Рефлюкс и воспаление гортани

Ларингофарингеальный рефлюкс

В основе заболевания лежит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая сопровождается нарушением нормальной моторики пищевода, тонуса нижнего и верхнего пищеводного сфинктера (НПС и ВПС) с забросом содержимого полости желудка в пищевод и вышерасположенные структуры. Выделяют ряд факторов, которые способствуют формированию этих патологических изменений. К ним относятся:

• Особенности питания. Обратный заброс желудочного содержимого провоцирует прием большого количества поваренной соли, жирной пищи, шоколада, газированных и кофеинсодержащих напитков, злоупотребление спиртными напитками, курение.
• Коморбидные заболевания. Формированию ЛФР способствуют такие патологии желудочно-кишечного тракта, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, различные формы энтеритов.
• Поведенческие особенности. Потенцировать гастроэзофагеальный рефлюкс способны определенные привычки: переедание, особенно перед сном, нерегулярное питание, работа в согнутом или наклоненном положении либо принятие таких поз сразу после еды, прием пищи «на ходу». Отдельно выделяют частые стрессы.
• Повышение внутрибрюшного давления. Снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода наблюдается при всех состояниях, повышающих давление внутри брюшной полости, в том числе при беременности, метеоризме, крупных новообразованиях внутренних органов или забрюшинного пространства, выраженном ожирении.
• Прием медикаментов. Нарушение нормальной перистальтики пищевода и гипотония НПС за счет изменения тонуса гладкой мускулатуры обнаруживается при длительном лечении фармакотерапевтическими средствами из групп нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β-адренергические препаратов. Терапия антидепрессантами оказывает раздражающее и травмирующее действие на слизистые оболочки, что также способствует развитию ЛФР.

В физиологических условиях перистальтическая активность пищевода обеспечивает продвижение пищи в желудок, а верхний и нижний пищеводные сфинктеры, смыкаясь, препятствуют обратному движению еды и ее попаданию в дыхательные пути. Это удерживает показатель рН в дистальной части пищевода на уровне слабокислого (6,0). Защитную роль также играет кашлевой рефлекс гортаноглотки, обусловленной хорошей иннервацией последней. Первый (прямой) патогенетический механизм формирования ЛФР основывается на снижении тонуса пищевода, региональных сфинктеров и гортаноглотки. При этом происходит обратный заброс агрессивного содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Входящие в состав рефлюксата желчные, соляные кислоты и ферменты оказывают прямое раздражительное воздействие на слизистые, смещая рН в кислую сторону (до 4,0).

В основе второго (косвенного) механизма развития заболевания лежит нарушение активности рефлекторных дуг гортани. На этом фоне первичное раздражение не провоцирует спазм региональной мускулатуры, как результат – не активируется вагусный ответ, не возникает защитный сухой кашель. Мерцательный эпителий задней стенки глотки утрачивает свои свойства. В нормальных условиях он обеспечивает эвакуацию слизистого секрета трахеобронхиального дерева за счет фермента карбоангидразы III и связанных с ним бикарбонатов. Дефицит этих веществ в сочетании с нарушением местного кислотно-щелочного баланса приводит к застою слизи, формированию воспалительных реакций и субъективных симптомов заболевания.

Клиническая картина при ЛФР обычно не соответствует классической симптоматике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Редко наблюдается изжога либо постоянная отрыжка кислым или тухлым. Заболевание может долгое время протекать без выраженных проявлений. Основную роль играют респираторные жалобы. Вначале появляется ощущение дискомфорта и жжения, повышенная саливация и парестезии. Затем возникает кровоточивость десен, наблюдаются скопления легко отхаркивающихся слизистых выделений из ротоглотки и гортаноглотки, которые больные описывает как «комок в горле». Некоторые пациенты самостоятельно выявляют серый или желтоватый налет и отпечатки зубов у себя на языке.

При дальнейшем развитии заболевания отмечается хронический малопродуктивный кашель, умеренная или выраженная боль в горле. Болевой синдром усиливается непосредственно после приема пищи. Характерная особенность – появление кашля с чувством жжения при переходе в горизонтальное положение. Из-за воспаления слизистых оболочек возможно «застревание» еды во время акта глотания, нарушение проглатывания слюны. У больных с большим стажем заболевания развивается дисфония – голос становится сиплым, формируются хрипы, иногда обнаруживается афония. В некоторых случаях при вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки глотки в области входных отверстий слуховых труб выявляются неприятные ощущения в области уха, «хлопки», «заложенность».

На начальном этапе пациент обычно обращается к семейному врачу, который проводит первичный осмотр и выявляет выраженное несоответствие между объективными изменениями и жалобами больного. Дальнейшее обследование осуществляется врачом-отоларингологом на основании анамнеза заболевания, субъективных ощущений, фарингоскопической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. План обследования включает:

• Опрос больного. При сборе анамнеза и детализации жалоб специалист обращает внимание на сопутствующие патологии, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, характер питания пациента, привычки, связанные с приемом пищи, наличие подобных заболеваний у родственников.
• Осмотр глотки. При фарингоскопии видны несколько увеличенные лимфоидные фолликулы на задней и боковых стенках, умеренно гипертрофированная и синюшная слизистая оболочка, сосудистая инъекция, скопление слизистого секрета между небными дужками, казеозные пробки в увеличенных небных миндалинах.
• Осмотр гортани. Визуальные изменения гортани при ларингоскопии включают отечность и гиперемию слизистой оболочки задней стенки, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и задней трети голосовых складок, формирование изъязвлений в этих областях.
• Фиброгастродуоденоскопия. В ходе ФГДС выявляют гиперемию и отечность внутренней стенки пищеводной трубки, снижение тонуса сфинктеров пищевода. При инсуфляции воздуха обнаруживается торпидность гортанного рефлекса.
• Суточный рН-мониторинг. Внутрипищеводная рН-метрия — технически сложный, дорогостоящий, но наиболее достоверный метод диагностики ЛФР. При проведении теста устанавливается 2 датчика – на 5 см выше НПС и на 4,5-5 см ниже ВПС – для фиксации суточных колебаний рН и его выраженного снижения при наличии рефлюкса.

Лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Терапевтическая программа составляется отоларингологом совместно с гастроэнтерологом. Основная цель – купирование воспалительного процесса в гортани и других отделах дыхательной системы, нормализация моторной активности пищевода и тонуса его сфинктеров с предотвращением обратного заброса желудочных масс. Программа лечения состоит из следующих мероприятий:

• Модификация образа жизни. Является основой лечения пациентов с ЛФР. Подразумевает нормализацию массы тела, отказ от курения, ношения тугих поясов и тесной одежды, исключение переедания, приемов пищи перед сном, сильных наклонов и лежачего положения после еды, использование кровати с поднятым изголовьем.
• Диета. Основывается на ограничении или полном исключении из рациона продуктов, снижающих тонус НПС и стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Не показаны жирные, жареные блюда, цитрусовые, шоколад, кофе, алкоголь. При сопутствующем ожирении диетолог рассчитывает рекомендуемую суточную норму калорий, составляет индивидуальный план питания.
• Медикаментозная терапия. Применяется одновременно с вышеупомянутыми методиками. Заключается в монотерапии ингибиторами протоновой помпы (ИПП) в стандартных дозах с дальнейшим уменьшением дозировки и переходом на поддерживающую терапию сроком от 6 месяцев до 1 года. При неэффективности схемы дополнительно назначаются прокинетики, антациды или альгинаты в различных комбинациях.
• Хирургическое лечение. Представлено лапароскопической фундопликацией по Ниссену, при которой из дна желудка формируют «манжетку» для нижнего отдела пищевода. Показаниями к операции являются невозможность проведения медикаментозного лечения или его неэффективность, диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия, аномальный некислотный рефлюкс у больных, резистентных к ИПП-терапии.