Снимок воспалений в матке

Влагалище, матку и трубы женщины исследуют при помощи рентгена

Гистеросальпингография (ГСГ) — способ увидеть положение и внутренний контур матки и маточных труб при помощи введения в них контрастного вещества и выполнения рентгенограммы.

Заказчик попросил компанию МосРентген Центр помочь в отработке методики гистеросальпингографии прежде всего для пациенток, которые не могут забеременеть.

Использовался цифровой рентген на базе рентгенаппарат Poskom PXP-60HF и рентгеновского оцифровщика Vita CR Carestream

Есть наблюдение, что сразу после ГСГ может наступить беременность. Возможно, что связано с пробиванием «пробки» в маточных трубах при введении контраста при тугом наполнении, во второй фазе процедуры.

Режим рентгенографии — как при рентгенографии позвоночника.

Толщина зоны интереса — 35 см, без подготовки кишечника. По правой стороне хорошо виден дугообразный след от контраста — это появление рубца после кесарева сечения. Видны обе трубы.

Инверсия

 Толщина зоны интереса 25 см. 1 стадия ГСГ, видно контрастирование левой трубы, правая не видна

При тугом наполнении катетер выскочил и мы сняли красивую лужу

Показания к гистеросальпингографии:

Подозрение на трубное бесплодие
Туберкулез полости матки, труб
Внутриматочная патология (подслизистая миома, полипы, гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз)
Аномалии развития матки
Внутриматочные сращения
Инфантилизм
Истмико-цервикальная недостаточность

Особенности ГСГ:

В период пролиферации эндометрия — латеральные стенки втянуты
В стадию секреции за несколько дней до начала менструации — латеральные стенки выпуклые
Чем короче треугольник матки на снимке, тем больше «завернута» матка кпереди или кзади (антефлексио, ретрофлексио), при резкой гиперфлексио — определяется перевернутый вниз основанием треугольник.
В 1-ю половину цикла, контуры цервикального канала зазубрены, канал расширен. Во 2-ю половину — наоборот.

Нормальная гистеросальпингограмма.

Полость тела матки — равнобедренный треугольник вершиной вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев.

В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек. Длина перешейка 0,8 — 1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретёнообразной и зависит от фазы цикла.

Трубы — в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней.

3 анатомические части трубы: интерстициальная, истмическая и ампулярная.

Интерстициальный отдел — в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в истмический отдел. Переход истмического отдела в ампулярный не всегда отчётлив.

 Контрастная жидкость из ампулы трубы вытекает в виде полоски и затем размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты.

Показатель хорошей проходимости труб — растекание контрастного вещества по брюшине в отдалённые от ампулы места.

При ГСГ могут быть выявлены следующие патологические состояния:

• подслизистая миома матки;
• полипы матки;
• эндометриоз;
• аденомиоз;
• аномалии развития матки;
• спайки в матке;
• рак эндометрия;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• непроходимость маточных труб;
• гидросальпинкс. 

Обе трубы непроходимы в интерстициальных отделах. ГСГ выглядит так:

Правая маточная труба непроходима в истмическом отделе, левая непроходима в ампуллярном отделе.

Правая маточная труба отсутствует, левая непроходима. Сактосальпинкс – труба в виде мешка.

Варианты непроходимости маточных труб:

Сактосальпинкс:

Туберкулез половых органов: 3 варианта по Мадсен

• Неровные контуры труб, состоящие как бы из отдельных сегментов
• Гладкие, ригидные, сплошные контуры труб ,напоминающие по форме трубку для курения («толщиной с карандаш»)
• Фистулоподобные расширения труб

Вероятные признаки туберкулеза: истмическая часть трубы сужена, множественные складки в ампулярном отделе, напоминающие фистулезные ходы; перистальтика в трубах отсутствует.

Весьма вероятные признаки: небольшая деформированная полость тела матки (1/5 или % длины канала шейки матки), интравазация матки, перистальтика в трубах отсутствует — ригидны; на концах труб расширения — как «ватные затычки».

Надежные признаки: кальцификация л/узлов, яичников и труб 

Если ампулярный отдел склеивается неполностью, контраст через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы сохраняется, формируя «вентельный» сактосальпинкс.

При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости — определяются контрастные образования различной величины и формы.

ГСГ при бесплодиии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулёз женских половых органов.

ТБЦ поражает ампулярный и истмический отделы труб в виде облитерации просвета ампулярного отдела, истмические отделы ригидные, нередко расширены и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически — «трубка для курения».

При туберкулёзном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная её облитерация. На рентгенограмме — резко деформированная, небольших размеров полость матки.

Признаки туберкулеза внутренних женских половых органов.

1. Трубы с гладкими или неровными контурами, закрытые в начале ампулярного или в истмическом отделе, с небольшим расширением в конце в виде луковицы — bulbus, либо булавоподобные или .дубиноподобные.
2. Трубы ригидные (отсутствие перистальтики), как бы окостеневшие, с гладкими контурами, с широким или узким просветом, закрытые в истмическом или ампулярном отделе.
3. Трубы, контуры которых похожи на четки, бусы или сегменты, т. е. с множественными стриктурами в ампулярном или истмическом отделе.
4. Трубы с кистоподобными или фистул оподобньми полостями.
5. Трубы с умеренными гидросальпинксами и с дивертикулоподобными контурами.
6. Кальцификация труб, яичников, лимфатических узлов также является надежным признаком туберкулеза внутренних половых органов.
7. Деформация полости тела матки в сочетании с описанной выше рентгенологической картиной труб дает возможность правильно поставить диагноз туберкулеза матки и труб. Следует подчеркнуть, что при нормальной конфигурации полости матки диагноз туберкулеза внутренних поло¬вых органов ставится на основании рентгенологической картины труб

Сальпингиты нетуберкулезной природы

Этиология: воспаления гонорейного или септического характера  — сактосальпинксы и гладкие контуры труб.

Просвет труб гладкий, контраст быстро попадает в ампулы, ампулы мешковидно расширены.

Пороки развития матки

Неполная перегородка матки: рентгенологически выявляется перегородка, идущая от дна, широкая в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый.

Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупой.

Инфантильная матка: полость матки на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3:2 или 1:1.

Из других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку. 

Внутренние половые органы женщины в норме и при некоторьк пороках развития.

а — норма (1 — влагалище, 2 — яичник, 3 — маточная труба. 4 — матка);

б — аплазия матки и влагалища (отсутствие матки и влагалища); 

в — удвоение матки и влагалища;

г — двурогая матка с одной шейкой;

д — двурогая матка с двумя шейками;

е — двурогая матка с неодинаково развитыми рогами; 

ж — двурогая матка с функционирующим замкнутым рогом;

з — двурогая матка с атрезированным левым рогом; 

и — седловидная матка. 

Внутриматочные сращения и спайки (синехии)

Выглядят как единичные дефекты наполнения разнообразной формы с чёткими ровными контурами, которые в отличие от полипов эндометрия не заполняются контрастным веществом даже при тугом наполнении полости матки;

В полости матки вследствие инфекционно-воспалительных процессов, выскабливаний и гормональных нарушений могут образовываться рубцовые ткани (спайки).

Клиника: выраженные боли внизу живота, скудные кровянистые выделения во время менструации или же ее отсутствие, бесплодие.

Внутриматочные сращения и спайки могут занимать как малую часть полости матки, или почти всю матку и быть различной плотности. На рентгенограмме одиночные или множественные дефекты наполнения, различной формы и размеров. Также полость матки может быть разделена на отдельные отсеки неодинаковых размеров. 

Варианты перегородки матки

 Перегородка матки

Перегородка матки с распространением на шейку

Рудиментарный рог матки

Рудиментарный рог матки

Инфантильная матка

Цервикальный канал удлинен, на шейку приходится 2/3, на полость матки 1/3

Матка как равнобедренный треугольник

При гипопластической матке соотношение между телом матки и шейкой нормальное (на тело приходится 2/3, на шейку1/3).

Инфантильная матка у пациенток при длительной оральной контрацепции и при недостатке эстрогена.

Варианты двурогой матки

Двурогая матка

Однорогая матка

Седловидная дугоообразная матка

Седловидная дугоообразная матка — это аномалия, которая не вызывает никаких осложнений

Внутриматочная патология

При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см.

Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1×1,5 до 2×4,5 см. Чаще они единичные.

Крупные полипы рентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки (ММ) основные признаки проявляются на рентгеновских снимках — увеличение полости матки, её деформация и крупный дефект наполнения.

Полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т. д.  Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости. 

Гипертрофический метрит

Полип эндометрия

Полип маточной трубы

Миома матки

Миома матки — доброкачественное образование, которое образуется вследствие разрастания гладкомышечных клеток в миометрии.

Варианты миомы матки.

1. Разрастания под слизистой матки (субмукозная миома).
2. В брюшной полости (субсерозная миома).
3. В мышечном слое матки (интрамуральная миома).
4. В шейки матки.

Причины возникновения миомы матки.

Причина не известна. 

Предрасполагающие факты: гормональные нарушения, аборты, позднее начало менструации и наследственность.

Клиника: обильные кровянистые выделения во время менструации, боли внизу живота, сбой менструального цикла. бесплодие или невынашивание беременности в случае ее наступления.

На рентгенограмме: искривленность контура, расширение, а также дефект наполнения полости матки, разлохмаченность контуров. Так как данные признаки характерны и для других заболеваний (например, полип матки), в настоящее время для выявления миомы матки в большей степени применяются такие методы исследования как УЗИ и гистероскопия. Гистеросальпингография может выявить подслизистые миоматозные узлы.

Фибромы матки

Миома дна матки. Миома правой стенки матки.

Рак тела матки

Рентгенологическая картина разнообразная. Дефект наполнения с неровными изъеденными очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки.

При диффузной форме — полость матки деформирована без чётких контуров с неровными бахромчатыми краями и множественными неровными дефектами наполнения.

Этиология рака матки не известна. 

Предрасполагающие факторы: гормональные нарушения, в т. ч. повышение уровня эстрогенов, гиперплазия матки, ожирение, наследственность.

Клиника: водянистые выделения, нарушения менструального цикла, боли внизу живота, усиливающиеся после полового акта.

Эндометриоз

Причина эндометриоза неизвестна.

Предрасполагающие факторы: наследственность и гормональные нарушения.

Клиника: сильные боли в тазовой области, болезненные ощущения во время полового акта, обильные и длительные кровотечения во время менструации, а также бесплодие. Может быть бессимптомной.

Разрастания могут носить внутренний (аденомиоз) или наружный (эндометриоз яичников, брюшины) характер. Единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих законтурных теней от 2 -4 мм до 1-2 см. Законтурные образования сохраняются несколько суток. Чаще их определяют на дне истмикоцервикального отдела матки, реже — на боковых контурах полости.

Иногда рентгенологически удаётся выявить эндометриоз труб, при котором от видимого просвета истмического отдела трубы отходит множество перетубарных ходов в виде коротких штрихов или точек — картина, напоминающая ветку ёлки.

Аденомиоз: контурные тени кистозных полостей маленьких размеров. Данные ходы могут подходить к полости матки в виде тонких проходов небольших размеров. Возможен повышенный мышечный тонус матки, при котором наблюдается расширение контура углов матки и выпрямление фаллопиевых труб. 

Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность — невозможность перешейка и шейки матки справиться с давлением на них плода и околоплодных вод, что может привести к их преждевременному раскрытию и прерыванию беременности.

Этиология — разрывы шейки матки при предыдущих родах, частые вмешательства (например, аборты, выскабливания), которые сопровождались расширением цервикального канала, травмазицией шейки матки с формированием рубца; гормональные нарушения во время беременности (например, при снижении уровня прогестерона или повышении андрогенов).

На рентгенограмме дефект наполнения, при котором шейка матки выглядит расширенной, а очертания цервикального канала имеют неровный, зазубренный вид.

Диаметр внутреннего зева более 5.4 мм

Венозная и лимфатическая интравазация

Венозная или лимфатическую intravasation может произойти у 6% пациенток при ГСГ. Это может произойти у здоровых пациенток.  Существуют некоторые предрасполагающие факторы: недавние операции матки или повышение внутриматочного давления из-за трубной непроходимости или избыточного давления впрыска.

Венозная intravasation безвредна при использовании водорастворимого контрастного вещества.

Гистеросальпингограмма получена у пациентки с правой истмико-трубной окклюзией (указывает короткая стрелка сверху). Венозная интравазация в сосуды миометрия (указывает длинная стрелка).

Осложнение ГСГ