Рожистое воспаление после укуса кошки

Коты довольно часто демонстрируют остроту своих зубов и наносят серьезные раны людям. Многие не обращают особого внимания на полученные травмы, что в конечном итоге приводит к осложнениям. Рассмотрим подробнее: как лечить укус кошки, если началось воспаление и что категорически запрещается делать в таких случаях.

На первый взгляд безобидные раны и царапины от зубов и когтей животного, если ими не заниматься, могут стать причиной различных осложнений

Опасность кошачьих укусов

Кошачьи укусы считаются опасными не из-за обширности повреждения тканей, а потому что они отличаются повышенным риском инфицирования. Основную роль в нападении играют клыки, поэтому раны получаются глубокими, похожими на колотые. Это создает благоприятные условия для проникновения бактерий в глубокие слои тканей и дальнейшего их размножения.

Благодаря наличию острых клыков, кошка во время укуса оставляет колотые раны, которые имеют высокий риск инфицирования

Если началось воспаление после укуса кота, это может свидетельствовать о развитии таких осложнений:

заражение патогенными микроорганизмами, в частности, пастереллами;
нагноение раны, абсцесс;
столбняк;
сепсис при проникновении инфекции в кровоток;
менингит;
эндоардит;
артрит;
тендинит.

Особенно неблагоприятными считаются укусы в область суставов и сухожилий. В таких случаях повышается риск развития воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Симптомы воспаления

Сразу же после укуса у пострадавшего наблюдается покраснение и припухлость поврежденных тканей. Это является естественной реакцией, а потому опасений не вызывает.

На самом деле патологический процесс только зарождается, ведь до проявления инфекции с момента ее проникновении в организм должно пройти некоторое время. В среднем инкубационный период занимает от 10 до 30 часов.

Указывать на то, что у человека началось воспаление от укуса кошки, могут такие симптомы:

Нарастающий отек. Происходит заметное увеличение объема тканей в месте укуса, скопление жидкости, при надавливании на коду остаются вмятины, можно ощутить неприятную пульсацию.
Покраснение. Кожа в местах, где началось активное распространение инфекции, приобретает красновато-багровый оттенок.
Болезненность. Боль ощущается в состоянии покоя, при надавливании на проблемный участок дискомфорт усиливается. При нагноении раны боли усиливаются.
Повышение температуры. На интенсивность воспалительного процесса указывает температура тела. Изначально может отмечаться ее локальное повышение на травмированном участке, затем наблюдается общий субфебрилитет. В тяжелом состоянии больного мучает лихорадка, что может быть признаком и более серьезных заболевания (столбняк, бешенство).
Скопление жидкости. Изначально возникает отечность из-за повреждения капилляров и увеличения проницаемости сосудов в результате инфицирования, в дальнейшем в ране может скапливаться гнойный экссудат.

Особенно уязвим перед инфекциями детский организм из-за несформированной иммунной системы. Если ребенка укусил или сильно поцарапал кот, следует немедленно обратиться в больницу.

Что необходимо делать

Для того чтобы сократить вероятность развития воспаления следует выполнить следующие действия:

Промыть и обработать рану. В течение 10 минут держите место укуса под струей воды, для вымывания бактерий используйте мыло. Можно приготовить из него раствор для более эффективной очистки раневой поверхности. Дополнительно произведите обработку антисептическими аптечными средствами или используйте обычный спирт.
Обратиться к врачу. Визит в медучреждение не стоит откладывать, так как именно в первые сутки можно предотвратить множество негативных последствий нападения животного. К тому же врач произведет более тщательную обработку раны и назначит необходимое лечение.
Сделать укол. При необходимости врач назначит вам уколы от столбняка и бешенства (если кот был не привит).

Аптечные препараты

Лечить воспаление от укуса кота лучше всего с помощью специальных аптечных средств.

Какие препараты применяются чаще всего рассмотрим в таблице ниже:

Название препарата и фото	Краткое описание
Цефтриаксон Цефтриаксон – антибиотик широкого спекта действия, который оказывает губительное действие на многие патогенные микроорганизмы	Это эффективный в отношении большинства микроорганизмов антибиотик из ряда цефалоспоринов. Выпускается в виде порошка для приготовления раствора для инъекций.
Амоксициллин Амоксициклин – препарат используемый для антибиотикотерапии, чаще всего применяется в таблетированной форме	Полусинтетический пенициллиновый антибиотик широкого спектра действия. Имеет вид гранул, используемых для приготовления суспензии, капсул или таблеток.
Клавуланат Клавуланат – антибиотик, где два действующих вещества, для скорейшего эффекта используется и для внутривенного введения	Антибиотик, состоящий и двух действующих веществ – амоксициллина и клавулановой кислоты. Может использоваться в виде капель перорально или вводиться внутривенно.
Линкомицин Линкомицин часто назначают для лечения укушенных ран в виде мази	Антибиотик на основе линкомицина гидрохлорида. Выпускается в форме капсул для перорального использования и мази.
Ципролет Препарат Ципролет используется при гнойных ранах	Антибиотик из группы фторхинолонов, основой препарата является ципрофлоксацина гидрохлорид. Имеет форму таблеток, используется перорально.
Левомеколь Левомиколь – хорошее противовоспалительное и ранозаживляющее средство, которое желательно иметь дома	Это популярная антибактериальная и ранозаживляющая мазь, используемая при укусах животных. Ее цена очень доступная, поэтому стоит иметь такое лекарство в домашней аптечке.
Ихтиоловая мазь Ихтиоловую мазь часто используют с препаратом Левомиколь для усиления противовоспалительного эффекта	Ихтиол эффективен при лечении укусов, так как обладает противовоспалительным и антисептическим действием. Для достижения лучших результатов ихтиоловую мазь можно смешивать с Левомеколем.
Порошок стрептоцида Порошок стрептоцида хорошо помогает при мокнущих вялозаживающих раневых поверностях	Препарат с противомикробными бактериостатическими свойствами. Этот порошок наносится непосредственно на рану.
Раствор фурацилина Фурацилин – хороший антисептик, который используют в виде таблеток и растворов	Мощный антисептик, в т. ч. эффективен против газовой гангрены. Используется в чистом виде для обработки раневых поверхностей. Можно готовить раствор из таблеток.

Народные средства

Для того, чтобы скорее побороть воспаление после укуса кошки, могут применяться и различные народные средства.

Самыми популярными из них являются следующие:

Мыльный раствор. Готовится он из хозяйственного мыла и чистой воды. Соотношение должно быть 1 к 5. Таким раствором промывают рану. Можно втирать мыло в кожу или прикладывать пропитанную им марлю на непродолжительный период.
Отвары трав. Их применяют для промываний поврежденных участков, а оставшуюся кашицу после заваривания средства можно использовать в качестве примочек. Лучше всего для лечения воспалений подходят ромашка, зверобой, тысячелистник и шалфей.
Сок алоэ. Можно взять заготовленный сок этого растения, смешанный с водкой или размять свежий лист. Соком смазывают раневую поверхность, что позволяет успокоить раздражение, снять отеки и ускорить заживление.
Содово-солевой раствор. Для борьбы с бактериями готовят ванночки со взятыми поровну содой и морской солью. Если рана свежая, лучше обойтись без добавления соли.

Применять их нужно очень осторожно, не забывая о необходимости использования прописанных врачом лекарств.

Чего делать нельзя

Неграмотные действия не только не приносят полезного эффекта, но и способны усугубить ситуацию, спровоцировать новые осложнения.

При наличии воспалительного процесса в тканях инструкция категорически запрещает делать следующее:

Прогревания. Теплые ванночки, парафин, прикладывание грелки категорически запрещены, если в тканях активно размножаются бактерии и присутствует скопление гноя. Тепло, с одной стороны, может вытянуть гной наружу, но чаще происходит увеличение его количества и распространение инфекции на здоровые ткани.
Самостоятельное вскрытие нарыва. Даже, если гной просвечивается под кожей, самостоятельно разрезать нарыв нельзя. Качественно вычистить рану у вас все равно не получится, но вы рискуете занести дополнительную инфекцию. Эту процедуру должен выполнять только квалифицированный врач.
Нанесение заживляющих средств. Пока не будет устранен гнойный процесс, не стоит стимулировать заживление раны, так как в таком случае все скопления окажутся «запечатанными».

Важно! Перед внесением любых изменений в терапию, а также использованием народных средств рекомендуется заранее проконсультироваться с врачом, чтобы избежать нежелательных последствий.

Профилактика осложнений

Для того чтобы избежать развития разного рода осложнений, в том числе воспаления, следует придерживаться определенных рекомендаций.

Профилактика включает такие направления:

ежедневная гигиеническая обработка с использованием специальных лекарственных препаратов (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода), замена повязки по мере необходимости;
обязательный визит к врачу как можно скорее после получения травмы;
использование прописанных врачом лекарств строго по схеме;
если воспаление долго не спадает, его площадь увеличивается, появляются новые симптомы, необходимо немедленно обратиться в больницу для выяснения причин проблемы и путей ее решения;
не стоит самостоятельно принимать решения по поводу методов лечения и использовать сомнительные приемы из народных рецептов.

Для получения дополнительной информации о лечении воспаленных кошачьих укусов смотрите видео в этой статье.

Источник

И. И. Павлов


	Рожа: возбудитель — стрептококки группы А. Поражены нижние веки, нос и щёки. Кожа красная, блестящая, отёчная, при пальпации – горячая и болезненная. У больной – лихорадка.

Рожистое воспаление (рожа) – острое воспаление кожи, вызываемое стрептококками группы А.

Флегмона – разлитое воспаление подкожной клетчатки, чаще всего вызываемое стрептококками группы А и золотистым стафилококком.

Редкими возбудителями этих инфекций являются: пневмококки, стрептококки группы В, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida, Vibrio vulnificus, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium abscessus, Cryptococcus neoformans, Neisseria meningitidis серогруппы В (вызывает флегмону глазницы у детей). При иммунодефиците флегмону могут вызвать даже условно-патогенные микроорганизмы

Факторы риска

Рожистое воспаление и флегмона нередко возникают на фоне:

иммунодефицитных состояний,
алкоголизма и наркомании,
злокачественных новообразований и химиотерапии,
лимфедемы,
цирроза печени,
сахарного диабета,
иммуносупрессивной терапии,
истощения,
почечной недостаточности,
атеросклероза.

Рожа нередко рецидивирует на одном и том же месте, что связано с нарушением местного лимфообращения.

Поражённый участок красный, горячий, болезненный при пальпации. Рожу вызывают стрептококки группы А, она может распространиться на подкожную клетчатку (флегмонозная рожа). Флегмону.

Патогенез

Инфекция может проникать через любое повреждение кожи и слизистых оболочек (предшествующиее кожное заболевание, травма и т. д.). Реже инфекция попадает в мягкие ткани гематогенным путём (Staphylococcus pneumoniae, Vibrio vulnificus и Cryptococcus neoformans).

Возникновению анаэробной инфекции обычно предшествует омертвение тканей, что происходит при травмах.

Инкубационный период составляет несколько суток.

Возбудитель быстро распространяется по подкожной клетчатке. Микроорганизмы вырабатывают ряд ферментов, разрушающих клеточные мембраны и облегчающих это распространение.

Помимо травм, ран, и других повреждений рожистое воспаление и флегмона могут осложнять течение таких кожных заболеваний, как:

пузырные дерматозы: пузырчатка, буллёзный пемфигоид, солнечный ожог, поздняя кожная порфирия.
лимфедема.
грибковые заболевания стоп, волосистых участков тела,
вирусные инфекции: герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай.
диффузный нейродермит
псориаз,
дискоидная красная волчанка,
гангренозная пиодермия.
пиодермии: импетиго, фолликулит, фурункулез, карбункул, эктима.
варикозные и трофические язвы, пролежни.

Локализация

У детей чаще всего поражаются щёки, периорбитальная область, голова, шея, конечности.

У взрослых:

голени (как осложнение межпальцевой дерматофитии стоп, трофических язв);
руки (вследствие инъекций наркотиков, у женщин – после мастэктомии);
туловище (как осложнение операционных ран);
лицо (как осложнение ринита и конъюнктивита).

Клиническая картина

Появлению высыпаний могут предшествовать недомогание, потеря аппетита, лихорадка, ознобы.

Боль и болезненность при надавливании. Особенно сильная боль и тяжёлое общее состояние характерны для гнилостной инфекции.

Поражённый участок кожи горячий на ощупь, красного (багрового или фиолетового — если возбудителем является Haemophilus influenzae) цвета с блестящей поверхностью. Он может немного возвышаться над уровнем здоровой кожи за счёт локального отёка. На его поверхности возможно образование везикул, пузырей, эрозий и даже некроза.

Для области поражения характерны чёткие границы и неправильная форма, его размеры могут быть различными.

Может возникать лимфангиит и увеличение регионарных лимфоузлов.

При пальпации очага поражения отмечается болезненность, иногда — резкая.

Клинические формы

Рожистое воспаление. Возбудитель рожи – стрептококки группы А. Рожистое воспаление – самая частая инфекция мягких тканей у людей с нормальным иммунитетом. Ворота инфекции удается найти далеко не всегда.

Наиболее частая локализация: лицо, голени, пупочная область.

Поражаются преимущественно кожа и лимфатические сосуды (в виде лимфангиита). Края поражённого участка приподняты, границы чёткие. Пальпация болезненна.

Рожистое воспаление часто развивается на фоне лимфедемы.

Стафилококковая флегмона. Развивается, как правило, в месте внедрения возбудителя (Staphylococcus aureus). Это самая частая форма флегмоны у инъекционных наркоманов. Из-за накопления токсинов стафилококковая флегмона может осложняться синдромом ошпаренной кожи и токсическим шоком. Бактериемия может привести к инфекционному эндокардиту.

Флегмона, вызванная стрептококками группы В. Стрептококки группы В – условно-патогенные микроорганизмы, обитающие во влагалище, заднепроходном канале и на коже промежности. Они вызывают флегмону промежности, которая может распространиться на всю тазовую клетчатку, а после родов – вызывать эндометрит и сепсис.

Пневмококковая флегмона. Возбудитель – Streptococcus pneumoniae. Поражает в основном больных системной красной волчанкой (сниженная активность комплемента), алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, а также принимающих кортикостероиды.

Поражённый участок отечен, уплотнен, имеет фиолетовый оттенок, покрыт пузырями.

Эризипелоид. Возбудитель – Erysipelothrix rhusiopathiae. Заболевание характеризуется поражением кистей, главным образом пальцев. Болеют люди, занятые переработкой морской рыбы и моллюсков, обработкой туш скота и птицы, выделкой шкур.

Поражённая кожа красно-багровая; очаг медленно расширяется. Общее состояние больного обычно не ухудшается. Изредка возникает бактериемия и инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана.

Гангренозная эктима. Самый частый её возбудитель – синегнойная палочка. Заболевание обычно возникает на фоне нейтропении. Наиболее частая локализация гангренозной эктимы – промежность и подмышечные впадины.

В месте внедрения возбудителя сначала появляется везикула или пузырь, эпидермис слущивается и образуется чрезвычайно болезненная язва. Из-за поражения сосудов в центре начинается некроз. Язва быстро растет в ширину и в глубину и нередко приводит к бактериемии.

Флегмона, вызванная Haemophilus influenzae. Болеют в основном дети младше 2 лет. Наиболее частая её локализация – щёки, периорбитальная область, голова и шея.

Поражённые ткани отёчны, кожа красно-багровая, с фиолетовым оттенком.

Вакцинация против Наеmophilus influenzae типа В значительно снижает заболеваемость.

Флегмона, вызванная Aeromonas hydrophila. Возникает как раневая инфекция после попадания в рану пресной воды. Относится к гнилостным инфекциям.

Чаще всего поражаются стопы и голени.

Флегмона, вызванная Capnocvtophaga canimorsus. Развивается после укуса собаки. При выраженной иммуносупрессии для заражения достаточно попадания собачьей слюны на кожу….

Флегмона, вызванная Vibrio vulnificus. Обычно возникает на фоне сахарного диабета, цирроза печени, иммунодефицита. Заболевание начинается после употребления в пищу сырых или недостаточно термически обработанных морских продуктов (из-за гематогенной диссеминации возбудителя в кожу) либо развивается как раневая инфекция после купания в морской воде (значительно реже).

Обычно флегмона, вызванная Vibrio vulnificus поражает конечности: как правило — обе ноги, реже — обе руки

Для неё характерны образование пузырей и некротический васкулит.

Флегмона, вызванная Pasteurella multocida. Развивается после укуса кошки.

Газовая флегмона. Синоним: клостридиальная флегмона. Возбудитель – Clostridium spp. Возникает после травмы, если рана загрязнена землей или навозом, иногда – при прорастании стенки кишки злокачественной опухолью. Обычно сопровождается образованием пузырьков газа и тяжёлой интоксикацией.

Флегмона, вызванная атипичными микобактериями. Возбудители – Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium abscessus. Развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений. Интоксикация нехарактерна. Флегмона, вызванная Cryptococcus neoformans. Обязательное условие – сниженный иммунитет. Поражённый участок красный, горячий, отёчный, болезненный при пальпации. Локализация – конечности. Изредка возникает одновременно несколько очагов.

Гнилостные инфекции мягких тканей. Отличаются обширным некрозом тканей. Антимикробной терапии недостаточно, необходима хирургическая обработка с иссечением омертвевших тканей. Заболевание начинается с гиперемии, боли и отека мягких тканей, затем появляется участок некроза чёрного цвета. Омертвевшие ткани подвергаются гнилостному распаду, быстро превращаясь во влажную зловонную тёмно-бурую массу. В зависимости от глубины поражения различают гнилостную флегмону, некротический фасциит и некротический миозит. Однако на основании клинической картины их разграничить почти невозможно. Диагноз некротического фасциита ставят только после хирургической ревизии раны и гистологического исследования. Некротический фасциит полового члена и мошонки называют гангреной Фурнье.

Дифференциальный диагноз

Рожа и флегмона

тромбофлебит,
тромбоз глубоких вен,
варикозная экзема,
контактный дерматит,
отёк Квинке,
фиксированная токсидермия,
узловатая эритема,
лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема),
опоясывающий лишай (до появления высыпаний),
синдром Уэллса (рецидивирующий эозинофильный дерматит),
периодическая болезнь.
васкулит,
атероэмболия (инфаркт кожи),
гнилостные инфекции мягких тканей,
заболевания периферических сосудов,
ДВС-синдром (молниеносная пурпура),
кальцифилаксия,
варфариновый некроз.

Дополнительные исследования при рожистом воспалении и флегмоне

Общий анализ крови. Возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Для исследования используют раневой экссудат, гной, содержимое пузырей, материал, полученный при аспирационной биопсии. Стрептококки группы А – цепочки грамположительных кокков; Staphylococcus aureus – гроздевидные скопления грамположительных кокков; клостридии – грамотрицательные палочки в окружении немногочисленных нейтрофилов.

Мазки-отпечатки. Предметным стеклом прикасаются к материалу, полученному при биопсии поражённой кожи. Затем добавляют каплю гидроксида калия, что позволяет увидеть дрожжевые клетки (Candida spp., Cryptococcus spp.) и мицелий грибов (Mucor spp.). Бактерии хорошо видны при окраске мазка-отпечатка по Граму.

Посев. Выделить возбудителя из крови или материала, полученного при биопсии, удается лишь в 25% случаев. При атипичном течении заболевания показан посев на специальные среды для грибов и микобактерий. Возбудителя легче выделить из материала, полученного при аспирационной биопсии.

Патоморфология при рожистом воспалении и флегмоне

С помощью гистологического исследования поражённых тканей можно исключить неинфекционные дерматиты, установить наличие и степень гнилостной инфекции, обнаружить Cryptococcus neoformans. Иммунофлуоресцентное окрашивание: с помощью моноклональных и поликлональных антител можно выявить микроорганизмы (например, стрептококков группы А в сетчатом слое дермы).

Лучевая диагностика МРТ позволяет различить миозит, фасциит и флегмону, выявить подкожные абсцессы.
Рентгенография позволяет выявить пузырьки газа в мягких тканях и установить границы очага инфекции.

Диагноз рожистого воспаления и флегмоны

Обычно достаточно клинической картины.

Выделить возбудителя удается лишь у 25% больных с нормальным иммунитетом. При подозрении на гнилостную инфекцию немедленно проводят биопсию глубоких отделов раны и исследование замороженных срезов.

Течение и прогноз при рожистом воспалении и флегмоне

Если лечение начато с опозданием, возможно гематогенное и лимфогенное распространение инфекции с образованием метастатических абсцессов в других органах. При этом часто страдают протезированные и изменённые, деформированные клапаны сердца (инфекционный эндокардит).

До появления антибиотиков смертность при флегмонах была очень высокой. При некротическом фасциите консервативное лечение неэффективно, необходимо иссечение поражённых тканей. При нейтропении прогноз зависит от того, удастся ли восстановить число нейтрофилов.

Лечение и профилактика рожистого воспаления

Профилактика

Больные, перенесшие рожу или флегмону.
Ношение эластичных чулок, обработка кожи антисептиками, длительный приём антибиотиков (феноксиметилпенициллин, диклоксациллин или эритромицин, каждый по 500 мг/сут внутрь). Профилактика особенно необходима при лимфедеме. Больные, перенесшие операции на подкожных венах ног (взятие участков для шунтирования). Профилактика особенно необходима при дерматофитии стоп. Ежедневно обрабатывают кожу бензоил-пероксидом и противогрибковым кремом.

Профилактика пневмококковой флегмоны. Группа риска – иммунизация пневмококковой вакциной.

Профилактика флегмоны, вызванной Haemophilus influenzae типа В. Неиммунизированным детям младше 4 лет, находящимся в тесном контакте с больным, назначают антибиотики.

Профилактика флегмоны, вызванной Vibrio vulnificus. Больные сахарным диабетом, циррозом печени, алкоголизмом не должны употреблять в пищу сырые и недоваренные морские продукты.

Лечение рожистого воспаления и флегмоны

Антимикробная терапия. Антибиотики, в зависимости от чувствительности возбудителя.

Хирургическое. Гнойные, гнилостные и газовые инфекции мягких тканей требуют хирургического вмешательства. Показаны вскрытие и дренирование очага инфекции, иссечение всех некротизированных тканей.

Другие мероприятия. Покой, иммобилизация и приподнятое положение поражённой конечности, согревающие компрессы, обезболивание.

Библиография:
Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, Д. Сюрмонд — «Дерматология» атлас-справочник

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Некоторые другие статьи по теме «Микробные инфекции кожи»

Рожа
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Абсцесс, фурункул и карбункул
И. И. Павлов
«Дерматология» справочник.
Вульгарная эктима
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей — дерматологов.
Гидраденит
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Импетиго
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Карбункул
«Кожные и венерические болезни»
под ред. проф. Иванова О. Л.
Пиодермии
Новосёлов В. С., Плиева Л. Р.
«Русский медицинский журнал»
Принципы лечения пиодермий.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА
Стафилококковое импетиго
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей — дерматологов.
Стрептодермия диффузная хроническая
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА
Стрептококковое импетиго
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей — дерматологов.
Сикоз стафилококковый
Конспект лекции
Кафедра дерматологии СПбГМА
Сухая стрептодермия
«Кожные и венерические болезни»

проф. Иванов О. Л.
Фолликулит
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»


	Поиск по сайту «Ваш дерматолог»

Источник