Стандарт лечения воспаления тройничного нерва
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Категории МКБ:
Невралгия тройничного нерва (G50.0)
Разделы медицины:
Нейрохирургия
Общая информация
Краткое описание
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита [2,4]. Основной причиной заболевания является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) [4].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
Название протокола: Невралгия тройничного нерва
Код протокола: H-NS 10-2 (5)
G50.0 Невралгия тройничного нерва
Сокращения, используемые в протоколе:
АД артериальное давление
АлТ аланинаминотрансфераза
АсТ аспартатаминотрансфераза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
НТН невралгия тройничного нерва
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ЭКГ электрокардиография
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: Нейрохирурги
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клиническая классификация
Различают тригеминальную невралгию 1 типа (острая, стреляющая, как удар электрического тока, пароксизмальная боль) и тригеминальную невралгию 2 типа (ноющая, пульсирующая, обжигающая, постоянная боль >50%) [2,4].
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• МРТ головного мозга;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• КТ головного мозга;
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• Общий анализ крови;
• Микрорекция;
• Биохимический анализ крови;
• Коагулограмма
• ИФА на маркеры гепатитов В и С;
• ИФА на ВИЧ
• Общий анализ мочи;
• Определение группы крови;
• Определение резус фактора;
• ЭКГ;
• Флюорография органов грудной клетки;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Определение группы крови;
• Определение резус фактора;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Ангиография;
• общий анализ крови (6 параметров: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, гематокрит).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии [5]
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.
Жалобы и анамнез
Жалобы
:
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.
Анамнез
:
• Ранее перенесенная черепно-мозговая травма;
• Кариозные зубы;
• Ранее перенесенная герпетическая инфекция (нейротропная инфекция).
Физикальное обследование:
• Пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 минут.
• Боль имеет следующие характеристики (по крайней мере 4):
Локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва;
Возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электического тока;
Выраженная интенсивность;
Может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов и т.п.;
Отсутствует в межприступный период;
• Отсутствие неврологического дефицита;
• Стереотипный характер приступов боли у каждого пациента;
• Исключение других причин болей при обследовании;
Лабораторные исследования
Нет специфичных изменений лабораторных показателей при невралгии тройничного нерва.
Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.
Показания для консультации специалистов:
• консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
• консультация кардиолога – при наличии изменений на ЭКГ;
• консультация стоматолога – с целью санации полости рта.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [13]
Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.
Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний
Симптом | Тригеминальная невралгия | Пульпит | Темпоромандибулярная боль | Нейропатическаятригеминальная боль | Пароксизмальная гемикрания |
| Характер | Стреляющая, колющая, острая, как удар электрического тока | Острая, ноющая, пульсирующая | Тупая, ноющая, порой резкая | Ноющая, пульсирующая | Пульсирующая, сверлящая, колющая |
| Область/ распространение | Зона иннервации тройничного нерва | Вокруг зубов, внутриротовая | Преаурикулярная, иррадиирует вниз к нижней челюсти, височную область, постаурикулярно или шею | Вокруг зубов или в зоне травмы/хирургии зубов или в области травмы лица | Орбита височная область |
| Интенсивность | От умеренного до сильного | От слабого до умеренного | От слабого до сильного | Умеренная | Сильная |
| Продолжительность | Рефракторный период 1-60 с | Короткая, но нет рефракторного периода | Не рефракторный, длиться в течение нескольких часов, в основном непрерывная, может быть эпизодической | Непрерывная, вскоре после травмы | Эпизодическая 2-30 мин |
| Периодичность | Быстрое начало и прекращение, периоды полной ремиссии от недель до нескольких месяцев | Более 6 месяцев маловероятно | Имеет тенденцию медленно расти и постепенно уменьшаться, длиться в течение многих лет | Непрерывная | 1-40 дней, могут быть периоды полной ремиссии |
| Провоцирующие факторы | Легкое прикосновение, неноцицептивный | Соприкосновение горячего/холодного к зубам | Стиснение зубов, длительное жевание, зевание | Легкое прикосновение | Ничего |
| Факторы, уменьшающие боль | Сохранение покоя, препараты | Не есть на больной стороне | Покой, ограничение открывания рта | Не прикасаться | Индометацин |
| Факторы, связанные с заболеванием | Местный анестетик уменьшает боль, тяжелая депрессия и потеря веса | Гнилые зубы, обнаженный дентин | Мышечная боль на другой стороне, ограничение открывания, щелкание при широком открывании рта | В анамнезе лечение или травма зубов, может быть потеря чувствительности, аллодиния радом с болью, местный анестетик снимает боль | Может иметь мигренозный характер |
Лечение
Цели лечения
Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента [1, 7-10].
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии – соответственно возрасту и потребностям организма.
Медикаментозное лечение [3,6,11,14]
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств
(имеющих 100% вероятность применения):
Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин [12], доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли.
Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза.
Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства.
Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.
Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин).
(имеющих 100% вероятность применения):
• анальгетики;
• антибиотики.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
• Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % — 2 мл), амп
• Повидон-йод 1 л, флак
• Хлоргексидин 0,05% — 100 мл, флак
• Трамадол 100 мг (5% — 2мл) амп
• Морфин 10 мг/мл (1%-1 мл), амп
• Ванкомицин 1 г, флак
• Алюминия оксид, магния оксид — 170 мл, суспензия для приема внутрь, флак
• Ондансетрон, 2мг/мл – 4 мл, амп
• Метоклопрамид 5мг/мл – 2 мл, амп
• Омепразол 20 мг, таб
• Фамотидин 20 мг, флак порошок лиофилизированный для инъекций
• Эналаприл 1,25 мг/мл — 1 мл, амп
• Клопидогрель 75 мг, таб
• Ацетилсалициловая кислота 100 мг, таб
• Валсартан 160 мг, таб
• Амлодипин 10 мг, таб
• Кеторолак 10 мг/мл, амп
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Блокады точек выхода нерва.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: радиохирургия (Гамма нож).
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва
:
• Микроваскулярная декомпрессия;
• Чрескожная селективная радиочастотная термокоагуляция;
Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов.
Заболевание | МКБ-10 | Наименование медицинской услуги | Код операции по МКБ-9 |
| Невралгия тройничного нерва | G50.0 | Радиочастотная термодеструкция тройничного нерва (чрескожная) | 04.20 Деструкция черепно-мозговых и периферических нервов |
| Микрохирургическая микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва | 04.41 Декомпрессия корешка тройничного нерва |
Профилактические мероприятия:
• Ограничение психофизической активности;
• полноценное питание и нормализация ритма сна и бодрствования;
• избегать переохлаждения и перегревания (посещение бани, сауны противопоказано);
• избегать провоцирующих факторов развития пароксизмов боли (холодная, горячая пища и т.д.)
Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР [15].
Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.
Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Магния гидроксид (Magnesium hydroxide) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Морфин (Morphine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Повидон — йод (Povidone — iodine) |
| Прегабалин (Pregabalin) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Эналаприл (Enalapril) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (N02) Анальгетики |
| (J01) Противомикробные препараты для системного применения |
Госпитализация
Показания для госпитализации
Показания для плановой госпитализации:
• Пароксизмальная или постоянная боль в области иннервации тройничного нерва, соответствующая критериям невралгии тройничного нерва.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia//N Engl J Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1077–1083.
2. Burchiel KJ: A new classification for facial pain//Neurosurgery. – 2003. – Vol. 53. – P. 1164–1167.
3. DynaMed https://dynamed.ebscohost.com/.
4. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ: Trigeminal neuralgia: Definition and classification//Neurosurg Focus 18 (5):E3, 2005: 1-3.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7:1-96.
6. Joint Formulary Committee. British National Formulary. [https://www.bnf.org] ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press.
7. Kanpolat Y, SavasA, BekarA, Berk C. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia; 25-years experience with 1600 patients. Neurosurgery 2001; 48: 524-534.
8. Mclaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations//J Neurosurg. – 1999. – Vol. 90. – P. 1–8.
9. Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ: Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia//J Neurosurg. – 2009. – Vol 110. – P. 620–626.
10. Yoon KB, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Long-term outcome of percutaneous thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Anaesthesia 1999; 54: 798-808.
11. WHO Model List of Essential Medicines https://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.
12. Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine for acute and chronic pain. CochraneDatabaseSyst. Rev. 2005. Vol. 3: CD005451.
13. Zakrzewska JM, McMillan R: Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain//Postgrad Med J 2011; 87:410-416.
14. UpToDate clinical evidence review sources https://uptodate.com/.
15. «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению РК» от 27 декабря 2013г., № 759.
- 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia//N Engl J Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1077–1083.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Махамбетов Ербол Таргынович – к.м.н., АО «Национальный центр нейрохирургии», заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии.
2) Шпеков Азат Салимович – АО «Национальный центр нейрохирургии», нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии.
3) Бакыбаев Дидар Ержомартович – клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензент:
Садыков Аскар Мырзаханович – к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница», г. Астана.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.