Сестринский процесс при воспалении женских органов

В рамках данного параграфа рассмотрим сестринских процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органов нижнего отдела таких как вульвит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит и экзоцервицит.

Вульвит — воспаление наружных половых органов женщины.

Этиология — сахарный диабет, нарушение обмена веществ, гельминтозы, профессиональные вредности, нерациональное применение а/биотиков, несоблюдение правил личной гигиены, мастурбация.

Клиника — жжение, боли, зуд в области наружных половых органов и входа во влагалище, обильные выделения, общее недомогание, повышение температуры тела. Клинически выделяют острый и хронический вульвит.

Хронический вульвит — указанные симптомы меннее выражены.

При осмотре — гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъязвления слизистой.

Лечение.

1. Воздержание от половой жизни.
2. Проведение местных противовоспалительных процедур. Промывание влагалища настоем трав (ромашки, календулы, шалфея, зверобоя), растворами антисептиков (диоксидина, мирамистина, хлоргексидина, перманганата калия и др.) Используют комплексные а/бактериальные препараты, эффективные в отношении многих патогенных бактерий, грибов, трихомонад: полижинакс, тержинан, нео-пенотран для введения во влагалище ежедневно в течение 10-14 дней. После стихания воспалительных изменений местно можно применять мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин, облепиховое масло, масло шиповника для ускорения репаративных процессов. При выраженном зуде вульвы назначают а/гистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин), местно-анестезирующие препараты (анестезиновая мазь).

Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой). Проявляется острым инфекционным процессом и абсцессом бартолиновой железы с вовлечением окружающей клетчатки и образованием гнойной полости с пиогенной капсулой.

Различают острый бартолинит, абсцесс бартолиновой железы, рецидивирующий бартолинит, кисту бартолиновой железы.

Это заболевание вызывают представители пиогенной флоры, которая при попадании в бартолиновую железу из влагалища или уретры (при вагините или уретрите).

Клиническая картина характеризуется острым началом заболевания с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления (чаще возникает односторонний процесс). Боль усиливается при ходьбе, сидении, дефекации. Общее состояние ухудшается, температура повышается до 38 °C и выше (в стадии нагноения), могут возникать озноб и общая слабость.

При визуальном осмотре отмечают припухлость и гиперемию в области большой половой губы и локализации бартолиновой железы. При пальпации — резкая болезненность. Если выявляют флуктуацию, следует думать об истинном абсцессе бартолиновой железы. В этом случае происходит гнойное расплавление железы и окружающих тканей, что сопровождается усилением местных проявлений (воспаление, боли, высокая температура тела, нарастание лейкоцитоза). Иногда происходит спонтанное вскрытие абсцесса с излитием гноя; в таком состоянии больную часто госпитализируют в гинекологическое отделение.

При постановке диагноза необходимо оценивать характерную клиническую картину, данные осмотра и пальпации железы, данные бактериологического исследования содержимого абсцесса.

Лабораторные исследования включают бактериоскопию мазков, бактериологию отделяемого абсцесса, клинический анализ крови.

Лечение амбулаторно, в дневном стационаре женской консультации.

— Проводят консервативное лечения антибиотиками с учетом чувствительности,
— гигиенические процедуры,

— воздействие холода на область воспаления — для уменьшения остроты процесса,

Местно — аппликации противовоспалительных мазей (левомеколь);

— назначают половой покой и постельный режим.

Больных с абсцессом бартолиновой железы необходимо лечить в гинекологическом стационаре. Требуется вскрытие абсцесса (лучше в стороне от входа во влагалище), санация и дренирование турундой с гипертоническим раствором, ежедневные промывания антисептиками. Применяют также общее лечение антибиотиками и УВЧ на область абсцесса.

Кольпит — воспаление слизистой оболочки влагалища.

Этиология кольпита — чаще инфекционная, вызванная трихомонадами, грибами кандида, вирусами генитального герпеса, цитомегаловирусом, микоплазмами, уреаплазмами, кишечной флорой, условно-патогенными возбудителями (эшерихии, протей, гемофильная вагинальная палочка и др.).

Клинически различают 3 стадии кольпита: острую, подострую, хроническую.

Симптомы кольпита

— При остром кольпите больные предъявляют жалобы на следующие симптомы: выделения (обильные, умеренные, серозные, гнойные);
— чувство тяжести в области влагалища, иногда внизу живота; зуд, жжение в области влагалища; иногда боль при мочеиспускании.

При осмотре с помощью зеркал: выраженная гиперемия и отёк слизистой оболочки влагалища; (инфильтраты, пигментные образования эпителиального покрова); возможны эрозивные участки слизистой оболочки.

В подострой стадии кольпита клинические проявления выражены умеренно (боли стихают, количество выделений, выраженность гиперемии и отека слизистой уменьшаются).

В хронической стадии кольпита клинические проявления выражены незначительно. Течение длительное, характеризуется наличием рецидивов. Основным симптомом является выделения из половых путей серозного, иногда гнойного характера, часто возникает ощущение зуда.

Диагностика:

I. Объективное обследование:

исследование органов малого таза проводят в период наиболее выраженных выделений без предварительного подмывания половых органов и лечения выделений;

осмотр наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер (наличие воспалительных изменений, отёка, изъязвлений), осмотр устья уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища, наличие выделений на наружных половых органах;

осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах;

внутреннему гинекологическому исследованию

бимануальное и ректальное исследование.

II. Клинико — лабораторная диагностика

Обязательные исследования:

— микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;
— бактериологический посев с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам;
— мазок на онкоцитологию.

Дополнительные исследования:

— общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;
— диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);
— кольпоскопия

В основе лечения кольпитов находятся методы (общие и местные) подавления активности и резкого снижения численности возбудителя в биоптате с последующим восстановлением в нем нормальной микрофлоры; проводится также модуляция местных и общих защитных сил организма.

Местное лечение кольпита состоит из двух этапов: этиотропного лечения и восстановления естественного биоценоза влагалища.

1 этап лечения — этиотропное лечение кольпита (в зависимости от вида выявленного возбудителя):
1. Спринцевания: в течение 3—4 дней:
- — при гнойных выделениях в острой стадии: раствор калия перманганата 1 : 5000 — 1: 8000, раствор риванола (0,5—0,1 %), раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спиртового раствора на 1 л воды), раствор ротокана, 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;
- — при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринцевание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стакана кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;
2. Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократно с экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным раствором цитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем 1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином, 5 % вокадином 3—4 раз/сут., 7 дней; 5 % мирамистином 2 раз/сут.
3. Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:
- а) при неспецифической бактериальной флоре:
  - * полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;
  - * тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизоло-на) — по 1 свече на ночь, 10 дней;
- в) при трихомониазе (курсы по 10 дней в течение 3-х менструальных циклов):
  - * метронидазол (гиналгин, клион, эфлоран, трихопол, флагил, питрид) — вагинальные свечи. Курс лечения 10 дней;* тинидазол (фазижин)- по 1 свече на ночь, 10 дней
- г) при дрожжеподобных грибах:

препараты полиенового ряда:

* нистатин — вагинальные свечи в течение 7—14 дней;
* натамицин — по 1 влагалищной свече на ночь, 6 дней; крем наносят на поверхность слизистых оболочек и кожи тонким слоем 2—3 раз/сут.;
д) при генитальном герпесе:

препараты прямого противовирусного действия:

* ацикловир (цикловир, зовиракс, виворакс, виролекс, ацик, герпевир) — крем для аппликаций на область поражения 4—5 раз/сут. в течение 5—10 дней;
2 этап лечения кольпита — восстановление естественного биоценоза влагалища при кольпите

Проводится после завершения курса этиотропной терапии:

— бифидумбактерин (лиофилизат живых бифидобактерий) вагинально по 5—6 доз, разведенных кипячёной водой, 1 раз/сут. 5-8 дней; по 1 вагинальной свече 2 раз/сут., 5—10 дней;
— бификол (лиофильно высушенная микробная масса активных штаммов бифидобактерий и кишечной палочки) — вагинально 5—6 доз 1 раз/сут., 7—10 дней;

Экзоцервицит — воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.

Классификация эндоцервицита:

I. По течению: острый и хронический.

II. По распространённости процесса: очаговый и диффузный.

Различают:

острый неспецифический цервицит и вагинит;

хронический неспецифический цервицит.

Клиника эндоцервицита

Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.

При осмотре: обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала, обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.

Хронический эндоцервицит возникает в результате невыявленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. На влагалищной части шейки матки образуется псевдоэрозия (эктопия цилиндрического эпителия в область влагалищной части ШМ).

Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая цилиндрический эпителий эндоцервикса и желез слизистой оболочки.

Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отёчность) резко выражена.

В настоящее время диагностика экзо и эндоцервицитов не представляет сложности благодаря лабораторным методам исследования.

Микроскопическое.

Бактериологическое.

Цитологическое.

рНметрия влагалищного отделяемого.

ПЦР (полимеразная цепная реакция, позволяет выявить тип возбудителя и его количество организме) и иммуноферментный анализ (ИФА- выявление антител к возбудителю).

Расширенная кольпоскопия.

Обязательные исследования:

— микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;
— бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам;
— мазок на онкоцитологию.

Дополнительные исследования:

— общий анализ крови; общий анализ мочи, анализ крови на RW, ВИЧ, посев на гонококк;
— диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);
— кольпоскопия

Обязательно проведение расширенной кольпоскопии шейки матки и УЗИ малого таза. Это необходимо для подтверждения наличия или отсутствия сочетанного онкологического процесса.

Купирование воспалительного процесса этиотропным лечением.

Ликвидация предрасполагающих факторов (нейроэндокринные и другие функциональные нарушения).

Лечение сопутствующих заболеваний.

I. На первом этапе проводится этиотропная терапия.

При кандидозном цервиците и вагините применяют препарат флуконазол в дозе 150 мг внутрь

Интравагинально применяют эконазол (из группы имидазолов) по 1 свече на ночь, в течение 3-4 дней, или изоконазол по 1 свече во влагалище.

Натамицин (противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов); назначают по 1 таблетке 4 раза в день в сочетании со свечами — во влагалище на ночь.

При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, метациклин), макролидами (джозамицин), хинолами (офлоксацин) применяют препарат азитромицин. Его комбинируют с местным лечением: обработкой шейки матки растворами хлорофиллипта © или диметилсульфоксида.

При атрофических цервицитах и вагинитах местно используют препарат, содержащий натуральный женский гормон — эстриол.

При неспецифическом цервиците используют местные комбинированные препараты: тержинан ©, в состав которого входят тернидазолГ (воздействует на анаэробную флору), нистатин (подавляет рост дрожжевых грибов), неомицин (действие направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии), преднизолон в острой стадии (быстро купирует боль, зуд) и т.д.

II. На втором этапе цель лечения — восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Используют эубиотики: ацилакт© стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению частоты рецидивов; назначают по 1 свече во влагалище в течение 10 дней.

Местное лечение: спринцевание, обработка влагалища и шейки матки, инстилляция в эндоцервикс, введение влагалищных свечей и тампонов с последующим восстановлением естественного биоценоза влагалища.

Эндометрит — воспалительный процесс, локализующийся в поверхностном слое эндометрия; при проникновении воспаления в более глубокие ткани (базальный слой эндометрия, миометрий) заболевание называется эндомиометрит. Особенностью эндометрита является частый переход восходящей инфекции на маточные трубы.

Возбудителями являются прежде всего микроорганизмы, поражающие цилиндрический эпителий канала шейки матки: гонококки и хламидии, мико- и уреаплазмы. Реже заболевание вызывают условно-патогенные анаэробы — возбудители бактериального вагиноза (Prevotella spp., Peptostreptococus spp., Gardnerella vaginalis), еще реже — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.

Поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может распространиться на всю слизистую или носить очаговый характер. При тяжёлом эндометрите в процесс вовлекается мышечный слой, поражение которого также может быть диффузным и очаговым.

Острый эндометрит — инфицирование внутренней поверхности матки с поражением в основном базального слоя эндометрия.

Острый эндометрит относят к воспалительным заболеваниям матки. Часто воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам и капиллярам в мышечный слой, и развивается метроэндометрит.

Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3-4й день после инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

Нарушения отторжения патологически изменённого эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперполименореи.

При гинекологическом исследовании матка несколько увеличена, пастозная, болезненная при пальпации, особенно по бокам и по ходу крупных лимфатических сосудов. При поражении тазовой брюшины появляется болезненность при смещении шейки матки (это обусловлено натяжением воспалённой брюшины). В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЕ. Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, после чего при адекватном лечении процесс воспаления заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму.

При сборе анамнеза обращает на себя внимание проведение накануне каких-либо внутриматочных вмешательств или использование ВМК.

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное. Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку, чувствительную при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся приоткрытым. При поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец.

В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, С — реактивный белок. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Грамму, оценивают:

состояние вагинального эпителия;

лейкоцитарную реакцию;

состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).

Для уточнения диагноза эндометрита осуществляют ультразвуковой мониторинг, проводят микроскопические исследования мазков в динамике.

Порядок диагностики эндометрита

1. Анамнез (внутриматочное вмешательство, некроз подслизистого узла и др.).
2. Объективное исследование.
3. Гинекологическое исследование.
4. Бактериологическое исследование содержимого из полости матки (определение микробной флоры).
5. УЗИ органов малого таза (величина матки, толщина М-эха, выявление тубоовариальных абсцессов).
6. Диагностическая лапароскопия (позволяет осмотреть придатки матки и исключить другую острую хирургическую патологию). 7. Биопсия эндометрия.

Лечение острых эндометритов проводят в стационаре.

Назначают постельный режим на весь период лихорадки; легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота.

Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III-IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II-III поколения. При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для улучшения оттока лохий (послеродовые выделения из матки) применение сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков.

Комплекс хирургических мероприятий включает:

удаление ВМК;

инструментальное опорожнение полости матки при наличии инфицированных остатков плодного яйца после искусственного аборта.

Источник