Системное воспаление низкой интенсивности

18.07.2020
0
Главная › Воспаление › Системное воспаление низкой интенсивности
Системное воспаление низкой интенсивности thumbnail

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – наиболее частое эндокринное расстройство у женщин детородного возраста, поражающее 5-7% популяции, ассоциировано с широким спектром заболеваний: артериальной гипертонией (АГ), дислипидемией (ДЛ), атеросклерозом, сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и гестационным диабетом, повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта и повышенной сердечно-сосудистой и общей смертностью. Системное воспаление (СВ), инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия являются постоянными компонентами патогенеза СПКЯ у женщин с ожирением и большинства женщин без ожирения, вследствие наличия множества факторов, инициирующих системное воспаление и ИР. Метформин (МФ) и пиоглитазон (ПГ) являются единственными препаратами, различными путями снижающими СВ и ИР, которые сами по себе, в сочетании и в комбинации с гормональными препаратами позволяют восстановить овуляторную функцию, фертильность и вынашивание беременности у 90% женщин, минимизируя необходимость хирургического вмешательства, а также предупредить, остановить и обеспечить обратное развитие СД2, ДЛ, неалкогольной жировой болезни печени, атеросклероза, АГ. Применение МФ полностью безопасно и ограничено только индивидуальной непереносимостью, в основном связанной с желудочно-кишечными расстройствами. При лечении ПГ необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, глазного дна и плотности костной ткани, в связи с редкими изменениями в этих органах и тканях.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), помимо специфических проявлений: олиго-аменореи, низкой фертильности, гиперандрогенемии и изменений в яичниках, тесно связан с проблемой ожирения (ОЖ), системного воспаления (СВ) и инсулинорезистентности (ИР) [1, 2].

СПКЯ – наиболее частое эндокринное расстройство у женщин детородного возраста, поражающее 5–7% популяции [1, 3], ассоциировано с широким спектром заболеваний: артериальной гипертонией (АГ), дислипидемией (ДЛ), атеросклерозом, сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и гестационным диабетом, повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта и повышенной сердечно-сосудистой и общей смертностью [4]. Известно, что все описанные выше заболевания тесно связаны с ОЖ, СВ и ИР [5]. В настоящей статье делается попытка рассмотреть эту взаимосвязь с позиций ее молекулярных механизмов, что, по нашему мнению, позволит лучше понять весьма успешное применение при СКПЯ метформина (МФ) и пиоглитазона (ПГ) и наметить пути дальнейшей оптимизации лечения.

Ожирение

Более 70% женщин со СКПЯ имеют избыточную массу тела [6]. Не всякое ожирение у женщин представляет угрозу их здоровью. Существует «доброкачественное ожирение», при котором жир располагается преимущественно под кожей. Однако у женщин с СКПЯ наблюдается почти исключительно абдоминальное ожирение с расположением жира в брюшной полости [7]. Более того, даже у женщин с СКПЯ, имеющих нормальную массу тела, жир расположен преимущественно в животе; меньше подкожного жира в глютео-феморальной области, как у страдающих СД2 [8].

Известно, что висцеральная жировая ткань, инфильтрированная макрофагами, происходящими из одного и того же предшественника, что и адипоциты – преадипоцита [9] и рекрутирующая клетки адаптивного иммунитета [10], является эндокринным органом, продуцирующим цитокины воспаления и адипокины, играющие важную роль в метаболических процессах [11]. Цитокинам и адипокинам жировой ткани придается решающее значение в развитии коморбидных состояний: ИР, СД2, атеросклероза, стеатогепатита, АГ и СПКЯ в том числе [5]. У женщин с СПКЯ и ОЖ найден низкий уровень адипонектина [12], повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена-1 (ПАИ-1) [13], повышенная активность ренин-ангиотензинной системы [14], повышенный уровень маркеров воспаления [15], лептина и резистина, не отличающийся от уровня у женщин с ОЖ без СКПЯ и более выраженная ИР, чем у женщин с ОЖ без СКПЯ [16]. У женщин с нормальным индексом массы тела и СКПЯ уровень всех указанных компонентов повышен по сравнению с женщинами с нормальным индексом массы тела без СКПЯ, кроме более значительного снижения адипонектина и чувствительности к инсулину [17]. Имеющиеся данные позволяют считать, что висцеральная жировая ткань имеет повышенное распространение и активность при СКПЯ и может обуславливать наличие СВ, ИР и всего комплекса коморбидных состояний, свойственных СКПЯ. Имеются данные о ведущей роли СВ во всех названных выше коморбидных состояниях [5]. В связи с этим необходимо рассмотреть молекулярные механизмы его возникновения и пути воздействия на основные процессы, ведущие к патологии.

Системное воспаление (системное вялотекущее воспаление, системное воспаление низкой интенсивности, low grade inflammation)

СВ – реакция иммунной системы на персистирующие повреждающие стимулы. Основными факторами, провоцирующими возникновение и персистирование воспаления, являются: 1) любые формы хронического стресса, включая психосоциальный стресс, 2) низкая физическая активность, гипокинезия 3) диета западного типа с высоким содержанием насыщенных жирных кислот, 4) висцеральное ОЖ, 5) хронические бактериальные и вирусные инфекции.

Психосоциальный и другие формы длительного стресса вызывают СВ вследствие длительной активации гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы и развития резистентности рецепторов глюкокортикоидов, являющихся антивоспалительными факторами транскрипции [18].

Повреждающее влияние гипокинезии обусловлено тем, что только работающие мышцы продуцируют миокины, модифицирующие функции иммунной системы и противодействующие СВ [19].

Диета западного типа, богатая насыщенными жирами, с малым количеством пищевых волокон провоцирует СВ [20]. Насыщенные рафинированными углеводами продукты повышают уровень С-реактивного белка независимо от массы тела и общей калорийности пищи, а также увеличивают риск развития СД2 в 2,5 раза [21].

Абдоминальное ОЖ сопровождается повышением секреции провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкина (ИЛ)-6, и адипокинов: лептина, резистина, а также снижением противовоспалительного цитокина – адипонектина [22]. Лица с абдоминальным ОЖ находятся постоянно в состоянии СВ.

При СВ активируются клетки крови, выделяются цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, что ведет к продукции острофазных протеинов: фибриногена, сиаловых кислот, С-реактивного белка. Персистирование повреждающих факторов ведет к постоянно повышенному уровню цитокинов.

СВ определяется к…

  1. Сухих Г.Т., Краснопольский В.И., Рунихина Н.К., Ткачева О.Н., Ходжаева З.С., Петрухин В.А., Шестакова М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Есаян Р.М., Колегаева О.И., Шарашкина Н.В., Кирсанова Т.В., Кошель Л.В. Переход на новый уровень ведения гипертензивных и метаболических осложнений при беременности: современные критерии диагностики гестационного сахарного диабета. Акушерство и гинекология. 2013; 3: 4-9.
  2. Sathyapalan T., Atkin S.L. Mediators of inflammation in polycystic ovary syndrome in relation to adiposity. Mediators Inflamm. 2010; 2010: 758656.
  3. Azziz R., Woods K.S., Reyna R., Key T.J., Knochenhauer E.S., Yildiz B.O. The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89(6): 2745-9.
  4. Lo J.C., Feigenbaum S.L., Yang J., Pressman A.R., Selby J.V., Go A.S. Epidemiology and adverse cardiovascular risk profile of diagnosed polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91(4): 1357-63.
  5. Кайдашев І.П. Активація NF-kB при метаболічному синдромі. Фізіологічний журнал. 2012; 58: 93-101.
  6. Barber T.M., McCarthy M.I., Wass J.A., Franks S. Obesity and polycystic ovary syndrome. Clin. Endocrinol. (Oxford). 2006; 65(2): 137-45.
  7. Cosar E., Uçok K., Akgün L., Köken G., Sahin F.K., Arioz D.T., Baş O. Body fat composition and distribution in women with polycystic ovary syndrome. Gynecol. Endocrinol. 2008; 24(8): 428-32.
  8. Kirchengast S., Huber J. Body composition characteristics and body fat distribution in lean women with polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. 2001; 16(6): 1255-60.
  9. Charrière G., Cousin B., Arnaud E., André M., Bacou F., Penicaud L., Casteilla L. Preadipocyte conversion to macrophage: evidence of plasticity. J. Biol. Chem. 2003; 278(11): 9850-5.
  10. Wu H., Ghosh S., Perrard X.D., Feng L., Garcia G.E., Perrard J.L. et al. T-cell accumulation and regulated on activation, normal T cell expressed and secreted upregulation in adipose tissue in obesity. Circulation. 2007; 115(8): 1029-38.
  11. Festa A., D’Agostino R. Jr., Williams K., Karter A.J., Mayer-Davis E.J., Tracy R.P., Haffner S.M. The relation of body fat mass and distribution to markers of chronic inflammation. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001; 25(10): 1407-15.
  12. Panidis D., Kourtis A., Farmakiotis D., Mouslech T., Rousso D., Koliakos G. Serum adiponectin levels in women with polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. 2000; 18(9): 1790-6.
  13. Kelly C.J., Lyall H., Petrie J.R., Gould G.W., Connell J.M., Rumley A. et al. A specific elevation in tissue plasminogen activator antigen in women with polycystic ovarian syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87(7): 3287-90.
  14. Uncu G., Sözer M.C., Develioğlu O., Cengiz C. The role of plasma renin activity in distinguishing patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) from oligomenorrheic patients without PCOS. Gynecol. Endocrinol. 2002; 16(6): 447-52.
  15. Sayin N.C., Gücer F., Balkanli-Kaplan P., Yüce M.A., Ciftci S., Kücük M., Yardim T. Elevated serum TNF-alpha levels in normal-weight women with polycystic ovaries or the polycystic ovary syndrome. J. Reprod. Med. 2003; 48(3): 165-70.
  16. Carmina E., Orio F., Palomba S., Cascella T., Longo R.A., Colao A.M. et al. Evidence for altered adipocyte function in polycystic ovary syndrome. Eur. J. Endocrinol. 2005; 152(3): 389-94.
  17. Jaatinen T.A., Matinlauri I., Anttila L., Koskinen P., Erkkola R., Irjala K. Serum total renin is elevated in women with polycystic ovarian syndrome. Fertil. Steril. 1995; 63(5): 1000-4.
  18. Tian R., Hou G., Li D., Yuan T.F. A possible change process of inflammatory cytokines in the prolonged chronic stress and its ultimate implications for health. The Scientific World Journal. 2014; 2014: 780616.
  19. Bruunsgaard H. Physical activity and modulation of systemic low-level inflammation. J. Leukoc. Biol. 2005; 78(4): 819-35.
  20. Calder P.C., Kew S. The immune system: a target for functional foods? Br. J. Nutr. 2002; 88(Suppl. 2): S165-77.
  21. Salmerón J., Manson J.E., Stampfer M.J., Colditz G.A., Wing A.L., Willett W.C. Dietary fiber, glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. JAMA. 2007; 277(6): 472-7.
  22. Bastard J.P., Maachi M., Lagathu C., Kim M.J., Caron M., Vidal H. et al. Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance. Eur. Cytokine Netw. 2006; 17(1): 4-12.
  23. Rohleder N. Stimulation of systemic low-grade inflammation by psychosocial stress. Psychosom. Med. 2014; 76(3):181-9.
  24. Romualdi D., Guido M., Ciampelli M., Giuliani M., Leoni F., Perri C., Lanzone A. Selective effects of pioglitazone on insulin and androgen abnormalities in normo- and hyperinsulinaemic obese patients with polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. 2003; 18(6): 1210-8.
  25. Guo S. Decoding insulin resistance and metabolic syndrome for promising therapeutic intervention. J. Endocrinol. 2014; 220(2): E1-3.
  26. Tsuchiya K., Tanaka J., Shuiqing Y., Welch C.L., DePinho R.A., Tabas I. et al. FoxOs integrate pleiotropic actions of insulin in vascular endothelium to protect mice from atherosclerosis. Cell Metab. 2012; 15(3): 372-81.
  27. Diamanti-Kandarakis E., Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome revisited: an update on mechanisms and implications. Endocr. Rev. 2012; 33(6): 981-1030.
  28. Kim H.H., DiVall S.A., Deneau R.M., Wolfe A. Insulin regulation of GnRH gene expression through MAP kinase signaling pathways. Mol. Cell. Endocrinol. 2005; 242(1-2): 42-9.
  29. González F. Inflammation in polycystic ovary syndrome: underpinning of insulin resistance and ovarian dysfunction. Steroids. 2012; 77(4): 300-5.
  30. Xiong Y.L., Liang X.Y., Yang X., Li Y., Wei L.N. Low-grade chronic inflammation in the peripheral blood and ovaries of women with polycystic ovarian syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011; 159(1):148-50.
  31. Spaczynski R. Z., Arici A., Duleba A.J. Tumor necrosis factor-α stimulates proliferation of rat ovarian theca-interstitial cells. Biol. Reprod. 1999; 61(4): 993-8.
  32. Rojas J., Chávez M., Olivar L., Rojas M., Morillo J., Mejías J. et al. Polycystic ovary syndrome, insulin resistance, and obesity: navigating the pathophysiologic labyrinth. Int. J. Reprod. Med. 2014; 2014: 719050.
  33. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B., Diamant M., Ferrannini E., Nauck M. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012; 55(6): 1577-96.
  34. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131):854-65.
  35. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., Matthews D.R., Neil H.A. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2008; 359(15): 1577-89.
  36. Nestler J.E. Metformin for the treatment of the polycystic ovary syndrome. N. Engl. J. Med. 2008; 358(1): 47-54.
  37. Moghetti P., Castello R., Negri C., Tosi F., Perrone F., Caputo M. et al. Metformin effects on clinical features, endocrine and metabolic profiles, and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled 6-month trial, followed by open, long-term clinical evaluation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85(1): 139-46.
  38. Luque-Ramirez M., Mendieta-Azcona C., Alvarez-Blasco F., Escobar-Morreale H.F. Effects of metformin versus ethinyl-estradiol plus cyproterone acetate on ambulatory blood pressure monitoring and carotid intima media thickness in women with the polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2009; 91(6): 2527-36.
  39. Gilbert C., Valois M., Koren G. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to metformin: a meta-analysis. Fertil. Steril. 2006; 86(3): 658-63.
  40. Schernthaner G., Currie C.J., Schernthaner G.H. Do we still need pioglitazone for the treatment of type 2 diabetes? A risk-benefit critique in 2013. Diabetes Care. 2013; 36(Suppl.2): S155-61.
  41. Amato A.A., de Assis Rocha Neves F. Idealized PPARγ-based therapies: lessons from bench and bedside. PPAR Res. 2012; 2012: 978687.
  42. Aroda V.R., Ciaraldi T.P., Burke P., Mudaliar S., Clopton P., Phillips S. et al. Metabolic and hormonal changes induced by pioglitazone in polycystic ovary syndrome: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 94(2): 469-76.
  43. Govindarajan R., Ratnasinghe L., Simmons D.L., Siegel E.R., Midathada M.V., Kim L. et al. Thiazolidinediones and the risk of lung, prostate, and colon cancer in patients with diabetes. J. Clin. Oncol. 2007; 25(12): 1476-81.
  44. Kazerooni T., Ghaffarpasand F., Kazerooni Y., Kazerooni M., Setoodeh S. Short-term metformin treatment for clomiphene citrate-resistant women with polycystic ovary syndrome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009; 107(1):50-3.
  45. Aigner E., Bachofner N., Klein K., De Geyter C., Hohla F., Patsch W., Datz C. Retinol-binding protein 4 in polycystic ovary syndrome-association with steroid hormones and response to pioglitazone treatment. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94(4): 1229-35.
  46. Aubuchon M., Lieman H., Stein D., Cohen H.W., Isaac B., Adel G. et al. Metformin does not improve the reproductive or metabolic profile in women with polycystic ovary syndrome (PCOS). Reprod. Sci. 2009;16(10): 938-46.
  47. Valsamakis G., Lois K., Kumar S., Mastorakos G. Metabolic and other effects of pioglitazone as an add-on therapy to metformin in the treatment of polycystic ovary syndrome (PCOS). Hormones (Athens). 2013; 12(3): 363-78.
  48. Glintborg D., Hermann A.P., Andersen M., Hagen C., Beck-Nielsen H., Veldhuis J.D., Henriksen J.E. Effect of pioglitazone on glucose metabolism and luteinizing hormone secretion in women with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2006; 86(2): 385-97.
  49. Brettenthaler N., De Geyter C., Huber P.R., Keller U. Effect of the insulin sensitizer pioglitazone on insulin resistance, hyperandrogenism, and ovulatory dysfunction in women with polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89(8): 3835-40.
  50. Li X.J., Yu Y.X., Liu C.Q., Zhang W., Zhang H.J., Yan B. et al. Metformin vs thiazolidinediones for treatment of clinical, hormonal and metabolic characteristics of polycystic ovary syndrome: a meta-analysis. Clin. Endocrinol. (Oxford). 2011; 74(3): 332-9.
  51. Ortega-González C., Luna S., Hernández L., Crespo G., Aguayo P., Arteaga-Troncoso G., Parra A. Responses of serum androgen and insulin resistance to metformin and pioglitazone in obese, insulin-resistant women with polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90(3): 1360-5.
  52. Naka K.K., Kalantaridou S.N., Kravariti M., Bechlioulis A., Kazakos N., Calis K.A. et al. Effect of the insulin sensitizers metformin and pioglitazone on endothelial function in young women with polycystic ovary syndrome: a prospective randomized study. Fertil. Steril. 2011; 95(1): 203-9.
  53. Ibáñez L., López-Bermejo A., del Rio L., Enríquez G., Valls C., de Zegher F. Combined low-dose pioglitazone, flutamide, and metformin for women with androgen excess. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92(5): 1710-4.
  54. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2008; 89(3): 505-22.

Расин Михаил Сахнович, д.м.н., профессор кафедры внутренней медицины № 3 ВГУЗ Украины Украинская медицинская стоматологическая академия.
Адрес: 36003, Украина, г. Полтава, ул. Октябрьская, д. 46, кв. 84. Телефон: +380532595886, +380503040233
Житник Владислав Павлович, врач высшей категории, акушер-гинеколог, 1-й Полтавский городской клинический родильный дом.
Адрес: Украина, г. Полтава. ул. Половка, д. 19, кв. 2. Телефон: +380993652824, +380532595886

Источник

Синдром системного воспалительного ответа[1] (англ. «systemic inflammatory response syndrome» (SIRS)) — медицинский термин, введённый в 1992 году на конференции Американской коллегии торакальных хирургов (англ. American College of Chest Physicians) и Общества специалистов интенсивной терапии (англ. Society of Critical Care Medicine) в Чикаго[2] для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага. Процесс идет при участии медиаторов воспаления с вовлечением практически всех систем организма.

Воспалительная реакция организма в ответ на внедрение в организм инфекции, обширные травмы, развития некроза тканей, тяжелые ожоги развивается по одним и тем же общим закономерностям. Эта реакция является приспособительной функцией организма и направлена на уничтожение агента, вызвавшего процесс, и восстановление поврежденной ткани. При легких поражениях воспалительный процесс ограничивается локальными воспалительными изменениями и умеренной, малозаметной общей реакцией органов и систем.

Диагностика[править | править код]

Диагноз синдрома системной воспалительной реакции организма правомочен в случае наличия как минимум двух следующих критериев:

  1. Температура тела ≥ 38 °C (фебрильная температура) или ≤ 36 °C (гипотермия)
  2. Частота сердечных сокращений ≥ 90/мин (тахикардия)
  3. Тахипноэ: частота дыхания ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ≤ 32 mmHg
  4. Лейкоцитоз (≥ 12000/μl) или лейкопения (≤ 4000/μl) или смещение лейкоцитарной формулы влево.

Комбинация «фебрильная температура+лейкоцитоз» является самой частой для синдрома системной реакции организма на воспаление и соответствует нормальной реакции иммунной системы. В случае «гипотермия+лейкоцитоз», который встречается гораздо реже, говорят о «холодном» синдроме системной реакции организма на воспаление —— подобная реакция организма встречается при иммунодефиците.

Причины[править | править код]

Причинами синдрома системного воспалительного ответа могут быть: сепсис, гипоксия, шок, ожоги, острый панкреатит, обширные хирургические операции, тяжелые травмы и другие тяжелые заболевания. Чаще всего факторы повреждения классифицируют исходя из механизма патологического воздействия:[1]

  1. Механическое повреждение тканей (примеры: ожоги, синдром длительного сдавления).
  2. Глобальный недостаток перфузии тканей (примеры: шок, остановка кровообращения).
  3. Регионарный недостаток перфузии тканей (примеры: тромбоэмболия, травма крупных сосудов).
  4. Некроз тканей вследствие ишемии (примеры: инфаркт миокарда, острый панкреатит).
  5. Инфекционный процесс (примеры: иммунодефицит, хирургическая инфекция, инфицированная травма, внутрибольничная инфекция).
  6. Выброс эндотоксинов (пример: сепсис, вызванный грам-негативными бактериями).
  7. Невскрытые абсцессы (например, интраабдоминальные).

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

  • М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургические болезни. — 3 издание. — М.: Медицина, 2002. — С. 13-22. — 784 с. — ISBN 5-225-00920-4.
  • Определение SIRS (нем.) (недоступная ссылка). Дата обращения 11 февраля 2014. Архивировано 26 июня 2013 года.
  • S-2 Рекомендации по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации SIRS (нем.) (недоступная ссылка). Deutsche Sepsis Gesellschaft. Дата обращения 11 февраля 2014. Архивировано 1 октября 2010 года.
  • R. C. Bone; R. A. Balk; F. B. Cerra; R. P. Dellinger; A. M. Fein; W. A. Knaus; R. M. Schein; W. J. Sibbald. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (англ.) // Chest. — 1992. — Vol. 101, no. 6. — doi:10.1378/chest.101.6.1644.

Источник

Понятие «синдром системной воспалительной реакции» лишь немногим более 10 лет используется в медицинской науке и практике для обозначения общих изменений в организме, возникающих под влиянием различных повреждающих факторов. 

Системная воспалительная реакция — патогенетическая и клинико-физиологическая основа различных патологических процессов и заболеваний хирургического, инфекционного, онкологического, гематологического и другого характера. 

Термин «сепсис» в значении, близком к современному, использовался ещё в VIII—VII веках до н.э. в «Илиаде» Гомера. 

Великий врач древности Гиппократ словом «сепсис» описывал процесс распада тканей, сопровождающихся гниением, болезнью и смертью. 

Многовековое учение о сепсисе завершилось в последние десятилетия пониманием, что в основе этого патологического процесса лежит универсальный ответ организма на повреждение — системная воспалительная реакция. 

Достижения фундаментальных наук и практической медицины позволили прийти к заключению, что в основе реакции макроорганизма на любые повреждающие факторы механической, химической и биологической природы лежат активация и выброс различных клеточных, внеклеточных и органных медиаторов. Эта реакция в зависимости от интенсивности повреждающего действия может носить генерализованный, системный характер. 

Пусковую роль при этом играют гуморальные факторы и медиаторы, определяющие развитие воспалительной реакции. 

Такой генерализованный ответ макроорганизма на повреждение получил название системной воспалительной реакции. 

Концепция системной воспалительной реакции прочно вошла в клиническую медицину для описания патофизиологических сдвигов в ответ на повреждающее действие нижеследующих факторов:

  • инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная);
  • травма, в том числе хирургическая;
  • неадекватная анестезия;
  • ожоги;
  • ишемия;
  • панкреатит;
  • лекарственная реакция;
  • аутоиммунные процессы;
  • гипоксия. 

Гуморальные факторы системной воспалительной реакции включают практически все известные эндогенные биологически активные субстанции — цитокины, ферменты, гормоны, продукты и регуляторы метаболизма (всего более 200 биологически активных веществ). 

Основные эндогенные медиаторы системной воспалительной реакции:

— Про- и противовоспалительные цитокины

  • фактор некроза опухоли (TNFa); 
  • интерлейкины (ИЛ) 1, 2, 4, 6, 8, 10

— Фактор активации тромбоцитов (PAF)

— Эйксаноиды:

  • лейкотриены;
  • тромбоксан;
  • простагландины

— Интерферон-у

— Колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов

— Оксид азота

— Эндотелии

— Фрагменты комплемента СЗа, С5а

— Продукты полиморфноядерных клеток:

  • токсические радикалы кислорода
  • протеолитические ферменты

— Молекулы адгезии

— Фактор проницаемости сосудов

— Кинины

— Факторы коагуляции

— Эндорфины

— Тканевые гормоны

— Основные регуляторные гормоны 

Гиперпродукция этих веществ, дисбаланс их активности на регионарных и системных уровнях быстро приводят к повреждению эндотелия и органной дисфункции, проявляющейся синдромом полиорганной недостаточности. 

Как известно, воспаление — комплексная сосудисто-тканевая защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенного раздражителя (повреждающего фактора). В зависимости от интенсивности действия повреждающего фактора и состояния макроорганизма эта реакция может носить как локальный, так и генерализованный характер. 

Проявлениями местной воспалительной реакции являются 5 основных признаков, описанных ещё классиками древней медицины А. Цельсом и К. Галеном, — краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (calor) и нарушение функций (function laesa). 

Древние говорили о воспалении как о местной лихорадке, однако отмеченная ими характеристика этого процесса распространяется и на системное, генерализованное воспаление. 

Действительно, классические симптомы воспаления типичны и для системной реакции. 

Краснота — распространённая гиперемия, связанная с вазодилатацией, снижением сосудистого сопротивления и повышением СВ, что характерно для септического шока — воспалительной реакции под действием инфекта. 

Припухлость — отёк тканей вследствие повышенной сосудистой проницаемости, приводящей к синдрому «капиллярной утечки», в том числе отёку лёгочного интерстиция и острому повреждению лёгких. 

Повышение температуры — гипертермия, один из симптомов системной воспалительной реакции, в основе которой лежит нарушение гуморальной регуляции температуры тела, в частности под влиянием простагландинов. 

Боль вполне соотносится с болевыми ощущениями и изменениями ЦНС, характерными для системной воспалительной реакции инфекционного генеза, т.е. для сепсиса. 

Нарушение функций, впервые описанное Галеном, соответствует полиорганной дисфункции, столь типичной для системной воспалительной реакции любой этиологии. 

Системная воспалительная реакция полиэтиологична и может возникать при введении высокотоксичных химиотерапевтических средств и даже антибиотиков, отравлениях, панкреатической гиперферментемии (стерильный панкреонекроз), применении искусственного кровообращения и экстракорпоральных методов детоксикации. 

Во многих случаях эта реакция носит компенсаторный, защитный характер, играя ведущую роль в саногенезе. Однако в патологических ситуациях происходит дисрегуляция этой реакции, образно говоря, «злокачественное системное воспаление», которое ведёт к полиорганной дисфункции с необратимыми фатальными нарушениями. 

Начальной фазой системного воспаления является активация цитокинов и ферментов иммунокомпетентных клеток. Практически одновременно активируются эндотелиальные клетки, полиморфноядерные лейкоциты, моноциты и макрофаги. 

Особую роль в системной воспалительной реакции играет повреждение эндотелия. 

Эндотелий (площадь его составляет около 700 м2, а масса — 1,5 кг) — не просто выстилка сосудов, это крайне важная система, ключевые функции которой включают регуляцию сосудистого тонуса, гемостаза, проницаемости сосудов, адгезии и подвижности форменных элементов, в частности лейкоцитов. 

В клетках эндотелия постоянно синтезируется в небольшом количестве оксид азота (NO), который играет вазодилатирующую роль и поддерживает сосуды в открытом состоянии. Активация эндотелиальных клеток при системном воспалении ведёт, прежде всего, к гиперпродукции оксида азота, что сопровождается чрезмерной вазодилатацией, повреждением стенки капилляров и повышением их проницаемости («капиллярной утечке»). 

Каскадные реакции, присущие системному воспалению, перечислены ниже. 

Нарушения, характерные для системной воспалительной реакции (реакция повреждения)

  • Активация комплемента
  • Активация и повреждение эндотелия
  • «Капиллярная утечка», формирование отёка тканей
  • Активация и выброс адгезивных молекул, цитокинов
  • Экстравазация полиморфноядерных клеток и моноцитов
  • Активация фагоцитоза
  • Активация коагуляции
  • Подавление фибринолиза с последующим его усилением
  • Лихорадка
  • Гиперпродукция белков острой фазы
  • Гиперпролиферация лейкоцитов
  • Активация и пролиферация В- и Т-лимфоцитов
  • Активация глюкокортикоидной функции надпочечников
  • Активация симпатической нервной системы
  • Угнетенияе функций щитовидной железы
  • Гиперкатаболизм 

Естественно, что возникновение воспалительной реакции немедленно включает противовоспалительные механизмы, способствующие подавлению этой реакции. 

Эти противовоспалительные механизмы включают активацию и выброс цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, рецепторов-антагонистов цитокина ИЛ-1, растворимых рецепторов TNFa. Прямым противовоспалительным эффектом обладают глюкокортикоиды и катехоламины, которые подавляют продукцию TNFa и ИЛ-1 и усиливают действие ключевого антивоспалительного цитокина ИЛ-10. 

Однако этих и других пока малоизученных механизмов ограничения системной воспалительной реакции при чрезмерном действии повреждающих факторов недостаточно для её устранения. 

Образно говоря, медиаторный взрыв сжигает организм больного. 

Дисрегуляция про- и противовоспалительных процессов ведёт к дальнейшей деструкции эндотелиальных и других клеток, что является патофизиологической основой полиорганных функциональных и морфологических нарушении. 

Клинико-лабораторные признаки системной воспалительной реакции включают достаточно простые диагностические параметры: гипер- или гипотермию тела, тахипноэ или гипокапнию, тахикардию, лейкоцитоз или лейкопению. Однако причиной возникновения этих симптомов являются глубокие «закулисные» процессы — выброс цитокинов, оксида азота, катехоламинов и других гуморальных медиаторов, синтез простагландинов, повреждение эндотелия, нарушение проницаемости капиллярных мембран и функций лёгких. 

Эти клинические признаки неспецифичны, но несмотря на это, их выявление и сохранение у хирургического больного в течение достаточно продолжительного времени имеет большое прогностическое значение, особенно в послеоперационном периоде. Они могут быть предикторами (предсказателями) исхода лечения. 

Это положение подтверждается весьма демонстративными клиническими исследованиями. 

Так, при анализе результатов хирургического лечения более 3000 больных установлено, что в группе больных, не имеющих на 2-й день после операции ни одного из четырёх симптомов (гипертермия, тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз) синдрома системной воспалительной реакции, госпитальная летальность составила около 4%, при наличии одного симптома — более 8%, двух — 18,5%, трёх симптомов — 24%, а четырёх признаков системной воспалительной реакции — 40%. Эти данные демонстрируют клиническую значимость синдрома системной воспалительной реакции и подчёркивают необходимость выяснения причины её развития в каждом случае. 

По своей сути признаки системного воспаления — реакция тревоги и для больного, и для клинициста, требующая должного диагностического поиска, лежащего в основе своевременного и адекватного лечения. 

Дифференцировать характер и специфику системного воспаления можно лишь на основании анализа клинической ситуации и оценки вероятных этиологических факторов. 

В частности, септический характер синдрома системной воспалительной реакции устанавливают с помощью выявления очага инфекции, экспресс-микробиологического обследования и определения дифференциально-диагностических маркёров инфекционного процесса. 

Особое дифференциальное значение имеет определение концентрации в плазме прокальцитонина или Ореактивного белка, существенное повышение которых свидетельствует об инфекционной бактериальной этиологии воспалительной реакции.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Предыдущая статья
Воспаление кожи у мужчин
Следующая статья
Воспаление грудью и кормление
© Перманентный фитнес