Системное воспаление как типовой патологический

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко

Обосновывается представление о системном воспалении (СВ) как о типовом патологическом процессе, по ряду параметров отличающемся от классического воспаления: наличием феномена системной альтерации, качественно иным характером системного воспалительного ответа, отсутствием протективных свойств, наличием характерных фаз развития, высокой вероятностью развития критических состояний даже в условиях проведения интенсивной терапии. Предлагается классификация фаз острого СВ: развитие, первичный и вторичный флогогенный удар (фаза не атрибутна), депрессивная (фаза не атрибутна) и разрешение. Анализируются основные варианты взаимоотношения факторов системной альтерации и антивоспалительной резистентности: «прорыв», «продавливание», «застревание» (для хронического СВ). Клиника острого СВ проявляется в виде того или иного состава комплекса реанимационных синдромов (различных мультисиндромов). По мнению авторов, рассмотрение СВ с позиции частного синдрома (Системной воспалительной реакции) является тупиковым направлением в изучении проблемы расшифровки патогенеза СВ и не способствует разработке новых комплексных критериев прогноза и ранней диагностики развития критических состояний. (Цитокины и воспаление. 2007. Т. 6, № 4. С. 9-21.)

Ключевые слова: СВР, системное воспаление, типовой процесс.

Прошло уже более 15 лет после введения в медицинскую практику нового понятия — синдром системной воспалительной реакции (ССВР/SIRS), рассматриваемого ныне как ключевое патогенетическое звено сепсиса и других критических состояний, ассоциированных с развитием синдрома полиорганной недостаточности/дисфункции (СПОН) — основной причины гибели пациентов отделений интенсивной терапии. Четыре критерия ССВР были утверждены на согласительной конференции ACCP/SCCM в Чикаго в 1991 г. При этом для диагностики синдрома необходимо проявление двух или более признаков: 1) температура>=38°С или<=36°С; 2) частота сердечных сокращений>=90/мин;3) частота дыхания > 20/мин или гипервенти-ля-ция (РаСО2 <= 32 мм. рт. ст.); 4) лейкоциты крови > 12×109/мл или < 4×109/мл, или незрелых форм > 10% при наличии очага инфекции, тяжелого некроза или травмы [5]. Между тем в последние годы в литературе стали появляться аналитические статьи, подчеркивающие низкую степень чувствительности и специфичности критериев ССВР к развитию критических состояний и необходимость формулирования новых представлений о природе и патогенетической роли системного воспаления [10]. Так, остается без ответа много вопросов, в частности: каким образом патогенетические процессы, отражаемые критериями ССВР, могут явиться причиной или движущей силой критического состояния? В чем принципиальная разница между ССВР и синдромом компенсаторной антивоспалительной реакции (CARS) [4], при котором также выявляются признаки ССВР? Почему СПОН может развиваться на фоне купирования признаков ССВР? Нужно ли признавать наличие ССВР при развитии острых респираторных вирусных инфекций? Где границы использования критериев ССВР, если некоторые авторы переносят их даже на физиологическую беременность [7] и другие физиологические процессы? Можно ли диагностировать ССВР при отсутствии первичного очага воспаления? В чем принципиальные различия между ССВР и общим адаптационным синдромом, который может в определенных случаях приобретать патологические формы? Где протоколы патогенетической терапии ССВР, соответствующие критериям доказательной медицины? В чем заключается общая патогенетическая основа острых, подострых и хронических вариантов СВР-зависимых патологий, учитывая неэффективность использования критериев ССВР при хронических заболеваниях, даже при очевидной роли СВР в их патогенезе? В настоящее время известны многие десятки, если не сотни, молекулярных факторов, в той или иной степени характеризующих развитие СВР, но это существенным образом не способствовало ревизии более чем относительных критериев ССВР. Кроме того, все эти многочисленные факторы, как потенциальные критерии СВР, не систематизированы, исходя из их патогенетической роли и клинического значения.

Основную причину сложившихся противоречий мы видим в том, что синдромальная модель является, прежде всего, клиническим отражением ограниченного числа частных патогенетических механизмов, но не позволяет системно рассмотреть патогенез мультисиндромальной (комплексы реанимационных синдромов и другие) клиники системного воспаления (СВ).

Прежде чем сформулировать свою позицию по проблеме ССВР, обратимся к официальному определению синдрома: «Синдром — это состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома» (утверждено приказом МЗ РФ от 22.01.2001 г. № 12). Синдромальная модель отражает некое общее звено патогенеза многих заболеваний, а именно:

• нарушения в определенной системе (например, ДВС-синдром), органе (ОРДС/ARDS, синдром общемозговых расстройств) или нескольких органах (СПОН);

• последствия воздействия типового причинного фактора (краш-синдром);

• вариант системного метаболического нарушения (синдром гиперметаболизма);

• наличие частного патогенетического механизма (сладж-синдром и синдром протекания капилляров);

• сочетание нескольких частных механизмов с формированием конкретного патогенетического фактора патогенеза (метаболический стресс-синдром).

Специалисту в области медицины критических состояний нетрудно заметить, что все приведенные в качестве примеров синдромы и клинические состояния связаны с ССВР и могут интегрироваться друг с другом в мультисиндромы различного состава. Может ли ССВР стать эффективной основой для формирования моделей этих мультисиндромов? Мы полагаем, что нет, но обозначенную проблему можно разрешить при рассмотрении СВ как типового патологического процесса, включая его теоретические, методологические и методические (прикладные) аспекты [1, 2, 3]. С позиций этой концепции, сущностью СВ является генерализация факторов альтерации и, соответственно, той составляющей программы воспаления, которая предназначена для реализации в очаге воспаления (местно), но не за его пределами, включая активацию системы гемостаза, комплемента, эндотелиоцитов, тучных клеток, лейкоцитов и т. д. Системная реализация этих взаимосвязанных механизмов в интраваскулярной и параваскулярной среде является ключевым фактором развития микроциркуляторных расстройств, лежащих в основе СПОН, и шоковых состояний различной природы. В широком смысле СВР в качестве ведущего, но далеко не единственного патогенетического звена СВ, могут характеризовать уже сегодня многие десятки показателей различных систем организма. В настоящее время, как нам представляется, критерии ССВР нельзя рассматривать в качестве эталонного показателя СВР.

Основным постулатом концепции является выделение СВ в самостоятельную разновидность типового патологического процесса, имеющего ряд принципиальных отличий от процесса «классического» воспаления (КВ). При этом КВ также имеет не только локальную, но и системную составляющую в виде особого варианта общего адаптационного синдрома. Следовательно, дифференцировать СВ от КВ можно не по наличию или отсутствию СВР, а исходя из особых качественных характеристик СВР, как и проявлений других атрибутных феноменов СВ, о которых речь пойдет далее.

Как известно, в целом КВ является ответом организма на местное повреждение с целью локализации повреждающего фактора (инфекции и др.), его ликвидации с последующей репарацией или рубцеванием поврежденной ткани. Общие местные признаки классического воспаления: гиперемия, отек, боль, нарушение функции поврежденной ткани, — отражают, прежде всего, внешние проявления этого сложного и разнообразного процесса. В то же время, они могут использоваться в качестве критериев многих заболеваний и отдельных синдромов. Между тем, понятие «воспалительный синдром» лишено практического смысла, если под ним не понимать более конкретное состояние. Процесс КВ можно подразделить на два уровня: первый, или базисный (местный уровень очага воспаления), и системный. Местный уровень интегрирует биологически наиболее агрессивные механизмы, а именно «воспалительную» перестройку микроциркуляции, эффекты фагоцитов и экспрессию других флогогенных механизмов, фабулой которых является гнойное расплавление ткани (табл.). Триггерами для включения механизмов первого (базисного) уровня воспаления являются истинные или потенциальные, а иногда и мнимые (имитирующие) факторы повреждения. Непосредственными факторами альтерации, распознаваемыми сенсорными структурами программы воспалительного процесса, являются микробные антигены, аллергены, аутоантигены и аллоантигены, а также многие продукты тканевого распада, инородные тела, локальный ацидоз и некоторые другие изменения гомеостаза.

Как правило, факторы повреждения (например, микробные эндотоксины, продукты распада коллагена) активируют сразу несколько структурных составляющих программы воспаления, к которым можно отнести: плазменные системы комплемента и гемостаза, эндотелиоциты 2-го типа посткапиллярных венул (ПКВ), мастоциты и мигрирующие в очаг воспаления лейкоциты. В то же время, выраженная активация любого звена может вовлечь всю систему воспалительной реактивности в целом, поскольку все они взаимосвязаны и действуют в рамках единого процесса, что и определяет высокую чувствительность развития воспаления к альтерации любой природы (рис. 1).

Регуляторными посредниками для этой взаимообразной активации служат эйкозаноиды, биогенные амины, продукты активации систем гемостаза и комплемента, некоторые свободные радикалы и многие другие медиаторы воспаления. Особое место среди них занимает цитокиновая сеть, которая контролирует практически все процессы развития иммунной и воспалительной реактивности. Генерализация цитокинов из очага воспаления в системный кровоток является одним из лимитирующих факторов, подключающих второй, внешний по отношению к очагу воспаления, или системный уровень воспалительного процесса. Он активируется при определенной степени выраженности и декомпенсации механизмов первого (базового) уровня и направлен на решение двух основных задач: а) поддержку воспалительной реакции в очаге воспаления посредством усиления притока на его территорию лейкоцитов, энергетических и строительных субстратов, плазменных факторов, потребляемых в очаге воспаления; б) сохранение относительного постоянства внутренней среды организма. Механизм реализации этой, в целом протективной для организма, системной составляющей воспалительного процесса — развитие особого варианта стресс-реакции, приоритетно направленной на решение не внешней, но внутренней проблемы. Универсальными механизмами стресса [9] и в данном случае являются активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, симпатической нервной системы, усиление основного обмена при активизации на уровне организма метаболических циклов: глюкозо-аминокислотного (аланинового), глюкозо-молочнокислого, глюкозо-жирнокислотного (цикл Рендела), умеренная склонность к гиперкоагуляции и выход нейтрофилов из сосудистого депо (эффект катехоламинов). Специфические особенности «воспалительного стресса» — нейромышечная астения и психастения (парадоксальный астеновегетативный стресс), склонность к централизации кровообращения, уменьшение теплоотдачи, лихорадка, острофазный ответ печени, угнетение эритропоэза при активации лейкоцитопоэза в костном мозге, в некоторых случаях развитие генерализованного иммунного ответа. Каждый уровень воспалительной программы, выполняя свою роль, служит единой цели, и они взаимно дополняют друг друга, но их молекулярно-генетические механизмы не тождест-венны. Действия этих протективных механизмов, впрочем, как и практически любых других, могут иметь и побочные проявления. Разумеется, и процессы 2-го (системного) уровня, которые, прежде всего, и отражают известные критерии ССВР, также имеют свои побочные эффекты, не выходя за рамки развития КВ.

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

ПРОЦЕСС

· Воспаление – это возникшая в ходе эволюции реакция организма (живых тканей организма) на местные повреждения; она состоит из сложных поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном счете на устранение и изоляцию повреждающего агента и восстановление (или замещение) поврежденных тканей (А.М. Чернух, 1979).

Сущностные признаки воспаления

· Воспаление – типовой патологический процесс, в котором имеет место сочетание как патологических, так и защитно-физиологический реакций.

· Воспаление,как правило, — местный процесс с определенными локальными признаками: tumor, rubor, kalor, dolor et functio lesae.

· Будучи местным процессом,воспаление характеризуется рядом общих проявлений: лихорадкой, болью, анорексией, лейкоцитозом, возрастанием СОЭ, появлением в крови острофазовых реактантов (ОФР).

· Воспаление – универсальный процесс, который встречается в структуре различных заболеваний, в разных органах и тканях.

· Воспаление – стереотипный процесс, отражающий его запрограммированность и характеризующийся типическими проявлениями вне зависимости от этиологии и органной локализации.

· Воспаление – аутохтонный процесс, способный к саморазвитию независимо от продолжения действия его причинного фактора.

· Основу воспаления составляет сосудисто-мезенхимальная реакция, характеризующаяся множественностью и разнообразием участников, включая клетки мезенхимального происхождения (эндотелиоциты, гладкомышечные клетки сосудов, тучные клетки, тромбоциты, эозинофилы, нейтрофилы, моноциты/макрофаги, лимфоциты, фибробласты), а также локальные (эйкозаноиды, цитокины, биогенные амины и др.) и циркулирующие (системы комплемента, гемокоагулации, калликреин-кининовая и др.) медиаторы процесса.

· Воспаление характеризуется каскадным принципом включения и активации ряда систем, участвующих в его развитии (гемокоагулации, комплемента и др.).

· Воспаление – самоограничивающийся процесс при участии механизмов угнетения продукции, секреции и активности флогогенных факторов (ингибиторы комплемента калликреина, свертывания крови, цитокинов, антиоксиданты и др.).

· Врожденныйили приобретенный недостаток механизмов самоограничения воспаления способствует его трансформации из местного в системный, генерализованный процесс : токсико-септический шок.

· Воспаление – фазоворазвивающийся процесс, в котором на основе морфологических изменений выделяют три стадии: альтерации, экссудации и пролиферации. В патофизиологии, моделирующей этот типический патологический процесс и исследующей его в динамике, выделяют четыре стадии (В.А. Черешнев, Б.Г. Юшков, 2001).

Стадии развития воспаления

I. Альтерация

· первичная

· вторичная

II. ЭКССУДАЦИЯ

· кратковременный спазм (ишемия)

· артериальная гиперемия

· венозная гиперемия

· стаз

· повышение проницаемости и экстравазация жидкости

III. эмиграция форменных элементов

· адгезия лейкоцитов к эндотелию

· приобретение лейкоцитами локомоторного фенотипа

· диапедез лейкоцитов

· направленное движение лейкоцитов в очаг повреждения (хемотаксис)

· скопление лейкоцитов в очаге повреждения. Образование инфильтрата

— раннего (полиморфонуклеары)

— позднего (мононуклеары)

· отграничение очага повреждения и его санация

IV. ПРОЛИФЕрация

· реализация регуляторного действия макрофагов

· пролиферация и активация биосинтетической активности фибробластов

· стимуляция фиброплазии и ангиогенеза

· репарация

УЧАСТНИКИ ВОСПАЛЕНИЯ

· Биогенные амины,участвующие в процессе воспаления, представлены, главным образом, гистамином и серотонином.

· При воспалении гистамин вызывает расширение артериол, повышение проницаемости венул, способствует освобождению кининов и метаболитов арахидоновой кислоты, инициирует зуд и боль, активацию хемокинеза и лимфотоксичности, стимулирует иммуносупрессивное действие лимфоцитов. Действуя на бронхи, гистамин усиливает секрецию слизи и вызывает бронхоспазм.

· СЕРОТОНИН у человека в тучных клетках отсутствует. Источником серотонина могут быть тромбоциты, эозинофилы, а в кишечнике – энтерохромаффинные клетки.

· Среди биогенных аминов, участвующих в воспалении, определенная роль отводится полиаминам: спермину, спермидину, путресцину, кадаверину. Эти вещества рассматриваются как противовоспалительные медиаторы и стимуляторы репарации, в том числе, как клеточные медиаторы ростового эффекта соматомединов.