В ранней фазе воспаления раневого процесса ведущую роль играют
Ситуационные задачи:
Задача 1
Матрос 3., 21 года, во время занятий на полигоне получил огнестрельное ранение кисти запалом гранаты. Доставлен через 40 минут в гарнизонный военно-морской госпиталь. При оказании первой помощи наложен жгут на предплечье, асептическая повязка, сетчатая шина.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Пульс — 100 уд. в мин, ритмичный. АД — 100/50 мм рт.ст. Имеется обширная рваная рана на ладонной поверхности кисти, распространяющаяся на тыл. В ране множественные отломки пястных костей и костей запястья. Вскрыт лучезапястный сустав. Пальцы кисти бледные, нечувствительные, активные движения в них отсутствуют.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Окажите первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь.
Ответ:
Диагноз: слепое осколочное ранение кисти. Разрушение кисти. При оказании первой врачебной помощи:
— введение обезболивающих средств (2% — 1,0 промедол внутримышечно);
— футлярная новокаиновая блокада на плече (новокаин 0,25% — 200 мл);
— антибиотики внутримышечно;
— асептическая повязка;
— лестничная шина.
При оказании квалифицированной хирургической помощи:
— первичная хирургическая обработка раны, ампутация кисти.
Задача 2
Матрос Р., 22 лет, доставлен вертолетом в ВМГ с острова, где в составе команды обслуживал маяк. Три дня тому назад при хозяйственных работах получил рану мягких тканей бедра. Первая помощь ограничилась наложением асептической повязки.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс — 120 уд. в мин, ритмичный. АД — 100/70 мм рт.ст. На передне-боковой поверхности бедра — рваная рана размером 2 х 1,5 см, выраженный отек бедра, из раны скупое отделяемое гнилостного характера со зловонным запахом, определяется подкожная крепитация. Температура тела — 39°С, паховые лимфоузлы увеличены, болезненны.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Окажите первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь.
Ответ:
Диагноз: рвано-ушибленная рана бедра, осложненная анаэробной клостридиальной инфекцией. При оказании первой врачебной помощи:
— инфузионная терапия в течение 1,5 часов в объеме 1,5 л растворов кристаллоидов с 10-15 мл ЕД пенициллина;
— сердечно-дыхательные аналептики;
— введение столбнячного анатоксина внутримышечно 0,5 мл;
— асептическая повязка;
— введение в окружность очага пенициллина, клиндамицина в 0,25% растворе новокаина;
— кортикостероиды: гидрокортизон 250-375 мг, преднизолон 60-90 мг;
— иммобилизация шиной Дитерихса.
При оказании квалифицированной хирургической помощи:
Под эндотрахеальным наркозом выполняется вторичная хирургическая обработка раны. Она имеет следующие особенности:
— радикальная некрэктомия в пределах поражений области (сегмента конечности) с обязательным выполнением широкой 2-образной фасциотомии на протяжении всей пораженной области;
— дренирование 2-3 толстыми (более 10 мм в диаметре) трубками;
— заполнение раны салфетками, постоянно смачиваемыми 3% раствором перекиси водорода, введение в рану угольных сорбентов;
— продолжение инфузионной терапии, антибиотикотерапии, введение протеаз, гепарина;
— внутривенное введение 150 МЕ противогангренозной сыворотки (сыворотка разводится в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводится медленно, не более 20-30 капель в минуту).
— гипербарическая оксигенация.
Тестовые задания:
Входной контроль:
1. При каких ранах чаще отмечают нагноение?
а) резаных
б) колотых
в) ушибленных
+г) укушенных
2. Какие раны быстрей заживают?
+а) резаные
б) колотые
в) ушибленные
г) укушенные
3. Чем опасны колотые раны?
а) глубиной ранения
б) повреждением костей
+в) повреждением внутренних органов.
г) инфицированием
4. Инкубационный период при анаэробной газовой инфекции составляет:
а) от 1 до 12 ч
б) от 12 до 24 ч
в) от 24 до 48 ч
+г) от 3 до 4 суток
5. Гематогенный остеомиелит чаще встречается:
+а) у детей
б) у подростков
в) у взрослых
г) одинаково часто во всех возрастных группах
Текущий контроль:
1. К эндогенной инфекции относятся:
а) капельная
б) воздушная
в) контактная
+г) гематогенная
2. Что является наиболее важным при лечении сепсиса?
а) строгий постельный режим
б) тщательный сбор анамнеза
в) лечение сопутствующего заболевания
+г) ликвидация первичного очага
3. Одним из важнейших компонентов лечения при сепсисе является:
а) массаж
+б) антибиотикотерапия
в) лечебная физкультура
г) физиотерапевтические процедуры
4. Кровь на бактериальный посев при сепсисе необходимо забирать:
а) при нормальной температуре тела больного
+б) при ознобе и на высоте температурной реакции
в) сразу же после спада температуры
г) через 6—12 ч после отмены антибиотиков
5. Явным признаком столбняка является:
а) бред
б) декомпенсация сердечно-сосудистой системы
в) анемия
+г) сардоническая улыбка
6. Какой способ завершения первичной хирургической обработки огнестрельной раны наиболее обоснован и эффективен?
а) первичные глухие швы
б) отказ от первичных швов, дренирование раны
в) вторичные швы
+г) отсроченные первичные швы с дренированием раны
7. В каком месте по ходу раневого канала при огнестрельных повреждениях бывают наибольшие разрушения тканей?
а) у входного отверстия
+б) у выходного отверстия
в) в середине раневого канала
г) в полостных органах
8. Бактериальное обсеменение «чистых» операционных ран оказывается наиболее высоким на этапе:
а) сразу после разреза кожи
б) в наиболее травматический момент операции
в) перед зашиванием раны
+г) при первой послеоперационной перевязке
д) верно б) и в)
9. Острое гнойное воспаление ран чаще всего определяют следующие возбудители:
+а) золотистого стафилококка и стрептококка
б) протея и неклостридиальных анаэробов
в) протея и энтерококков
г) синегнойной палочкой
д) неклостридиальных анаэробов
10. Причинами возникновения гнойной инфекции травматических ран являются:
а) «уличная» микрофлора
б) «госпитальная» микрофлора
в) эндогенная микрофлора
г) верно а) и в)
+д) верно б) и в)
11. Наиболее эффективными против синегнойной инфекции являются все дезинфицирующие средства, исключая:
а) борную кислоту
б) муравьиную кислоту
в) перманганат калия
г) дегмициды
+д) антисептики, содержащие соединения четвертичного аммония
12. В ранней фазе воспаления раневого процесса ведущую роль играют:
а) макрофаги
+б) тромбоциты и тучные клетки
в) нейтрофилы
г) фибробласты
д) верно а) и в)
13. Основными клетками, принимающими участие в очищении ран от тканевого детрита в фазу воспаления, являются:
+а) макрофаги
б) тромбоциты и тучные клетки
в) нейтрофилы
г) фибробласты
д) верно в) и г)
14. К факторам, повреждающим локальную тканевую защиту в ранах и способствующим развитию инфекции, относят:
а) местную ишемию, наличие некротизированных тканей, гематом
б) хронические заболевания (соматические)
в) инородные тела
г) терапию иммуносупрессорами
+д) все перечисленное
15. К факторам, определяющим успех метода активного вакуумного дренирования при абсцессах, затеках и т.п., относятся:
+а) герметичность дренируемой полости
б) введение дренажа через контрапертуру со стороны здоровых тканей
в) эвакуация содержимого гнойной полости через небольшой разрез с последующим его ушиванием
г) введение лекарственных препаратов в полость с определенной экспозицией
д) все перечисленное
Промежуточный контроль:
1. Применение ферментов в комплексном лечении ран способствует всему перечисленному, исключая:
а) агрегацию эритроцитов в зоне раны
+б) повышение прочности послеоперационного рубца
в) сокращение фазы травматического воспаления
г) активизацию роста грануляционной ткани, синтеза кислых гликозаминогликанов, образование коллагеновых волокон
2. Ведущими симптомами раневого сепсиса являются:
а) тяжелая интоксикация
б) гиповолемия, нарушение водно-электролитного баланса, ацидоз
в) ухудшение микроциркуляции
г) анемия, гипопротеинемия
+д) все перечисленное
3. Заживление раны первичным натяжением обуславливается рядом условий, к которым относятся:
а) небольшая зона повреждения и плотное соприкосновение краев раны
б) сохранение жизнеспособности краев раны
в) отсутствие очагов некроза и гематомы
г) асептичность раны (или уровень микробных тел ниже критического)
+д) все перечисленное
4. Хирургическая обработка в фазе регенерации ставит перед хирургами следующие задачи:
а) удаление нежизнеспособных и измененных тканей
б) снижение количества микробных тел в ране
в) вскрытие затеков
г) снижение интоксикации
+д) все перечисленное
5. Сроки активного дренирования гнойной раны составляют:
а) от 3 до 5 суток
б) от 6 до 10 суток
в) от 11 до 14 суток
+г) сроки определяются отдельной конкретной ситуацией
д) верно б) и в)
6. К приемам введения дренажной трубки относятся:
а) трубку располагают точно на дне гнойной полости
б) отводящий конец располагают в самом низком (в положении лежа) участке
в) используют трубки диаметром от 5 до 20 мм
г) вводят дренажи послойно при обширных ранениях
+д) все перечисленное
7. При наличии местного гнойного очага генерализованная инфекция проходит фазы:
+а) гнойно-резорбтивную лихорадку
б) начальную стадию сепсиса
в) септицемию
г) септикопиемию
д) все перечисленное
8. Наиболее часто при сепсисе преобладают гнойные метастазы, локализующиеся:
а) в мягких тканях и костях
б) в легких, сердце и почках
в) в печени и селезенке
г) верно а) и в)
+д) верно а) и б)
9. При возникновении воспаления с серозно-гнойным отделяемым в области швов рекомендуется:
а) антибактериальная терапия
б) снятие швов и промывание раны
в) повторная хирургическая обработка раны с наложением вторичных швов
г) правильно а) и б)
+д) все правильно
10. Критический уровень содержания микробных тел на 1 г ткани раны при генерализованной инфекции составляет:
а) 102
б) 103
в) 104
+г) 105
д) 106
11. Ко вторичным гнойным воспалениям при первичном ожоге (инфицированной ране, карбункуле, абсцессе, флегмоне) относятся:
+а) лимфаденит
б) флебит
в) тромбофлебит
г) артрит
12. Истощенному раненому, имеющему пониженную температуру и незаживающую рану с обширной поверхностью и гнойным отделяемым, следует поставить диагноз:
+а) раневого истощения
б) сепсиса
в) септицемии
г) пиемии
д) септикопиемии
13. В классификации клинического течения хирургического сепсиса выделяют все перечисленные формы, кроме:
а) молниеносной
б) острой
в) подострой
+г) рецидивирующей
д) хронической
14. Клиническая картина гнилостной инфекции представлена всеми перечисленными симптомами, за исключением:
а) зловонного гнойного расплавления тканей с пузырьками газа
б) общей интоксикации, высокой температуры
в) ясного сознания, субфебрильной температуры
г) беспокойства
+д) при разрезе в ране здоровые снабжаемые кровью мышцы
15. Жировая эмболия обычно возникает после травмы через:
а) 1 сутки
б) 2 суток
+в) 3 суток
г) 6 суток
д) 12 суток
16. Клиническими признаками нежизнеспособности тканей при первичной хирургической обработке будут все перечисленные, исключая:
а) изменение окраски
б) отсутствие кровотечения
в) отсутствие эластичности
г) нарушение сократимости
+д) запах, повышенную кровоточивость при ранении
17. Показаниями для транспортной иммобилизации на этапах медицинской эвакуации являются все перечисленные, кроме:
а) огнестрельных переломов и повреждений суставов
б) обширных повреждений мягких тканей
в) повреждений сосудов и нервов
г) синдрома длительного раздавливания
+д) касательного ранения мягких тканей
18. В приемно-сортировочное отделение общехирургического госпиталя поступил боец, раненый в правое бедро осколком снаряда. Через 3 часа после ранения повязка пропиталась кровью, несколько подсохла. Нижняя конечность иммобилизирована 2 шинами Крамера. Раненый в удовлетворительном состоянии. Пульс 84 в мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. На правом бедре жгут. При снятии жгута повязка сразу окрашивается алой кровью. Ваша тактика при лечении данного раненого:
а) рассечение раны и наложение кровоостанавливающего зажима
б) контроль за наложением жгута, наркотические анальгетики
в) первичная хирургическая обработка и тугая тампонада раны
+г) первичная хирургическая обработка раны, окончательная остановка кровотечения
д) отправить в ГБФ
19. В МПП через 3,5 часа после слепого осколочного ранения в левое плечо в удовлетворительном состоянии поступил раненый. Повязка пропиталась кровью, подсохла, лежит хорошо. Выберите наиболее правильную тактику?
а) сменить повязку и оставить в МПП;
б) подбинтовать и эвакуировать попутным транспортом в общевойсковой мед.батальон, сидя;
+в) наложить шину Крамера и эвакуировать санитарным транспортом в общевойсковой мед.батальон, лежа;
г) ввести наркотические анальгетики, эвакуация в ГБФ;
д) сделать первичную хирургическую обработку и эвакуировать в ГЛР попутным транспортом.
20. В перевязочную МПП доставлен раненый с жалобами на резкие боли в области левого бедра. На передней поверхности имеется слепое ранение средней трети левого бедра. При осмотре выявлена асимметрично расположенная припухлость на внутренней поверхности левого бедра. Общее состояние — удовлетворительное. Что необходимо сделать на МПП?
а) первичная хирургическая обработка раны, наркотические анальгетики и шинирование
б) наложение давящей повязки, шинирование, наркотические анальгетики
в) наложение давящей повязки, жгут, шинирование, наркотические анальгетики
+г) наложение давящей повязки, шинирование, провизорный жгут, наркотические анальгетики
д) туалет раны, иммобилизация, наркотические анальгетики
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Date: 2016-11-17; view: 2869; Нарушение авторских прав
Рана — любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.
Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.
Раневой процесс
Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.
Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома — усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.
Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).
Фаза воспаления – начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями — вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.
Фаза регенерации или пролиферации в среднем продолжается 2-4 недели. Процессы регенерации начинаются уже с 1 суток после ранения, и их продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. Происходит миграция фибробластов, образование коллагена и основного вещества, новообразование кровеносных сосудов с развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность.
Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.
На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.
По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.
· Асептическими являются только операционные раны при «чистых» оперативных пособиях.
· Контаминированные – это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.
· Инфицированные – это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные – образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные – раны, нагноившиеся в процессе заживления.
Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:
· Заживление первичным натяжением – заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.
· Задержанное первичное — заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.
· Заживление вторичным натяжением – заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.
· Заживление под струпом – заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.
Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.
Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют – в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.
Статья добавлена 25 мая 2016 г.