Симпатические воспаления травмы глаза
Симпатическое воспаление глаза — это заболевание, получившее свое название в связи с тем, что при раневых глубоких поражениях одного глаза, в другом здоровом глазу возникают патологические процессы, как бы симпатизирующие больному органу и выражающие солидарность с ним.
Симпатическое воспаление глаза носит вялотекущий тяжелый характер фибринозно-пластического иридоциклита – воспаления радужной оболочки переднего отдела глазного яблока и представляет значительные трудности в лечении.
Признаки симпатического воспаления глаза
Первые признаки заболевания проявляются в период от 14 до 20 дней от момента травмирования соседнего глаза. Более поздние симптомы могут появиться и спустя несколько месяцев или даже лет после травмы.
Признаки симпатического воспаления глаза, прежде всего, выражаются светобоязнью, небольшой болезненностью, расширениям передних ресничных сосудов, определяемых только при офтальмологическом обследовании.
Более позднее проявление воспаления указывают на возникновение на задней стенке роговицы преципитатов (скопления лейкоцитов и волокон фибрина), изменение четкости радужного рисунка, сужение зрачка. Возникают явления сращивания и заращения зрачка – синехии. Понижается глазное давление и происходит субатрофия глазного яблока, часто развивается катаракта, вторичная глаукома. Все это способствует значительному снижению зрения и иногда приводит к полной слепоте.
Причины симпатического воспаления глаза
Как уже говорилось, основной причиной симпатического воспаления глаза является передний уевит – воспаление сосудистой оболочки глаза, в результате глубокой прободной раны или осложнение после операции на глазах. В редких случаях причиной заболевания могут быть опасные глазные контузии и разложение внутриглазной опухоли.
Диагностика симпатического воспаления глаза
При диагностике заболевания необходимо дифференцировать его от симпатического раздражением глаза, при котором наблюдается невроз или рефлекторная реакция на какой-либо раздражитель – ячмень, глаукома и иных патологических процессов в глазу. Симпатическое раздражение не дает объективных признаков симпатического воспаления и при ликвидации причины раздражения быстро проходит. Несмотря на существующую разность, нужно иметь в виду, что в ряде случаев симпатическое раздражение может предшествовать симпатическому воспалению.
Симптоматические проявления могут быть выражены комбинированным воспалением сетчатки и зрительного нерва – нейроретинитом, или воспалением сосудистой оболочки глаза — хориоидитом, кроме того возможно отслоение сетчатки.
При раннем проявлении симптомов, т.е. в течение нескольких дней после травмы соседнего глаза, диагностика не затруднительна. Более поздние проявления симпатического воспаления глаза диагностируются с учетом состояния или отсутствия поврежденного глаза.
Лечение симпатического воспаления глаза
В лечении заболевания решающую роль играет состояние поврежденного глаза. В зависимости от присутствия в нем зрительных функций, врач принимает решение о его лечении или удалении. Кроме того, диагностированный симптоматический процесс влияет на принятие этого решения. Если в течение полумесяца процесс не стихает, то ставиться вопрос об удалении поврежденного глаза. Решение очень серьезное, особенно если в травмированном глазу остается определенный процент зрения.
Симпатическое воспаление глаза очень тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом, поэтому иногда поврежденный глаз остается зрячим, а «симпатический» слепнет.
Лечение воспаления проводят консервативно с назначением стероидных препаратов внутрь и местное использование в виде инстилляции. Применяется электрофорез преднизолоном. Непременным условием в эффективности лечения является обязательное применение расширяющих капель для глаз – мидриатиков.
Длительность лечения и дозировка медикаментов зависят от конкретной клиники болезни глаза. В общей основе курс терапии рассчитан на 75 – 80 дней. Во избежание рецидива используются нестероидные противовоспалительные средства – ибупрофен, индометацин. Местное лечение проводят 12 месяцев. В последующем в течение года проводится поддерживающая терапия иммуностимуляторами – алоэ, пирогенал, декарис и др.
Ранее прекращение лечения провоцирует хронический процесс и способствует развитию рецидива. При поражении симпатическим воспалением всего сосудистого тракта лечение стероидами продолжается 1-2 года. Выбор стероида зависит от клиники болезни и содержания в плазме кортикостероидов.
Наблюдение офтальмолога необходимо на протяжении всей жизни. Естественно, что при данной патологии контактные линзы противопоказаны. Любые оперативные вмешательства в сфере глаз можно производить только в периоде стойкой ремиссии, т.е. не раньше 6-12 месяцев после очередного обострения.
Описание
Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, грозящие не только гибелью травмированного глаза, но и опасностью развития симпатического воспаления второго здорового глаза, которое отмечается в 0,1—0,2% случаев после проникающей травмы и в 0,06—0,07% после внутриглазных операций.
В настоящее время в патогенезе симпатической офтальмии установлена ведущая роль аутоиммунных реакций с формированием гиперчувствительности замедленного типа и гуморальных антител к увеаретинальным антигенам с последующей вторичной иммунной недостаточностью.
В связи с применением широкого арсенала мощных противовоспалительных и стероидных препаратов, своевременным проведением хирургических операций (квалифицированная обработка ран, удаление катаракты, инородного тела и др.) на высокотехнологическом уровне клинические проявления симпатической офтальмии, ее течение и развитие осложнений претерпели некоторые изменения и значительно отличаются от случаев, ранее описанных в офтальмологической литературе.
Тем не менее следует остановиться на вопросах диагностики, клиники и лечения этого процесса. Установлено, что с момента травмы при тяжелом воспалении с его распространением на задний отдел увеального тракта и сетчатку в течение 2—3 нед энуклеация слепого глаза как источника аутосенсибилизации может служить надежной профилактикой развития симпатического воспаления на здоровом глазу.
Диагностика симпатической офтальмии нередко представляется сложной, особенно при развитии воспаления в парном глазу в поздние сроки после травмы, при стертых формах и локализации процесса в задних отделах глазного яблока. Факторами риска развития данной патологии являются ранения корнеосклеральной зоны с выпадением внутренних структур, травма хрусталика, отслойка внутренних оболочек, развитие посттравматического увеита. Большая роль отводится адекватности первичной и последующей хирургической помощи, профилактическому назначению стероидов. Установлено. что наиболее часто развитие симпатической офтальмии происходит в 1—2-й месяцы после травмы (57,6%), на 1-й год приходится 92,5% всех случаев.
Клинические проявления заболевания весьма многообразны, можно выделить следующие формы.
1. Передний увеит:
- серозный, серофибринозный иридоциклит;
- серозный иридоциклит с центральной ретинопатией.
2. Генерализованный увеит:
- увеанейроретинит,
- фибринозно-пластический увеит;
- серофибринозный иридоциклит и периферический очаговый хориоретинит;
- серофибринозный иридоциклит с парацентральным крупноочаговым хориоретинитом;
- серофибринозный иридоциклит со вторичной периферической хориоретинальной дистрофией.
Все формы сопровождаются передним увеитом, часто с преципитатами на задней поверхности роговицы. В начальной стадии острота зрения остается высокой и поле зрения не изменяется.
Адекватное лечение быстро купирует иридоциклит, но при нейроретините требуется длительная (до 6—10 мес) терапия. Спустя 2—3 мес на периферии глазного дна определяются мелкие субретинальные желтовато-белые очажка, чаще без пигмента, не имеющие склонности к слиянию.
Увеличение числа очагов и их распространение на центральную зону приводят к резкому снижению зрения и сужению поля зрения, а при электрофизиологических исследованиях отмечается поражение преимущественно палочковых отделов наружных слоев сетчатки при сохранности внутренних слоев центральных отделов и аксиального пучка зрительного нерва.
У больных с хроническим рецидивирующим или вялотекущим воспалительным процессом чаще наблюдаются фибринозно-пластический увеит в переднем отрезке и периферический хориоретинит, который можно офтальмоскопически наблюдать после экстракции катаракты.
Рецидивирование процесса в течение 1-го года, как правило, обусловлено синдромом отмены лечения стероидами и характеризуется менее благоприятным прогнозом в отличие от поздних рецидивов (более 1 года после травмы).
Дифференциальную диагностику симпатического воспаления следует проводить с симпатическим раздражением, двусторонним факогенным увеитом, синдромом Фогта—Коянаги—Харады и эндрогенными увеитами различной этиологии.
Говоря о лечении, следует сразу же остановиться на оценке состояния травмированного глаза и решить вопрос о его энуклеации. Л.Т. Архипова на основании большого опыта считает, что удаление слепого глаза в первые часы и дни после начала симпатического офтальмита благоприятно влияет на течение процесса в парном глазу. Энуклеация не рекомендуется при остаточных зрительных функциях и отслойке внутренних оболочек глаза. Это мнение подтверждают и данные литературы.
Консервативная терапия при появлении первых признаков воспаления на парном глазу начинается с назначения стероидов место и внутрь. Местно применяют дексаметазон в инстилляциях, под конъюнктиву и парабульбарно. Возможно использование фонофореза или электрофореза эндоназально с 1 % раствором преднизолона.
Обязательно назначают мидриатики Курс лечения стероидами, назначаемыми внутрь, определяется клиникой процесса. Так. при различных формах переднего увеита начальная доза стероидов для взрослых составляет в среднем 40—80 мг в день, для детей — 25-40 мг (по преднизолону) с постепенным снижением дозы каждые 5 дней по 5 мг.
С целью предупреждения рецидивов на фоне лечения стероидами назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен и др. по 50—75 мг/сут), их прием рекомендуют продолжать в течение 2—3 мес после окончания курса лечения стероидами. Длительность курсового лечения (преднизолон, метипред и др.) в среднем 75—80 дней. Таким образом, длительность местного лечения составляет не менее 12 мес, а общего — 6 мес.
Преждевременное прекращение лечения приводит к ранним рецидивам и хроническому течению заболевания. При генерализованном увейте стероиды назначают длительно, в течение 1—2 лет в поддерживающих дозах 10—15 мг (по преднизолону). Выбор препарата определяется клинической формой и уровнем кортикостероидов в плазме крови больного. При передних формах предпочтительнее преднизолон, при увеанейроретините — полькортолон, кенакорт, при панувеитах — метипред. В ряде случаев необходимо прибегать к цитостатикам (циклофосфамид по 50 мг 2 раза в день в течение 1-2 мес).
При сопутствующей бактериальной инфекции показаны антибиотики, в качестве иммуностимуляторов — декарис, нуклеинат натрия, пирогенал, дробное переливание крови, алоэ, ФиБС и др.
Безусловно, все больные с симпатическим воспалением нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении офтальмологом в течение всей жизни.
При решении вопроса о хирургическом лечении (экстракция катаракты, формирование зрачка и др.) следует помнить, что операции можно проводить лишь в период ремиссии (не менее 6— 12 мес после обострения) на фоне консервативной терапии и под строгим иммунологическим контролем.
Офтальмия симпатическая (симпатическое воспаление) – это заболевание второго глаза, которое возникает вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза. Хронический иридоциклит первого глаза, возникший после проникающего ранения, называют симпатизирующим воспалением.
Этиология и патогенез. Чаще всего заболевание развивается после проникающего ранения другого глаза, реже — после хирургического вмешательства на глазном яблоке, прободной язвы роговицы, распадающейся опухоли сосудистой оболочки. В патогенезе симпатической офтальмии большую роль отводят аутоиммунным реакциям. Морфологические изменения при симпатическом и симпатизирующем воспалении тождественны. Гистологическая картина напоминает туберкулезную гранулему, от которой отличается отсутствием творожистого распада и туберкулезных микобактерий. Инфильтрация может быть очаговой или диффузной.
Клиническая картина. Симпатическое воспаление может возникнуть в различные сроки после травмы — от 2 нед. до многих лет. Часто случаи возникновения заболевания происходит через 1—2 мес. после ранения. Возможно развитие симпатического воспаления и спустя некоторое время (1—2 мес.) после несвоевременного удаления травмированного глаза.
Различают несколько клинических форм симпатического воспаления. Стертая, или абортивная, форма серозного иридоциклита — самое раннее проявление заболевания в виде легкой перикорнеальной инъекции глазного яблока, отека эндотелия роговицы или единичных мелких преципитатов на ее задней поверхности. Эти изменения выявляются только при биомикроскопии. Жалоб больной не предъявляет. Острота зрения не понижена. Стертая форма может возникнуть как при вяло текущем посттравматическом иридоциклите другого глаза, так и при его субатрофии без каких-либо воспалительных явлений. При несвоевременно начатом лечении воспалительные явления могут прогрессировать и приводят к развитию серофибринозного или фибринозно-пластического иридоциклита.
При серозном или серофибринозном иридоциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока, мелкие беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, небольшой отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика и помутнения стекловидного тела. Образуются единичные синехии, которые легко разрываются под действием мидриатиков.
Наиболее часто встречается смешанная форма симпатического воспаления, при которой иридоциклит сочетается с явлениями нейроретинита. Нейроретинит может развиваться одновременно с иридоциклитом, иногда он является первым признаком заболевания. Нейроретинит характеризуется гиперемией диска зрительного нерва, смазанностью его границ и расширением вен. Острота зрения обычно сохраняется (за исключением тех случаев, когда снижение зрения обусловлено изменениями в переднем отделе увеального тракта). Атрофия зрительного нерва не развивается.
При панувеите воспалительный процесс распространяется на весь увеальный тракт. В переднем отделе увеального тракта развивается серозный или чаще серофибринозный иридоциклит, а в заднем — нейроретинит и очаговый хориоретинит. Очаговый хориоретинит возникает обычно через несколько месяцев от начала заболевания и служит признаком прогрессирования процесса. Первоначально в нижневнутренней половине глазного дна на крайней периферии появляются единичные желтовато-белые очажки округлой или овальной формы без пигмента. По мере прогрессирования заболевания число их увеличивается и они распространяются в нижнюю, а затем и верхнюю половину глазного дна. Иногда отложения пигмента различной формы и величины появляются в макулярной области. При этом понижается острота зрения.
Симпатическая офтальмия – это бинокулярное поражение органа зрения, развивающееся после повреждения увеального тракта с последующим вовлечением в патологический процесс второго интактного глазного яблока. Наиболее распространенными симптомами являются гиперемия, слезотечение, фотофобия, «мушки» перед глазами, снижение остроты зрения. Диагностика симпатической офтальмии сводится к сбору анамнеза, проведению наружного осмотра, биомикроскопии, визометрии, тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, УЗД в В-режиме, ОКТ. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения может включать в себя глюкокортикостероиды для системного и местного применения, иммуносупрессоры, НПВС.
Общие сведения
Симпатическая офтальмия – это полиэтиологическая патология органа зрения в офтальмологии, которая протекает по типу гранулематозного увеита. Термин «симпатическая офтальмия» впервые был предложен в 1835 году шотландским офтальмологом В. Макензи. Согласно статистическим данным, в 0,2-0,4% случаев заболевание возникает на фоне проникающих ранений глазного яблока. В 0,01-0,06% причиной развития являются интраорбитальные хирургические вмешательства. Симпатическая офтальмия может диагностироваться в любом возрасте, но, как правило, патология наиболее часто обнаруживается в 25-50 лет. Мужчины болеют чаще женщин, что связано с большей распространенностью травм органа зрения среди представителей мужского пола.
Симпатическая офтальмия
Причины симпатической офтальмии
Зачастую симпатическая офтальмия развивается на фоне иридоциклита, вызванного прободным ранением органа зрения, прободением язвы роговицы, подконъюнктивальным разрывом склеры, внутриорбитальными новообразованиями. Реже триггером является ятрогения. Ключевую роль в патогенезе заболевания играет аутоиммунное поражение структур глазного яблока. При этом вырабатываются антитела к S-антигенам сетчатки, пигментного эпителия и увеального тракта. Экспериментальным путем доказано, что развитие симпатической офтальмии может быть обусловлено иммуногенетической взаимосвязью с антигенами HLA II класса. Иммуноморфологические особенности воспалительного процесса протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа с вовлечением Т-лимфоцитов Th 1-го типа. Эту теорию патогенеза подтверждает обнаружение сенсибилизированных Т-клеток и специфических антител к антигенам увеального тракта, а также положительная динамика регрессии патологии при применении иммуносупрессоров.
Этиологическими факторами развития симпатической офтальмии могут выступать эндогенные эндотоксины, образующиеся после апоптоза клеток увеального тракта. Токсемия провоцирует вовлечение в патологический процесс интактного глаза. Также триггерами могут становиться такие ферменты, как трипсин и зимаза. Инфицирование структур глазного яблока вирусом герпеса может приводить к развитию клинической картины симпатической офтальмии, которая сменяется клиникой эндофтальмита.
Симптомы симпатической офтальмии
Как правило, симпатическая офтальмия развивается спустя 10-12 дней после травматического повреждения глаза или оперативного вмешательства. Вовлечение в патологический процесс второго интактного глаза может происходить через 8-10 недель после появления клинических симптомов на стороне первичного поражения. Заболевание в большинстве случаев протекает в форме переднего серозного, пластического или генерализованного увеита, реже – заднего увеита или нейроретинита. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести симптоматической офтальмии. При развитии симптоматики переднего серозного воспаления увеального тракта больные предъявляют жалобы на фотофобию, гиперемию глаз и слезотечение.
Пластический увеит характеризуется тяжелым течением. Пациенты отмечают снижение остроты зрения, появление «мушек» или «тумана» перед глазами, головную боль, общую слабость. Особенностью генерализованного увеита является склонность к частым рецидивам. Данная форма симпатической офтальмии часто осложняется экссудативной отслойкой сетчатки и невритом зрительного нерва. Больные жалуются на быстро прогрессирующее снижение остроты зрения. Развитие заднего увеита или нейроретинита длительное время имеет латентное течение и проявляется в форме выраженного снижения зрительных функций и появления «пелены» перед глазами. Наиболее распространенные осложнения симпатической офтальмии – вторичная катаракта и офтальмогипертензия.
Диагностика симпатической офтальмии
Диагностика симпатической офтальмии основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, биомикроскопии, визометрии, тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, ультразвукового исследования в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ). Пациенты отмечают взаимосвязь между развитием заболевания и травмой глазного яблока или проведением интраокулярных хирургических вмешательств. При наружном осмотре выявляется умеренная инъекция сосудов глаз.
При переднем серозном увеите методом биомикроскопии определяется небольшое количество мелких преципитатов. Острота зрения и внутриглазное давление (ВГД) при данной форме симпатической офтальмии в пределах возрастной нормы. Биомикроскопия при пластическом увеите позволяет выявить большое количество преципитатов, перикорнеальную инъекцию сосудов. Методом гониоскопии визуализируется экссудат в передней камере глаза. Также при данной форме симпатической офтальмии образуется множество задних синехий. При проведении визиометрии отмечается снижение остроты зрения. Офтальмотонус соответствует норме.
При генерализованной форме симпатической офтальмии методом гониоскопии в передней камере обнаруживаются гранулематозные очаги Далена-Фукса. Их также можно выявить при помощи УЗИ в В-режиме в передних отделах стекловидного тела. Проведение офтальмоскопии позволяет подтвердить отек сетчатки, ее экссудативное отслоение, признаки неврита зрительного нерва. При этой форме заболевания острота зрения значительно снижена и варьирует от 0,01 до 0,02 дптр. Задний увеит и нейроретинит можно диагностировать при помощи ОКТ. Наблюдается большое количество задних синехий и окклюзия зрачка. УЗИ глаза при этих формах симпатической офтальмии указывает на нарушение прозрачности зрачка из-за образования большого количества преципитатов.
Лечение симпатической офтальмии
Тактика лечения симпатической офтальмии зависит от формы и степени тяжести заболевания. При переднем серозном увеите показано локальное применение кортикостероидов в виде капель или парабульбарных инъекций. Продолжительность курса консервативной терапии составляет 6 месяцев. После проведения лечебных мероприятий рецидивов, как правило, не наблюдается. Развитие пластического увеита является показанием к назначению курса местной и системной глюкокортикостероидной терапии. Длительность применения глюкокортикостероидов – 5-6 месяцев. После их отмены на протяжении 3-4 недель необходимо принимать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Развитие генерализованной формы симпатической офтальмии требует системного назначения пульс-терапии кортикостероидами в высоких дозировках на протяжении 3-4 дней и иммунодепрессантами в стандартной дозе. Далее дозировки препаратов постепенно снижаются. Показанием к отмене курса лечения является стойкая ремиссия симпатической офтальмии. Хирургическое вмешательство показано при развитии вторичной катаракты. При этом проводится факоэмульсификация катаракты с последующей имплантацией интраокулярной линзы. Устранить клинические проявления офтальмогипертензии при окклюзии зрачка и вовлечении в патологический процесс радужки можно путем лазерной мембранотомии.
Прогноз и профилактика симпатической офтальмии
Специфическая профилактика симпатической офтальмии отсутствует. Неспецифические превентивные меры сводятся к соблюдению техники безопасности (ношение защитных очков и каски) на производстве, профилактике вирусных заболеваний, своевременному лечению эрозивных повреждений органа зрения. Пациенты с симпатической офтальмией должны находиться под динамическим наблюдением у лечащего офтальмолога. Своевременная диагностика и лечение обеспечивают полное восстановление зрительных функций. Тем не менее, при тяжелой форме заболевания с бинокулярным поражением существует высокий риск полной потери зрения и последующей инвалидизации пациента. Прогноз для жизни и трудоспособности зависит от тяжести течения и эффективности проводимой терапии.