Системное воспаление как типовой патологический процесс гусев

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко

Обосновывается представление о системном воспалении (СВ) как о типовом патологическом процессе, по ряду параметров отличающемся от классического воспаления: наличием феномена системной альтерации, качественно иным характером системного воспалительного ответа, отсутствием протективных свойств, наличием характерных фаз развития, высокой вероятностью развития критических состояний даже в условиях проведения интенсивной терапии. Предлагается классификация фаз острого СВ: развитие, первичный и вторичный флогогенный удар (фаза не атрибутна), депрессивная (фаза не атрибутна) и разрешение. Анализируются основные варианты взаимоотношения факторов системной альтерации и антивоспалительной резистентности: «прорыв», «продавливание», «застревание» (для хронического СВ). Клиника острого СВ проявляется в виде того или иного состава комплекса реанимационных синдромов (различных мультисиндромов). По мнению авторов, рассмотрение СВ с позиции частного синдрома (Системной воспалительной реакции) является тупиковым направлением в изучении проблемы расшифровки патогенеза СВ и не способствует разработке новых комплексных критериев прогноза и ранней диагностики развития критических состояний. (Цитокины и воспаление. 2007. Т. 6, № 4. С. 9-21.)

Ключевые слова: СВР, системное воспаление, типовой процесс.

Прошло уже более 15 лет после введения в медицинскую практику нового понятия — синдром системной воспалительной реакции (ССВР/SIRS), рассматриваемого ныне как ключевое патогенетическое звено сепсиса и других критических состояний, ассоциированных с развитием синдрома полиорганной недостаточности/дисфункции (СПОН) — основной причины гибели пациентов отделений интенсивной терапии. Четыре критерия ССВР были утверждены на согласительной конференции ACCP/SCCM в Чикаго в 1991 г. При этом для диагностики синдрома необходимо проявление двух или более признаков: 1) температура>=38°С или<=36°С; 2) частота сердечных сокращений>=90/мин;3) частота дыхания > 20/мин или гипервенти-ля-ция (РаСО2 <= 32 мм. рт. ст.); 4) лейкоциты крови > 12×109/мл или < 4×109/мл, или незрелых форм > 10% при наличии очага инфекции, тяжелого некроза или травмы [5]. Между тем в последние годы в литературе стали появляться аналитические статьи, подчеркивающие низкую степень чувствительности и специфичности критериев ССВР к развитию критических состояний и необходимость формулирования новых представлений о природе и патогенетической роли системного воспаления [10]. Так, остается без ответа много вопросов, в частности: каким образом патогенетические процессы, отражаемые критериями ССВР, могут явиться причиной или движущей силой критического состояния? В чем принципиальная разница между ССВР и синдромом компенсаторной антивоспалительной реакции (CARS) [4], при котором также выявляются признаки ССВР? Почему СПОН может развиваться на фоне купирования признаков ССВР? Нужно ли признавать наличие ССВР при развитии острых респираторных вирусных инфекций? Где границы использования критериев ССВР, если некоторые авторы переносят их даже на физиологическую беременность [7] и другие физиологические процессы? Можно ли диагностировать ССВР при отсутствии первичного очага воспаления? В чем принципиальные различия между ССВР и общим адаптационным синдромом, который может в определенных случаях приобретать патологические формы? Где протоколы патогенетической терапии ССВР, соответствующие критериям доказательной медицины? В чем заключается общая патогенетическая основа острых, подострых и хронических вариантов СВР-зависимых патологий, учитывая неэффективность использования критериев ССВР при хронических заболеваниях, даже при очевидной роли СВР в их патогенезе? В настоящее время известны многие десятки, если не сотни, молекулярных факторов, в той или иной степени характеризующих развитие СВР, но это существенным образом не способствовало ревизии более чем относительных критериев ССВР. Кроме того, все эти многочисленные факторы, как потенциальные критерии СВР, не систематизированы, исходя из их патогенетической роли и клинического значения.

Основную причину сложившихся противоречий мы видим в том, что синдромальная модель является, прежде всего, клиническим отражением ограниченного числа частных патогенетических механизмов, но не позволяет системно рассмотреть патогенез мультисиндромальной (комплексы реанимационных синдромов и другие) клиники системного воспаления (СВ).

Прежде чем сформулировать свою позицию по проблеме ССВР, обратимся к официальному определению синдрома: «Синдром — это состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома» (утверждено приказом МЗ РФ от 22.01.2001 г. № 12). Синдромальная модель отражает некое общее звено патогенеза многих заболеваний, а именно:

нарушения в определенной системе (например, ДВС-синдром), органе (ОРДС/ARDS, синдром общемозговых расстройств) или нескольких органах (СПОН);
последствия воздействия типового причинного фактора (краш-синдром);
вариант системного метаболического нарушения (синдром гиперметаболизма);
наличие частного патогенетического механизма (сладж-синдром и синдром протекания капилляров);
сочетание нескольких частных механизмов с формированием конкретного патогенетического фактора патогенеза (метаболический стресс-синдром).

Специалисту в области медицины критических состояний нетрудно заметить, что все приведенные в качестве примеров синдромы и клинические состояния связаны с ССВР и могут интегрироваться друг с другом в мультисиндромы различного состава. Может ли ССВР стать эффективной основой для формирования моделей этих мультисиндромов? Мы полагаем, что нет, но обозначенную проблему можно разрешить при рассмотрении СВ как типового патологического процесса, включая его теоретические, методологические и методические (прикладные) аспекты [1, 2, 3]. С позиций этой концепции, сущностью СВ является генерализация факторов альтерации и, соответственно, той составляющей программы воспаления, которая предназначена для реализации в очаге воспаления (местно), но не за его пределами, включая активацию системы гемостаза, комплемента, эндотелиоцитов, тучных клеток, лейкоцитов и т. д. Системная реализация этих взаимосвязанных механизмов в интраваскулярной и параваскулярной среде является ключевым фактором развития микроциркуляторных расстройств, лежащих в основе СПОН, и шоковых состояний различной природы. В широком смысле СВР в качестве ведущего, но далеко не единственного патогенетического звена СВ, могут характеризовать уже сегодня многие десятки показателей различных систем организма. В настоящее время, как нам представляется, критерии ССВР нельзя рассматривать в качестве эталонного показателя СВР.

Основным постулатом концепции является выделение СВ в самостоятельную разновидность типового патологического процесса, имеющего ряд принципиальных отличий от процесса «классического» воспаления (КВ). При этом КВ также имеет не только локальную, но и системную составляющую в виде особого варианта общего адаптационного синдрома. Следовательно, дифференцировать СВ от КВ можно не по наличию или отсутствию СВР, а исходя из особых качественных характеристик СВР, как и проявлений других атрибутных феноменов СВ, о которых речь пойдет далее.

Как известно, в целом КВ является ответом организма на местное повреждение с целью локализации повреждающего фактора (инфекции и др.), его ликвидации с последующей репарацией или рубцеванием поврежденной ткани. Общие местные признаки классического воспаления: гиперемия, отек, боль, нарушение функции поврежденной ткани, — отражают, прежде всего, внешние проявления этого сложного и разнообразного процесса. В то же время, они могут использоваться в качестве критериев многих заболеваний и отдельных синдромов. Между тем, понятие «воспалительный синдром» лишено практического смысла, если под ним не понимать более конкретное состояние. Процесс КВ можно подразделить на два уровня: первый, или базисный (местный уровень очага воспаления), и системный. Местный уровень интегрирует биологически наиболее агрессивные механизмы, а именно «воспалительную» перестройку микроциркуляции, эффекты фагоцитов и экспрессию других флогогенных механизмов, фабулой которых является гнойное расплавление ткани (табл.). Триггерами для включения механизмов первого (базисного) уровня воспаления являются истинные или потенциальные, а иногда и мнимые (имитирующие) факторы повреждения. Непосредственными факторами альтерации, распознаваемыми сенсорными структурами программы воспалительного процесса, являются микробные антигены, аллергены, аутоантигены и аллоантигены, а также многие продукты тканевого распада, инородные тела, локальный ацидоз и некоторые другие изменения гомеостаза.

Как правило, факторы повреждения (например, микробные эндотоксины, продукты распада коллагена) активируют сразу несколько структурных составляющих программы воспаления, к которым можно отнести: плазменные системы комплемента и гемостаза, эндотелиоциты 2-го типа посткапиллярных венул (ПКВ), мастоциты и мигрирующие в очаг воспаления лейкоциты. В то же время, выраженная активация любого звена может вовлечь всю систему воспалительной реактивности в целом, поскольку все они взаимосвязаны и действуют в рамках единого процесса, что и определяет высокую чувствительность развития воспаления к альтерации любой природы (рис. 1).

Регуляторными посредниками для этой взаимообразной активации служат эйкозаноиды, биогенные амины, продукты активации систем гемостаза и комплемента, некоторые свободные радикалы и многие другие медиаторы воспаления. Особое место среди них занимает цитокиновая сеть, которая контролирует практически все процессы развития иммунной и воспалительной реактивности. Генерализация цитокинов из очага воспаления в системный кровоток является одним из лимитирующих факторов, подключающих второй, внешний по отношению к очагу воспаления, или системный уровень воспалительного процесса. Он активируется при определенной степени выраженности и декомпенсации механизмов первого (базового) уровня и направлен на решение двух основных задач: а) поддержку воспалительной реакции в очаге воспаления посредством усиления притока на его территорию лейкоцитов, энергетических и строительных субстратов, плазменных факторов, потребляемых в очаге воспаления; б) сохранение относительного постоянства внутренней среды организма. Механизм реализации этой, в целом протективной для организма, системной составляющей воспалительного процесса — развитие особого варианта стресс-реакции, приоритетно направленной на решение не внешней, но внутренней проблемы. Универсальными механизмами стресса [9] и в данном случае являются активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, симпатической нервной системы, усиление основного обмена при активизации на уровне организма метаболических циклов: глюкозо-аминокислотного (аланинового), глюкозо-молочнокислого, глюкозо-жирнокислотного (цикл Рендела), умеренная склонность к гиперкоагуляции и выход нейтрофилов из сосудистого депо (эффект катехоламинов). Специфические особенности «воспалительного стресса» — нейромышечная астения и психастения (парадоксальный астеновегетативный стресс), склонность к централизации кровообращения, уменьшение теплоотдачи, лихорадка, острофазный ответ печени, угнетение эритропоэза при активации лейкоцитопоэза в костном мозге, в некоторых случаях развитие генерализованного иммунного ответа. Каждый уровень воспалительной программы, выполняя свою роль, служит единой цели, и они взаимно дополняют друг друга, но их молекулярно-генетические механизмы не тождест-венны. Действия этих протективных механизмов, впрочем, как и практически любых других, могут иметь и побочные проявления. Разумеется, и процессы 2-го (системного) уровня, которые, прежде всего, и отражают известные критерии ССВР, также имеют свои побочные эффекты, не выходя за рамки развития КВ.

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Источник

1. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А., Юрченко Л.Н. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса // Цитокины и воспаление. – 2007. – Т. 6, № 4. – С. 9-21.

2. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А., Зотова Н.В., Журавлева Ю.А., Зубова Т.Э., Руднов В.А., Кузьмин В.В., Макарова Н.П., Лейдерман И.Н., Левит Д.А., Суханов В.А., Сипачев А.С., Бражников А.Ю., Решетникова С.Ю., Засорин А.А. Варианты развития острого системного воспаления // Цитокины и воспаление. – 2008. – Т. 7, № 2 – С. 9-17.

3. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А., Зотова Н.В. Методология изучения системного воспаления // Цитокины и воспаление. – 2008. – Т. 7, № 1. – С. 15-23.

4. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А., Зотова Н.В., Копалова Ю.А. Способ диагностики и прогноза системного воспаления с верификацией фаз и стадий. Патент на изобретение № 2335771 от 11.07.2006.

5. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А., Журавлева Ю.А., Соломатина Л.В. Хроническое системное воспаление как типовой патологический процесс // Цитокины и воспаление. – 2008. – Т. 7, № 4. – С. 3-10.

6. Насонов Е.Л. Атеросклероз при ревматических заболеваниях: анализ патогенеза // Терапевт. архив. – 1998. – № 9. – С. 92-95.

7. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В.К. Козлов. – СПб.: Диалект, 2006. – 304 с.

8. Титов В.Н. Клиническая химия атеросклероза // Клин. лаб. диагностика. – 1998. – № 4. – С. 3-13.

9. Филин В.А., Салмова В.С., Вартапетова Е.Е. Современные аспекты этиологии и патогенеза неспецифического язвенного колита // Педиатрия. – 2000. – № 6. – С. 95-99.

10. Aderka D., Engelmann H., Maor Y., Brakebusch C., Wallach D. Stabilization of the bioactivity of tumor necrosis factor by its soluble receptor // J. Exp. Med. – 1992. – Vol. 175. – P. 323 — 329.

11. Bone R.C. Toward an Epidemiology and Natural History of SIRS // JAMA. – 1992. – Vol. 268, N 24. – Р. 3452-3455.

12. Boudville N., Horner M., McEwan E. Effect of FX Dialysers on Systemic Inflammation and Quality of Life in Chronic Haemodialysis Patients // Blood Purif. – 2009. – Vol. 27, N 2. – P. 187-193.

13. Bürgi U., Stocker R. Intensivmedizinische Behandlungs-koncepte nach traumatischer Rükenmarksverletzung // Schweiz Med. Wochenschr. – 2000. – Vol. 130. – P. 811-815.

14. Chrysohoou C., Pitsavos C., Barbetseas J., Kotroyiannis I., Brili S., Vasiliadou K., Papadimitriou L., Stefanadis C. Chronic systemic inflammation accompanies impaired ventricular diastolic function, detected by Doppler imaging, in patients with newly diagnosed systolic heart failure (Hellenic Heart Failure Study) // Heart Vessels. – 2009. – Vol. 24, N 1. – P. 22-26.

15. Correale M., Brunetti N.D., Di Biase M. The pro-inflammatory role of cytokines in the mechanism of atherosclerosis // G. Ital. Cardiol. (Rome). – 2006. – Vol. 7, N 9. – P. 594-603.

16. Fröde T.S., Tenconi P., Debiasi M.R., Medeiros Y.S. Tumor necrosis factor-α, interleukin-2 soluble receptor and different inflammatory parameters in patients with rheumatoid arthritis // Mediators of Inflammation. – 2002. – Vol. 11. – P. 345-349.

17. Hotchkiss R.S., Karl I.E. The pathophysiology and treatment of sepsis // The New England Journal of Medicine. – 2003. – Vol. 348, N2. – P. 138-50.

18. Kaminskaia G.O., Popov E.V., Romanov V.V. Comparison of systemic manifestations of inflammation in torpid pulmonary tuberculosis and respiratory sarcoidosis // Probl. Tuberk. Bolezn. Legk. – 2008. – N 2. – P. 25-29.

19. Kunisaki K.M., Rice K.L., Janoff E.N., Rector T.S., Niewoehner D.E. Exhaled nitric oxide, systemic inflammation, and the spirometric response to inhaled fluticasone propionate in severe chronic obstructive pulmonary disease: a prospective study // Ther. Adv. Respir. Dis. – 2008. – Vol. 2, N 2. – P. 55-64.

20. Mach F., Battegay E., Darioli R., Graf C., Miserez A.R., Riesen W., Saner B., Schulthess G. Entzuendung und Infektion als kardiovaskulaere Risikofaktoren // Kardiovaskulaere Medizin. – 2004. – Vol. 7. – P. 83-86.

21. Marshall J.C., Vincent J.-L., Fink M.P. Cook D.J., Rubenfeld G., Foster D., Fisher CJ. Jr., Faist E., Reinhart K. Measures, markers, and mediators: toward a staging system for clinical sepsis. A report of the Fifth Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25-26, 2000 // Crit. Care Med. – 2003. – Vol. 31, N 5. – 1560 — 1567.

22. Subramanian S., Chait A. The effect of dietary cholesterol on macrophage accumulation in adipose tissue: implications for systemic inflammation and atherosclerosis // Curr. Opin. Lipidol. – 2009. – Vol. 20, N 1. – P. 39-44.

23. Tripepi G., Mallamaci F., Zoccali C. Inflammation markers, adhesion molecules, and all-cause and cardiovascular mortality in patients with ESRD: searching for the best risk marker by multivariate modeling // J. Am. Soc. Nephrol. – 2005. – Vol. 16, N 1. – P. 83-88.

24. Urboniene D., Sakalauskas R., Sitkauskiene B. C-reactive protein levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma // Medicina (Kaunas). – 2008. – Vol. 44, N 11. – P. 833-840.

25. Werner M., Otto U., Schreiter D., Lamesch P., Kohlhav K., Witzigmann H., Hauss J., Fiedler M., Thiery J. Der immunologische Risikopatient bei Sepsis und Transplantation // Transplantationmedizin. – 2003. – Vol. 15. – P. 1-16.

26. Yao Q., Axelsson J., Heimburger O., Stenvinkel P., Lindholm B. Systemic inflammation in dialysis patients: Causes and consequences // Minerva Urol. Nefrol. – 2004. – Vol. 56. – P. 237 — 248.

Источник

Содержание | Следующая статья

Е.Ю. Гусев, Л.Н. Юрченко, В.А. Черешнев, Ю.А. Журавлева, Л.В. Соломатина

Цель. Характеристика хронического системного воспаления (ХСВ) с позиции типового патологического процесса, выявление общих и дифференциальных признаков острого и хронического СВ, расшифровка основных вариантов развития ХСВ и определение критерий стадий. Материалы и методы. Цитокины (TNF?, IL-6, -8, -10), острофазный СРБ, кортизол, тропонин I, миоглобин, D-димеры, растворимый рецепторIL-2, эозинофильный катионный протеин определяли в плазме крови иммунохемилюминесцентным методом («Immulite») у больных с различными заболеваниями: аутоиммунный тиреоидит (n=21), ревматоидный артрит (n=26), клапанная болезнь сердца (ревматизм) с наличием хронической сердечной недостаточности (ХСН) 2-3-й стадии (n=15), системная красная волчанка (n=49), антифосфолипидный синдром, первый триместр беременности (n=5), псориатический артрит (n=12), хронический аднексит, первый триместр беременности (n=16), реактивный артрит (n=17), ХСН 2-3?й стадии у лиц пожилого возраста с атеросклеротическими энцефалопатиями (n=49), хроническая почечная недостаточность с постоянным гемодиализом (n=29), климактерический синдром (n=16), декомпенсированный атеросклероз бедренной артерии (n=38). В группы сравнения вошли практически здоровые люди в возрасте18-50 лет (n=50) и в возрасте 60-83 лет (n=22). Результаты. Исследуемые заболевания, исходя из выраженности системной воспалительной реакции (СВР) и проявлений других феноменов ХСВ, подразделяются на 3 класса: первый не характеризуется наличием ХСВ; для второго характерна высокая вероятность выявления 1-2-й стадии ХСВ; у третьего класса преобладает 3-я стадия ХСВ с проявлениями латентной органной дисфункции. Ключевыми критериями дифференциации являются интегральные уровни цитокинемии с учетом устойчивости СВР, наличие антивоспалительной терапии и дополнительных критериев системного воспаления, включая признаки хронического ДВС-синдрома (D-димеры). Отличительной особенностью ХСВ является отсутствие IL-10-зависимых механизмов ограничения СВР, компенсированное течение процесса в целом. Заключение. ХСВ является составляющей единого типового патологического процесса — СВ, характеризуемого общими патогенетическими феноменами: СВР, микротромбообразованием, стресс-реакцией нейроэндокринной системы, органной дисфункцией. (Цитокины и воспаление. 2008. Т. 7, № 4. С. 3-10.)

Ключевые слова: хроническое системное воспаление, системная воспалительная реакция, цитокинемия, типичный патологический процесс.

Несмотря на очевидность наличия хронических проявлений системной воспалительной реакции (СВР), в МКБ-10 и национальных классификаторах болезней России и других стран нет синдромов или клинических состояний, отражающих такие понятия, как хроническая СВР, хронический синдром СВР (ССВР), хроническое системное воспаление (ХСВ). Отсутствие продвижения в этом направлении обусловлено рядом причин:

Отсутствием общепринятой теории СВ как типового патологического процесса, имеющего общее патогенетическое ядро как при остром, так и при хроническом характере своего развития.
Тем, что существующие критерии ССВР/SIRS являются суррогатными признаками острого СВ, не отражающими в полной мере суть этого явления [1], а при хронических процессах, ассоциированных с СВР, они практически бесполезны.
Тем, что биологическая роль СВ в развитии наиболее тяжело протекающих хронических патологий и ее взаимосвязь с другими патогенетическими механизмами хронических процессов в настоящее время не ясна.

Основными задачами решения этой проблемы являются:

определение ХСВ как составляющей единого типового патологического процесса;
выявление общих и дифференциальных признаков острого и хронического СВ;
расшифровка основных вариантов развития ХСВ, включая характеристики стадий;
разработка гибких клинико-лабораторных критериев основных феноменов ХСВ;
формулирование на этой основе частных синдромальных моделей и протоколов ведения больных, базирующихся на общих методологических принципах изучения СВ [3].

В основе как острого, так и хронического СВ лежит единый патогенетический механизм — системная альтерация, провоцирующая генерализацию базовых механизмов программы воспалительного процесса, предназначенных для реализации внутри очага воспаления, но не за его пределами. Хронические факторы системной альтерации, как правило, действуют кооперативно. В некоторых случаях можно выделить ключевые триггеры ХСВ, такие как иммунокомплексная патология при системных аутоиммунных заболеваниях или развитие пролонгированного краш-подобного синдрома при атеросклеротической окклюзии бедренной артерии. В других случаях изменяются многие параметры гомеостаза без признаков доминирующего звена хронической системной альтерации.

При ХСВ происходит формирование относительного компенсированного равновесия между действием повреждающего фактора и СВР (с одной стороны), и буферными системами противовоспалительной резистентности — с другой (вариант развития — «застревание» [1]).

Как при остром, так и при хроническом СВ ключевым звеном патогенеза является СВР, а ее интегральным показателем — определенные уровни реактивности (УР) [3]. В обоих случаях можно использовать дополнительные критерии СВР, а также выявлять маркеры стресс/дистресс-реакции нейроэндокринной системы, вторичного системного повреждения и других феноменов СВ. В то же время, ХСВ, в сравнении с острым СВ, имеет ряд отличительных признаков (табл. 1). Основными из них являются следующие: в целом компенсированный характер течения процесса, меньшая выраженность изменений показателей (более низкие пороги для проявления критериев), а в том случае, когда эти изменения имеют критичные для острого СВ значения, при ХСВ организм относительно благополучно адаптируется к измененному состоянию гомеостаза (аллостаз).

Развитию ХСВ противостоит эшелонированная система факторов антивоспалительной резистентности, которая, во-первых, препятствует развитию или ограничению СВР, во-вторых, при наличии СВР тормозит развитие феномена вторичного повреждения и, особенно, микроциркуляторных расстройств в жизненно важных органах и тканях. Эти процессы реализуются как на уровне организма, так и отдельных клеток — адаптация клеточного стресса к факторам микроповреждения и эксайтотоксичности.

Поясним вышесказанное на двух примерах.

В первом случае у 13 пожилых больных (старше 75 лет) с диагнозом хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2-3-й степени определяли УР [3] при поступлении в стационар и при выписке после трехнедельного лечения соматических заболеваний без использования противовоспалительной терапии (гормоны, цитостатики). В целом, выявленные изменения (в 9 случаях из 13) носили разнонаправленный характер, поэтому значения УР до и после лечения достоверно не различались (p?»?0,05) по парному критерию Стьюдента и критерию Манна — Уитни (табл. 2). В большинстве случаев отмечалось неустойчивое равновесие между факторами системного повреждения и резистентности.

В качестве примера адаптации к уже развившейся ХСВ можно привести результат анализа плазмы крови с указанием кратности превышения предельно допустимых значений нормы (ПДЗ) у больной системной красной волчанкой (СКВ), находившейся в относительно удовлетворительном состоянии, а именно: СРБ (С-реактивный белок) — 5,26 -мг/дл(5,3 ПДЗ); IL-1 — 618 пг/мл (124 ПДЗ); IL-6 — 12560 пг/мл (2512 ПДЗ); IL?8 — 35350 пг/мл (3535 ПДЗ); TNF? (фактор некроза опухоли) — 848 пг/мл(106 ПДЗ); IL-10 — 6,5 пг/мл (1,3 ПДЗ); sIL-2R (растворимая форма рецептора IL-2) — 303 ед/мл (норма); миоглобин — 8,7 нг/мл (норма); тропонин I — «?0,2 нг/мл (норма); ЭКП (эозинофильный катионный протеин) — 37 нг/мл (3,7 ПДЗ); кортизол — 110 нмоль/л (ниже нормы); D-димеры «?0,5 мкг/мл (?» ПДЗ); КР (коэффициент реактивности) — 15, УР — 5. В этом примере мы видим рекордные даже для септического шока [3] уровни провоспалительных цитокинов, незначительное повышение IL-10, наличие признаков внутрисосудистой активации эозинофилов и ДВС, несмотря на проводимую гормональную терапию, наличие которой фиксируется низкими значениями кортизола при нормальных значениях маркеров системного повреждения (уровни миоглобина и тропонина I). Обращает на себя внимание диссонанс между уровнем провоспалительных цитокинов и sIL-2R. По-видимому, ограничение действия цитокинов на уровне клетки, в том числе и через регуляцию экспрессии клеточных рецепторов, является одним из механизмов компенсации при развитии подобных вариантов ХСВ.

При анализе и систематизации признаков ХСВ необходимо учитывать следующее особенности:

Изменения УР при остром СВ характеризуют фазы процесса, а при ХСВ отражают неустойчивость СВР при одном и том же качественном состоянии процесса, что требует введения новой характеристики — степеней СВР, определяемых не только выраженностью феномена, но и его устойчивостью. По этой же причине при ХСВ большее значение имеет определение критериев СВР, дополняющих в сомнительных случаях систему интегральных показателей СВР — КР и УР.
Как при остром, так и при хроническом СВ к критериям, характеризующим СВР «в широком смысле» относятся маркеры ДВС-синдрома, а именно, повышенный уровень D-димеров (критерий хронического ДВС-синдрома) и стресс/дистресс реакции нейроэндокринной системы. Характеризующий последний феномен уровень кортизола при ХСВ, в отличие от острого, не достигает уровня 2 ПДЗ (поэтому критерий стресса при ХСВ — уровень кортизола, превышающий ПДЗ), надпочечниковая недостаточность так-же не характерна. Низкие значения кортизола при ХСВ могут отражать использование гормональной противовоспалительной терапии, например, при системных аутоиммунных заболева-ниях.
Для ХСВ не характерно развитие IL-10-зависимых «жестких тормозных» механизмов в структуре СВР. Так, уровень IL-10, превышающий ПДЗ, отмечается только при некоторых патологиях (табл. 4), критические же значения IL-10 (?»?5 ПДЗ) регистрировали только в двух случаях из 49 при СКВ, но не при других заболеваниях.
Феномен вторичного системного повреждения при ХСВ, как правило, протекает латентно, поэтому вероятность выявления маркеров этого феномена здесь существенно ниже, чем при остром СВ, особенно при использовании гормональной противовоспалительной терапии. В то же время, их обнаружение может в некоторых случаях существенно уточнить патогенетическую картину ХСВ у конкретного больного.
Для идентификации и характеристики ХСВ существенную роль играет наличие или отсут-ствие у больного хронических деструктивных -заболеваний, способных инициировать процесс ХСВ, а затем совместно с феноменами ХСВ участвовать в формировании порочного патогенетического круга.
На экспрессию критериев ХСВ существенное влияние может оказывать патогенетическая противовоспалительная, особенно, гормональная терапия, что делает необходимым учет этого фактора при характеристике отдельных стадий развития ХСВ.

Основываясь на динамике изменений УР, выявлении дополнительных критериев СВР и маркеров хронического ДВС-синдрома, можно выделить четыре степени СВР, характеризующих процесс ХСВ:

1-я степень СВР: колебания УР-0-1, наличие признаков хронического ДВС-синдрома при УР-0; развитие дистресса не характерно.

2-я степень СВР: колебания УР-1-2 или УР-0-1 при наличии устойчивых признаков хронического ДВС-синдрома; могут выявляться маркеры внутрисосудистой активации лейкоцитов и эндотелиоцитов.

3-я степень: колебания УР-1-3 или стабильный УР-2; в большинстве случаев выявляются дополнительные маркеры СВР.

4-я степень: колебания УР-3-5 или наличие IL-10 в концентрации, превышающей 5 ПДЗ, при более низких значениях УР.

В свою очередь, определение степени устойчивости СВР является одним из условий решения более принципиальной задачи — характеристики стадий развития ХСВ [4]. При этом можно выделить 4 основные стадии (табл. 3) и две стадии ремиссии ХСВ:

0-я стадия (стадия риска развития ХСВ): наличие аутоиммунных, хронических деструктивных инфекционных и соматических заболеваний при наличии 1-й степени СВР.

1-я стадия (компенсированная): 2-я степень СВР или 1-я на фоне пролонгированной противовоспалительной терапии (гормональная терапия или использование цитостатиков в комплексе с ингибиторами циклооксигеназы-2); наличие маркеров дистресса и системного повреждения не характерно.

2-я стадия (неустойчивой компенсации): 3-я степень СВР или 2-я степень на фоне пролонгированной гормональной терапии, в отдельных случаях выявляется уровень кортизола, превышающий значения физиологического стресса (на фоне гормонотерапии характерно снижение уровня кортизола), и маркеры системного повреждения. Как правило, эта стадия развивается в присутствии конкретных триггерных факторов ХСВ (инициирующего системного повреждения): системного аутоиммунного процесса, декомпенсированной ишемии нижних конечностей (краш-подобный синдром), периодического контакта крови с инородной поверхностью (гемодиализ).

3-я стадия (субкомпенсированная): 4-я степень СВР; а также 3-я степень на фоне пролонгированной гормонотерапии или клинических проявлений органной дисфункции с установленной связью с СВР. Например, наличие плацентарной патологии при антифосфолипидном синдроме с признаками хронического ДВС-синдрома или высокие значения индекса органного повреждения при системной красной волчанке.

Стадия неполной ремиссии ХСВ: понижение значения стадии до 1-й или 2-й с более высоких значений или наличие 0-й стадии на фоне пролонгированной гормональной терапии.

Стадия полной ремиссии: понижение значения стадии до 0-й с более высоких значений без необходимости использования терапии глюкокортикоидными препаратами.

Другой важной задачей является классификация заболеваний, имеющих риски развития ХСВ, исходя из степени вовлечения в их патогенез механизмов ХСВ. Для решения этой задачи определяли ряд критериев ХСВ при исследовании ряда заболеваний.

Содержание | Следующая статья

Источник