При воспалении увеального тракта поражаются
Средняя оболочка глаза – это увеальный или сосудистый тракт, который состоит из трех частей – радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки. Основной функцией сосудистого тракта является питание глазных структур.
Врожденные аномалии сосудистого тракта.
1. Врожденная колобома радужки, ресничного тела и сосудистой оболочки, которая может быть одновременно во всех этих отделах глаза или отдельно друг от друга. Колобома может быть типичной и атипичной. Типичная колобома отмечается в нижнем секторе и развивается вследствие дефектов закрытия зародышевой листка. Атипичная колобома может быть в других секторах. Полная колобома простирается от зрачка до зрительного нерва.
2. Врожденная аниридия. Это – врожденное отсутствие радужки. Полная аниридия встречается очень редко. Чаще наблюдается частичная аниридия, когда периферические отделы радужки присутствуют. Это состояние обычно семейное, наследственное и часто сопровождается глаукомой из-за аномалий угла передней камеры.
3. поликория – это состояние при котором имеется больше чем один зрачок.
Воспалительные заболевания увеального тракта.
Увеит – это общий термин для воспаления всего увеального тракта. Однако, могут воспаляться отдельно (изолированно) различные отделы увеального тракта: радужка, ресничное тело и сосудистая оболочка. Соответственно вовлеченным в процесс областям увеального тракта они называются: ирит (воспаление радужки), циклит (воспаление ресничного тела), иридоциклит (радужка и цилиарное тело одновременно) и хориоидит (воспаление сосудистой оболочки). Хотя увеит – это воспаление структур сосудистого тракта, смежные структуры глаза типа сетчатки, стекловидного тела, склеры, роговицы также во вторую очередь могут вовлекаться в воспалительный процесс.
Анатомическая классификация увеитов включает:
1. Передний увеит. Это воспаление увеальной ткани от радужки до плоской части ресничного тела. Этот термин включает: ирит и иридоциклит.
2. Промежуточный или периферический увеит. Это включает воспаление плоской части ресничного тела () и периферической части сетчатки.
3. Задний увеит. Это относится к воспалению сосудистой оболочки (хориоидит). Одновременно встречается воспаление сетчатки, для которого используется термин «хориоретинит».
4. Панувеит – воспаление всего сосудистого тракта.
Клиническая классификация включает:
1. Острый увеит. Он имеет внезапное симптоматическое начало и
продолжается приблизительно 2-6 недель.
2. Хронический увеит. Он часто имеет бессимптомное начало, упорное течение и продолжается в течение многих месяцев и лет.
Морфологическая классификация.
Имеются два типа увеита: гранулематозный и негранулематозный. Негранулематозный увеит характеризуется клеточным инфильтратом из лимфоцитов и плазматических клеток.
Гранулематозный увеит характеризуется узловыми собраниями эпителиоидных клеток и гигантских клеток, окруженных лимфоцитами.
Этиология негранулематозного увеита не инфекционная, а чаще токсико-аллергическая.
Грануломатозный увеит инфекционен, встречается при таких заболеваниях, как tвс, сифилис, токсоплазмоз и др.
Этиологическая классификация
Различает экзогенный и эндогенный увеит.
Экзогенный увеит вызван проникновением в глаз микроорганизмов или других повреждающих агентов извне.
Эндогенный увеит вызван микроорганизмами или другими факторами внутри организма пациента. Следующие главные причины эндогенных увеитов: 1) системные болезни организма (спондиллез, анкилоз и др.). 2) хронические инфекционные заболевания: бактериальные (t в с), грибы (кандидоз), вирусы (простой и опоясывающий герпес). 3) дистрофические заболевания сосудистого тракта – увеопатии (с-м Фукса). 4) идеопатические увеиты, которые не относятся ни к какой из упомянутых категорий.
Рассмотрим отдельные виды увеитов.
1) Передний увеит или иридоциклит. Хотя, передний увеит почти всегда представляет собой одновременно воспаление радужки и цилиарного тела (иридоциклит), но воспаление может быть больше отмечено в радужке (ирит) или ресничном теле (циклит).
Основные симптомы острого иридоциклита. Жалобы больных на фотофобию, слезотечение, блефароспазм, боль в глазу. Боль доминирует над другими признаками острого переднего увеита. Пациенты обычно жалуется на сильную пульсирующую боль в глазу, которая усиливается ночью. Фотофобия и блефароспазм развиваются из-за рефлекторной связи между сенсорными волокнами пятого нерва, которые раздражены и моторными волокнами седьмого нерва, который иннервирует круговую мышцу век.
Объективные признаки иридоциклита: умеренный отек век, перикорниальная (цилиарная) или смешанная инъекция глазного яблока, цилиарная болезненность.
Роговичные признаки: роговичные преципитаты — это клеточные отложения на роговичной эндотелии. Они расположены в виде треугольника, занимающего центр и нижние отделы роговицы.
Состав и морфология роговичных преципитатов зависит от тяжести, длительности и типа увеита. Свежие преципитаты имеют белый или серый цвет. Старые преципитаты уменьшаются, становятся пигментированными и затем исчезают.
Изменения в передней камере.
Изменение влаги передней камеры – это ранний признак активного воспаления. Изменение влаги передней камеры является результатом выхода белков во внутриглазную жидкость через поврежденные сосуды радужки, что является обязательным показателем активного воспаления.
Гипопион (стерильный гной в передней камере) определяется в нижних отделах передней камеры.
Гифема (кровь в передней камере) наблюдается при геморрагическом типе увеита.
Изменения радужки. Потеря нормального цвета и рисунка радужки происходит из-за ее отека в острой стадии и атрофических процессов в хронической стадии. Радужка становится грязного цвета в течение активной стадии и гиперпигментированной или депигментированной в исходе процесса.
Образуются спайки между задней поверхностью радужки и передней капсулой хрусталика – это задние синехии. Они формируютс за счет фибрина, которым богат экссудат. Задняя синехия может быть сегменторная, кольцевая (круговая) или полная.
При сегменторной задней синехии радужка спаяна с хрусталиком в некоторых участках. Кольцевая (или круговая) задняя синехия – это спайки зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика по всему зрачковому краю на 360° (occlusio pupillae – сращение зрачка). Задние синехии нарушают отток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, таким образом внутриглазная жидкость скапливается позади радужки и смещает ее к переди, что ведет к формированию бомбажа радужки. Это обычно сопровождается повышением внутриглазного давления. Полная задняя синехия или заращение зрачка – occlusio pupilla- образуется в результате отложения экссдата в области всего зрачка.
Зрачковые признаки Сужение зрачка происходит в острой стадии иридоциклита из за раздражения сфинктера зрачка токсинами. Отек радужки, а так же усиленное кровонаполнение сосудов радужки также сопутствует сужению зрачка. Неправильная форма зрачка — результат формирования сегменторных задних синехий. Расширение зрачка атропином выявляет фестончатую форму зрачка. Заращение зрачка — результат полного закрытия зрачковой области организовавшимся экссудатом.
При остром иридоциклите в передних отделах ст. тела может быть экссудация.
Осложнения иридоциклита.
1) Осложнения катаракты. Она может развиваться как осложнение рецидивирующего иридоциклита. Типичными особенностями осложненной катаракты является полихроматическое видение и точечные помутнения хрусталика в задних субкапсулярных отделах. При наличии задних синехий катаракта быстро пргрессирует. Лечение – хирургическое удаление катаракты.
2) Дистрофия (керотопатия) роговицы развивается как осложнение длительного протекающего хронического увеита, особенно у детей, страдающих болезнью Стилла.
3) Вторичная глаукома. Она может развиваться как раннее или позднее осложнение иридоциклита. В острой стадии причиной болезни является экссудат во влаге передней камеры, который засоряет трабекулярные щели, что нарушает отток жидкости и приводит к повышению внутриглазного давления. Вторичная глаукома развивается как позднее осложнение в результате зрачкового блока вследствие круговой задней синехии и occlusio pupillae в результате организовавшегося экссудата.
4) Ретинальные сетчаточные осложнения включает макулярный отек, макулярную дегенерацию и экссудативную отслойку сетчатки.
5) Папиллит (воспаление диска зрительного нерва)
6) Phthisis bulbi — субатрофия глазного яблока – это заключительная стадия любой формы хронического увеита. В этом состоянии ресничное тело дезорганизовано и продукция внутриглазной жидкости затруднена. В результате глаз, уменьшается в размерах и в конечном счете становится маленьким. (Phthisis bulbi).
Острый иридоциклит нужно дифференцировать от других заболеваний острого красного глаза, особенно острый приступ закрытоугольной глаукомы.
Лечение иридоциклита.
1) Мидриатические циклоплегические средства. Они нужны и наиболее эффективны в течение острой стадии иридоциклита. Обычно используемые лекарственные средства: 1% атропин сульфат, глазные капли закапывают 2-4 раза в день(другие циклоплегики – 2% гомотрапин, 1% скополамин, мидриацил, цикломед).
При иридоциклите мидриатики дают отдых глазу, парализуя сфинктер радужки и цилиарную мышцу; предотвращают формирование синехий и могут разорвать уже сформированные задние синехии; уменьшают экссудацию, уменьшают гиперемию и сосудистую проницаемость.
2) Кортикостероиды очень эффективны. Они уменьшают воспаление за счет противовоспалительного эффекта, обладают антиаллергическим действием и специально используются при аллергическом типе увеита. Из-за их антифиброзной активности они уменьшают фиброз и таким образом предотвращают дезорганизацию и разрушение тканей. Обычно используемые стероидные препараты содержат дексаметазон, бетаметазон, гидрокортизон или преднизолон. Для местного применения стероиды используются как глазные капли 4-6 раз в день, подконъюнктивные введения 1-2 раз в день в зависимости от тяжести заболевания.
3) Антибиотики широкого спектра в форме капель и подконъюнктивальных инъекций.
В системной терапии широко используются также кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства. Необходимо также лечение основного заболевания, которое является причиной увеита. Так должен быть проведен полный адекватный курс антибиотиков для лечения болезни Коотса, сифилиса, токсоплазмоза.
Лечение осложнений.
Осложненная катаракта требует удаления хрусталика. Вторичная глаукома вызванная задними синехиями требует иридэктомию.
Хирургия глаукомы происходит под прикрытием кортикостероидов. Экссудативная отслойка сетчатки требует интенсивного лечения увеита.
Тракционная отслойка сетчатки требует витрэктомии. Субатрофия глаза, если она сопровождается болями требует энуклеации.
Задний увеит (хориоидит)
Так как внешние слои сетчатки находятся в близком контакте с сосудистой оболочкой и получают из нее питание, то при воспалении хориоидеи почти всегда вовлекается смежная сетчатка и это называется хориоретинитом.
Этиология и патогенез тот же самый что и вообще увеита.
Симптомы хориоидита. Хориоидит – безболезненное состояние, обычно характеризуется визуальными симптомами из-за ассоциативного помутнения стекловидного тела и вовлечения в процесс сетчатки. Два главных симптома заднего увеита (центрального хориоидита) – плавающие мушки и снижение зрения. Пациент с воспалением периферических отделов сосудистой оболочки будет жаловаться на плавающие мушки и отмечать только минимальную нечеткость зрения. С другой стороны, активный хориоидит, вовлекающий Фовеа или папилломакулярный пучок прежде всего приводит к потере центрального зрения.
Фотопсия – субъективное ощущение вспышек света в результате раздражения палочек и колбочек.
Метаморфотопсия – пациенты воспринимают искаженные изображения объектов. Это объясняется изменениями сетчатки, связанным с поднятием сетчатки очагом хориоидита.
Микро и макропсия – восприятие объектов меньших или больших размеров, чем они есть на самом деле.
Осмотр глазного дна выявляет следующие признаки: в стекловидном теле помутнения в его средних и задних отделах различной интенсивности. Хориидит характеризуется наличием желтого очага с хорошо ограниченными границами. Сетчатка соответственно очагу отечна и мутна. В заключительной стадии хориоидита, когда активное воспаление стихает, границы очага становятся более резко ограниченными от остальной нормальной сетчатки. Вовлеченная область становится белой как склера из-за атрофии хориоидеи, а по периферии пораженного участка отмечается пигментация.
Осложнения хориоидита.
Распространение процесса на передние отделы сосудистого тракта, осложненная катаракта, витреальные дегенерации, макулярный отек, отслойка сетчатки.
В лечении острой стадии заднего увеита очень эффективно ретробульбарное введение кортикостероидов.
Опухоли увеального тракта.
Доброкачественные опухоли: нейрофиброма, лейомиома, мягкие кисты, родимое пятно, гемангиома. Нейрофиброма может проявляться только в глазу или может быть частью болезни Реклингаузена. Это часто сопровождается глаукомой и клинически походит на злокачественную мелоному. Лейомиома радужки- редкая опухоль. Это проявляется как серовато-белый узелок. Характерен медленный рост, лечение-удаление опухоли. Гемангиома может быть в любом отделе увеального тракта, наиболее часто- в хориоидее. Они могут сочетаться с другими ангиомами и быть проявлением синдрома Стюрж-Вебера. Хориоидальные гемангиомы обычно располагаются в заднем полюсе. Прилежащая сетчатка имеет микрокистозные изменения. Опухоли не пигментированы и отличаются медленным ростом. В лечении может использоваться фотокоагуляция.
Невусы это группы нормальных увеальных меланоцитов. Родимое пятно – высокодифференцированная опухоль, состоящая из клеток невуса. Хотя невусы врожденные, но они не могут быть диагностированы до пубертатного периода, когда образуется пигмент. Родимые пятна могут иногда подвергаться злокачественному перерождению. В сосудистой оболочке родимые пятна серые и плоские со стертыми краями.
Злокачественные меланомы- наиболее часто встречающиеся внутриглазные опухоли у взрослых. Встречаются в 0,4% всех заболеваний глаза, обычно появляются между 40-70 годами и редко бывают двусторонними. Клиническая картина. В типичных случаях на глазном дне виден пигментированный очаг овально-круглой формы. Цвет опухоли темно-коричневый или черный. Может развиваться вторичная экссудативная отслойка лежащей на нем сетчатки. Симптомы хориоидальной меланомы включает также хориоидальные складки, геморрагии, желтый экссудат, вторичную глаукому, катаракту. У некоторых пациентов опухоль не вызывает никаких жалоб и обнаруживается при обычном осмотре глазного дна. В других случаях это приводит к снижению остроты зрения или дефекта в поле зрения в зависимости от ее размера, местоположения и присутствия или отсутствия вторичной экссудативной отслойки сетчатки.
Отдаленные метастазы внутриглазных опухолей или ее прорастание через
склеру является причиной смерти.
Лечение злокачественной опухоли должно определяться клинической
картиной.
1. Энуклеация (удаление глазного яблока) показана при больших меланомах, особенно, если зрение полностью потеряно.
2. Радиоактивные аппликаторы показаны для лечения маленьких и среднего размера опухолей. Пластины подшиваются к глазному яблоку на определенный период времени и обеспечивают радиоактивные облучения опухоли.
3. Фотокоагуляция ксиноновой лампой или аргоновым лазером. Может применяться для лечения беспигментных опухолей сосудистой оболочки.
4. Частичная пластинчатая склерувеоэктомия может применяться только при тщательном отборе опухоли.
5. Экзентерация орбиты показана для меланом с обширным прорастанием в орбиту.
Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
В глазу между склерой и сетчаткой располагается важнейшая структура — сосудистая оболочка, или, как ее еще называют, увеальный тракт. В ней выделяют переднюю (радужка и цилиарное тело) и заднюю часть (хориоидея, от латинского Chorioidea – собственно сосудистая оболочка). Основной функцией радужки является регуляция количества света, попадающего на сетчатку. Цилиарное тело ответственно за выработку внутриглазной жидкости, фиксацию хрусталика, а также обеспечивает механизм аккомодации. Хориоидея выполняет важнейшую функцию по доставке кислорода и питательных веществ к сетчатке.
Увеит это воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Его причины, проявления настолько многообразны, что для их описания может не хватить и сотни страниц, есть даже офтальмологи, специализирующиеся только на диагностике и лечении данной патологии.
Передняя и задняя части сосудистой оболочки кровоснабжаются из разных источников, поэтому чаще всего встречаются изолированные поражения их структур. Также отличается и иннервация (радужка и цилиарное тело – тройничным нервом, а хориоидея вообще не имеет чувствительной иннервации), что обуславливает значительную разницу в симптоматике.
Заболевание может поражать пациентов независимо от пола и возраста и является одной из ведущих причин слепоты (около 10% всех случаев) в мире. По разным данным, заболеваемость составляет 17-52 случаев на 100 тыс. человек в год, а распространенность – 115-204 на 100 тыс. Средний возраст пациентов – 40 лет.
Интересно, что в Финляндии наблюдается самая высокая заболеваемость увеитами, возможно, из-за частой встречаемости HLA-B27-спондилоартропатий (одной из его причин) в популяции.
Причины возникновения увеитов
Зачастую установить причину увеитов не представляется возможным (идиопатические увеиты). Провоцирующими факторами могут являться генетические, иммунные или инфекционные заболевания, травмы.
Считается, что причиной увеита после травмы является развитие иммунной реакции, повреждающей клетки увеального тракта, в ответ на микробное обсеменение и накопление продуктов распада поврежденных тканей. При инфекционной природе заболевания иммунная система начинает уничтожать не только чужеродные молекулы и антигены, но и собственные клетки. В случае, когда увеит возникает на фоне аутоиммунного заболевания, причиной может быть поражение собственных клеток сосудистой оболочки иммунными комплексами, как результат реакции гиперчувствительности.
К заболеваниям, которые чаще всего способствуют возникновению увеитов, относят: серонегативные артропатии (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатическая артропатия, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)), ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезнь Бехчета, саркоидоз, туберкулез, сифилис, вирус герпеса, токсоплазмоз, цитомегаловирус, СПИД.
По данным Rodrigues A. et al. (1994), идиопатические увеиты преобладают среди иных форм и составляют около 34%. Серонегативные спондилоартропатии вызывают заболевание в 10,4% случаев, саркоидоз – в 9,6%, ювенильный ревматоидный артрит — в 5,6%, системная красная волчанка – в 4,8%, болезнь Бехчета – в 2,5%, СПИД – в 2,4%. По данным того же автора наиболее часто встречается передний увеит (51,6%), задний – в 19,4% случаев.
При выявлении у пациента симптомов увеита необходимо помнить о «маскарадном» синдроме, который имитирует заболевание. Он может быть как неопухолевой природы (при внутриглазных инородных телах, отслойках сетчатки, миопических дистрофиях, синдроме пигментной дисперсии, ретинальных дистрофиях, нарушениях кровообращения в глазу, реакциях на введение медикаментов), так и опухолевой (при таких онкологических заболеваниях, как внутриглазные лимфомы, лейкемия, увеальная меланома, метастазах опухолей иной локализации, паранеопластическом синдроме, канцер-ассоциированной ретинопатии, ретинобластоме).
Классификация
Международной рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по классифицированию данного заболевания.
Так, по локализации принято выделять
Тип | Первичная локализация воспаления | Проявления |
Передний увеит | Передняя камера | Ирит, иридоциклит |
Периферический (средний, интермедиарный) увеит | Стекловидное тело | Задний циклит, гиалит, парспланит |
Задний увеит | Хориоидея | Хориоидит, хориоретинит, ретинит, нейроретинит |
Панувеит | Все вышеперечисленное | Все вышеперечисленное |
Как видим, в воспаление могут вовлекаться как структуры, относящиеся к различным частям сосудистой оболочки, так и окружающие ткани (склера, сетчатка, зрительный нерв).
По причинам возникновения увеиты подразделяются на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитические и др.), неинфекционные (ассоциированные или не ассоциированные с известными системными заболеваниями) и «маскарадные» синдромы (опухолевой или неопухолевой природы), симулирующие данные заболевания.
По морфологической картине выделяют очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) увеиты.
Начало заболевания может быть как внезапным, так и скрытым, практически бессимптомным. По продолжительности увеиты разделяют на ограниченные (до 3-х месяцев) и персистирующие. По течению они могут быть: острыми (внезапное начало и ограниченная продолжительность), рецидивирующими (периоды обострения чередуются периодами ремиссии без лечения более 3-х месяцев) и хроническими (персистирующий увеит с рецидивами менее чем через 3 месяца после прекращенния лечения).
Для определения степени активности воспалительного процесса оценивают клеточную опалесценцию и наличие клеточных элементов в передней камере глаза.
Также увеиты дифференцируются по многим другим параметрам: морфологическим, по возрасту пациентов, иммунному статусу и др.
Симптомы
Симптоматика увеитов зависит от множества факторов, основными из которых являются локализация воспалительного процесса (передний, средний, задний) и его длительность (острый или хронический). В зависимости от причины могут выявляться специфические, характерные для данной формы заболевания проявления.
Передний увеит
Наиболее часто встречающаяся форма — острый передний увеит — обычно сопровождается внезапным началом, выраженной болью на стороне поражения (характерно усиление боли ночью, при изменении освещенности, нажатии на глазное яблоко в области лимба), фотофобией, затуманиванием или снижением зрения, слезотечением, характерным покраснением глаза (цилиарная или смешанная инъекция глазного яблока), сужением зрачка и ослаблением его реакции на свет из-за спазма сфинктера. Симптомы хронического переднего увеита схожи, но обычно имеют меньшую выраженность, а некоторые — даже отсутствовать.
При осмотре офтальмолог может выявить наличие клеточных элементов, гнойный и фибринозный экссудат (гипопион) во влаге передней камеры, ее опалесценцию (феномен Тиндаля); отложения (преципитаты) на задней поверхности роговицы; характерные отложения на зрачковом крае радужки (узелки Кеппе) или в ее средней зоне на передней поверхности (узелки Буссака); задние или передние сращения радужки с окружающими структурами (синехии), ее атрофические изменения; различие цвета правого и левого глаза (гетерохромия); появление патологических сосудов в радужке (рубеоз). Уровень ВГД может варьироваться от пониженного к повышенному.
Средний увеит
Воспаление сосудистой оболочки данной локализации сопровождается плавающими помутнениями в поле зрения, ухудшением зрения при отсутствии боли (клиника схожа с задним увеитом), легкой светобоязнью.
Задний увеит
При таких увеитах пациенты отмечают затуманивание, снижение остроты зрения, появление плавающих помутнений, искажение изображения, фотопсии при отсутствии болевых ощущений, покраснения и фотофобии. Появление боли при увеите задней локализации может свидетельствовать о вовлечении в воспалительный процесс передней камеры глаза, бактериальном эндофтальмите, заднем склерите.
Офтальмологический осмотр может выявить наличие клеточного экссудата в стекловидном теле, различной формы и вида экссудативные и геморрагические преретинальные и интраретинальные очаги, которые в неактивной стадии могут превращаться в атрофические участки с рубцеванием, затрагивая окружающие ткани.
Пациенты с панувеитом могут отмечать все вышеперечисленные симптомы.
Диагностика увеитов
Важнейшим в диагностике увеитов является правильный и полный сбор анамнеза. Это позволяет избавить пациента от проведения ненужных видов обследования. Многими специалистами даже предложены к внедрению различные опросники, содержащие ключевые вопросы. Они помогают стандартизировать опрос и избежать недостаточно полного уточнения медицинского анамнеза.
Каких-либо обязательных специфических офтальмологических методов диагностики увеитов нет. Общий полный осмотр позволит выявить те или иные характерные признаки заболевания. Важно обратить внимание на уровень внутриглазного давления, который, по данным Herbert, склонен к повышению приблизительно у 42% пациентов. Незаменим осмотр переднего отрезка, который поможет выявить преципитаты на задней поверхности роговицы, гипопион или псевдогипопион, изменения в радужке и иные характерные изменения. Для дифференциации изменений заднего отрезка глаза помимо стандартного осмотра глазного дна могут применяться ФАГ, ОКТ.
Лабораторная диагностика (ПЦР, HLA-типирование и другие), рентгенологические, МРТ и цитологические методы исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемой причины увеита.
В 2005 году рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по объему диагностических мероприятий при различных формах увеитов (см. приложение). Они содержат в себе перечень основных необходимых в каждом конкретном клиническом случае обследований и помогают избежать назначения необоснованных.
Особое место занимает диагностика «маскарадного» синдрома, который имитирует симптомы увеита. Заподозрить его необходимо в случаях минимального ответа на проводимую агрессивную медикаментозную терапию. Объем диагностических манипуляций зависит от предполагаемой причины.
Важно понимать, что целью обследования при увеитах может быть не только установление причины заболевания, но и исключение патологии, лечение которой исключается теми или иными препаратами (например, инфекционные, в частности, те, которые не могут быть идентифицированы специфическими тестами, «маскарадный» синдром); системных заболеваний, которые могут ухудшить общее состояние пациента, прогноз выздоровления, требовать коррекции схемы лечения.
Лечение увеитов
Медикаментозное лечение. Лечение увеитов напрямую зависит от причины, вызвавшей заболевание. В связи с тем, что установить ее зачастую не представляется возможным, схемы содержат препараты симптоматической направленности или назначаемые эмпирически до установления этиологии воспаления. Специфическое лечение должно быть применено после выявления причины заболевания.
«Золотым» стандартом лечения увеитов являются кортикостероиды. Основными целями назначения являются: снижение экссудации, стабилизация клеточных мембран, угнетение выработки гормонов воспаления и лимфоцитарной реакции. Выбор конкретного препарата этой группы, а также метода введения осуществляется с учетом активности воспалительного процесса, склонности к подъему ВГД и др. В настоящее время возможно местное и системное применение, а также установка в полость глазного яблока или под оболочки глаза импланта, выделяющего лекарственное вещество в малых дозах на протяжении длительного времени.
Следующими, наиболее часто назначаемыми при увеитах, являются препараты циклоплегического и мидриатического действия. Их применение обусловлено профилактикой формирования синехий (сращений) радужки с окружающими структурами, снижением болевых ощущений путем уменьшения спазма зрачковых и цилиарных мышц, стабилизацией гематоофтальмического барьера и предотвращением дальнейшего пропотевания белка в водянистую влагу.
Препаратами второго ряда при лечении увеитов являются НПВС. Они обладают меньшей противовоспалительной активностью в сравнении со стероидными, но могут быть полезны для купирования болевого синдрома, реакций воспаления, профилактики и лечения рецидивов заболевания, а также сопровождающего его в некоторых случаях макулярного отека. При совместном назначении с кортикостероидами НПВС способствуют уменьшению дозы первых, необходимой для купирования воспаления при длительном лечении некоторых форм хронически текущих увеитов. Препарат может назначаться как в виде глазных капель, так и в таблетированной форме.
Отдельно следует уделить внимание относительно новой группе препаратов – иммуномодуляторам, которые успешно применяются сейчас при некоторых формах увеитов (например, вызванном болезнью Бехчета, с вовлечением заднего отрезка глаза; гранулематозом Вегенера; некротизирующим склеритом). В этой группе выделяют антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил), ингибиторы Т-лимфоцитов (циклоспорин и такролимус), алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорамбуцил). Целью этой терапии является точечное угнетение тех или иных механизмов иммунного воспалительного ответа, приведших к поражению органа зрения (иммуносупрессия). Препараты могут применяться как вместе с кортикостероидами, так и без них, позволяя уменьшить негативное влияние последних на организм.
Не так давно стало возможным также применение при особых формах увеитов (серпингинозный хориоидит, хориоретинит «выстрел дробью», симпатическая офтальмия; вызванных болезнями Бехчета, Фогта-Коянаги-Харада, ювенильным идиопатическим артритом, серонегативными спондилоартропатиями) препаратов-ингибиторов фактора роста-α опухолей, или так называемая биологическая терапия. К наиболее часто применяемым относят адалимумаб и инфликсимаб. Все биологические агенты являются препаратами «второй линии» в лечении данных заболеваний и применяются в случаях, когда ранее проводимая терапия оказалась безуспешной.
Хирургическое лечение
Целями данного вида лечения являются зрительная реабилитация, диагностическая биопсия для уточнения диагноза, удаление помутневших или измененных структур, затрудняющих осмотр заднего отрезка глаза или способствующих развитию осложнений (катаракта, деструкция стекловидного тела, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, эпиретинальная мембрана), введение лекарственных средств непосредственно к очагу воспаления. Также удаление пораженных структур глаза может способствовать купированию воспалительного процесса. К наиболее часто применяемым хирургическим методам относят витрэктомию, факоэмульсификацию, фильтрующую хирургию глаукомы, интравитреальные инъекции.
Успех данных вмешательств напрямую зависит от своевременности их проведения, стадии заболевания, распространенности необратимых изменений глазного яблока.
Прогноз при лечении увеитов
Пациенты, страдающие увеитами, должны быть проинформированы в важности соблюдения назначенной схемы лечения и обследования. Именно это является важнейшим фактором, обуславливающим благоприятность прогноза исхода заболевания. Вместе с тем, некоторые формы увеитов способны к рецидивированию, даже несмотря на адекватное лечение.
Конечно, увеиты сами по себе не приводят к летальным исходам, однако при неадекватном лечении могут вызывать слепоту.
Приложение
Рекомендации по объему диагностических мероприятий при различных формах увеитов. Скачать PDF файл.