Рожистое воспаление ног история болезни
ÊÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ
Çàâ. êàôåäðîéïðîôåññîð Åìåëüÿíîâ Ñ. È.
Ïðåïîäàâàòåëüàññèñòåíò Áîãäàíîâ Ä. Þ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áåëèêîâà Ëþäìèëà Ãðèãîðüåâíà
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò II
êóðñà ãðóïïû
Äàòà êóðàöèè5
äåêàáðÿ
2000
ãîäà
Îöåíêà Äàòà
Ìîñêâà 2000
| ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÔ | Ìåäèöèíñêàÿ äîêóìåíòàöèÿ Ôîðìà ¹ 003/ó Óòâåðæäåíà Ìèíçäðàâîì ÑÑÑÐ 04. 10. 80 ¹ 1030 |
| Äîðîæíàÿ áîëüíèöà èì. Ñåìàøêî Ìîñêîâñêîé æåëåçíîé äîðîãè |
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÊÀÐÒÀ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÎÃÎ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ 29XI 2000 .
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè .
.
Îòäåëåíèå 2 ÕÎ
ïàëàòà ¹ 412
.
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå .
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé .
Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå
, ìîæåò èäòè
Ãðóïïà êðîâè 0 ( I ) ïåðâàÿ
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü- (îòðèöàòåëüíûé)
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü) íåò
.
Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî Áåëèêîâà Ëþäìèëà Ãðèãîðüåâíà .
Ïîë æåíñêèé .
Âîçðàñò 48 ëåò
(ïîëíûõ ëåò, äëÿ äåòåé äî 1 ìåñÿöà — äíåé)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä
, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)
Áðÿíñêàÿ îáëàñòü ãîðîä Óíå÷à óëèöà Ñóâîðîâà äîì 10 êâàðòèðà 4 .
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü Â/Ä Áðÿíñê Ëüâîâñêèé, áóõãàëòåð .
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé ÌÀ Áðÿíñê II
.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè .
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè .
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè, Ñàõàðíûé äèàáåò II
òèï ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ.
Äàòà óñòàíîâëåíèÿ 29XI 2000 ã.
Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé
à) îñíîâíîé:.
.
á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî:.
.
â) ñîïóòñòâóþùèé .
.
Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå
, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü)
Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.
| Íàçâàíèå îïåðàöèè | Äàòà, ÷àñ | Ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ | îñëîæíåíèÿ |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | Îïåðèðîâàë |
Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ .
.
Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè
¹ 5230809
ñ 10/
VI
2000
ïî¹ ñïî .
¹ ñ ïî¹ ñïî .
Èñõîä çàáîëåâàíèÿ; âûïèñàí- ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèå;
Îñîáûå îòìåòêè Ñ âíóòðèáîëüíè÷íûì ðàñïîðÿäêîì áîëüíàÿ îçíàêîìëåíà
.
Æàëîáû áîëüíîãî
:
Æàëîáû íà ïîñòîÿííûå æãó÷èå èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè è ñòîïû íà ëåâîé íîãå è â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íà ïðàâîé íîãå.
Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñóõîñòü âî ðòó, ñìåøàííóþ îäûøêó (ñ çàòðóäíåíèåì âäîõà è âûäîõà). Òàêæå áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 2 íîÿáðÿ, êîãäà ïîÿâèëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 0
Ñ, ñîïðîâîæäàåìàÿ îçíîáîì è ïðîëèâíûìè ïîòàìè. Ïîÿâèëàñü ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáðàòèëàñü â áîëüíèöó ãîðîäà Óíå÷à, ãäå ïðîâåëà îäíè ñóòêè, è áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Áûëà ïåðåâåäåíà â áîëüíèöó ãîðîäà Áðÿíñêà, ãäå íàõîäèëàñü ñ 11 ïî 29 íîÿáðÿ ñ äèàãíîçîì ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ, ñåïñèñ, ñàõàðíûé äèàáåò II òèï ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ, äåòîêñèêàöèîííàÿ è àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, îäèí ñåàíñ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (áàðîêàìåðû) Ïðîâîäèëèñü ïåðåâÿçêè ñ àíòèáèîòèêàìè è õèìîòðèïñèíîì. Íàçíà÷àëèñü âì èíúåêöèè ãåíòàìèöèíà. Îáðàçîâàëàñü ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëåâîé ãîëåíè. 12.11 2000 ã. áûëà ïðîâåäåíà íåêðýêòîìèÿ. Äëÿ ïðîõîæäåíèÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ áûëà íàïðàâëåíà â Äîðîæíóþ áîëüíèöó èì. Ñåìàøêî Ìîñêîâñêîé æåëåçíîé äîðîãè.
Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)
Ðîäèëàñü â ã. Áðÿíñêå, ðîäû â ñðîê. Âðîæäåííîé ïàòîëîãèè íå èìååò. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì. Îêîí÷èëà ñðåäíþþ øêîëó, çàòåì òåõíèêóì. Íà÷àëà ðàáîòàòü ñ 22 ëåò.
Èç äåòñêèõ èíôåêöèé ïåðåíåñëà âåòðÿíóþ îñïó, íåñêîëüêî ðàç áîëåëà ÎÐÇ.
Áûòîâîé àíàìíåç: óñëîâèÿ æèçíè õîðîøèå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå.
Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.
Menses ñ 14 ëåò, öèêë ðåãóëÿðíûé. Çàìóæåì ñ 24 ëåò. Áåðåìåííîñòè òðè, äâîå ðîäîâ. Ðîäû â ñðîê, áåç îñîáåííîñòåé.
Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåçîì, âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðèåì ëåêàðñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç áëàãîïîëó÷íûé: æèâîò ñ ñåìüåé.
Ñòðàäàåò ñàõàðíûì äèàáåòîì 7 ëåò. Ïðèíèìàåò èíñóëèí âíóòðèìûøå÷íî, íå ðåãóëÿðíî.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (status praesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà (ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90 ãðàäóñîâ). Ðîñò 158 ñì., âåñ 70 êã., òåìïåðàòóðà òåëà 37,2 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, òóðãîð ñîõðàíåí, ãèïåðïèãìåíòàöèè, äåïèãìåíòàöèè, âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé, øåëóøåíèé íåò. Ãðóäíûå æåëåçû: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñîñêè ñèììåòðè÷íûå, óïëîòíåíèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, âûñûïàíèé íåò, âëàæíûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî ðàçâèòà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 4 ñì., íà ñïèíå 3 ñì., íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà íà æèâîòå. Âûðàæåííûå îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà — àíàñàðêà.
Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ ñîõðàíåí, ñèëà ñèììåòðè÷íûõ ìûøö îäèíàêîâî âûðàæåíà; áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèÿ ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî.
Âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòè êîñòíîé ñèñòåìû ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè íå âûÿâëåíî.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ñóñòàâû ñèììåòðè÷íû, íå ãîðÿ÷èå íà îùóïü. Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ íàä ñóñòàâàìè ñîîòâåòñòâóåò îêðàñêå âñåõ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ò.å. áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, àêòèâíûå; áîëåçíåííîñòè, êîíòðàêòóð è àíêèëîçîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Îñìîòð:
Äûõàíèå íîñîì, çàòðóäíåíî, ñìåøàííàÿ îäûøêà. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå 22 â ìèíóòó. Ãîëîñ çâîíêèé.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90. Ãðóäíàÿ êëåòêà àñèììåòðè÷íà, îòìå÷àåòñÿ âûáóõàíèå ïðàâîé ïîëîâèíû. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 95 ñì. Ýêñêóðñèÿ íà óðîâíå IV ðåáðà — íà âäîõå 100, íà âûäîõå 93 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè
íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, êëþ÷èö, íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, ãðóäèíû, ðåáåð, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, áîêîâûõ îòäåëîâ ãðóäíîé êëåòêè, íàä-, ìåæ- è ïîäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëåíà; ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ.
Ïåðêóññèÿ:
| Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 3 ñì C VII | 3 ñì C VII |
| Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèèÏî ëîïàòî÷íîé ëèíèè Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | 4 ðåáðî 5 ðåáðî 6 ðåáðî 6 ðåáðî 7 ðåáðî 7 ðåáðî Ñ VII | —— —— 6 ðåáðî 7 ðåáðî 8 ðåáðî 8 ðåáðî Ñ IX |
| Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ | ||
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âäîõ âûäîõ | 7 ðåáðî 5 ðåáðî | 8 ðåáðî 5 ðåáðî |
Ïåðêóòîðíûé çâóê îáû÷íûé. Íà ïðàâîé ñòîðîíå ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü æèäêîñòè íà óðîâíå 5 ðåáðà ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè
: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä çîíîé êîìïðåññèîííîãî àòàëåêòàçà (âûøå óðîâíÿ æèäêîñòè) ñïðàâà — áðîíõèàëüíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, îòñóòñòâóåò íèæå óðîâíÿ æèäêîñòè ñïðàâà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ:
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, à òàêæå àðòåðèé è âåí øåé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ íà 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå, øèðèíà 2 ñì., îãðàíè÷åííîé ïëîùàäè, íèçêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ íà óðîâíå IV ðåáðà.
Ëåâàÿ 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.
Âåðõíÿÿ íà 3 ðåáðå ñëåâà îò ãðóäèíû.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâûé 3 ñì., ëåâûé 9 ñì., îáùèé 12 ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ ëåâûé êðàé ãðóäèíû.
Ëåâàÿ 2 ñì. êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî òóïîñòè.
Âåðõíÿÿ íà IV ðåáðå.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.
Àóñóëüòàöèÿ:
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 82 óäàðîâ â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÀÄ — 140/90ìì. ðò. ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé íå èçìåíåí, òðåùèí è ÿçâ íåò. Ñëèçèñòàÿ äåñåí ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà, ãåìîððàãèé è èçúÿçâëåíèé âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè.
Îñìîòð æèâîòà.
Æèâîò óâåëè÷åí â îáúåìå, ðàñïëàñòàí â ïîëîæåíèè ëåæà, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò, îêðóæíîñòü íà óðîâíå ïóïêà 101 ñì.
Ðèñóíêà ïîäêîæíûõ âåí íåò, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà:
Ïåðêóòîðíûé çâóê ãðîìêèé òèìïàíè÷åñêèé, îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü æèäêîñòè.
:
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Âûÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì ôëþêòóàöèè. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëåí. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîòà:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü.
Ïðè ïåðêóññèè:
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè VI ðåáðî.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãè íà óðîâíå ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì.
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 8 ñì.
Ñåëåçåíêà.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåçåíêè:
Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ðàñïîëàãàåòñÿ ïî Õ ðåáðó è ñîñòàâëÿåò 6 ñì., ïîïåðå÷íèê 4 ñì.
Ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå äîñòóïíà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå çàòðóäíåíî.
Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ïîäàâëåííîå. Çðà÷êîâûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñëóõ â íîðìå. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Òðåìîð êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò.
Ìåñòíûé ñòàòóñ (Status localis)
 îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè èìåþòñÿ öèðêóëÿðíàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà îò âåðõíåé òðåòè âíèç äî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû âêëþ÷èòåëüíî. Ôîðìà ðàíû íåïðàâèëüíàÿ. Ðàçìåð ðàíû íà òûëå ñòîïû 6 Õ 10 ñì. Êðàÿ ðàíû îòå÷íûå, íåðîâíûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà, ìûøöû), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò.
 îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èìååòñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà, äèàìåòðîì 8 ñì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå, îòå÷íûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèè íåò.
Äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå. Ðåãèîíàðíûå ëó íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé ïðè îñìîòðå: íà ïîñòîÿííûå æãó÷èå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè è ñòîïû íà ëåâîé íîãå è â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íà ïðàâîé íîãå; Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 2 íîÿáðÿ, êîãäà ïîÿâèëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 0
Ñ, ñîïðîâîæäàåìàÿ îçíîáîì è ïðîëèâíûìè ïîòàìè. Ïîÿâèëàñü ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáðàòèëàñü â áîëüíèöó ãîðîäà Óíå÷à, ãäå ïðîâåëà îäíè ñóòêè, è áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Áûëà ïåðåâåäåíà â áîëüíèöó ãîðîäà Áðÿíñêà, ãäå íàõîäèëàñü ñ 11 ïî 29 íîÿáðÿ ñ äèàãíîçîì ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ, ñåïñèñ, ñàõàðíûé äèàáåò II òèï ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ, äåòîêñèêàöèîííàÿ è àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, îäèí ñåàíñ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (áàðîêàìåðû) Ïðîâîäèëèñü ïåðåâÿçêè ñ àíòèáèîòèêàìè è õèìîòðèïñèíîì. Íàçíà÷àëèñü âì èíúåêöèè ãåíòàìèöèíà. Îáðàçîâàëàñü ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëåâîé ãîëåíè. 12.11 2000 ã. áûëà ïðîâåäåíà íåêðýêòîìèÿ; Àíàìíåçà æèçíè: ñòðàäàåò èíñóëèí çàâèñèìîé ôîðìîé ñàõàðíîãî äèàáåòà 7 ëåò; Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Âûðàæåííûå îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà àíàñàðêà. Çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Ìåñòíîãî ñòàòóñà: â îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè èìåþòñÿ öèðêóëÿðíàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà îò âåðõíåé òðåòè âíèç äî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû âêëþ÷èòåëüíî. Ôîðìà ðàíû íåïðàâèëüíàÿ. Ðàçìåð ðàíû íà òûëå ñòîïû 6 Õ 10 ñì. Êðàÿ ðàíû îòå÷íûå, íåðîâíûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà, ìûøöû), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò.  îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èìååòñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà, äèàìåòðîì 8 ñì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå, îòå÷íûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå; ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ïðàâîé ñòîïû, ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
.
30XI ÝÊÃ:
Èíòåðâàë PQ 0.16, QRS 0.07. Âîëüòàæ ñíèæåí â ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿõ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñèñòîëû QT 0,34.
Çàêëþ÷åíèå: Ðèòì ñèíóñîâûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 82 óäàðà â ìèíóòó. Íîðìàëüíàÿ Ýëåêòðè÷åñêàÿ Îñü Ñåðäöà, ïðèçíàêè íàãðóçêè íà ëåâûé æåëóäî÷åê, óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ:
Ñïðàâà îò òðåòüåãî ðåáðà ñíèæåíà ïðîâîäèìîñòü çà ñ÷åò èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè â ïðåêîðíåâîì îòäåëå. Æèäêîñòü äî ïÿòîãî ðåáðà.
30XI Êðîâü íà ñàõàð:
| 900 | 9,52 ììîëü/ë |
| 1200 | 11,42 ììîëü/ë |
| 1500 | 10,2 ììîëü/ë |
30XI ãðóïïà êðîâè Î ( I ) ïåðâàÿ
Rh — îòðèöàòåëüíûé
30XI Ýíäîêðèíîëîã: 7 ëåò Ñàõàðíûé äèàáåò. Ïîñòîÿííî íå ïðèíèìàåò èíñóëèí.
Ïîñëåäíèå 3 íåäåëè (ñ 9XI) áîëüíàÿ íà èíñóëèíå, äîçèðîâîê íå çíàåò.
Íàçíà÷åíèÿ ÑÒÎË ¹ 9
| Ïåðåä çàâòðàêîì | 8 åä |
| Ïåðåä îáåäîì | 10 åä |
| Ïåðåä óæèíîì | 6 åä |
| Â 22-00 è â 6-00 | Ïî 4 åä |
| Èòîãî | 32 åä |
1XII Êîàãóëîãðàììà
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 0,88
2XII Êðîâü íà ñàõàð:
4XII Êðîâü íà ñàõàð:
4XII Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Áèëèðóáèí îáùèé 5,2
ïðÿìîé 5,2
4XII Îáùèé àíàëèç êðîâè:
| Hb | Ýð | ÖÏ | Le | Ýî | Ïàë | Ñåãì | Ëèìô | Ìîí |
| 2,6/ë | 0,9 | 8,1 ã/ë | 1 | 1 | 74 | 20 | 4 |
ÑÎÝ 70 ìì/÷àñ
Ãåìàòîêðèò 20%
4XII Àíàëèç ìî÷è íà ôëîðó: ðîñòà ìèêðîôëîðû íå ïîëó÷åíî
4XII Ñóòî÷íûé áåëîê ìî÷è: Îáùåå êîë-âî 1500
çà ñóòêè 1,48 ã. Áåëêà
4XII Îáùèé àíàëèç Ìî÷è: Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
áåëîê 0,99 ïðîìèëåé
ñàõàð íåò
ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ
óäåëüíûé âåñ 1013
óðîáèëèí +
4XII Ýíäîêðèíîëîã:
| Ïåðåä çàâòðàêîì | 6 åä |
| Ïåðåä îáåäîì | 8 åä |
| Ïåðåä óæèíîì | 6 åä |
| Â 22-00 è â 6-00 | Ïî 4 åä |
| Èòîãî | 28 åä |
4XII Ïåðåëèâàíèå ïëàçìû: Áåç îñëîæíåíèé
Äîíîð Íîâèêîâ Î ( I ) ïåðâàÿ Rh — îòðèöàòåëüíûé
¹ 31508 êîë. 270 ìë.
Âçÿòà 30XI 2000
Äàòà çàãîòîâêè 30XI 2000
5XII Êðîâü íà ñàõàð:
| 2000 | 2,8 ììîëü/ë |
| 2200 | 6,6 ììîëü/ë |
| 600 | 6,2 ììîëü/ë |
5XII Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Ìî÷åâèíà 4,2
Õîëåñòåðèí 2,6
Êðåàòèíèí 62
ÀñÒ 11 åä. Íà ëèòð
ÀëÒ 12 åä. Íà ëèòð
Fe 2,7 ììîëü/ë
Ñà 1,91 ììîëü/ë
6XII Îáùèé àíàëèç êðîâè: Hb 55 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 17%
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ñòîë ¹ 9
2. Ðåæèì ïàëàòíûé
3.
Àíàëüãèí 50 % — 2,0 èÂ
/ì
Äèìåäðîë 1 % — 2,0 æ ïðè áîëÿõ
4. Ðåîïîëèãëþêèí 400 èÂ
/ì
Òðåíòàë 5,0 æ êàïåëüíî
5. 
Ôèç. ðàñòâîð 200 èÂ
/ì
Íîâîêàèí 0,25 % — 80 êàïåëüíî
Ãåïàðèí 10.000 åä. æ îòìåíèòü 9.02.98 ã.
6. Ãåïàðèí 10.000 åä. 2 ðàçà â äåíü Â
/ì
7. S . Ampiox 1,0 4 ðàçà â ñóòêè Â
/ì
8. Êèðçîë 1,0 3 ðàçà â äåíü Â
/ì
9. S . Insulini
sim. 10 ÅÄ Ï
/Ê
è óòðîì
lent. 20 ÅÄ Ï
/Ê
æ
sim. 10 ÅÄ Ï
/Ê
è âå÷åðîì
lent. 20 ÅÄ Ï
/Ê
æ
10. Ãåïàðèíîâàÿ ìàçü ìåñòíî
11. Ôèçèîòåðàïèÿ
12. Ëàçåð Â
/Â
13. Äèöèîí 1,0 2 ðàçà â äåíü Â
/Ì
14. Äèêëîíàò 3,0 Â
/Ì
¹ 5
15. Âèòàìèí Â12
1000 åä Â
/Ì
¹ 10
16. ÀÒÔ 1,0 Â
/Ì
¹ 10
Èçó÷åíèå èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ è æèçíè áîëüíîãî. Àíàëèç îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ïî ðåçóëüòàòàì ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ðîæè ëåâîé ãîëåíè ñ ïîìîùüþ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
ÃÎÌÅËÜÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: ðîæà ëåâîé ãîëåíè ïîâòîðíàÿ, ýðèòåìàòîçíî-îòå÷íàÿ ôîðìà
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: íåò
Êóðàòîð: ñòóäåíò 5 êóðñà 509 ãðóïïû Ñëåï÷åíêî Ê.Â.
Âðåìÿ êóðàöèè: 27.09.2013 — 30.09.2013
Ãîìåëü 2013
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. ÔÈÎ áîëüíîãî:
2. Âîçðàñò:
3. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå:
4. Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü:
5. Äîìàøíèé àäðåñ:
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.09.2013 ã.
II. Æàëîáû áîëüíîãî
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà áîëü ïîêðàñíåíèå è îòåê â ñðåäíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ.
III. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ïàöèåíò ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 25.09.2013, êîãäà óòðîì ó íåãî ïîÿâèëñÿ îçíîá è îáùàÿ ñëàáîñòü. Âå÷åðîì â ñðåäíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè ïîÿâèëîñü ïîêðàñíåíèå è íåáîëüøîé îòåê, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ðåçêîé áîëåçíåííîñòüþ è ÷óâñòâîì ææåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûñèëàñü äî 39 Ñ. Ïî ñëîâàì áîëüíîãî íà ãîëåíü íàëîæèë ýëàñòè÷íûé áèíò «äëÿ óìåíüøåíèÿ îòå÷íîñòè». Íî÷üþ ñïàë ïëîõî. Óòðîì 26.09.2013 îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ðîæà ëåâîé ãîëåíè, ñ êîòîðûì îí áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÎÈÊÁ.
IV. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
Äåòñêèå è þíîøåñêèå ãîäû. Ðîäèëñÿ â ãîðîäå â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå âòîðûì ðåáåíêîì.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîñòóïèë â ïîëèòåõíè÷åñêèé òåõíèêóì. Âîñïèòûâàëñÿ â óñëîâèÿõ ìàòåðèàëüíîãî è ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîìôîðòà.
Òðóäîâîé è áûòîâîé àíàìíåç: Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïîëèòåõíè÷åñêîãî òåõíèêóìà ðàáîòàë íà ÇÀÎ ñëåñàðåì. Çàòåì òðóäîóñòðîèëñÿ íà ÇËÈÍ, ãäå òðóäèòñÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Íà ðàáîòå ïîäâåðãàåòñÿ äåéñòâèþ ðÿäà íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ: âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå, íåáëàãîïðèÿòíûé êëèìàò. Æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è ñáàëàíñèðîâàííîå. Ëè÷íóþ ãèãèåíó òåëà ñîáëþäàåò.
Ñåìåéíûé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: æåíàò. Èìååò äâîèõ äåòåé. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
×àñòûå ÎÐÈ.  2008 ãîäó áûëà âûïîëíåíà àðòðîñêîïèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.  2010 ãîäó ðîæà ëåâîé ãîëåíè. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò ðåäêî. Íàðêîòèêè è ñíîòâîðíûå íå ïðèíèìàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãèè, ñâÿçàííîé ñ ôàêòîðàìè îêðóæàþùåé ñðåäû, îïðåäåëåííûì ìåñòîì, ïðîô. âðåäíîñòÿìè, âðåìåíåì ãîäà, õàðàêòåðîì ïèùè, çàïàõîì, ïûëüöîé òðàâ, êîíòàêòîì ñ øåðñòüþ, äîìàøíåé ïûëüþ, õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè íåò. ïàòîëîãè÷åñêèé ðåàêöèé íà ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àëîñü. Ðîäñòâåííèêè àëëåðãèåé íå ñòðàäàþò.
V. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïðîæèâàåò ñ æåíîé â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå, ñàíèòàðíûå óñëîâèÿ æèëèùà íîðìàëüíûå. Ëè÷íóþ ãèãèåíó ñîáëþäàåò ðåãóëÿðíî. Óñëîâèÿ òðóäà ïðåäðàñïîëàãàþò ê ïðîñòóäíûì çàáîëåâàíèÿì: ñêâîçíÿêè, íèçêàÿ òåìïåðàòóðà âîçäóõà â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä. Ñàì ïàöèåíò ñâÿçûâàåò âîçíèêíîâåíèå çàáîëåâàíèÿ ñ ïåðåíåñåííîé îïåðàöèåé íà êîëåííîì ñóñòàâå, ÷åðåç òðè ìåñÿöà ïîñëå êîòîðîé ó íåãî âïåðâûå âîçíèêëà ðîæà ëåâîé ãîëåíè.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
à) ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè, ò-ðà òåëà 36,9 Ñ
á) ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
â) ñîçíàíèå: ÿñíîå
ã) òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêîå, ðîñò 170 ñì, ìàññà 93 êã, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà îáû÷íàÿ.
å) êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå: ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíîñòü — óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü — íîðìàëüíàÿ.
æ) âîëîñû: òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé, ðîñò âîëîñ â íîðìå.
ç) íîãòè: ôîðìà íîðìàëüíàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íîãòåâàÿ ïëàñòèíêà ïðîçðà÷íàÿ, íîãòåâîå ëîæå áëåäíî-ðîçîâîå.
è) ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: âûðàæåíà çíà÷èòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íèæå ëîïàòêè 3,5 ñì, íà óðîâíå ïóïêà ïî íàðóæíîìó êðàþ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà — 4,5 ñì
ê) íàëè÷èå ïàñòîçíîñòè, îòåêîâ: îòñóòñòâóþò.
ë) ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ËÓ ðàçìåðîì 1,5 ñì ïëîòíûå, áåçáîëåçíåííûå.
ì) ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óìåðåííàÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé, áîëåçíåííîñòè, àòðîôèè, óïëîòíåíèé è ñóäîðîã íåò
í) êîñòè: ñîîòâåòñòâóþùèå ÷àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
î) ñóñòàâû: áåç ïàòîëîãèé è èçìåíåíèé
ï) âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå
ð) îòå÷íîñòü âåê, êñàíòåëàçìû: îòñóòñòâóþò
ñ) íîñ: ôîðìà íîðìàëüíàÿ, îêðàñêà áëåäíàÿ, äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé êðûëüåâ íåò
ò) ðîò: ôîðìà îáû÷íàÿ, óãîëêè ðòà ñèììåòðè÷íûå, ãóáû ðîçîâûå.
ó) îñìîòð ãîëîâû: ôîðìà è ðàçìåð íîðìàëüíûå, ïîëîæåíèå îáû÷íîå, íåïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé è ñóäîðîã íåò
ô) îñìîòð øåè: ôîðìà, âåëè÷èíà íîðìàëüíûå, èçìåíåíèé êîæè è óâåëè÷åííûõ ëèìôîóçëîâ íåò.
VI. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
1. Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè:
à) ñòàòè÷åñêèé: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç äåôîðìàöèé, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû, õîä ðåáåð ïîëîãèé, áîêîâîé ðàçìåð áîëüøå ïåðåäíåçàäíåãî.
á) äèíàìè÷åñêèé: áðþøíîé òèï äûõàíèÿ, ÷àñòîòà 18 â ìèí, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â äûõàíèè íå ó÷àñòâóþò, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 4 ñì.
2. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåçíåííîñòü êîæè, ìûøö, êîñòíûõ ñòðóêòóð, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íå âûÿâëåíà; ãîëîñîâîå äðîæàíèå îùóùàåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ; ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îùóùàåòñÿ.
3. Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
à) ñðàâíèòåëüíàÿ: çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè.
á) òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
—âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: è ñëåâà, è ñïðàâà ñïåðåäè âåðõóøêè âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöåé íà 3 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-ãî øåéíîãî ïîçâîíêà;
-øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:
-íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
ëèíèÿ | ñëåâà | ñïðàâà |
îêîëîãðóäèííàÿ | âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | — |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ðåáðî | — |
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ThXI | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ThXI |
—ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
ñïðàâà | ñëåâà | |||||
ëèíèÿ | âäîõ | âûäîõ | ñóììàðíî | âäîõ | âûäîõ | ñóììàðíî |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
4. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå — íîðìàëüíîå.
Áðîíõèàëüíîå äûõàíèå — íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Õðèïû — íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Êðåïèòàöèÿ — îòñóòñòâóåò.
Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — îòñóòñòâóåò.
Áðîíõîôîíèÿ — íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îòñóòñòâóåò.
VII. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
1. Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ:
à) îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ñåðäå÷íûé ãîðá íå âûÿâëåí, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé; ñåðäå÷íûé òîë÷îê, íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ, ïóëüñàöèÿ àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè, àíåâðèçìû ëåâîãî æåëóäî÷êà îòñóòñòâóþò.
á) îñìîòð àðòåðèé è âåí: «ïëÿñêà êàðîòèä», ñèìïòîì Ìþññå, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, íàáóõàíèå øåéíûõ âåí, âåííûé ïóëüñ, èçâèëèñòûé õîä è óñèëåííàÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ è äðóãèõ àðòåðèé; ðàñøèðåíèå, èçâèòîñòü è áóãðèñòûé õîä âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, ðóê è íîã îòñóòñòâóþò.
2. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ:
à)ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: çîíû áîëåçíåííîñòè îòñóòñòâóþò; âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íîðìàëüíîé âûñîòû, ñèëû è ðåçèñòåíòíîñòè, ïëîùàäü 2 ñì2, ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ôåíîìåí «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ», ïóëüñàöèÿ àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ àîðòû íå âûÿâëåíû.
á) ïàëüïàöèÿ àðòåðèé: ñòåíêà óïðóãàÿ; ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ñêîðîñòè, äåôèöèòà ïóëüñà íåò.
3. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà, ñîñóäèñòîãî ïó÷êà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ñëåâà:
5-îå ìåæðåáåðüå — ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
3-å ìåæðåáåðüå — 3 ñì ñëåâà îò ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;
2-å ìåæðåáåðüå — ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ;
Ñïðàâà:
4-îå ìåæðåáåðüå — 1,5 ñì âïðàâî îò ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;
3-å ìåæðåáåðüå — 0,5 ñì âïðàâî îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;
2-å ìåæðåáåðüå — ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ: â 4-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
ëåâàÿ: â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî âòîðîì ìåæðåáåðüå — 5 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè îáû÷íàÿ.
4. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
à) ðèòì ñåðäöà: ïðàâèëüíûé
á) õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ: ÿñíûå.
â) øóìû ñåðäöà: îòñóòñòâóþò.
ã) âíåñåðäå÷íûå øóìû: îòñóòñòâóþò.
5. Àóñêóëüòàöèÿ àðòåðèé è âåí: òîíû Òðàóáå, äâîéíîé øóì Äþðîçüå, øóì «âîë÷êà» íà ÿðåìíûõ âåíàõ îòñóòñòâóåò.
6. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ: 120/90 ìì ðò. ñò.
VIII. Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
1. Æàëîáû: íà îñòðóþ áîëü â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùóþ â ëåâîå ïîäðåáåðüå, òîøíîòó, ðâîòó íå ïðèíîñÿùóþ îáëåãëåíèÿ è íå ñâÿçàííóþ ñ ïðèåìîì ïèùè, ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü.
2. Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé, ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíàÿ, çóáû ñàíèðîâàíû, äåñíû áåç ïàòîëîãèè; ÿçûê ñèììåòðè÷åí ïðè âûñîâûâàíèè, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ñóõîé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
3. Îñìîòð æèâîòà: âåëè÷èíà è ôîðìà — óâåëè÷åí, ïóïîê âòÿíóò, îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà 102 ñì, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé âûðàæåí çíà÷èòåëüíî, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íà áðþøíîé ñòåíêå íåò; ãðûæè, âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóþò.
4. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé; îòå÷íîñòü áðþøíîé ñòåíêè, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæè, ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè, àñöèò ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíû.
Ãëóáîêàÿ:
—ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîýëàñòè÷åñêîãî áåçáîëåçíåííîãî íåóð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé 3 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì;
—ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî öèëèíäðà ñ ãðóøåâèäíûì ðàñøèðåíèåì êíèçó, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 4 ñì, áåçáîëåçíåííîãî, ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì, ñëåãêà óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;
—êîíå÷íûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì â âèäå òîíêîñòåííîãî, ãëàäêîãî, óìåðåííî ïîäâèæíîãî (äî 6 ñì), áåçáîëåçíåííîãî, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè öèëèíäðà, äèàìåòðîì 1 ñì, ïåðèñòàëüòèðóþùåãî è óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;
—ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà èìååò ôîðìó öèëèíäðà, òîëùèíà åå 4 ñì, ïðè îùóïûâàíèè ëåãêî ïåðåìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò;
—ñåëåçåíî÷íàÿ è ïå÷åíî÷íàÿ êðèâèçíà íå ïðîùóïûâàþòñÿ;
—áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè íà 2 ñì âûøå ïóïêà, îùóùàåòñÿ â âèäå ýëàñòè÷íîãî áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà;
—ïðèâðàòíèê ïàëüïàòîðíî íå îùóùàåòñÿ.
5. Ïåðêóññèÿ æèâîòà: òèìïàíè÷åñêèé çâóê íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì, ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè íåò.
6. Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: êèøå÷íûå øóìû íîðìàëüíûå, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â ïðîåêöèè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè íåò.
7. Èññëåäîâàíèå îáëàñòè ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
à) îñìîòð îáëàñòè ïå÷åíè: ïèãìåíòàöèé êîæè, âûáóõàíèé, îãðàíè÷åíèé äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íå âûÿâëåíî.
á) ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
âåðõíÿÿ ãðàíèöà:
ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà;
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 6-îå ðåáðî;
ïî ïåðåäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 7-îå ðåáðî;
íèæíÿÿ ãðàíèöà:
ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè-íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè;
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — ó ðåáåðíîãî êðàÿ;
ïî ïåðåäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 10-îå ðåáðî;
Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì,
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 9 ñì.
ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå — 8 ñì.
â) ïàëüïàöèÿ íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè: êðàé ïå÷åíè íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåííûé, ðîâíûé, ìÿãêèé.
ã) ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
8.Èññëåäîâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû:
à) îñìîòð: ñèìïòîìû Õîëñòåäà, Ãðåÿ-Òåðíåðà, Êóëåíà-Äæîíñîíà îòðèöàòåëüíû, ëîêàëüíîå âûáóõàíèå â çîíå ïðîåêöèè æåëåçû è ëåâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóþò.
á) ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
9. Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè:
 îáëàñòè ñåëåç¸íêè âèäèìîãî âûáóõàíèÿ íåò. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îáëàñòü ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè ïåðêóññèè äëèííèê ñåëåçåíêè îïðåäåëÿåòñÿ ïî Õ ðåáðó è ñîñòàâëÿåò 9 ñì, ïîïåðå÷íèê îïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó IX è XI ðåáðàìè è ñîñòàâëÿåò 6 ñì
IX. Ñèñòåìà îðãàíîâ âûäåëåíèÿ
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íà, áåçáîëåçíåííà, ðóáöîâ è âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïðè ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ëåæà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîì, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå íåçàòðóäíåííîå, áåçáîëåçíåííîå, ÷àñòîòà — 5 ðàç â ñóòêè.
X. Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà
1. Îáùèé íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ: íàñòðîåíèå õîðîøåå, îðèåíòèðîâàíèå â îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå íå íàðóøåíî, áîëüíîé êîíòàêòåí, èíòåëëåêò, ïàìÿòü è ðå÷ü â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû
2. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: áåç èçìåíåíèé.
3. Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà: çðà÷êè îäèíàêîâû, íà ñâåòó ñóæàþòñÿ ñèììåòðè÷íî.
4. Âåãåòàòèâíàÿ ñôåðà: íàðóøåíèé íåò
5. Ðåöåïòîðíàÿ ñôåðà: çðåíèå è îáîíÿíèå â íîðìå, ñëóõ ñíèæåí â ïðàâîì óõå.
XI. Ìåñòíûé ñòàòóñ
Ëåâàÿ ãîëåíü â íèæíèõ 2/3 ãèïåðåìèðîâàíà. Êîíòóð ãèïåðåìèè ÷åòêèé, îòå÷íîñòü íå âûðàæåíà. Êîíå÷íîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãîðÿ÷àÿ.
XII. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè, äàííûå àíàìíåçà è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ðîæà ëåâîé ãîëåíè, ýðèòåìàòîçíî-îòå÷íàÿ ôîðìà.
XIII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. ÎÀÊ
2. ÎÀÌ
3. Ãëþêîçà êðîâè
XIV. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (26.09.13)
Er. 5,69õ1012/ë
Hb 154 ã/ë
ÖÏ 0,9
Lec. 15,4 õ109/ë (ý1, ñ77,á0, ë21, ì1)
ÑÎÝ 17 ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (26.09.13)
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ðåàêöèÿ êèñëàÿ
ïëîòíîñòü 1010
ãëþêîçà äî 0,8 ììîëü/ë
ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
ñàõàð è áåëîê îòðèö.
ëåéêîöèòû 15-23 â ï/ç
ýïèòåëèé 1-2
ýðèòðîöèòû 0-1
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ.
3. Ãëþêîçà 6,5 ììîëü/ë
XV. Ïëàí ëå÷åíèÿ
ðîæà ãîëåíü ëåêàðñòâåííûé
1. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè:
Àìïèöèëëèí 1,0 * 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèìûøå÷íî â 0,5% ðàñòâîðå íîâîêàèíà
2. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè àíòèãèñòàìèííûé ïðåïàðàò:
Ëîðàòàäèí 10 ìã ïî 1 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü
3. Æàðîïîíèæàþùåå: ïàðàöåòàìîë 0,5 ïðè òåìïåðàòóðå âûøå 38 Ñ.
4. ÍÏÂÑ ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ áîëè è âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè:
Äèêëîôåíàê 2,5%-3ìë âíóòðèìûøå÷íî íà íî÷ü
XVI. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîé: ðîæà ëåâîé ãîëåíè ïîâòîðíàÿ, ýðèòåìàòîçíî-îòå÷íàÿ ôîðìà
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: íåò
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
1. Äëÿ êëèíèêè õàðàêòåðíîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ
-îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïðèçíàêàìè èíòîêñèêàöèè (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 390?