Стрептококковое воспаление легких
Стрептококковая пневмония – это инфекционное воспаление ткани легких, развивающееся при участии патогенных бактерий рода Streptococcus. Заболевание чаще поражает детей, в основном возникает как осложнение других респираторных инфекций. Стрептококковая пневмония протекает с лихорадкой, кашлем, одышкой, болями в груди; нередко осложняется гнойным плевритом, перикардитом, абсцедированием, гломерулонефритом. Диагноз верифицируется с помощью рентгенографии легких, определения стрептококка в мокроте, крови или плевральном аспирате. При подтверждении стрептококковой этиологии пневмонии предпочтительно назначение пенициллинов; при наличии выпота может потребоваться проведение торакоцентеза.
Общие сведения
Стрептококковая пневмония – бактериальная пневмония, в роли этиологического агента которой выступают различные виды стрептококка (бета-гемолитические, пептострептококки и др.). Воспаление легких, вызванное бактериями рода Streptococcus pneumoniae (пневмококком), обычно рассматривается в клинической пульмонологии как самостоятельная нозологическая форма – пневмококковая пневмония. Доля стрептококковых пневмоний в общей структуре заболеваемости взрослых пациентов невысока – 1-4%. Однако данный возбудитель нередко становится «виновником» пневмонии у детей раннего возраста (20%), пожилых и ослабленных лиц, а также способствует развитию гнойных осложнений. Среди очаговых пневмоний различной этиологии удельный вес стрептококковой пневмонии составляет около 10%.
Стрептококковая пневмония
Причины
Представители рода Streptococcus являются возбудителями широкого спектра стрептококковых инфекций. Чаще всего данные микроорганизмы вызывают фарингит, тонзиллит, синуситы, скарлатину, отит, импетиго, однако также могут становиться причиной менингита, сепсиса новорожденных, инфекционного эндокардита, абсцессов головного мозга и брюшной полости.
Инфекции нижних дыхательных путей – трахеобронхит и стрептококковая пневмония встречаются нечасто. Бета-гемолитические стрептококки группы A обычно вызывают пневмонию у детей, а также пациентов, страдающих сахарным диабетом и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Известны случаи массовой заболеваемости солдат, проходящих воинскую службу (самая крупная эпидемия стрептококковой пневмонии возникла в первую мировую войну), однако обычно встречаются спорадические случаи.
Способ проникновения стрептококка в дыхательные пути – воздушно-капельный. Заболеваемость стрептококковой пневмонией выше осенью и весной, в периоды вспышек ОРВИ. В большинстве случаев бактериальная инфекция легких осложняет такие заболевания, как грипп, корь, коклюш, ветряная оспа, внезапная экзантема. Поражение легких чаще всего проявляется в форме сегментарной или интерстициальной пневмонии, реже – очаговой или долевой пневмонии.
Патогенез
Попадая в дыхательные пути, стрептококк вызывает изъязвление и некроз слизистой оболочки трахеи и бронхов, сопровождающийся обильной экссудацией и геморрагиями. В легочной ткани патологические изменения обычно затрагивают межальвеолярные перегородки. По лимфатической системе стрептококковая инфекция быстро распространяется на лимфатические узлы корня легкого и средостения. Гематогенным путем гноеродная флора проникает в плевральную полость: выпот при стрептококковой пневмонии обычно обильный, по характеру — серозный (серозно-геморрагический) или жидкий гнойный.
Симптомы стрептококковой пневмонии
Клиническая картина стрептококковой пневмонии мало отличается от воспаления легких, вызываемого пневмококком. Для обеих этиологических форм характерно внезапное начало с повышения температуры тела до 39°С, стремительного нарастания интоксикации. На фоне лихорадки появляется кашель, одышка, боли в груди. Ознобы возникают редко. Кашель из сухого и непродуктивного вскоре становится влажным, с выделением слизисто-гнойной мокроты. «Ржавая мокрота» нехарактерна. Если стрептококковой пневмонии предшествует вирусное заболевание, то на присоединение бактериальной инфекции может указывать утяжеление течения ОРВИ. Интоксикация и респираторные симптомы могут сопровождаться появлением скарлатиноподобной сыпи.
Характерной особенностью стрептококковой пневмонии является частое присоединение парапневмонического плеврита и эмпиемы плевры, которые возникают уже на 2-3 день заболевания. Данные осложнения встречаются почти у 60% детей и 50% взрослых. Несколько реже (у 35% пациентов) отмечается гнойный перикардит, формирование легочных абсцессов в зоне пневмонического очага. Случаи гнойного артрита, остеомиелита и гломерулонефрита встречаются еще реже.
Отдельно выделяют стрептококковую пневмонию новорожденных, которая манифестирует в первые 5-7 дней жизни ребенка. Чаще всего она служит проявлением внутриутробного сепсиса, вызванного стрептококковой инфекцией. Такая пневмония протекает с тяжелыми дыхательными расстройствами (тахипноэ, диспноэ, эпизодами апноэ, диффузным цианозом, нарастающей гипоксемией).
Диагностика
При этиологической верификации пневмонии пульмонолог учитывает анамнез (перенесенные вирусные и бактериальные инфекции), острое начало, ранее присоединение плеврита. Перкуторные и аускультативные данные при стрептококковой пневмонии скудные, что объясняется небольшими размерами пневмонических очагов. Между тем, в общем анализе крови с первых дней заболевания отмечается выраженный лейкоцитоз (до 20-30х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Рентгенография легких выявляет рассеянные инфильтративные тени, чаще в средней и нижней долях. При формировании абсцесса определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости; на развитие плеврита указывает интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Для установления характера экссудата (серозного или гнойного) выполняется плевральная пункция.
Важной частью подтверждения диагноза стрептококковой пневмонии является бактериологический посев мокроты. Культура стрептококка также может быть выделена из других биологических сред – крови, плеврального экссудата. На стрептококковую этиологию пневмонии может указывать нарастание титров антистрептолизина-О (АСЛ-О) в крови пациента. Дифференциальную диагностику следует осуществлять с другими видами пневмоний (пневмококковой, стафилококковой, атипичной и др.).
Лечение стрептококковой пневмонии
Принципы лечения стрептококковой пневмонии не отличаются от основных подходов к лечению бактериальной пневмонии в целом. Основные звенья включают назначение постельного режима на период лихорадки, проведение антибиотикотерапии, дезинтоксикационных мероприятий, реабилитационных процедур.
Антибиотиками первого ряда при стрептококковой пневмонии выступают пенициллины (пенициллин G, карбенициллин, ампициллин, амоксициллин), которые часто применяются в комбинации с аминогликозидами. Препаратами второго и третьего ряда соответственно являются макролиды и цефалоспорины 2-го поколения. Антибиотики вначале вводятся парентерально, затем после наступления клинического улучшения — внутрь в течение 2-3-х недель.
В целях дезинтоксикации, коррекции водно-электролитного баланса и восполнения белковых потерь осуществляется внутривенное введение глюкозы, водно-солевых растворов, переливание плазмы. При осложнении стрептококковой пневмонии плевритом (серозным или гнойным) показан повторный торакоцентез или закрытое дренирование плевральной полости с аспирацией экссудата и последующими промываниями антисептиками или антибиотиками.
В позднем периоде, после купирования лихорадочно-интоксикационного синдрома, назначается физиотерапевтическая реабилитация (лекарственный электрофорез, УВЧ, индуктотермия, СВЧ-терапия, ингаляционная терапия), массаж грудной клетки, ЛФК.
Прогноз и профилактика
В целом летальность от стрептококковой пневмонии невысока. Затяжное течение заболевания и гнойные осложнения при своевременной и рациональной антибиотикотерапии встречаются редко. Профилактика заключается в укреплении защитных функций организма, санации очагов стрептококковой инфекции в носоглотке. Мерой специфической профилактики осложнений является вакцинация детей и пожилых людей от пневмококковой инфекции.
Стрептококковая пневмония является результатом активного заселения респираторного тракта стрептококками, с последующим воспалением тканей легких.
Стрептококковая инфекция является распространенной причиной развития инфекционно-воспалительных процессов в респираторном тракте. Стрептококки могут вызывать развитие тонзиллитов, фарингитов, стрептодермий, рожистых воспалений, эндокардитов, пневмоний.
Чаще всего, стрептококковые инфекции регистрируются у детей и взрослых с ослабленным иммунитетом. Основными причинами развития воспалительных процессов у человека являются пиогенные стрептококки (вызывают тонзиллиты, скарлатину, рожистое воспаление) и стрептококк пневмония (вызывает стрептококковую пневмонию).
Что такое стрептококковая пневмония
Пневмония – это острый воспалительно-инфекционный процесс в легочной ткани, вызываемый различными патогенными микроорганизмами (вирусами, простейшими, бактериями).
Клинически воспалительный процесс проявляется возникновением интоксикационной и лихорадочной симптоматики, респираторных симптомов (кашель, одышка), хрипов в легкие и специфические изменения на рентгенограмме (воспаление при пневмонии носит очаговый характер и сопровождается развитием патологического экссудата в легочных альвеолах).
Справочно. Стрептококковая пневмония – это воспаление легких, вызванное стрептококком Streptococcus pneumoniae. Для подтверждения диагноза проводят посев мокроты на возбудителя (также проводится определение чувствительности стрептококка пневмония к антибиотикам).
Стрептококковые пневмонии могут развиваться как осложнение другой инфекции (стрептококковые тонзиллиты, синуситы) или протекать в виде отдельного заболевания.
Код стрептококковой пневмониипо МКБ10–J15.3, если заболевание вызвано стрептококками группы В и J15.4 – для стрептококковых пневмоний, вызванных другими типами стрептококков.
Причины стрептококковой пневмонии
Стрептококковая пневмония у взрослых и детей развивается на фоне инфицирования стрептококками.
Заражение стрептококками происходит при контакте с больным стрептококковой инфекцией (стрептококковые синуситы, фарингиты, стрептодермии) или со здоровым носителем стрептококков в ротоглотке (хронические тонзиллиты).
Справочно. Наиболее часто реализуется воздушно-капельное заражение (стрептококки выделяются в окружающую среду при кашле, чихании, разговоре). Возможно заражение при поцелуях с больным.
При стрептококковых пиодермиях заболевание часто передается контактно (при использованиях предметов личной гигиены, тесном контакте кожа к коже).
Также возможно инфицирование контактно-бытовым путем, через общую посуду.
Факторами риска, способствующими развитию стрептококковой пневмонии, являются:
- наличие очагов хронической стрептококковой инфекции (стрептококковые фарингиты, синуситы);
- снижение иммунитета;
- курение;
- наличие хронических обструктивных заболеваний респираторного тракта;
- наличие муковисцидоза, сахарного диабета, иммунодефицитных состояний;
- авитаминозы;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- рецидивирующие бронхиты;
- застойные явления в легких.
Механизмы развития стрептококковой пневмонии
Чаще всего, стрептококковые бактерии проникают в легочные ткани бронхогенным путем (при вдыхании патогенных микроорганизмов из окружающей среды или посредством их миграции из верхних дыхательных путей – носовых синусов, ротоглотки).
Реже возможен гематогенный или лимфогенный занос инфекции из отдаленных септических очагов.
После проникновения в легочную ткань, бактерии фиксируются в эпителиальных клетках и начинают активно размножаться.
Справочно. На начальных этапах воспалительного процесса происходит развитие острых бронхитов или бронхиолитов (тяжесть воспаления может варьировать от легких катаральных воспалений до тяжелых некротических). В дальнейшем воспалительный процесс выходит за пределы тканей бронхиол, приводя к развитию воспаления легких (пневмонии).
Нарушение проходимости бронхов приводит к возникновению очагов ателектаза (спадения легочной доли, вызванное закупоркой дыхательных путей).
На фоне развития ателектаза появляется рефлекторный кашель, при помощи которого организм пытается очистить респираторный тракт от лишней слизи и восстановить полноценную проходимость бронхов.
На первых этапах развития заболевания мокрота содержит большое количество бактерий, поэтому рефлекторный кашель способствует распространению инфекции в тканях легкого и формированию новых воспалительных очагов.
Развитие крупных очагов ателектаза приводит к нарушению дыхательной функции и появляются признаки дыхательной недостаточности.
При выраженном воспалительном процессе может происходить поражение регионарных лимфоузлов.
Классификации стрептококковых пневмоний
Классификация стрептококковых пневмоний не отличается от классической классификации воспалений легких.
Выделяют пневмонии:
- очаговые, сопровождающиеся развитием одного или нескольких воспалительно-инфекционных очагов в легочной ткани. Диаметр воспалительного очага составляет от одного до двух сантиметров;
- очагово-сливного характера (пневмонии по типу псевдолобарных инфильтратов), сопровождающиеся формированием массивных и неоднородных воспалительных инфильтратов, включающих в себя несколько очагов. Данный тип пневмоний часто осложняется развитием тяжелых плевритов и деструктивных явлений в легочной ткани;
- сегментарного характера, приводящие к развитию воспалительного очага, соответствующего анатомическим границам пораженного сегмента;
- полисегментарного характера, при которых воспалительные очаги соответствуют анатомическим границам нескольких легочных сегментов. При этом часто отмечается развитие выраженного ателектаза, приводящего к уменьшению размеров легкого;
- лобарного характера (долевой тип пневмоний), сопровождающихся поражением всей доли легкого (разновидностью данного типа пневмоний являются крупозные пневмонии);
- интерстициального типа, наблюдающиеся преимущественно у ослабленных или иммунодефицитных больных. При данном типе воспаления легких отмечается развитие легочных инфильтратов, сочетающихся с воспалительным поражением легочной интерстициальной ткани.
По длительности течения воспалительного процесса выделяют острые формы заболевания (длящиеся менее шести недель) и затяжные воспаления легких, продолжительностью более шести недель.
Справочно. Основными осложнениями пневмонии являются плевриты, легочные абсцессы, синуситы, тонзиллиты, фарингиты, развитие пневмоторакса, пиопневмоторакса, бактериального шока, сепсиса.
Стрептококковая пневмония – симптомы
Симптомы стрептококковых пневмоний не являются специфичными и не отличаются от симптомов других бактериальных пневмоний.
Начало стрептококковой пневмонии всегда острое. Основными, наиболее показательными проявлениями заболевания являются сочетания:
- лихорадочной и интоксикационной симптоматики;
- учащенного дыхания (тахипноэ);
- локальных ослаблений дыхания и выслушивания мелкопузырчатых или разнокалиберных хрипов при проведении аускультации.
Внимание. У детей лихорадочная симптоматика более выражена, чем у взрослых. Также, чем меньше возраст пациента, тем быстрее прогрессируют симптомы дыхательной недостаточности.
У маленьких детей температура быстро повышается до 39-40 градусов. У взрослых температура может повышаться до 38-39 градусов.
Отмечается озноб, боли в мышцах и суставах, вялость, слабость, ощущение разбитости, апатичность, раздражительность. Также часто отмечается тошнота, отсутствие аппетита.
На фоне кашля может появляться рвота. Особенно часто рвота регистрируется у детей. У пациентов первого года жизни может отмечаться вздутие живота и частые срыгивания.
Могут отмечаться боли в груди. При появлении плеврального выпота боль в груди носит интенсивный, острый характер.
Боли в животе в первые дни не характерны. В дальнейшем, могут появляться боли в эпигастрии и подреберьях, связанные с напряжением мышц брюшного пресса при кашле.
У пациентов первых лет жизни на фоне выраженной интоксикации может отмечаться спутанность сознания, тремор конечностей, при высокой температуре – судороги.
Симптомы дыхательной недостаточности при стрептококковых пневмониях проявляются:
- одышкой:
- учащенным дыханием (выраженность тахипноэ зависит от возраста, у детей первых двух месяцев жизни частота дыханий при тахипноэ может превышать 60, у пациентов с 2-12 месяцев – более 50, у детей до пяти лет – более 40, а у пациентов старше 5-ти лет – более тридцати);
- цианозом носогубного треугольника, бледностью лица;
- втяжением надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании.
Также у маленьких детей часто выслушиваются дистанционные хрипы (слышны на расстоянии без стетоскопа). У взрослых данный симптом выслушивается реже и характерен для очагово-сливных, долевых пневмоний.
Кашель при пневмонии может быть сухим в первые дни заболевания. Затем, характерно появление влажного продуктивного кашля с отхождением густой, вязкой и зеленовато-желтой мокроты.
При большом количестве мокроты возможно появление «булькающего» кашля, когда пациент не может нормально откашлять мокроту.
Справочно. Кровь в мокроте не характерна. Однако, при сильном кашле в мокроте могут отмечаться единичные прожилки крови. Также при стрептококковых крупозных пневмониях в первые дни болезни может отмечаться ржавая мокрота или необильное кровохаркание.
Диагностика стрептококковых пневмоний
Диагноз выставляется на основании клинической симптоматики, а также данных перкуссии, аускультации легких, анализа крови и рентгена органов грудной клетки.
При проведении перкуссии отмечают локальные укорочения перкуторных звуков.
При выполнении аускультации характерно выявление ослабления дыхания (может отмечаться бронхиальное дыхание). Также отмечают крепитацию, бронхофонию и хрипы. В первые дни заболевания хрипы могут быть единичные и сухие.
Затем характерно появление влажных разнокалиберных (часто мелкопузырчатых) рассеянных или сконцентрированных в одном очаге хрипов.
Справочно. В анализе крови при стрептококковых пневмониях отмечают высокое СОЭ, а также появление выраженного нейтрофильного лейкоцитоза. Лейкоцитоз выше 25*109/л является неблагоприятным признаком и свидетельствует о высоком риске развитии деструкции легких.
Уровень лейкопении ниже 3*109/л характерен для иммунодефицитных лиц и также свидетельствует о высоких рисках присоединения осложнений.
Также для стрептококковых пневмоний характерно увеличение уровней С-реактивных белков.
Для оценки тяжести состояния также оценивают уровень электролитов и газовый состав крови.
Наиболее показательным методом диагностики («золотой стандарт» диагностики пневмонии) является рентгенография.
Данный метод исследования позволяет выявить очаг, оценить его размеры и выявить наличие осложнений.
Для стрептококковых пневмоний характерно появление гомогенных очагов с четкими границами.
При выявлении мелких рассеянных очагов или очага в верхней доле легкого рекомендована консультация фтизиатра для исключения туберкулеза.
Для подтверждения природы возбудителя может проводиться бак.исследование крови, ПЦР, бактериоскопия мазка мокроты.
При частых пневмониях рекомендован анализ на ВИЧ.
Важно. При появлении сильных болей в грудной клетке, шума трения плевры, выбухания межреберных промежутков, отставания половины грудной клетки при дыхании, сохранении температуры на фоне антибактериальной терапии, СОЭ выше 40-ка рекомендовано проведение УЗИ или повторного рентгена для исключения развития плеврита.
Плеврит может протекать самостоятельно, а может сочетаться с деструкцией легких. Факторами риска развития деструкции являются ранний возраст пациента и позднее начало антибактериальной терапии (позже третьего дня от начала заболевания).
Отмечается появление выраженной одышки, стонущего дыхания, цианоза лица, сероватого оттенка кожи, высокой лихорадки, поверхностного дыхания и выраженного тахипноэ.
Развитие инфекционно-токсического шока сопровождается нарушениями гемодинамики, снижением артериального давления (вплоть до коллапса), похолоданием конечностей, мраморностью и цианозом кожи, потерей сознания, появлением лейкопении или лейкоцитоза, снижением уровня тромбоцитов, снижением SaO2 ниже 92% (насыщение крови кислородом).
Стрептококковая пневмония – лечение
В большинстве случаев, пациенты с пневмонией могут лечиться в домашних условиях, исключение составляют:
- дети первых шести месяцев жизни;
- тяжелое течение пневмонии;
- ослабленные пациенты и лица с ВИЧ;
- пациенты с пороками сердца, сахарным диабетом, муковисцидозом;
- лица, получающие иммуносупрессивное лечение;
- пациенты с осложненным течением пневмонии;
- пациенты, у которых отсутствует эффект от антибактериальной терапии в течении 48-ми часов.
Данные категории пациентов проходят лечение в стационаре.
Пациентам показан постельный режим и диета, обогащенная витаминами.
Основой лечения стрептококковых пневмоний являются антибактериальные средства.
Для стартовой терапии применяют пенициллины (препараты ампициллина, амоксициллина, амоксициллина с клавулановой кислотой).
При непереносимости пенициллинов, для лечения пациентов с нетяжелыми пневмониями могут применять макролиды (рокситромицин, кларитромицин).
Также могут применять цефалоспорины (препараты цефотаксима, цефтриаксона, цефуроксима).
Справочно. При тяжелом течении заболевания применяют комбинированную антибактериальную терапию (цефалоспорины с аминогликозидами). Также могут применять препараты карбапенемов. Пациентам старше 18-ти лет могут назначать фторхинолоны.
Также проводится симптоматическое лечение. Назначают жаропонижающие препараты (нимисулид, парацетамол), муколитики (Амброксол, АЦЦ, Лазолван). По показаниям проводится коррекция электролитного баланса, профилактика микроциркуляторных расстройств (гепарин), проведение бронхоскопического дренажа.
Дополнительно может использоваться физиотерапия (проведение вибрационного массажа, ультрафиолетового облучения).