Трудно дифференцировать дисплазию и воспаление
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
- при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
- желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
- нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
- беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
- при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Цитологические изменения в железистом эпителии
| Bethesda Терминология, разработанная в г. Bethesda (США, 2001 г.) | Терминология, принятая в России |
|---|---|
| ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МАЗКА | |
| Материал полноценный | Материал адекватный (дается описание клеточного состава мазка) |
| Материал недостаточно полноценный | Материал недостаточно адекватный (дается описание клеточного состава мазка) |
| Неудовлетворительный для оценки | Клеточного состава недостаточно для уверенного суждения о характере процесса |
| Удовлетворительный для оценки, но ограниченный чем-то (определить причину) | |
| В пределах нормы Метаплазия (норма) | Цитограмма без особенностей (в пределах нормы) – для репродуктивного возраста Цитограмма с возрастными изменениями слизистой оболочки: — атрофический тип мазка — атрофический тип мазка c лейкоцитарной реакцией Эстрогенный тип мазка у женщины в постменопаузе Атрофический тип мазка у женщины репродуктивного возраста |
| ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК | |
| Инфекции | |
| Trichomonas vaginalis | Трихомонадный кольпит |
| Грибы, морфологически сходные с родом Candida | Обнаружены элементы гриба типа Candida |
| Кокки, гонококки | Обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно |
| Преобладание коккобациллярной флоры | Флора коккобациллярная, возможно, бактериальный вагиноз |
| Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces | Флора типа Актиномицетов |
| Прочее | Флора типа Leptotrichia |
| Флора – мелкие палочки | |
| Флора – смешанная | |
| Клеточные изменения, связанные с вирусом Herpes simplex | Эпителий с изменениями, связанными с Herpes simplex |
| Возможно, хламидийная инфекция | |
| Реактивные изменения | |
| Воспалительные (включая репаративные) | Найденные изменения соответствуют воспалению с реактивными изменениями эпителия:дегенеративные, репаративные изменения, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, и/или др. |
| Атрофия с воспалением (атрофический | Атрофический кольпит Атрофический тип мазка, лейкоцитарная реакция Эпителий слизистой оболочки с гиперкератозом Эпителий слизистой оболочки с паракератозом Эпителий слизистой оболочки с дискератозом Резервноклеточная гиперплазия Плоскоклеточная метаплазия Плоскоклеточная метаплазия с атипией |
| Лучевые изменения | Эпителий слизистой оболочки с лучевыми изменениями |
| Изменения, связанные с использованием внутриматочных контрацептивов | |
| ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ | |
| Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US*) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL (ASC-Н) | Найденные изменения трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией Обнаружены клетки, трактовка которых затруднена (с дискариозом, укрупненными ядрами, гиперхромными ядрами и т.д.) |
| Изменения плоского эпителия (не опухолевые, но достойные динамического наблюдения) | |
| Плоское интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL): папилломавирусная инфекция, слабая дисплазия (CIN I) | Эпителий слизистой оболочки с признаками папилломавирусной инфекции Найденные изменения, возможно, соответствуют слабой дисплазии. |
| Плоское интраэпителиальное поражение высокой степени (НSIL): умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CINII, CIN III) | Найденные изменения соответствуют умеренной дисплазии. Найденные изменения соответствуют тяжелой дисплазии. Найденные изменения подозрительны по наличию внутриэпителиального рака. |
| Инвазивный рак | |
| Плоскоклеточный рак | Плоскоклеточный рак Плоскоклеточный рак с ороговением Плоскоклеточный рак из мелких клеток |
Железистая гиперплазия Найденные изменения соответствуют эндоцервикозу | |
Атипичные клетки железистого эпителия (возможные предположения): – Неясного значения (AGUS); – подозрительные на неоплазию; – эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS); – аденокарцинома | Железистая гиперплазия с атипией по типу дисплазии (I, II, III) Аденокарцинома |
| Клетки эндометрия цитологически доброкачественные (у женщины в менопаузе и т. д.) | |
| Аденокарцинома эндометрия Аденокарцинома другой локализации Аденокарцинома без дополнительной характеристики | Аденокарцинома, возможно аденокарцинома эндометрия Аденокарцинома БДУ (без дополнительного уточнения) |
| Другие злокачественные опухоли (по возможности определить нозологическую форму) | |
| Оценка гормонального статуса | |
* при возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами;
** изменения, связанные с воздействием вируса папилломы человека, ранее обозначаемые как койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия;
*** по возможности следует отметить, относятся ли изменения к CIN II, CIN III, есть ли признаки cr in situ;
**** гормональная оценка (проводится только по вагинальным мазкам):
– гормональный тип мазка соответствует возрасту и клиническим данным;
– гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным: (расшифровать);
– гормональная оценка невозможна в связи с: (указать причину).
Трактовка цитологического заключения
Цитологическое заключение “Цитограмма в пределах нормы” в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки. Заключение о воспалительных поражениях требует уточнения этиологического фактора. Если этого нельзя сделать по цитологическим мазкам, необходимо микробиологическое или молекулярное исследование. Цитологическое заключение о реактивных изменениях неясного генеза требует дополнительной (уточняющей) диагностики.
Заключение ASC-US или ASC-H также диктует необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эти диагностические категории имеются. Разработан также алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений.
Интеграция различных лабораторных методов
В диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют клинические данные, результаты исследования на микрофлору (классические микробиологические (культуральные), методы АНК (ПЦР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, и др.).
При необходимости уточнения патологического процесса (ASC-US, ASC-H) цитологическое исследование по возможности дополняют молекулярно биологическими (p16, онкогены, метилированная ДНК и др.).
Исследования для обнаружения ВПЧ имеют низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет), в связи с тем, что у большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер. Однако несмотря на низкую специфичность теста в отношении интраэпителиальных опухолей и рака, именно у женщин моложе 30 лет он может использоваться в качестве скринингового с последующим цитологическим исследованием. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и исследования для обнаружения ВПЧ, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными. Этот тест важен при ведении пациенток с ASC-US, при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак).
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — нарушение развития
соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически
измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству
гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных
нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением. К сожалению,
проще сформулировать определение еще никому не удалось.
Классификация. Большинство авторов разделяет наследственные заболевания
соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные.
Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным
типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев
— установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами.
Наиболее частые представители этой группы — синдром Марфана, 10 типов синдрома
Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи (Cutis laxa).
Эти заболевания относятся к группе наследственных заболеваний коллагена — коллагенопатиям.
Они редкие и диагностируются генетиками довольно быстро.
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани диагностируются тогда,
когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из
дифференцированных заболеваний. Как показывает опыт, такая патология распространена
очень широко.
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани — это, несомненно, не единая нозологическая единица,
а генетически гетерогенная группа.
Отсутствие единой терминологии привело к тому, что многие авторы применяют
«свою» терминологию для обозначения недифференцированной дисплазии соединительной
ткани. Иногда набор фенотипических признаков у подобных больных напоминает тот
или иной из известных дифференцированных синдромов. В подобных случаях ряд авторов
говорит о «марфаноподобной» или «элерсоподобной» дисплазии. Широко используется
в литературе акроним «MASS-фенотип», по первым буквам наиболее частых фенотипических
признаков (Mitral valve, Aorta, Sceleton, Skin), говорят также о дисфункции
или слабости соединительной ткани, о мезенхимальной недостаточности или синдроме
«малых» соединительно-тканных дисплазий. Спорность, противоречивость, нелогичность
формулировок отражает, как известно, сложное состояние проблемы.
В 1990-1995 годах в г. Омске прошли пять ежегодных всесоюзных съездов, посвященных
проблемам ДСТ. На одном из этих съездов была утверждена классификация, предложенная
профессорами нашей кафедры В.М. Яковлевым и его ученицей Г.И. Нечаевой. Классификация
удобна для практического врача и предполагает выделение 1) диспластикозависимых
изменений органов и систем при дисплазии соединительной ткани (локомоторных, кожных, висцеральных) и 2)
состояний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани. Если набор диспластикозависимых изменений
укладывается в описанный системный наследственный синдром, то выставляется нозологический
диагноз: синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и т.д.
Примеры формулировки диагноза:
1. Дисплазия соединительной ткани. Диспластикозависимые изменения:
— костно-мышечные: долихостеномелия, воронкообразная деформация грудной клетки
2 степени, диастаз прямых мышц живота, пупочная грыжа;
— висцеральные: констриктивный вариант торако-диафрагмального сердца, пролапс
митрального клапана 2 степени с регургитацией, НЦД по кардиальному типу, дискинезия
желчевыводящих путей.
2. Хронический гнойно-обструктивный бронхит, ассоциированный с дисплазией соединительной ткани, обострение.
ДСТ. Диспластикозависимые изменения:
— трахеобронхомаляция, буллезная эмфизема легких, пролапс митрального и трикуспидального
клапанов с регургитацией 1 степени;
— костно-мышечные: килевидная деформация грудной клетки, правосторонний реберный
горб, кифосколиоз грудного отдела позвоночника.
В несколько упрощенном виде эта классификация широко используется на практике,
хотя диагноз дисплазии соединительной ткани не входит в официальные рубрификационные списки.
Диагностика дисплазии соединительной ткани. Несомненно, что для диагностики дисплазии соединительной ткани необходим комплексный
подход с использованием клинико-генеалогического метода, анамнеза болезни и
жизни пациента, клинического обследования больного и членов его семьи, а также
биохимического и молекулярно-генетического методов диагностики. Рискну все же
сказать, что диагноз дисплазии соединительной ткани, как ни один другой, виден на глаз. Этих пациентов
видно сразу, до того как он начнет разговаривать, и до того как вы его осмотрите
детально. Нужно только научиться их видеть. Примерный внешний вид пациента мы
уже представляли. Жалобы и анамнез подтверждают ваше первое впечатление, а простое
обследование не оставляет никаких сомнений. Биохимическое и молекулярно-генетическое
обследование для повседневной практики дороговато, но для научной работы мы
пользуемся им постоянно, поверьте, оно нас тоже не подводило.
Жалобы . Самая частая причина обращения к врачу — кардиальная симптоматика.
Эти пациенты — бич всех кардиологов, потому что, в сущности, ничего кроме НЦД
поставить нельзя и обещать выздоровление тоже не приходится. Обращают на себя
внимание обилие вегетативной симптоматики, артериальная гипотензия, общая слабость,
головные боли, ортостатические проявления и т.п. Сразу оговорюсь, что прежде
чем махнуть на них рукой, нужно сделать ЭХОКГ и все, что вы посчитаете нужным.
Мы уже договорились, что от диспластиков можно ожидать всего, в лучшем случае
пролапса, в худшем — аневризмы аорты или внезапной смерти.
Нередко пациента приводят к врачу жалобы на диспепсические явления, неясные
боли в животе, запоры, вздутие живота. Тактика та же — обследуйте, делайте ФГДС,
УЗИ, заставьте сдать анализ на дисбактериоз, но держите в голове: перед вами
— диспластик, и болеет он, прежде всего, дисплазией.
Очень неприятно, если заинтересованной окажется дыхательная система. За частыми
пневмониями или хроническим бронхитом часто скрываются пороки, обусловленные
врожденной слабостью стенки бронха и альвеол. Эффект от лечения есть, пневмония
разрешается, а вот диагноза нет. Каждая новая инфекция (а кто ими не болеет?)
усугубляет ситуацию, формируются бронхоэктазы, обструкция… Диагноз, между тем,
написан у такого пациента на лице, нужно только всмотреться.
Ну и, наконец, возможны жалобы косметического характера и жалобы со стороны
суставов. Но это реже, обычно дети с гипермобильностью, с выворотностью, повышенной
растяжимостью связок идут … правильно, в балет. Или в гимнастику. Для начала
неплохо бы убедиться, что у них нет анатомических дефектов, меньше было бы смертей
среди молодых спортсменов.
Анамнез при синдроме дисплазии соединительной ткани. Мышечная гипотония, грыжи, наблюдение у ортопеда по поводу
кифосколиоза, у кардиолога по поводу болей в сердце, слабость, плохая переносимость
нагрузок, снижение аппетита — все это обычный анамнез наших пациентов. Когда
все это началось, они вам не скажут, поскольку с этим и родились. Отдельно нужно
уточнить состояние зрения, степень миопии, патологию ЛОР-органов и т.д. Всегда
интересно при сборе анамнеза попробовать составить генеалогическое древо или
просто спросить о внешнем виде ближайших родственников. Мы обычно просим этих
родственников привести — глядишь, появились новые пациенты. Уточните все данные
лабораторно-инструментальных обследований. Попросите принести амбулаторную карту.
Данные о патологическом течении беременности у матери обычно менее информативны,
где вы сейчас видели здоровых беременных?
Осмотр: «Совершенно правильно выделен тип астеника, все более распространяющегося
среди современного человека…. Вся фигура тонкая, узкая, длинная: длинная тонкая
шея, узкая, плоская и длинная грудная клетка, узкий таз, слабая мускулатура,
крыловидные лопатки… Слабое развитие жировой ткани, тонкая бледная кожа, вялая
мошонка, вялая брюшная мускулатура, наклонность к паховым грыжам, малое сердце,
наклонность к спланхноптозу, подвижные почки…» А.А. Богомолец.
Итак, это астеник.
Для оценки дефицита массы тела можно пользоваться любым массо-ростовым показателем,
например ИМТ или индексом Варги.
Деформации грудной клетки бывают воронкообразные (обычные и плосковороночные)
и килевидные (манубриокостальный, корпокостальный и костальный типы). По боковым
рентгенограммам можно измерить их степень, но обычно мы это делаем на глаз.
Патологию позвоночника (сколиоз, «прямая спина», гиперкифозы, гиперлордозы)
диагностируют клинически и с помощью пробы с отвесом, подтверждают рентгенологически.
Посмотрите сразу симметричность лопаток и плеч.
Долихостеномелия диагностируется при измерении длины сегментов туловища,
например: отношение «кисть/рост» более 11%, «стопа/рост» более 15%, разность
«размах рук — рост» более 7.6 см и т.д. Можете спросить, нет ли проблем с длиной
рукавов при покупке одежды — это долихостеномелия и есть.
Арахнодактилия: Скрининг-тест «большого пальца». Большой палец легко
укладывается поперек ладони и в этом положении выступает за ее ульнарный край.
Или: длина среднего пальца кисти превышает 10 см. Или: «Тест запястья». Пациент
легко охватывает запястье мизинцем и большим пальцем. Можно посчитать метакарпальный
индекс по рентгенограмме.
Гипермобильность суставов проще всего оценить по критериям Бейтона.
Проводятся последовательно 5 тестов с обеих сторон:
- Пассивное сгибание мизинца на 90 градусов в обе стороны.
- Пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном
суставе. - Переразгибание обоих локтевых суставов более чем на 10 градусов.
- Переразгибание обоих коленных суставов более чем на 10 градусов.
- При наклоне вперед при фиксированных коленных суставах плоскости ладоней
пациентов полностью касаются пола.
Максимальная величина показателей по этим тестам — 9 баллов. Показатель в 1
балл означает патологическое переразгибание сустава на одной стороне, показатель
в 1-2 балла означает физиологический вариант нормы, 3-5 баллов расценивается
как умеренная гипермобильность, 6-9 баллов — выраженная гипермобильность суставов.
Можно еще спросить, садится ли пациент на шпагат и может ли закинуть ноги за
шею — это ненаучно, но показательно.
Деформация конечностей бывает вальгусная (Х-образная) и варусная (О-образная).
Ее видно.
Деформация стопы бывает 10 типов, но, главное, увидеть, что она есть.
Плоскостопие продольное нужно измерять по отпечатку подошвы (подометрический
индекс), а поперечное по наличию hallus valgus и натоптышей, поэтому носки мы
просим снимать.
Состояние кожи оценивается как «тонкая кожа» при наличии видимой сосудистой
сети, как «вялая», если она вялая и как «растяжимая», если безболезненно оттягивается
на 2-3 см в области тыла кисти, лба, под наружными концами ключиц, либо формируется
в складку на кончике носа или ушных раковинах. Здесь же можно проверить геморрагические
проявления, симптом «папиросной бумаги» и оценить выраженность варикозного расширения
вен.
Самую разнообразную патологию можно выявить со стороны ногтей, волос и зубов,
а ушные раковины, как правило, мягкие и легко сворачиваются в трубочку. Малые
аномалии развития (МАР) должны быть обязательно, какие угодно: гипертелоризм
глаз, сосков, готическое небо, эпикант, лоб Сократа, низкий рост волос на шее,
сандалевидная щель… Стигмальный человек, одно слово. Сами по себе МАР не расценивают
как дисплазию соединительной ткани, знака равенства между понятиями нет, но они очень близки. Условно говоря,
МАР свидетельствуют о генетических дефектах, но не всегда скошенная челюсть
должна расцениваться как признак ДСТ.
Ну а дальше идите, как обычно, по системам — и ищите, ищите, что-нибудь обязательно
найдете.
Биохимические методы диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани. Популярнее всего определение оксипролина
и гликозамингликанов в суточной пробе мочи. Все это — маркеры распада коллагена,
достаточно объективные и точные критерии ДСТ. Для подтверждения диагноза их
используют редко, нет необходимости, а вот для контроля в ходе реабилитационной
терапии они удобны. И биохимических и молекулярно-генетических методик множество,
но все они дороги и не используются в рутинной практике. Диагноз дисплазии соединительной ткани не сложен,
нужны только осведомленность врача и желание взглянуть на пациента повнимательнее.
Оглянитесь на окружающих и дерзайте.
Кафедра внутренних болезней и семейной медицины.
Омская Государственная Медицинская Академия,
аспирант Вершинина Мария.
Смотрите также:
У нас также читают: