Преднизолон при воспалении легких
— Болезнь имеет четыре очерченных этапа, — утверждает специалист.
Академик РАН, заведующий кафедрой госпитальной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Александр Чичулин в интервью RT рассказал лечение коронавируса, сообщает zakon.kz.
— Для того чтобы понять группы риска при этом заболевании: в первую очередь это люди, которые контактируют с животными, представляющими биологический резервуар. Скажем, 2002 год — это были африканские кошечки, в 2012 году это были верблюды, а сейчас немножко путается наука, до конца не установлено. Больше данных, что это определенный сорт летучей мыши — тот, который китайцы употребляют в пищу.
Вот эта летучая мышь распространяет коронавирус через испражнения. Поэтому идет обсеменение. Допустим, рынок — морепродукты или какие-то другие продукты и так далее. Но когда мы говорим об эпидемии, то человек заражает человека. Поэтому эта фаза уже пройдена. Сейчас человек заражает человека.
Коронавирусы — очень-очень распространенная вирусная инфекция, и человек с ней встречается в жизни много-много раз. Ребенок в течение года до десяти раз переносит заболевания, которые мы называем острой простудой. А за этой острой простудой стоят определенные вирусы.
И второе место по своей распространенности занимает как раз коронавирус. Проблема в том, что от этих вроде бы безобидных возбудителей отмахивались, никогда не могли понять причинно-следственных отношений. Если, скажем, ребенок простыл, у него насморк, что за этим пойдет? И так далее. Где-то в течение двух недель малыш или взрослый болеет — и все это бесследно исчезало.
А вот в 2002-м, 2012-м и теперь уже в 2020 году ситуация качественно изменилась. Потому что те серотипы, которые стали циркулировать… они поражают эпителиальные клетки.
пителиальные клетки — клетки, которые выстилают дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящую систему. Поэтому у человека симптомы легочные, симптомы кишечные. И при исследовании анализов мочи тоже выделяют… такую нагрузку.
Но эти новые штаммы, о которых мы сейчас с вами ведем беседу, у них есть такие свойства — вступить в контакт с рецептором второго типа, ангиотензин-превращающего фермента. А с этим рецептором связано такое серьезное проявление, как кашель.
Поэтому у больного, у которого появляются симптомы поражения нижнего отдела дыхательных путей, характерный признак — кашель. Это поражаются эпителиальные клетки самых-самых дистальных отделов дыхательных путей. Эти дыхательные трубочки очень маленькие.
…
— Вот говорят, что насморка как раз нет.
— Нет, это проблемы больших данных. Обработаны 74 тыс. историй болезни, и у всех ринорея (насморк. — RT) была. Когда вам так говорят — там действительно есть некоторые нюансы. Биология такая. Биологическая мишень вируса — эпителиальные клетки. Нос, орофарингеальная область, трахея, и потом мелкие бронхиолы, которые являются особенно опасными для человека. А оказалось, что, имея этот механизм, они приводят к резкому срыву иммунитета.
— Почему?
— Объяснение, которое сегодня дает наука, — вовлекается в процесс белок, который называется интерферониндуцированный протеин-10. Вот именно с этим белком связана регуляция врожденного иммунитета и приобретенного иммунитета. Как это увидеть? Это очень глубокое поражение лимфоцитов.
— То есть у вас падают лимфоциты сразу на общем анализе?
— Да. И если там лейкоциты повысятся, тромбоциты повысятся, а более устойчивой является именно лимфопения, то есть лимфотоксический эффект самих вирусов. Поэтому сама болезнь имеет как минимум четыре очерченных этапа. Первый этап — это вирусемия. Безобидная простуда, ничего особого нет. Семь дней, девять — приблизительно в этом интервале.
А вот начиная с девятого дня по 14-й ситуация качественно меняется, потому что именно в этот период формируется вирусно-бактериальная пневмония. После поражения эпителиальных клеток в анатомическом пространстве дыхательных путей происходит колонизация микроорганизмов, в первую очередь тех, которые населяют у человека орофарингеальную область.
— То есть уже бактерии?
— Бактерии, да. Поэтому эти пневмонии всегда вирусно-бактериальные.
— Значит, вирус, так сказать, наполняет альвеолы, где все время живут какие-то бактерии? И они сами по себе где-то живут, в каком-то количестве?
— Вообще, мы считаем, что нижний отдел дыхательных путей стерилен. Вот так устроен механизм защиты, что именно нижний отдел дыхательных путей.
— То есть не вирус вызывает пневмонию? Все равно пневмонию вызывают бактерии, конечно.
— Ассоциации: вирус — бактерии.
— Да.
— Окно, где врач должен проявить свое искусство. Потому что часто вирусемический период — как легкое заболевание, как легкая простуда, недомогание, насморк, легкая температура небольшая, субфебрильная. А вот период, когда кашель усилился и когда появилась одышка, — это два признака, которые говорят: стоп, это уже качественно другой пациент.
Если эта ситуация не контролируется и болезнь прогрессирует, то наступают уже более серьезные осложнения. Мы называем это респираторным дистресс-синдромом, шоком. Человек дышать самостоятельно не может.
— Отек легких?
— Понимаете, отеков легкого много, на самом деле, бывает. Если быть точными, мы это называем некардиогенный отек легкого. Если, скажем, кардиогенный отек легкого мы можем лечить с помощью определенных лекарственных препаратов, то этот отек легкого можно лечить только с помощью машины механической вентиляции легких или продвинутых методов, таких как экстракорпоральная гемоксигенация.
Если человек переносит эту фазу, то иммуносупрессия, вызванная поражением приобретенного и врожденного иммунитета, становится губительной и у больного присоединяются такие агрессивные возбудители, как синегнойная палочка, грибы. И те случаи смерти, которые произошли, — у 50%, которые длительно находились на искусственной вентиляции легких, альвеолы все заполнены грибами.
Грибы появляются тогда, когда глубокая иммуносупрессия. Какая же судьба человека, который перенес все это? То есть он перенес вирусемию, он перенес вирусно-бактериальную пневмонию, он перенес респираторный дистресс-синдром, некардиогенный отек легкого и он перенес септическую пневмонию. Он будет здоров или нет? И вот, собственно говоря, сегодня мир озабочен именно этим: какая судьба у человека, у тех вот 90 тыс. китайцев, которые перенесли коронавирусную инфекцию?
…
— Вирус уже в России, как бы санэпидемслужба ни старалась. Как вы считаете, как он будет развиваться? Закончится ли он весной, например, с приходом лета?
— Знаете, мне кажется, картинка повторяет то, что было тогда. Это, если вы помните…
— Тогда — в 2002 году? То есть когда был SARS?
— Да, вот это все.
— Он отличается на 16, по-моему, нуклеозидов.
— Если пойдет по этому сценарию, то нужно сказать, что где-то в апреле-мае эта проблема уже остро, по крайней мере, стоять не будет.
— Просто из-за сезонного прекращения респираторных инфекций?
— Да. Климатический фактор, целый ряд других факторов. Сейчас, когда беда, конечно, к нам приходит не из Китая, а из Европы. Те, кто возвращается из этих стран, в первую очередь из Италии, сегодня, запомните: Урбани. Это он сделал очень многое. Я считаю, это просто подвиг врача, который так много сделал. Это был вирусолог из Милана.
…
— Какие рекомендации вы можете дать человеку, который обнаруживает у себя… Ну то есть мы уже договорились, что вирус в общей популяции. Мы уже не можем, на самом деле, его контролировать.
— Да. Значит, такие обывательские рекомендации?
— Да, именно так.
— В первую очередь — это все-таки хороший уход за слизистой носа и орофарингеальной областью.
— То есть покупаешь морскую воду и себе…
— Да, и промываешь тщательно. Но лоры — они очень хорошо показывают эффективный лаваж. То есть должно прийти все-таки ощущение свободного дыхания. Второе место — это орофарингеальная область за увулой. И там тоже нужно хорошо сделать лаваж орофарингеальной области.
— То есть надо прыскать не только в нос, но и глубоко в гортань?
— Да, и прополаскивать. И не лениться делать до тех пор, пока не придет чувство чистых, хороших дыхательных путей. Из всех путей это средство самое эффективное. Я бы посоветовал тем людям, которые могут себе позволить, приобрести небулайзер или…
— То есть такой аэрозольный, да? С ультразвуком?
— Да. И он позволяет гигиену именно верхней части дыхательных путей доводить до хорошего состояния. Когда присоединяется кашель — желательно все-таки применить те лекарства, которые мы прописываем больным бронхиальной астмой. Это или беродуал, или вентолин, или сальбутамол. Потому что именно эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс, снимают спазм.
— То есть отхаркивающий? АЦЦ?
— Да, АЦЦ и флуимуцил. И чего нельзя делать — это применять глюкокортикостероиды. Этот вирус, его репликация резко нарастает.
— Что это значит?
— Глюкокортикостероиды — это преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, метаметазон.
— То есть не надо колоть гормоны, условно говоря, если у вас вирусная инфекция?
— Есть ингаляционные стероиды. Но есть больные с астмой, которые заболели, находятся на этой терапии. Это уже как бы индивидуальные решения. Конечно, 2020-й войдет в историю медицины как новая болезнь. Мы должны это признать, что мы поняли новую болезнь. Две новые пневмонии пришли. Это пневмония, которая вызывается электронными сигаретами, вейпами, и сейчас в Соединенных Штатах от этого умерли…
Больше новостей в Telegram-канале «zakon.kz». Подписывайся!
Пневмония, или воспаление легких, — патология легочной ткани, в основном поражающая отделы, где происходит непосредственный кислородный обмен между воздухом и кровью. Именно в этом и состоит главная опасность недуга: заполненные воспалительными выделениями альвеолы не в состоянии выполнять свои функции, и организм перестает получать кислород в должном объеме. Если болезнь захватывает большую часть легких, развивается острая дыхательная недостаточность.
Каждый год в России с пневмонией сталкиваются около 1,5 млн человек[1]. Самая высокая заболеваемость — среди детей младше года (30–50 случаев на 1000 жителей ежегодно) и у взрослых старше 70 лет (50 случаев на 1000 жителей)[2]. Неблагоприятные исходы составляют около 7% случаев[3], но среди возрастных больных вероятность летального исхода увеличивается до 30%. Для справки: до изобретения антибиотиков от пневмонии умирало до 83% пациентов.
Причины пневмонии
Причина любой пневмонии — инфекции. Чаще всего возбудителем болезни становятся бактерии: пневмококк, гемофильная палочка, патогенные стафилококки и стрептококки. Во время эпидемии гриппа на первый план выходят вирусные пневмонии, отличающиеся молниеносным течением. У людей с резко сниженным иммунитетом возможны грибковые пневмонии или воспаления легких, вызванные простейшими, например микоплазмами. Приблизительно в 30% случаев пневмонии имеют смешанную природу, то есть вызваны комплексом из нескольких бактерий или ассоциацией вирусных и бактериальных агентов[4].
Но кроме самой инфекции важны предрасполагающие факторы. Повышает риск заболеваний:
- Острая респираторная вирусная инфекция. Чаще всего такой инфекцией становится грипп.
- Длительное переохлаждение. Оно вызывает нарушения микроциркуляции и угнетает работу реснитчатого эпителия, который очищает бронхи от патогенных микроорганизмов.
- Стресс, гиповитаминозы и переутомление.
- Курение.
Кроме того, повышается вероятность развития пневмонии у пожилых людей и людей с сопутствующими хроническими заболеваниями, а также с ожирением. Такая пневмония может быть первичной вирусной (развиваться после гриппа) или вторичной бактериальной — когда в ослабленный организм проникают патогенные бактерии (см. табл. 1).
Таблица 1. Различия основных разновидностей пневмонии
Признак | Вирусная пневмония | Бактериальная пневмония |
|---|---|---|
Начало | Острое: в ближайшие 24–72 часа с момента появления первых симптомов гриппа | Через 2 недели после первых симптомов |
Проявления интоксикации | Температура выше 38°С, головная боль, боль в мышцах с самого начала болезни | После первой волны симптомов, вызванных вирусом, наступает облегчение, потом снова резко поднимается температура, возникает головная боль, усиливается кашель |
Клинические симптомы | С первых часов — мучительный сухой кашель, мокрота с прожилками крови, боль в груди, одышка | Сначала состояние стабилизируется, затем начинается вторая волна симптомов: кашель становится еще интенсивнее, появляется гнойная мокрота |
Чем можно лечить пневмонию
Пневмония — смертельно опасное заболевание. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься диагностикой и лечением по советам из интернета: при малейшем подозрении на воспаление легких нужно вызывать врача. Если доктор настаивает на госпитализации, не стоит рисковать, отказываясь от нее. Пневмония опасна нарушением работы жизненно важных органов из-за сильной интоксикации, а также дыхательной недостаточностью. В такой ситуации может потребоваться даже экстренная искусственная вентиляция легких.
Говоря о препаратах для лечения пневмонии, в первую очередь вспоминают антибиотики. Действительно, они незаменимы, если воспаление легких имеет бактериальную природу. В этом случае чаще всего назначают препараты на основе комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой. При их неэффективности — цефалоспорины, макролиды или так называемые респираторные хинолоны.
Эффективность антибиотикотерапии оценивают через 48–72 часа после назначения. Если за этот период температура снижается, уменьшается интенсивность кашля и выраженность интоксикации (головной боли, слабости, ломоты в мышцах и суставах) — курс лечения продолжают. Если состояние пациента не улучшается, средство меняют на препарат из другой группы.
Рекомендованный курс антибиотиков нужно пройти до конца, не бросая лечение даже при положительной динамике. Иначе высок риск развития антибиотикорезистентности и рецидива болезни.
При вирусной, (гриппозной) пневмонии антибиотики неэффективны и потому не назначаются. В подобной ситуации рекомендуются противовирусные средства, такие как осельтамивир и занамивир. Кроме них, в составе комплексной терапии врач может назначить умифеновир. Эффективность противовирусных препаратов тем выше, чем раньше они назначены. В оптимальном варианте от первых симптомов до начала лечения противовирусными должно пройти 48–76 часов.
Если у врача есть подозрение на смешанную природу воспаления легких, он может назначить и антибактериальные, и противовирусные средства.
В качестве вспомогательной терапии могут быть рекомендованы иммуномодуляторы (иммуноглобулины) и витамины.
Физиотерапия при пневмонии назначается только после нормализации температуры, чтобы ускорить выведение из легких мокроты. Для этого нередко принимают и фитопрепараты, например корень солодки или комплексные грудные сборы.
Профилактика пневмонии
До сих пор самым эффективным методом профилактики воспаления легких остается вакцинация. Существуют вакцины как от самого типичного возбудителя — пневмококка, так и противогриппозные вакцины, предупреждающие развитие вирусной пневмонии.
Вакцинация от пневмококка показана людям из групп повышенного риска развития бактериальной пневмонии, а также тем, для кого высока вероятность развития тяжелых форм болезни. Сюда относятся:
- лица старше 65 лет;
- страдающие от хронической обструктивной патологии легких (хронический бронхит, бронхиальная астма);
- пациенты с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, кардиомиопатиями, ИБС;
- страдающие хроническими заболеваниями печени, в том числе циррозом;
- пациенты с ВИЧ;
- пациенты с кохлеарными имплантатами;
- люди, находящиеся в домах престарелых и инвалидов.
Вакцинация от гриппа рекомендуется людям с повышенным риском осложнений этого заболевания:
- беременным;
- страдающим ожирением при ИМТ>40;
- людям старше 65 лет;
- страдающим хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, почек, печени;
- пациентам с сахарным диабетом;
- лицам с ВИЧ;
- медицинским работникам.
Если есть показания, обе вакцины можно ввести одномоментно: это не повышает риск осложнений.
К сожалению, возможность провести вакцинацию есть не всегда. В таких ситуациях нужно обратить внимание на медикаментозную профилактику гриппа. Ведь возбудитель этой болезни может как сам по себе вызывать пневмонию, так и способствовать развитию бактериальной инфекции. Для профилактики гриппа применяют противовирусные средства:
- занамивир — детям от 5 лет и взрослым;
- осельтамивир — детям старше 12 лет и взрослым;
- умифеновир — в зависимости от формы выпуска. Арбидол® можно назвать одним из наиболее известных лекарственных средств на основе этого действующего вещества. В виде порошка для приготовления суспензий его можно использовать с 2 лет, таблетки — с 3 лет, капсулы — с 6 лет.
Использовать эти препараты можно как для профилактики во время эпидемии при отсутствии больных в ближайшем окружении, так и для предупреждения заражения после непосредственного контакта с больным.
Пневмония — опасное заболевание, имеющее серьезные осложнения и способное привести к летальному исходу. При первых же признаках недомогания: высокой температуре, обильной мокроте с гноем или прожилками крови — нужно как можно скорее обратиться к врачу. Но любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Поэтому не стоит переносить простуду на ногах. Это повышает вероятность развития осложнений, в том числе и пневмонии. По возможности следует сделать прививку от гриппа в начале осени — до начала эпидемического сезона. А уже в период эпидемии принимать в профилактических целях определенные противовирусные средства.
Гормональная терапия воспаления легких.Для лечения воспалительного процесса, являющегося основным механизмом патогенеза целого ряда заболеваний бронхов и легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, диссеминированные заболевания легких), используются различные противовоспалительные препараты, в том числе и гормональные, но наиболее эффективными и мощными являются глюкокортикоиды. Различают заместительную и фармакодинамическую терапию глюкокортикоидами, а также супрессивную, подавляющую секрецию АКТГ. Фармакодинамическая терапия подразделяется на системную (с различными дозировками, длительностью лечения и способами введения гормонов) и местную (с ее различными формами). Заместительная терапия должна восполнять дефицит кортикостероидов при первичной или вторичной надпочечниковой недостаточности, развивающейся при эндокринной патологии (болезнь Аддисона, двусторонняя адреналэктомия). Необходимые дозы при этом близки к физиологическим. Фармакодинамическая терапия проводится дозами глюкокортикоидов, часто намного превосходящими физиологическую потребность в них организма, но они позволяют подавить патологически процесс. Для достижения клинического эффекта при обострении заболевания рекомендуется использовать достаточные дозы ингаляционных глюкокортикоидов: 800-1000 мкГ в сутки, а при необходимости дозу можно увеличить до 1500-2000 мкГ в сутки. (Barnes N. С, 1994). Поддерживающая доза составляет обычно 200-500 мкГ/сутки. Наиболее широко известным в нашей стране ингаляционным глюкокортикоидным препаратом является беклометазона дипропионат, который производится фармацевтическими фирмами под различными названиями: бекломет, бекотид, альдецин, беклазон. При обострении заболевания рекомендуется использовать аэрозольные препараты с высокой разовой дозой глюкокортикоида 100-250 мкГ, что позволяет уменьшить число ингаляций препарата в сутки. Например, бекломет-250 применяется по 2 ингаляции 2 раза в день, а в фазу ремиссии можно,использовать бекломет-50 по 2 ингаляции 2-4 раза в сутки. К производным беклометазона дипропионата относится также беклокорт, который выпускается в виде дозируемого аэрозоля в двух формах: мите и форте. Одна доза аэрозоля-мите содержит 50 мкг беклометазона дипропионата, а одна доза аэрозоля-форте содержит 250 мкг препарата. Можно отметить, что беклокорт хорошо переносится больными и рекомендовать использовать беклокорт-форте в фазу обострения бронхиальной астмы по 2-4 дозы 2 раза в день, а в фазу ремиссии заболевания, в качестве поддерживающей терапии, беклокорт-мите по 2 дозы 2-4 раза в день.
В последнее время появилось большое количество глюкокортикоидных препаратов, ингалируемых в виде порошка, с помощью специальных ингаляторов: дискхаллеров, ротахаллеров и т.д. К числу таких препаратов, современных по дизайну и эффективных, относится беклометизихейлер, разовая доза которого содержит 200 мкг беклометазона дипропионата. Препарат назначают взрослым по 1-2 ингаляции 2 раза в день, поддерживающая доза по 1 ингаляции 2 раза в день. Ингакорт (флунизолид) является единственным ингаляционным глюкокортикоидом, для которого специально разработан спейсер. Однако доза аэрозоля содержит 250 мкГ флунизолида. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет по 2-4 ингаляции аэрозоля утром и вечером, что соответствует 1000-2000 мкГ флунизолида. Детям 6-14 лет максимальная рекомендуемая доза по 2 ингаляции 2 раза в день. Поддерживающая доза составляет 1 ингаляцию аэрозоля 2 раза в сутки (500 мкГ). Будесонид (пульмикорт) при обострении используется по 2-4 ингаляции 2 раза в день (разовая доза 200 мкГ), а поддерживающая доза соответствует 200-400 мкГ будесонида в сутки. При этом можно использовать будесонид-50 (разовая доза 50 мкГ) по 2-4 ингаляции 2 раза в день. Фликсотид (флютиказона пропионат) — синтетический глюкокортикоид, который обладает высоким сродством к рецепторам бронхов в легких, плохо всасывается в желудке, почти не подвергается метаболизму в печени, в связи с чем редко развиваются системные побочные эффекты. Одна доза аэрозоля содержит 25, 50, 125 или 250 мкГ флютиказона пропионата. Рекомендуются ингаляции в дозе от 100 до 1000 мкГ 2 раза в день в зависимости от тяжести состояния, фазы заболевания и возраста больных. Поддерживающая доза 100-500 мкГ 2 раза в день, детям 50-100 мкГ 2 раза в день. Для купирования тяжелых, затяжных приступов удушья, а также астматического статуса рекомендуется внутривенное капельное введение глюкокортикоидных гормонов: гидрокортизона, сополькорта (по 250-500 мг) или дексавена (дексаметазона) по 8-16 мг, который является препаратом выбора при недостаточной эффективности или плохой переносимости гидрокортизона. При недостаточной эффективности терапии ингаляционными глюкокортикоидами назначаются системные синтетические глюкокортикоидные препараты. В клинической практике используются три группы кортикостероидных средств: преднизолоновая группа — основные препараты: преднизолон — таблетки по 0,005 г, метилпреднизолон (метипред, урбазон) — таблетки по 0,004 г;триамцинолоновая группа: триамцинолон, кенакорт, полькортолон, берликорт — таблетки по 0,004 г; дексаметазоновая группа : дексаметазон (дексон, дексазон), бетаметазон (целестон) -таблетки по 0,0005-0,001 г. Терапию таблеттированными глюкокортикоидами рекомендуется начинать с суточной дозы, эквивалентной 20-40 мг преднизолона (16-32 мг триамциполона, 4-8 мг дексаметазона). Утром, после завтрака больной должен принимать 2/3-3/4 суточной дозы препарата, а 1/3-1/4 дозы — после обеда. После достижения стабильного состояния больного в течение 7-14 дней дозу глюкокортикоидного препарата можно снижать на 1/2 таблетки в 3 дня, а при достижении дозы, эквивалентной 10 мг преднизолона в сутки (2 таблетки), уменьшать на 1/4 таблетки до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы (обычено 0,5-2 таблетки в день). В тех случаях, когда больной длительно (более 6 месяцев) получал гормональные препараты, снижение дозы глюкокортикоидного препарата должно быть более постепенным: на 1/2-1/4 таблетки в 7-14 и более дней. Рекомендуется сочетать прием глюкокортикоидов внутрь с использованием ингаляционных кортикостероидов, что позволяет нередко существенно уменьшить лечебную и поддерживающую дозу пероральных препаратов. Необходимо помнить о возможном развитии различных осложнений при длительном использовании глюкокортикоидных препаратов и проводить мероприятия, направленные на профилактику и лечение этих осложнений. При лечении ингаляционными препаратами рекомендуется использовать спейсеры и обязательное полоскание ротовой полости теплой водой после ингаляции аэрозолем, а при применении системных глюкокортикоидов показаны препараты анаболических стероидов, кальцитонина, витамина ДЗ, кальция и калия (Трофимов В.И., 1996). Использование половых гормонов и гормонов щитовидной железы имеет вспомогательное значение в лечении воспалительного процесса в бронхах и легких. Их рекомендуется применять только при наличии выраженных изменений со стороны эндокринных органов, подтвержденных гормональными исследованиями. — Также рекомендуем «Развитие воспаления бронхов и легких.» Оглавление темы «Терапия бронхо-легочных заболеваний.»: |