Тетрациклин при воспаление органов таза

Воспалительные заболевания органов малого таза. Под этим термином объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин — эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит, как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин — серьезные инфекционные заболевания, которые часто осложняются бесплодием и внематочной беременностью.

Лечение должно быть начато сразу же после постановки предварительного диагноза, основанного на наличии минимальных критериев ВОЗ, так как профилактика отдаленных последствий, развития последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Многообразие возбудителей, трудности в получении материала из верхних отделов полового тракта, необходимость применения сложных микробиологических методик для обнаружения анаэробов, микоплазм и хламидий послужили основанием для разработки рекомендаций по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза, которые предполагают проведение комбинированной антибактериальной терапии с целью подавления всех возможных возбудителей инфекций половых путей.

В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения с последующим переходом на один из режимов перорального приема.

В качестве комментария необходимо упомянуть, что препараты следует принимать раздельно друг от друга во избежание нежелательных фармакодинамических взаимодействий, и об этом необходимо предупредить пациентку. Необходимо разъяснить, что нужно строго соблюдать предписанный режим назначения в течение всего курса лечения, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Практически все препараты следует принимать, запивая полным стаканом воды.

При легком течении заболевания антибиотики назначаются внутрь, и лечение может проводиться в амбулаторных условиях:

азитромицин 0,5 1 раз/сут 3 дня или 1 г однократно внутрь;
азитромицин 1 г однократно, а затем (!) клиндамицин 0,3 3 раза/сут;
амоксициллин/клавуланат 0,625 3 раза/сут + доксициклин 0,1 2 раза/сут или макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
офлоксацин 0,4 2 раза/сут + орнидазол 0,5 2 раза/сут 15 дней;
доксициклин 0,1 2 раза/сут (или макролид) + метронидазол 0,5 2-3 раза/сут;
офлоксацин 0,2-0,4 2 раза/сут (или ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут) + метронидазол 0,5 2 раза/сут или линкозамины (линкомицин или клиндамицин);
ципрофлоксацин + доксициклин + метронидазол или линкозамины;
ципрофлоксацин + макролиды (эритромицин, кларитромицин, ровамицин) + метронидазол;
цефокситин 2,0 внутривенно (или цефтриаксон 0,25 внутримышечно) однократно + доксициклин 0,1 2 раза/сут;
клиндамицин 0,6 3 раза/сут + ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут;
доксициклин 0,1 2 раза/сут + офлоксацин 0,4 2 раза/сут или ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут.

При среднетяжелом течении антибиотики назначаются парентерально до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5° C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10 × 109/л) и продолжается еще в течение 48 ч; затем можно переходить на прием препаратов внутрь:

азитромицин 0,5 внутривенно 1 раз/сут 1-2 дня, затем по 0,25 внутрь 1 раз/сут до 7-го дня лечения;
амоксициллин/клавуланат 1,2 внутривенно 3 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно 2 раза/сут;
ампициллин/сульбактам 3,0 внутривенно 4 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут;
ампициллин/сульбактам 3,0 внутривенно 4 раза/сут + макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
цефалоспорины III + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
цефтриаксон 2,0 внутривенно 1 раз/сут (или цефотаксим 1,0 внутривенно 3 раза/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно 2 раза/сут;
цефотетан 2,0 внутривенно 2 раза/сут или цефокситин 2,0 внутривенно 4 раза/сут в течение еще 24 ч после клинического улучшения + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут;
цефалоспорины III + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут + макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
офлоксацин 0,4 внутривенно 2 раза/сут (или левофлоксацин 0,5 внутривенно 1 раз/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
ципрофлоксацин 0,2 внутривенно 2 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + цефалоспорины III;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут (или линкомицин 0,5-0,6 внутримышечно 3 раза /сут) + гентамицин внутривенно или внутримышечно 5 мг/кг 1 раз/сут;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + фторхинолоны;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + амикацин 1,5 внутримышечно 1 раз/сут;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + амикацин 1,5 внутримышечно 1 раз/сут + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут.

Несмотря на то, что гентамицин (наряду с клиндамицином) остается препаратом из так называемой «золотой гинекологической комбинации», рекомендованной ВОЗ, его эффективность может быть недостаточной, особенно в стационарах с его многолетним использованием. В последнее время наблюдается также рост устойчивости штаммов анаэробов к линкозаминам. Именно поэтому необходим постоянный контроль чувствительности влагалищной и цервикальной флоры, а также флоры из тубоовариальных образований (при интраоперационных посевах).

Несмотря на имеющиеся рекомендации по 5-дневному курсу терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, целесообразно проведение продленных курсов лечения — 10-14 суток — с учетом высокой резистентности микроорганизмов и частым необоснованным применением антибиотиков, особенно с учетом высокой активности быстро размножающихся аэробных микроорганизмов и гонококков.

При тубоовариальном абсцессе следует предпочесть амоксициллин/клавуланат или линкозамины (клиндамицин) в комбинации с нитроимидазолами (метронидазол), поскольку они лучше проникают в полости абсцессов и перитонеальную жидкость. Общая длительность терапии 14 суток.

_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». «Медицинская панорама» № 4, апрель 2006)

Классификация антибиотиков, применяемых в акушерстве и гинекологии.
Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.
Бета-лактамные антибиотики. Классификация пенициллинов и цефалоспоринов.
Тетрациклины и аминогликозиды.
Макролиды и линкозамины.
Фторхинолоны и производные нитроимидазола.
Особенности лечения инфекций тазовых органов и его принципы.
Антибиотики при бактериальном вагинозе и кандидозном вульвовагините.
Антибиотики при трихомониазе и гонорее.
Антибиотики при урогенитальном хламидиозе, мико- и уреаплазмозе.
Антибиотики при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
Антибиотики при вторичном пельвиоперитоните и послеродовом эндометрите.
Антибиотики при абдоминальном сепсисе и послеоперационном перитоните.
Особенности антибактериальной терапии при беременности.
Перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин.

Источник

М. В. Майоров, женская консультация городской поликлиники № 5,
г. Харьков

«Artes serviunt vitae, sapientia imperat» («Знание
служит жизни, мудрость ею правит», лат.).

Значение антибактериальной терапии в современной медицине трудно переоценить.
Вряд ли представитель любой врачебной специальности в своей практической
деятельности может обойтись без применения антибиотиков
«веществ, избирательно угнетающих жизнедеятельность микроорганизмов»
[17]. Под избирательным действием понимают активность только в отношении
микроорганизмов при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и действие
не на все, а на определенные виды микроорганизмов.

С избирательностью тесно связано понятие о широте спектра активности
антибактериальных препаратов. Однако с позиций сегодняшнего дня деление антибиотиков
на препараты широкого и узкого спектра действия представляется условным и подвергается
серьезной критике, в первую очередь, из-за отсутствия критериев для такого
деления.

Более целесообразно рассматривать антибиотики с точки зрения клинической
эффективности при инфекции определенной органной локализации, так как доказательства
эффективности, полученные в хорошо контролируемых клинических испытаниях
(сравнительных, рандомизированных, проспективных), имеют, несомненно, более важное
значение, чем условный «ярлык» [17]. Не зря сказано: «Quod varum
est, id merum est» («Что справедливо, то истинно», лат.).

Уникальность антибиотиков заключается в том, что, в отличие от большинства
других лекарственных средств, их мишень-рецептор находится не в тканях человека,
а в клетке микроорганизма.

Тетрациклины являются одними из ранних классов антибиотиков;
первые из них были получены в конце 40-х годов ХХ столетия. В данной
группе препаратов объединены препараты, у которых основой молекулы является
конденсированная четырехциклическая система, имеющая общее название «тетрациклины».
Антибиотики этой группы (табл. 1) обладают общим механизмом действия (угнетение
биосинтеза белка микробной клетки на уровне рибосом), широким антимикробным спектром
активности, полной перекрестной устойчивостью. Они активны в отношении практически
всей грамположительной флоры, грамотрицательных кокков (в том числе гонококков),
кишечной палочки, энтеробактера, клебсиеллы. К ним высокочувствительны хламидии,
спирохеты, лептоспиры, актиномицеты, а также весьма актуальные в последнее
время и микоплазмы.

Таблица 1. Препараты группы тетрациклинов. Основные характеристики и особенности
применения в гинекологии

Название (синонимы)	Лекарственные формы	Режим дозирования	Особенности применения
Тетрациклин (тетрациклина гидрохлорид, амрацин, польфамицин)	Таблетки 0,050,10,25 г; капсулы 0,25 г	По 0,30,5 г 4 раза в сутки	Пища в 2 раза снижает биодоступность. Часто отмечаются побочные явления
Доксициклин (биостар, вибрамицин, докси-М, доксилен, доксибене, задорин, медомицин, микромицин, минидокс, юнидокс солютаб)	Капсулы 0,50,1 г; таб. 0,10,2 г; сироп 0,01 г/мл во флаконах по 20 и 60 мл; раствор для инъекций 0,1 г/ 5 мл; порошок для инъекций флаконы по 0,10,2 г	Внутрь по 0,1 2 раза в сутки (в 2 приема); 1-я доза 0,2 г. Внутривенно капельно: (за 1 час) 0,2 г в сутки в 12 введения	Лучше переносится, меньше взаимодействует с пищей, антацидами, препаратами железа. Лучше принимать после еды, запивая большим количеством жидкости
Метациклин (динамицин, метациклина гидрохлорид, оптимицин, рондомицин, риндекс, ротилен).	Капсулы по 0,15 и 0,3 г	По 0,32 раза в сутки во время или после еды. При тяжелом течении болезни доза может быть удвоена	Не вызывает выраженной фотосенсибилизации

Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) различной этиологии весьма часто
встречаются в практике врача-гинеколога. К ним относятся воспалительные
процессы эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины.
Изолированное воспаление этих отделов полового тракта в клинической практике
встречается редко, так как все они связаны в единое функциональное целое.

ВЗОТ вызывают гонококки, хламидии, стрептококки (аэробные и анаэробные),
стафилококки (аэробные и анаэробные), микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки,
протей, бактероиды. Как правило, воспалительные процессы вызывает смешанная флора
[2]. Общеизвестно, что основное место в лечении ВЗОТ принадлежит антибиотикам,
эффективность применения которых определяется свойствами возбудителя и его
чувствительностью к антибактериальным препаратам. Чрезвычайно важно, чтобы
применяемые дозы обеспечивали их максимальную концентрацию в очаге воспаления.
Так, например, максимальная концентрация ампициллина в слизистой оболочке
маточных труб равна 1/40 его содержания в крови, т. е. в 10 раз ниже
минимальной терапевтической дозы, а полусинтетический тетрациклин доксициклин
при пероральном применении содержится в крови и слизистой оболочке маточных
труб почти в одинаковом количестве.

Это связано с особенностями фармакокинетики тетрациклинов. При приеме
внутрь они хорошо всасываются, причем доксициклин лучше, чем тетрациклин. Биодоступность
доксициклина не изменяется, а тетрациклина в 2 раза снижается
под влиянием пищи. Максимальные концентрации препаратов в сыворотке крови
достигаются через 13 часа после приема внутрь. При внутривенном введении
более высокие концентрации в крови достигаются быстрее, чем при пероральном
приеме. Тетрациклины распределяются во многих органах и средах организма,
причем доксициклин (гидрохлорид и моногидрат) создает более высокие тканевые
концентрации, чем тетрациклин. Концентрация в спинномозговой жидкости составляет
1025% уровня в сыворотке крови, концентрация в желчи в 520
выше, чем в крови. Немаловажным является тот факт, что тетрациклины обладают
высокой способностью проходить через плаценту, а также хорошо проникать в грудное
молоко.

Экскреция гидрофильного тетрациклина осуществляется преимущественно почками,
поэтому при почечной недостаточности его выведение значительно нарушается. Более
липофильный доксициклин выводится не только почками, но и ЖКТ, причем у пациентов
с нарушением функции почек этот путь является основным. Доксициклин имеет
в 23 раза более длительный период полувыведения по сравнению с тетрациклином.
При гемодиализе тетрациклин удаляется медленно, а доксициклин не удаляется
вообще.

Применение препаратов группы тетрациклина нередко вызывает побочные
явления:

ЖКТ боли или дискомфорт в животе, тошнота,
рвота, диарея;
ЦНС головокружение, при длительном применении
повышение внутричерепного давления;
печень гепатотоксичность. Факторы риска: исходные
нарушения функции печени, беременность, быстрое внутривенное введение, почечная
недостаточность;
аллергические реакции (перекрестные ко всем тетрациклинам)
крапивница, отек Квинке, анафилактический шок;
местные реакции флебиты и тромбофлебиты
при внутривенном введении;
прочие явления фотосенсибилизация (сыпь и дерматит
под влиянием солнечного света), панкреатит, глоссит с гипертрофией сосочков
и почернением языка, эзофагит, эрозии пищевода (чаще при приеме капсул),
дисбактериоз, суперинфекция, кандидоз полости рта и влагалища, реже псевдомембранозный
колит, дефекты эмали, желтое или серо-коричневое окрашивание зубов, нарушение
образования костной ткани, замедление линейного роста костей (у детей).

Тетрациклины противопоказаны к применению детям
до 8 лет (по некоторым данным до 12 лет), в период беременности и лактации,
при заболеваниях печени и почек с выраженной их функциональной недостаточностью.
Однако доксициклин в некоторых случаях может использоваться и у пациентов
с почечной недостаточностью, поскольку у этих больных основным путем
его экскреции является желудочно-кишечный тракт.

Применяя вышеуказанные препараты, необходимо помнить о лекарственных
взаимодействиях: так, прием тетрациклинов внутрь одновременно с антацидами,
содержащими кальций, алюминий и магний, с гидрокарбонатом натрия и холестирамином
может сопровождаться снижением биодоступности антибиотика вследствие образования
невсасывающихся комплексов и повышения рН желудочного содержимого. Поэтому
между приемом тетрациклинов и антацидов необходимо соблюдать интервалы 13
час.

Не рекомендуется сочетать тетрациклины с препаратами железа, поскольку
при этом может нарушаться их взаимное всасывание. Карбамазепин, фенитоин и барбитураты
усиливают печеночный метаболизм доксициклина и снижают его концентрацию в крови,
что может потребовать соответствующей коррекции дозы антибиотика. Одновременное
применение тетрациклинов и комбинированных оральных контрацептивов, содержащих
эстрогенный компонент (КОК), влечет за собой необходимость «подстраховочной
контрацепции» в связи с наблюдающимся снижением надежности КОК.
Тетрациклины могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов вследствие ингибирования
их метаболизма в печени, что требует тщательного контроля протромбинового
времени.

Учитывая нередкое при ВЗОТ наличие также и неспорообразующей анаэробной
флоры, весьма целесообразно сочетание тетрациклинов с имидазолами (метронидазол)
в соответствующих дозах.

Полезными могут оказаться следующие рекомендации для пациентов [17]: вышеописанные
препараты необходимо принимать стоя и запивать полным стаканом воды в целях
профилактики повреждения пищевода и раздражения слизистой оболочки ЖКТ, строго
соблюдать предписанный режим назначения в течение всего курса лечения, не
пропускать дозы и принимать их через равные промежутки времени. В случае
пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило
время приема следующей дозы; не удваивать дозы. В период лечения не подвергаться
прямому воздействию солнечных лучей.

Для профилактики возможных осложнений весьма целесообразно одновременное применение
гепатопротекторов, желчегонных средств, эубиотиков, витаминов, антимикотических
препаратов. При диспептических осложнениях можно использовать следующий метод
[18]: за 35 мин. до приема тетрациклина следует выпить 1 столовую ложку
0,51% раствора новокаина. Полезна и рекомендация запивать антибактериальные
препараты 100 мл (полстакана) отвара шиповника, «Гепатофита» или «Детоксифита».

Обсуждая с коллегами вопросы применения препаратов группы тетрациклина
в гинекологической практике, нередко можно слышать мнение о их недостаточной
эффективности, токсичности, нередких побочных явлениях, наличии новых, более эффективных
и безопасных антибиотиков.

Однако в некоторых случаях все же приходится по ряду причин отдавать предпочтение
этим старым, но отнюдь не забытым и достаточно эффективным лекарствам: эмпирическая
терапия острых ВЗОТ (в основном доксициклином в сочетании с метронидазолом),
являющаяся стандартом ВОЗ до получения результатов бактериологического
исследования с определением чувствительности к конкретным антибактериальным
препаратам, наличие чувствительности микрофлоры только к тетрациклинам, а также
их невысокая стоимость.

При тщательном учете противопоказаний к применению и осуществлении
вышеуказанных дополнительных мероприятий использование антибиотиков группы тетрациклина
является вполне рациональным и достаточно эффективным. Воистину: «Novos
amicus dum paras, veteres cole» («Новых друзей приобретай, а старых
не забывай», лат.).

Литература

Абрамченко В. В., Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве
и гинекологии. С-Пб, 2000.
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология.
Москва, 1990.
Венцковский Б. М., Сенчук А. Я. и др. Хламидиоз в акушерско-гинекологической
практике. Метод. рекомендации. Киев, 1999.
Вдовиченко Ю. П., Лещева Т. В. Комплексное лечение хронического эндометрита
на фоне внутриматочной контрацепции // Репродуктивное здоровье женщины.
2004. № 3. С. 8990.
Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В. и др. Взаимодействие
лекарств и эффективность фармакотерапии. Харьков: Мегаполис, 2002.
Кейт Л. Г. (ред.) Репродуктивное здоровье (в 2-х томах). Пер. с англ.
Москва, 1988.

Источник