражения могут быть связаны с инфекционными агентами, такими как бактерии, водоросли, грибы, паразиты и простейшие, или неинфекционными агентами, такими как инородные тела; также сообщалось о идиопатических факторах. Микроскопически, узелковый и / или диффузный, гранулематозный и пиогранулематозный дерматит обычно проявляется у собак, но в меньшей степени у кошек. Он характеризуется многоочаговым узловым воспалением дермы, которое имеет тенденцию к слиянию или диффузному рисунку. Кожные «стерильные пиогранулемы / гранулемы являются идиопатическим, редким заболеванием кожи у собак. Патогенез неизвестен, но гистологическая картина воспалительного инфильтрата, исключение различных возбудителей и хорошая или отличная реакция на глюкокортикоиды и другие иммуномодулирующие препараты подтверждают, что это является иммуноопосредованное расстройство. Однако было выдвинуто предположение, что это может быть связано с иммунным ответом против постоянных эндогенных или экзогенных антигенов, таких как Leishmania sp. и / или Mycobacterium sp., вызывающие гранулематозную воспалительную реакцию.
Клинические проявления характеризуются плотными, покрытыми волосами или частично алопециальными, эритематозными папулами, узелками или бляшками. Чаще всего поражаются участки головы (главным образом, переносицы, морды и периокулярной области) и дистальных конечностей, реже — ушные раковины, глаза, туловище (боковой и спинной стороны) и брюшная полость. В большинстве случаев поражения являются множественными и без боли или зуда. Также сообщалось о возможной лимфаденопатии. Системные признаки, связанные с этим синдромом, не сообщались.
Диагностика основана на клиническом проявлении, гистопатологических данных, исключении микроорганизмов с использованием специальных методов окраски (PAS, Ziehl-Neelsen и Gram). Также в последствии гистологические срезы окрашивались специальными красками, для обнаружения таких микроорганизмов, которые невозможно увидеть при стандартном окрашивании (Leishmania spp. и Mycobacterium spp.).
Лечение
Наиболее часто используемое лечение, заключается в хирургическом удалении одиночных узелков или бляшек или системных лекарств от множественных поражений, включая иммунодепрессивную дозу глюкокортикоидов и применение тетрациклина и ниацинамида или азатиоприна в случаях, когда поражения не реагируют на глюкокортикоиды. Также сообщалось, что применение антибиотиков уменьшает воспаление в случае вторичной бактериальной инфекции . Более конкретно, было показано, что комбинация тетрациклина и ниацинамида обладает синергетическим эффектом и многочисленными иммуномодулирующими свойствами, хотя механизм их действия при иммуноопосредованных заболеваниях до конца не изучен. Фактически, тогда как тетрациклин способен ингибировать выработку антител in vitro, активацию комплимента, синтез простагландинов и функцию липаз и коллагеназ, а иасинамид обладает способностью in vitro и in vivo предотвращать дегрануляцию тучных клеток, ингибировать фосфодиэстеразы и уменьшение высвобождения протеаз, их сочетание продемонстрировало способность ингибировать бластную трансформацию лимфоцитов и хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов. Комбинация тетрациклин / ниацинамид используется в дозе 250 мг для собак весом менее 10 кг и 500 мг для собак весом более 10 кг.
Патогенный механизм роста и ослабления или клиническое разрешение не известны. Возможно, что прекращение аномального иммунологического ответа на возможный хронический стимул является основой для этого явления.
Заражение Leishmania sp. может имитировать клинические и гистопатологические данные синдром гранулемы и особенно важно исключить лейшманиоз, если он является эндемичным в этой области. При собачьем лейшманиозе узелки и / или бляшки появляются примерно в 6% кожных поражений в результате гистиоцитарной реакции против простейших и могут наблюдаться при цитологическом и / или гистологическом исследовании.
Точно так же синдром лепроидной гранулемы у собак может быть клинически и гистопатологически охарактеризован гранулематозным / пиогранулематозным дерматитом , а в некоторых случаях специальные методы окрашивания, такие как Ziehl – Neelsen, могут давать отрицательные результаты даже в присутствии микроорганизмов. В этих случаях использование ПЦР необходимо, чтобы однозначно исключить микобактериальные инфекции.
Узелковые поражения у собак являются диагностической проблемой для ветеринара. Этот вид поражения у взрослых и старых собак с лимфаденопатией или без нее должен предупреждать клинициста о неоплазии и / или иммуноопосредованных нарушениях (гистиоцитоз, лейшманиоз, атипичная микобактериальная гранулема и стерильный нодулярный дерматит). Для изучения этиологии этого кожного заболевания необходимы многопрофильные исследования в больших популяциях.
В основе гранулематозного воспаления лежат иммунные нарушения — главным образом по типу гиперчувствительности замедленного типа, аллергические и цитотоксические реакции. По мнению А.А. Ярилина (1999), развитие гранулемы, как правило, служит показателем неэффективности иммунной защиты. Появление гранулем в ходе воспалительного процесса нередко связано с несостоятельностью мононуклеарных фагоцитов, которые не могут переварить возбудителя, а также с персистированием последнего в тканях.
В связи с особенностями реакции организма на тот или иной агент гранулематозное воспаление называют также специфическим. Оно характеризуется определенным возбудителем, сменой и полиморфизмом тканевых реакций в соответствии с состоянием иммунной системы организма, хроническим волнообразным течением, преобладанием продуктивной реакции гранулематозного характера и развитием коагуляционного некроза в очагах воспаления. К инфекционным заболеваниям, характеризующимся специфичностью реакции, относят туберкулез, сифилис, лепру, склерому. Воспалительный процесс при этих заболеваниях имеет, как обычно, все компоненты: альтерацию, экссудацию и пролиферацию, но, кроме того, ряд определенных морфологических признаков в виде гранулемы — довольно четко отграниченного скопления гистиоцитов или эпителиоидных клеток в дерме на фоне хронической воспалительной инфильтрации, нередко с примесью гигантских многоядерных клеток.
Эпителиоидные клетки представляют собой разновидность макрофагов, содержат гранулярную эндоплазматическую сеть, синтезируют РНК, но к фагоцитозу мало способны, однако обнаруживают способность к пиноцитозу малых частиц. Эти клетки имеют неровную поверхность из-за большого количества микроворсинок, плотно соприкасающихся с микроворсинками соседних клеток, в результате чего в гранулеме они тесно прилежат друг к другу. Считается, что гигантские клетки образуются из нескольких эпителиоидных клеток благодаря слиянию их цитоплазмы.
Классификация гранулематозного воспаления чрезвычайно трудна. Как правило, при этом основываются на патогенетических, иммунологических и морфологических критериях. W.L. Epstein (1983) делит все гранулемы кожи, в зависимости от этиопатогенетического фактора, на следующие типы: гранулему инородного тела, инфекционные, иммунные, связанные с первичным повреждением ткани и не связанные с тканевыми повреждениями. О. Reyes-Flores (1986) классифицирует гранулематозное воспаление в зависимости от иммунного статуса организма. Он различает иммунекомпетентное гранулематозное воспаление, гранулематозное воспаление с неустойчивым иммунитетом и иммунодефицитное.
А.И. Струков и О.Я. Кауфман (1989) разделили все гранулемы на 3 группы: по этиологии (инфекционные, неинфекционные, медикаментозные, пылевые, гранулемы вокруг инородных тел, неустановленной этиологии); гистологии (гранулемы из зрелых макрофагов, с/без эпителиоидных, или гигантских, многоядерных клеток, с некрозом, фиброзными изменениями и др.) и патогенезу (иммунные гиперчувствительные гранулемы, неиммунные гранулемы и др.).
B.C. Hirsh и W.C. Johnson (1984) предложили морфологическую классификацию, учитывающую выраженность тканевой реакции и преобладание в этом процессе того или иного типа клеток, наличие нагноения, некротических изменений и инородных тел или инфекционных возбудителей. Авторы различают пять типов гранулем: туберкулоидную (эпителиоидно-клеточную), саркоидную (гистиоцитарную), типа инородных тел, некробиотическую (палисадообразную) и смешанную.
Туберкулоидные (эпителиоидно-клеточные гранулемы) встречаются главным образом при хронических инфекциях (туберкулез, поздний вторичный сифилис, актиномикоз, лейшманиоз, риносклерома и др.). Они образованы эпителиоидными и гигантскими многоядерными клетками, среди последних преобладают клетки Пирогова-Лангханса, но встречаются и клетки инородных тел. Для этого типа гранулем характерно наличие широкой зоны инфильтрации лимфоцитарными элементами вокруг скоплений эпителиоидных клеток.
Саркоидная (гистиоцитарная) гранулема представляет собой тканевую реакцию, характеризующуюся преобладанием в инфильтрате гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток. В типичных случаях отдельные гранулемы не склонны к слиянию между собой и окружены венчиком из очень небольшого количества лимфоцитов и фибробластов, которые в самих гранулемах не определяются. Гранулемы этого типа развиваются при саркоидозе, внедрении циркония, при татуировке.
Некробиотические (палисадообразные) гранулемы встречаются при кольцевидной гранулеме, липоидном некробиозе, ревматических узелках, болезни кошачьих царапин и венерическом лимфогранулеме. Некробиотические гранулемы могут быть различного генеза, некоторые из них сопровождаются глубокими изменениями сосудов, чаще первичного характера (гранулематоз Вегенера). Гранулема инородных тел отражает реакцию кожи на инородное тело (экзогенное или эндогенное), характеризуется скоплениями вокруг него макрофагов и гигантских клеток инородных тел. В смешанных гранулемах, как следует из названия, сочетаются признаки разных типов гранулем.
Гистогенез гранулематозного воспаления подробно описан D.O. Adams. Экспериментально этот автор показал, что развитие гранулемы зависит от характера вызывающего агента и состояния организма. В начальных фазах процесса появляется массивный инфильтрат из юных мононуклеарных, фагоцитов, гистологически напоминающий картину хронического несиецифического воспаления. Через несколько дней этот инфильтрат превращается в зрелую гранулему, причем агрегаты зрелых макрофагов располагаются компактно, они превращаются в эпителиоидные, а затем в гигантские клетки. Этот процесс сопровождается ультраструктурными и гистохимическими изменениями мононуклеарных фагоцитов. Так, юные мононуклеарные фагоциты представляют собой относительно мелкие клетки, имеют плотные гетерохроматиновые ядра и скудную цитоплазму, в которой содержатся немногочисленные органеллы: митохондрии, комплекс Гольджи, зернистая и гладкая эндоплазматическая сеть и лизосомы. Эпителиоидные клетки крупнее, имеют эксцентрически расположенное эухроматиновое ядро и обильную цитоплазму, содержащую, как правило, большое количество органелл.
При гистохимическом исследовании в мононуклеарных фагоцитах в начале их развития выявляются пероксидазоположительные гранулы, напоминающие таковые в моноцитах, в этпелиоидных клетках отмечаются прогрессирующее растворение первичных пероксидазоположительных гранул и увеличение количества пероксисом. При прогрессировании процесса в них появляются лизосомальные ферменты, такие как бета-галактозидаза. Изменения ядер клеток гранулемы от маленьких гетерохроматиновых до крупных эухроматиновых обычно сопровождаются синтезом РНК и ДНК.
Кроме описанных выше элементов гранулемы, в ней встречаются в различном количестве нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, плазмоциты, Т- и В-лимфоциты. В гранулемах очень часто наблюдается некроз, особенно в случаях высокой токсичности aгентов, вызвавших гранулематозное воспаление, таких как стрептококки, кремний, микобактерии туберкулеза, гистоплазмы. Патогенез некроза в гранулемах точно неизвестен, однако имеются указания на влияние таких факторов, как кислые гидролазы, нейтральные протеазы и различные медиаторы. Кроме того, придают значение лимфокинам, влиянию эластазы и коллагеназы, а также спазмам сосудов. Некроз может быть фибриноидным, казеозным, иногда сопровождается размягчением или гнойным расплавлением (абсцедировоние). Инородный материал или возбудитель в гранулемах. подвергаются деградации, однако они могут вызвать иммунный ответ. Если вредные вещества полностью инактивируются, то гранулема регрессирует с образованием поверхностного рубца.
Если же этого не происходит, то указанные вещества могут находиться внутри макрофагов и отделяются от окружающих тканей фиброзной капсулой или секвестрируются.
Формирование гранулематозного воспаления контролируется Т-лимфоцитами, которые распознают антиген, превращаются в бластные клетки, способные информировать другие клетки и лимфоидные органы, участвуют в процессе пролиферации вследствие продукции биологически активных веществ (интерлейкин-2, лимфокины), называемых макрофагально-активными хемотаксическими факторами.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Описание и причины
Синдром стерильной гранулемы/пиогранулемы – кожное заболевание предположительно иммунноопосредованной природы проявляющееся в образовании гранулематозных или пиогранулематозных узлов и бляшек в коже в отсутствии инфекционных возбудителей.
Точная причина и патогенез заболевания не определены, предположительно это иммунная дисфункция или аберрантный ответ на антиген не идентифицированного возбудителя либо инициация антигеном данного возбудителя особой формы иммунного ответа. Данное предположение подтверждается тем, что кожные поражения отвечают на терапию препаратами тетрациклинового ряда либо стероидными или нестероидными иммунносупрессивными препаратами.
Синоним: идиопатическая стерильная гранулема и пиогранулема.
Клинические признаки
У собак синдром стерильной гранулемы/пиогранулемы встречается достаточно редко, может отмечаться у собак любого возраста, породы и пола, с вероятной предрасположенностью у таких пород как колли, такса, доберман, английский бульдог, датский дог, боксер и голден ретривер. Характерная локализация поражений – голова (особенно спинка носа, губы и кожа вокруг глаз), уши и пальцы, но вероятно также распространение поражений по всему телу. Для заболевания характерно формирование множественных твердых папул, бляшек и узлов, которые чаще твердые и безболезненные но в некоторых случаях поверхность их изъязвляться и вторично инфицироваться.
У кошек, в отличие от собак, заболевание встречается крайне редко, кожные поражения характеризуются образованием множественных твердых папул, бляшек и узлов на голове, губах, ушах. В редких случаях, отмечаются кожные поражения на пальцах, кожа туловища страдает исключительно редко.
Цитологическое исследование выявляет пиогранулематозное либо гранулематозное воспаление в отсутствие инфекционных возбудителей. Дерматогистопатологическое исследование выявляет диффузный или узелковый гранулематозный или пиогранулематозный дерматит также в отсутствие микроорганизмов.
Диагностика
Окончательный диагноз устанавливается на основании характерных клинических признаков, гистопатологического и культурального исследований. Основная группа дифференциальных диагнозов – гранулематозные и пиогранулематозные поражения (бактериальные, грибковые, реакция на инородное тело) и новообразования. Последнее время в диагностике все большую роль играет ПЦР (PCR) диагностика, и в зонах эндемичных по лейшманиозу – данный вид исследования играет значительную роль для исключения лейшманиоза как причины образования гранулем.
Лечение
В начале терапии оптимально проводить пробное лечение препаратами группы тетрациклина (тетрациклин, доксициклин), и только после неудачной попытки данного метода можно переходить к более мощным иммунносупрессивным препаратам. В отсутствии эффекта от препаратов группы тетрациклина проводится либо хирургическое иссечение единичных поражений (при возможности) либо терапия кортикостероидами и нестероидными иммунносупрессивными препаратами.
Терапия кортикостероидами начинается с преднизолона в дозе 2,2-4,4 мг/кг один раз в день до разрешения поражений (обычно 1-2 недели), порядка 60% собак в дальнейшем требуют пожизненной дачи препарата через день. Часть собак не отвечает на терапию кортикостеиродами либо становится устойчивой к данному виду лечению через различные сроки после достижения ремиссии, в данном случае проводится терапия азатиоприном. У кошек вместо азатиоприна применяется хлорамбуцил.
Прогнозы при данном заболевании в целом благоприятные, но чаще всего требуется пожизненная поддерживающая терапия.
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково
Гранулема зуба — это воспалительное образование на верхушке корня. Оно представляет собой разрастание грануляционной ткани. Гранулема формируется в результате действия защитных механизмов, при которых организм локализует очаг инфекции и стремится изолировать его от остальных тканей. По МКБ-10 болезни присвоен код К04.5.
Обычно гранулема образуется на фоне воспаления нервно-сосудистого пучка — пульпы. При отсутствии лечения пульпита воспаляется ее корневая часть, а инфекция выходит за пределы зуба, в околокорневые ткани. В результате формируется своего рода мешочек, заполненный продуктами распада погибших клеток.
Гранулемой считается образование размером до 0,5 см, но оно может расти, при этом по мере увеличения трансформируется в кистогранулему, размер которой достигает 1 см. При диаметре более 10 мм мы говорим о кисте корня зуба. В гранулеме нет полости, это участок тканей, окруженный капсулой. За счет последней гранулема прочно прикрепляется к верхушке корня зуба.
Причины развития патологии
Есть две причины развития гранулем на корне зуба.
1. Невылеченный пульпит. Развитие кариеса приводит к появлению глубокой полости в зубе. Патогенные микроорганизмы попадают в пульпу, она воспаляется, появляется сильная боль. Отсутствие врачебной помощи приводит к постепенному отмиранию пульпы. Бактерии проникают за пределы зуба через корневые каналы. У верхушки корня появляется очаг воспаления. Мы говорим о периодонтите.
Глубокая кариозная полость в этом случае наблюдается не всегда. Воспаление может развиваться внутри, при появлении вторичного кариеса под пломбой.
2. Некачественное эндодонтическое лечение. Гранулема может развиваться у корня зуба, в котором раньше проводилось пломбирование каналов корня. Обычно наблюдается недопломбирование: врач заполнил каналы материалом не до конца. В оставшихся пустотах развиваются болезнетворные бактерии, а окружающие корень ткани реагируют воспалением.
Эти причины вызывают большую часть случаев образования гранулемы. Но есть и другие, менее распространенные:
некачественное ортодонтическое лечение;
перенесенная травма зуба;
другие воспалительные заболевания — тонзиллит, абсцесс и др.
В последнем случае инфекция попадает в ткани с током крови или лимфы.
Симптомы гранулемы и осложнения
Симптомы гранулемы зуба неспецифичны. Часто пациент не подозревает о заболевании, поскольку признаки могут отсутствовать вовсе. Обычно зуб не беспокоит, но периодически возникает умеренная боль при надкусывании, употреблении горячих напитков или пищи. Такие симптомы свойственны всем формам периодонтита.
Стоит отметить, что время от времени заболевание может обостряться. Например, при переохлаждении, инфекционном заболевании, перенесенной операции — во всех случаях, когда снижаются защитные силы организма. При обострении появляются следующие симптомы:
острые боли, усиливающиеся при надкусывании, плотном смыкании челюстей;
отечность десны в проекции верхушки корня;
боль в десне при касании.
Обострение может проходить самостоятельно, а болезнь возвращается в хроническую форму. Но иногда воспаление развивается до появления гнойного содержимого в тканях — периостита или флюса.
Воспаление может стать причиной резорбции или рассасывания участка костной ткани челюсти. Появление гнойных осложнений опасно своими последствиями: от утраты зуба и поражения окружающих единиц до расплавления тканей и сепсиса. Поэтому важно получить своевременную помощь врача. Лечением гранулем зуба занимается стоматолог-терапевт, а если потребуется удаление, нужно обратиться к стоматологу-хирургу.
Особенности диагностики
Гранулематозное воспаление можно обнаружить только на рентгеновском снимке. Оно имеет вид затемнения у верхушки корня. Стоматолог проведет осмотр и ряд проб, после чего направит на прицельный снимок зуба. Снимок поможет не только поставить точный диагноз, но и увидеть размеры гранулемы, дифференцировать ее с другими формами периодонтита.
Консервативное лечение
При гранулемах чаще используется консервативное лечение. Оно состоит в механической обработке каналов корня. После этого они пломбируются временным лечебным материалом — пастами на основе гидроокиси кальция. Через 2−3 недели можно выполнить контрольный снимок, и если воспаление ликвидировано, каналы пломбируют постоянным материалом — гуттаперчей. На коронку зуба ставится новая постоянная пломба.
Есть две тактики лечения в зависимости от исходного состояния зуба.
1. Лечение гранулемы зуба, в котором не запломбированы каналы корня. В этом случае лечение предусматривает следующие этапы:
удаление кариозных тканей, старой пломбы на коронке, если она есть;
механическая обработка каналов — с помощью специальных инструментов они расширяются, сглаживаются стенки;
антисептическая обработка каналов.
Дальнейшие действия зависят от размеров гранулемы. Если она маленькая, до 3 мм, допускается одновременное пломбирование. Если образование больше 3 мм, то каналы корня пломбируются временной пастой. Она помогает гранулеме уменьшиться или исчезнуть полностью.
Ходить с временным материалом придется не больше 3 недель. По окончании срока врач направит на повторный рентгеновский снимок, и если увидит положительную динамику, пломбирует корневые каналы постоянным материалом. Также проводится восстановление коронки зуба.
2. Лечение зуба, в котором уже запломбированы корневые каналы. В этом случае врач сначала удалит старый материал. Если на зубе стоит коронка, она подлежит снятию. Каналы корня должны быть перепломбированы, а тактика лечения соответствует вышеописанной: иногда требуется установка временной лечебной пломбы.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение гранулемы зуба может потребоваться только в нескольких случаях:
непроходимость каналов корня — сложная, извилистая структура, слишком тонкие, узкие каналы;
невозможность распломбирования каналов;
наличие штифта в канале корня — попытки удаления могут стать причиной травмы;
нежелание пациента снимать коронку.
Многие пациенты предпочитают удаление гранулемы потому, что не хотят прибегать к долгому лечению и снимать хорошую коронку. В таком случае проводится операция резекции верхушки — часть корня удаляется вместе с гранулемой через небольшой разрез десны. Реже используется гемисекция — удаление одного корня многокорневого зуба вместе с частью коронки. В этом случае потребуется дальнейшее восстановление коронковой части зуба с помощью протеза.
В редких случаях зуб с гранулемой сохранять нецелесообразно. Например, если коронка сильно разрушена и ее нельзя восстановить. В этом случае врач, удаляя зуб, обязательно извлекает гранулему из лунки, чтобы не допустить развитие воспаления.
Если на фоне гранулемы развились гнойные осложнения, важно получить помощь врача незамедлительно. Специалист окажет первую помощь: снимет острую боль с помощью вскрытия зуба. Ранее запломбированные каналы вскрываются, через них впоследствии выводится гнойное содержимое. В этом случае облегчение наступает моментально.
Если появился сильный отек десны или щеки, это может быть связано с выходом воспалительного содержимого под надкостницу или слизистую оболочку полости рта. В этом случае выполняется небольшой разрез для выведения гноя. Дальнейшее лечение возможно только после купирования острых симптомов. Также потребуется медикаментозная терапия — врач назначит курс антибиотиков. Принимать их самостоятельно не стоит. Тем более бессмысленно лечиться только антибиотиками в надежде на то, что воспаление пройдет — они не способны устранить очаг заболевания и даже уменьшить его, важно принятие местных мер для ликвидации воспалительного процесса.
Особенности профилактики
Главным условием профилактики гранулем зуба является своевременная помощь стоматолога при появлении кариеса. Не стоит допускать сильного разрушения зуба, развития пульпита. Околокорневые ткани здоровы до тех пор, пока не воспаляется пульпа. Поэтому при появлении симптомов кариеса или пульпита важно срочно обратиться к врачу.
Эндодонтическое лечение также повышает вероятность развития периодонтита. Поэтому лучше ликвидировать кариес на ранних стадиях и не допускать необходимости пломбировки каналов корня. Если без этого не обойтись, важно внимательно выбирать стоматологическую клинику — профессионализм специалиста поможет исключить возможные ошибки и предупредить осложнения.