Тромбоциты при воспалении в суставах

Показатели анализов крови при ревматоидном артрите Что бы оценить достоверность патологии нужно сдать анализы крови

Лабораторные исследования крови — важная часть формирования полной картины, помогающей поставить диагноз. Анализ образца крови предоставляет необходимую информацию о ревматологических состояниях, характеризующихся воспалением в суставах, мышцах, соединительных тканях и других структурах. Многие ревматологические состояния, в том числе ревматоидный артрит, вызваны аномальным аутоиммунным ответом иммунной системы (появляются когда организм ошибочно высвобождает иммунные клетки, атакуя здоровые ткани). Именно поэтому важно провести более развернутый биохимический и общий анализ крови. Какие анализы крови сдают?

Правила проведения. Результаты ОАК

Цель анализов при ревматоидном артрите — диагностировать и контролировать аутоиммунное расстройство. Забор образца крови проводит медсестра, врач. Перед проведением процедуры по забору биологической жидкости необходимо сообщить врачу о приеме препаратов, употребление медикаментов сказывается на результатах анализов. Перед проведением тестов необходимо прекратить прием антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, биодобавок, прочих средств, чтобы получить достоверный результат.

Кровь берут из вены, после окончания процедуры под кожей может образоваться небольшая гематома в месте прокола. Через некоторое время гематома исчезнет. Если появился отек, боли или дискомфорт, используйте лед. При данном заболевании показатели крови будут сильно отличаться. Общий анализ крови определяет:

Повышенный уровень лейкоцитов (белые кровяные тельца). Норма лейкоцитов — 4,69 тыс/мкл, при ревматоидном артрите показатели крови будут показывать лейкоцитоз — повышенное количество лейкоцитов.
Тромбоциты — маленькие кровяные пластинки, отвечающие за свертываемость. Нормальные показатели тромбоцитов — 150–400 тыс/мкл. В период обострения отмечается повышение уровня тромбоцитов, увеличение связывают с активацией провоспалительных цитокинов.
Нормальные показатели красных кровяных телец, принимающих участие в транспортировке кислорода воздуха в ткани: у женщин: 3,7–4,7 млн/мкл; у мужчин: 4–5,1 млн/мкл. Образование эритроцитов нарушается, из-за наличия провоспалительных цитокинов. Их становится меньше.
Нейтрофилы отвечают за растворение чужеродных элементов. Нормальный показатель — 48,0–78,0 %. При ревматоидном артрите уровень нейтрофилов становится меньше нормы.

Также определяют количество моноцитов, базофилов лимфоцитов, эозинофилов, средний объем эритроцитов и уровень гемоглобина в эритроците. Если полученные данные находятся в пределах нормы, значит, у пациента отсутствует ревматоидный артрит.

Что такое СОЭ? Насколько изменяется при недуге?

Анализов крови при ревматоидном артрите суставов От сданных анализов будет зависеть правильность лечения пациента

СОЭ — анализ, измеряющий быстроту оседания эритроцитов Данный способ диагностики показывает, как красные кровяные клетки падают через плазму крови (бесцветная жидкая часть крови). Перед выполнением процедуры, определяющей СОЭ не требуется специальной подготовки. Нормальные показатели СОЭ:

Мужчины <50 лет: менее 15 мм / ч.
Женщины > 50 лет: менее 30 мм / ч.
Женщины <50 лет, мужчины >50 лет — менее 20 мм / ч.

СОЭ 50–80 мм / ч встречается у пострадавших с тяжелой формой артрита. У пациентов с поражением нескольких сочленений (первой и второй стадии развития болезни) показатели СОЭ равны 20–30 мм / ч. Данный лабораторный тест является ценным для мониторинга реакции на принимаемые пациентом медикаментозные средства. Терапия заболевания, приводящая к снижению СОЭ, снижает риск прогрессирования заболевания на другие суставы.

Синтез белка при активной фазе воспалительного процесса

Биохимический анализ крови определяет синтез белка, повышение которого указывает на острый период аутоиммунного заболевания.

Таблица. Норма и патологические изменения в крови при наличии у пациента ревматоидного артрита.

Вещества	Норма	Патологические изменения при артрите
Общий белок	65–85 г/л	повышается
Фибриноген	2–4 г/л	больше 4 г/л
Гаптоглобин	0,15– 2 г/л	больше 3,03 г/л
Сиаловые кислоты	2,0–2,33 ммоль/л	больше 2,33 ммоль/л
Гамма-глобулины	12,8–19,0 %	больше 25% от общего числа

Биохимический анализ крови определяет уровень С-реактивного белка. Количество СРБ повышается, когда в организме присутствует воспалительный процесс. Однако, данный показатель биохимического анализа биологической жидкости пациента не способен определить местонахождение этого воспаления. Повышенная выработка СРБ начинается через несколько суток после образования воспаления.

Расшифровка теста на ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор обнаруживают у 75%–80% пациентов с артритом. Иммунная система (в частности, B-клетки) создает антитела против вирусов и бактерий, вторгающихся в организм. Аутоантитела создаются при патологических состояниях, когда иммунитет пострадавшего нарушает работу и атакует здоровые ткани в вашем теле. В норме у здорового пациента данный лабораторный тест будет отрицательным, если в количественном выражении показал до 25 МЕ/мл. Было доказано, что РФ полезен при диагностике ревматоидного артрита. Измерение как РФ, так и АЦЦП повышают точность диагностики. В острый период заболевания его титры нарастают. При ревматоидном артрите сустава результаты на РФ показывают:

25–50 МЕ/мл, означает начальную степень развития болезни;
50–100 МЕ/мл, хроническое течение недуга;
более 100 МЕ/мл, означает обострение заболевания.

Уровни РФ будут снижаться при эффективном лечении с помощью лекарственных препаратов, модифицирующих болезнь (DMARDs) и новых биологических методов терапии. Ревматоидный фактор используется для прогнозирования реакции на лечение с помощью определенных препаратов, например, «Ритуксан» и «Ритуксимаб», ингибирующие В-клетки. Присутствие РФ также связано с другими патологическими состояниями, включая системную красную волчанку, инфекции (например, малярию, краснуху). При ревматизме анализ на ревматоидный фактор покажет отрицательный результат.

Самые достоверные тесты, определяющие наличие болезни на ранней стадии

АЦЦП считается наиболее достоверным анализом. Существует несколько различных тестов АЦЦП: анти-CCP и анти-MCV. Для проведения анализа у больного производят сбор венозной крови. Сбор биологического материала проводят натощак. Нормальные показатели:

Антитела к ЦЦП — до 17,0 Ед/мл.
Антитела к цитруллинированному виментину: <20 Ед/мл – означает, что антитела нет, 20–30 Ед/мл — небольшое количество, >30 Ед/мл — высокий уровень.

При ревматоидном артрите результат анализа на анти-CCP будет выше 17 Ед/мл, а тест анти-MCV покажет более 30 Ед/мл. Так происходит определение болезни:

сначала проводят сбор биологической жидкости больного;
помещают ее в центрифугу для получения сыворотки;
жидкость хранят 7 дней при определенной температуре (храня кровь при высоких температурах, понадобится повторное проведение теста);
затем ее изучение проводят в пробирке, используя методику рассеивания лазерного луча в сыворотке.

При данном аутоиммунном заболевании анализ АЦЦП в 98% случаев показывает верный результат. Он является самым достоверным в диагностике аутоиммунного заболевания.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться статьей:

Источник

Взрослые люди знают, что такое тромбы и почему их образование в сосудах опасно. Но если бы человеческий организм не умел образовывать тромбы, человек истек бы кровью при повреждении кровеносного сосуда. За формирование тромбов в организме отвечают тромбоциты.

Что такое тромбоциты? Это – самые маленькие клетки крови. Их называют кровяными пластинками, поскольку у них нет ядра. Что они значат для организма? Значат много, поскольку, помимо остановки кровотечения, тромбоцитами выполняются и другие функции.

Тромбоциты при воспалении в суставах Так закрывается повреждение в стенке кровеносного сосуда

Норма

Соответствие тромбоцитов норме выявляется общим анализом крови. Исследование определит тромбоцитарные индексы. Что они означают и зачем нужно их знать? Тромбоцитарными индексами являются:

средний объем(MPV);
относительная ширина распределения клеток по объему(PDW);
тромбокрит(PCT).

Каждый из индексов указывает на заболевание в организме.

В норме количество кровяных пластинок в крови у взрослого человека колеблется в диапазоне 200-400 тысяч на кубический миллиметр крови. Некоторые исследователи расширяют диапазон, опуская нижнюю норму до 150 тысяч единиц и поднимая верхнюю до 450 тысяч.

Однако концентрация кровяных пластинок в силу разных причин понижается и повышается. Их содержание в анализе крови может быть выше нормы: и 550, и 700, и 900 тысяч единиц. Или анализы могут показать уменьшение их числа.

Если общий анализ крови выявил большой уровень кровяных пластинок, говорят о тромбоцитозе. Повышенному количеству тромбоцитов в крови радоваться не стоит. Данные клетки в большем, чем надо, количестве не приведут к тому, что глубокий порез затянется за несколько секунд. Это тот случай, когда все хорошо в меру.

Тромбоциты при воспалении в суставах Повышенное содержание тромбоцитов в крови

Чем опасны высокие тромбоциты в крови

Тромбоцитоз опасен, поскольку грозит образованием тромбов в кровеносных сосудах. Превышение тромбоцитов может свидетельствовать о наличии патологий в организме, и довольно серьезных.

Ученые исследовали большую численность кровяных пластинок в крови, причины этого явления. Они выделяют два типа тромбоцитоза, обусловленные разными причинами.

Тромбоцитоз первого типа

Называют первичным тромбоцитозом. Тромбоциты повышены у взрослого человека после 60 лет. В других возрастных категориях тромбоцитоз первого типа диагностируется в редких случаях.

Симптомы

По-разному проявляются у больных.

Пациенты жалуются на головные боли.
Болевые ощущения в стопах и кистях.
Ухудшается зрение.
Кровоточат десны, идет кровь из носа.
При желудочно-кишечных кровотечениях кровь в стуле.
Общая слабость и раздражительность.

Тромбоциты при воспалении в суставах Гигантская клетка – мегакариоцит

Причины

Причина одна – повышается генерация костным мозгом гигантских клеток – мегакариоцитов, которые служат исходным материалом для тромбоцитов. Больше мегакариоцитов в костном мозгу – больше кровяных пластинок в крови.

Взрослые тромбоциты получаются более крупных размеров, чем нормальные кровяные пластинки. Несмотря на увеличенные размеры, они дефектны. Имеют склонность к образованию кровяных сгустков в неповрежденных кровеносных сосудах и недостаточно слипаются, когда надо остановить кровотечение. О чем это говорит? О том, что формирование тромбов в сосудах сочетается с длительными кровотечениями при повреждениях сосудов.

Лечение

Почему костный мозг начинает выпускать больше мегакариоцитов, повышающих выпуск кровяных пластинок, и что делать, чтобы нормализовать их число, ученые не знают. А это значит, что терапия сводится не к устранению причины патологии, а к лечению последствий.

Избыток клеток крови лечится медикаментозно. Назначаются:

препараты, снижающие свертываемость крови (антикоагулянты);
лекарства, предотвращающие слипание тромбоцитов (антиагреганты);
интерферон, стимулирующий деятельность иммунной системы;
анагрелид – препарат, тормозящий образование тромбоцитов из мегакариоцитов.

В ряде случаев, когда наблюдается тенденция к дальнейшему повышению, медики прибегают к процедуре тромбоцитафереза. Кровь сепарируется, чтобы снизить превышающий норму уровень кровяных клеток.

Необходимо помнить, что вязкость крови увеличивают:

гормональные препараты;
противозачаточные средства;
мочегонные средства;
курение;
алкоголь.

Информацию об этих факторах необходимо сообщить лечащему врачу.

Тромбоциты при воспалении в суставах Диета при высоком содержании тромбоцитов в крови помогает снизить их численность

Диета

Если тромбоциты выше нормы – это серьезный повод пересмотреть рацион.

В первую очередь надо обратить внимание на количество жидкости. Если ее недостаточно, кровь гуще. Количество жидкости можно увеличивать употреблением чая, соков, фруктов и ягод.
Домашняя пищевая «аптека» должна содержать продукты, которые имеют свойство разжижать кровь:

чеснок;
лук;
лимоны;
оливковое масло;
рыбий жир;
томатный сок и помидоры.

При высокой концентрации кровяных пластинок, чтобы не подвергать себя большому риску тромбообразования, из рациона исключить продукты, повышающие вязкость крови:

бобовые;
орехи;
манго;
бананы.

Читайте также: Норма тромбоцитов в крови у женщин – причины отклонений, насколько они опасны и что делать для стабилизации показателей

Тромбоцитоз второго типа

Называется вторичным тромбоцитозом, тромбоциты увеличены из-за патологий, которые по отношению к тромбоцитозу имеют первичный характер. Патология этого типа может наблюдаться у детей и у взрослых. Заболевание нередкое.

Симптомы

Симптомы при тромбоцитозах обоих типов являются общими, однако во втором случае нечетко выражены, дополняются проявлениями первоначальных заболеваний.

Причины

При тромбоцитозе второго типа причины повышения тромбоцитов в крови могут варьироваться: от рака до алкоголизма.

Самая тяжелая причина повышений тромбоцитарных показателей – онкологические патологии печени, симпатической нервной системы, легких, желудка и т.д. Раковые клетки выделяют вещества, которые активизируют генерацию большого числа тромбоцитов в костном мозге. В итоге – повышенное количество тромбоцитов в крови.К счастью, онкологические болезни – хотя и самая тяжелая причина высокого содержания кровяных пластинок в крови, но не самая распространенная.

Распространенной причиной, вызывающей повышение уровня тромбоцитов, являются инфекционные заболевания.

Лидерство в умении поднимать их численность принадлежит бактериальным инфекциям, особенно отличается менингококковая. Гораздо реже концентрация кровяных пластинок повышена из-за других патогенных возбудителей – грибков, вирусов, паразитов. При инфекционных поражениях в крови регистрируется увеличение не только тромбоцитов. Завышены и другие кровяные клетки – лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы.

Тромбоциты при воспалении в суставах Анемия – нередкая причина повышенного числа тромбоцитов

Третьей причиной, которая повышает число кровяных пластинок в крови, является железодефицитная анемия. Происходит снижение численности эритроцитов, содержащих гемоглобин, что означает кислородное голодание тканей и органов, поскольку гемоглобин в организме занимается транспортировкой кислорода.

Высокий уровень тромбоцитов и железодефицитная анемия настолько связаны друг с другом, что при подозрении на тромбоцитоз врачи направляют пациента сдать анализ на ферритин – белок, который содержит железо.

При нехватке железа тромбоциты повышаются по принципу вовлечения. Дефицит эритроцитов вынуждает костный мозг увеличить их производство, попутно растет и выпуск кровяных пластинок.

Вызвать повышенный уровень тромбоцитов в крови может удаление селезенки, которая является основным хранителем кровяных пластинок. В нормальных условиях в селезенке содержится до трети тромбоцитов, находящихся в организме. При спленомегалии селезенка приобретает патологически большие размеры. В ненормально разросшемся хранилище задерживается большое количество (до 90%) кровяных пластинок, из-за чего уменьшается число тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). Это опасно для здоровья и жизни больного.

Хирургическое удаление селезенки ведет к тому, что тромбоциты поступают в кровяное русло.

Аналогичный процесс происходит, если люди рождаются с таким дефектом как отсутствие селезенки (аспления), или она атрофируется (функциональная аспления).

Причину повышенных тромбоцитов следует искать в кровопотерях различного вида. Острая кровопотеря может возникнуть при различных травмах, хирургических вмешательствах, родах. Хронические кровотечения имеют место при патологиях в пищеварительной системе. Из-за потери крови в организме возникает дефицит эритроцитов, гемоглобина. Костный мозг отвечает на нехватку, как и в случае с железодефицитной анемией, стремлением поднять количество дефицитных клеток крови. В результате в кровяном русле увеличивается количество эритроцитов, тромбоцитов, базофилов и других клеток.

Повысить тромбоциты в крови могут длительные воспалительные процессы. На воспаление организм реагирует секрецией противовоспалительных молекул (интерлейкин 6). Этот фермент усиливает производство гормона тромбопоэтина, который влияет на рост и созревание мегакариоцитов.

Длительными воспалительными процессами сопровождаются многие патологии:

хронические заболевания пищеварительной системы (колит, энтероколит, энтерит);
артриты (воспаления суставов);
саркоидоз (поражение органов с формированием очагов воспаления в виде плотных узелков);
синдром Кавасаки (воспалительное заболевание кровеносных сосудов);
коллагеноз (иммунное заболевание, повреждающее соединительные ткани);
синдром Шенлейна-Геноха (системная патология, поражающая мелкие кровеносные сосуды).
повышенные тромбоциты в крови фиксируется после лечения медицинскими препаратами.

Таких лекарств много:

кортикостероиды;
противогрибковые лекарства;
симпатомиметики, используемые при бронхиальной астме, рините, аллергиях, пониженном артериальном давлении.
временно могут быть повышены тромбоциты в крови у алкоголиков после запоя, при котором снижаются эритроциты и тромбоциты. Организм начинает восстанавливаться и реагирует на нехватку кровяных клеток увеличением их производства.
у женщин в общем анализе крови могут оказаться повышенными тромбоциты после родов. Патологией не считается.

Лечение

При подозрении на излишек тромбоцитов нужен не только общий анализ крови. Требуются дополнительные исследования, чтобы выявить первоначальные причины.

Методика лечения определяется на основе общего анализа крови и дополнительных анализов.

Например: если содержание кровяных пластинок повышено по причине онкологического заболевания, решение о методе лечения принимается врачом-онкологом. Используются хирургические операции, химиотерапия, лучевая терапия.

При повышенных тромбоцитах из-за инфекционных заболеваний применяются антибиотики, противовирусные и противопаразитарные препараты. Курс лечения в данном случае назначается врачом-инфекционистом.

Для других патологий существуют свои специфические методы лечения.

Для устранения излишка тромбоцитов могут применяться лекарства, используемые при терапии тромбоцитоза первого типа.

Главное условие нормализации состава крови – следовать предписаниям врача и не заниматься самолечением с использованием нерекомендованных им домашних средств, в том числе из арсенала народной медициной.

Диета

Решение о том, нужно ли пациенту придерживаться диеты при вторичном тромбоцитозе, определяет лечащий врач.

Дополнительную информацию по теме можно получить из видео:

Источник

Тромбоциты, также известные как тромбоциты, представляют собой клетки крови, которые связываются друг с другом всякий раз, когда сталкиваются с поврежденным кровеносным сосудом, и, таким образом, образуют сгусток для предотвращения кровотечения. Если у вас ревматоидный артрит (РА), аутоиммунная форма артрита, нередко наблюдается увеличение количества тромбоцитов. Если увеличение является чрезмерным, это может привести к потенциально серьезному состоянию, известному как тромбоцитоз, — когда тромбоциты могут внезапно и необъяснимым образом образовывать сгустки на руках и ногах. Если не лечить, тромбоцитоз может вызвать сердечный приступ или инсульт.

Тромбоцитоз чаще всего встречается у людей с тяжелым, нелеченным РА и его не следует путать с тромбоцитопенией (низкими уровнями тромбоцитов), состоянием, иногда вызываемым лекарствами от РА.

причины

Люди с РА обычно испытывают вторичная тромбоцитопенияЭто означает, что состояние является следствием хронического заболевания, расстройства или злокачественного новообразования. В отличие от первичный тромбоцитоз является редким заболеванием крови, вызванным группой заболеваний, связанных с костным мозгом, известных как миелопролиферативные новообразования.

Как аутоиммунное заболевание, ревматоидный артрит характеризуется нарушением иммунной системы. По причинам, плохо понятым, иммунная система внезапно нападет на свои собственные клетки и ткани. При РА суставы являются основной целью нападения, вызывая непосредственное повреждение тканей, в то же время стимулируя хроническое и часто неумолимое воспаление.

Когда это происходит, некоторые клетки крови, такие как эритроциты (эритроциты), начинают уменьшаться в количестве, иногда резко. Напротив, тромбоциты, которые побуждаются к действию, когда тело подвергается нападению, будут реагировать по-разному. Вместо этого воспаление будет стимулировать химическое вещество, известное как фактор активации тромбоцитов (PAF), роль которого состоит в том, чтобы привлекать и направлять тромбоциты к месту повреждения.

В конечном счете, чем больше или более устойчиво воспаление, тем больше накопление тромбоцитов.

симптомы

Тромбоцитоз часто бывает легким и не вызывает заметных симптомов. Однако по мере увеличения объемов тромбоцитов симптомы могут развиваться, так как ненормальное свертывание начинает поражать кровеносные сосуды кожи, печени, селезенки и других органов.

Общие признаки и симптомы тромбоцитоза включают в себя:

Постоянная усталость
Легкий или чрезмерный синяк
Крошечные красноватые пятна (петехии), как правило, на нижней части ног
Длительное кровотечение из порезов
Кровоточащие десны или нос
Кровь в моче или стуле
Тяжелые менструальные потоки
Боль или полнота в левой верхней части живота (связана с увеличенной селезенкой)
Пожелтение глаз и, возможно, кожи (желтуха)

осложнения

В контексте РА серьезные осложнения обычно связаны с нелеченными людьми старше 65 лет с известным сердечно-сосудистым риском или теми, у кого ранее были проблемы с кровотечением. Если в мозге образуется сгусток, он может вызвать инсульт или более легкую преходящую ишемическую атаку (TIA или «мини-инсульт»). Если человек формируется в артериях сердца, это может вызвать инфаркт миокарда (сердечный приступ).

Хотя в других местах могут возникать серьезные блокировки, они гораздо реже встречаются при вторичном тромбоцитозе, чем при первичном тромбоцитозе (также известном как эссенциальная тромбоцитемия).

диагностика

Тромбоцитоз в первую очередь диагностируется с полным анализом крови (CBC). Это анализ крови, который оценивает общий состав вашей крови, а также ее отдельные компоненты. Это включает количество тромбоцитов, которое измеряется в кубических миллиметрах (мм3).

В целом, у здоровых людей количество тромбоцитов составляет от 150 000 до 400 000 / мм3. Тромбоцитоз диагностируется при количестве, превышающем 400 000 / мм3, и считается серьезным, когда он превышает 600 000 / мм3.

Хотя это может предоставить убедительные доказательства тромбоцитоза, ваш врач также проведет анализы крови, известные как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), для измерения уровня генерализованного воспаления в организме. Функциональные тесты печени и почек (почек) могут оценить, была ли затронута какая-либо из этих систем органов.

Дифференциальные Диагнозы

Ваш врач может также изучить другие возможные причины, если ваши симптомы являются необычными или чрезмерными. Дифференциальные диагнозы могут включать в себя:

Полицитемия вера, миелопролиферативное новообразование, обычно связанное с первичным тромбоцитозом
Дефицит железа
Инфекции, в том числе туберкулез
Гемолитическая анемия
панкреатит
Целиакия
Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)
Внутреннее кровотечение

В зависимости от предполагаемой причины, исследование может включать биопсию костного мозга, визуализационные тесты, анализы крови или посев крови.

лечение

Тромбоцитоз у людей с ревматоидным артритом обычно не требует прямого лечения. Вместо этого лечение будет сосредоточено на контроле РА и связанного с ней воспаления.

В зависимости от тяжести заболевания это может включать:

Противовоспалительные препаратыв том числе кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Модифицирующие болезнь противоревматические препараты (DMARD) как метотрексат, который смягчает иммунную систему в целом
Модификаторы биологического ответа как энбрел (этанерцепт) или хумира (адалимумаб), которые смягчают определенные части иммунного ответа
JAKS ингибиторы как Xeljanz (тофацитиниб), которые блокируют воспаление изнутри клеток

Необходимо также приложить усилия, чтобы бросить курить, регулярно заниматься спортом и улучшить диету, и все это может помочь уменьшить боль и воспаление.

Если редкий случай, когда тромбоцитоз тяжелый (750 000 / мм3 или более), ежедневный прием низкой дозы аспирина будет назначен для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Реже можно использовать пероральные препараты, такие как гидроксимочевина или агрилин (анагрелид), чтобы помочь уменьшить количество тромбоцитов, как правило, в течение 4-12 недель. Побочные эффекты от лекарств относительно умеренные, но могут включать тошноту, выпадение волос, обесцвеченные ногти и язвы во рту.

Источник